HALAMAN PENGESAHAN Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa : Nama : Krisna Aprilya Pali Tandi Sugi
NIM : C111 11 160
Referat : Diagnosis dan Penatalaksanaan Terbaru Akne Vulgaris Universitas : FK UNHAS
Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar
Makassar, 28 Juli 2015
Coass Pembimbing
BAB I PENDAHULUAN
Akne vulgaris adalah gangguan dari unit pilosebaceous yang dapat sembuh dengan sendirinya yang terlihat terutama pada masa remaja. Sebagian besar kasus akne vulgaris hadir dengan berbagai lesi pleomorfik, yang terdiri dari komedo, papula, pustula, dan nodul dengan berbagai tingkat dan keparahan. Sementara perjalanan penyakit akne vulgaris mungkin sembuh dengan sendirinya, gejala sisa (sekuel)nya dapat bertahan seumur hidup, dengan terbentuknya bintik-bintik atau skar hipertrofik.(1)
Gambar 1. Anatomi Kulit
Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas 3 lapisan utama, yaitu: 1. Lapisan epidermis atau kutikel
2. Lapisan dermis (korium, kutis vera, true skin) 3. Lapisan subkutis (hypodermis)
Tidak ada garis tegas yang memisahkan dermis dan subkutis, subkutis ditandai dengan adanya jaringan ikat longgar dan adanya sel dan jaringan lemak.
1. Lapisan epidermis terdiri atas: Stratum korneum Stratum lusidium Stratum granulosum Stratum spinosum Stratum basale
2. Lapisan dermis, secara garis besar dibagi menjadi 2 bagian, yakni: Pars papilare: bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung
serabut saraf dan pembuluh darah
Pars retikulare: bagian di bawahnya menonjol ke arah subkutan, bagian ini terdiri atas serabut-serabut penunjang, misalnya serabut kolagen, elastin dan retikulin.
3. Lapisan subkutis adalah kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak di dalamnya(2)
Kondisi ini biasanya dimulai pada masa remaja dan sering berakhir pada usia pertengahan dua puluhan. Data prevalensi adalah variable yang tergantung pada waktu dan populasi studi dinilai. Dalam satu studi berbasis masyarakat, akne vulgaris tercatat pada 56% anak laki-laki dan 45% anak perempuan berusia antara 14 dan 16 tahun dan tercatat sedang sampai berat pada 11%nya. Puncak prevalensi dan keparahan terjadi antara usia 14 dan 17 tahun pada wanita dan 16 dan 19 tahun pada laki-laki.(3)
Akne vulgaris yang terjadi merupakan hasil dari empat proses patofisiologis utama berikut ini:
• Proliferasi keratinosit yang abnormal dan deskuamasi yang menyebabkan duktus obstruksi
• Peningkatan androgen yang berpengaruh pada peningkatan produksi sebum
• Proliferasi Propionibacterium acnes
• Inflamasi
Peningkatan produksi androgen menyebabkan epitel normal deskuamasi dan obstruksi folikular, yang mengarah pada lesi prekursor utama dalam akne vulgaris-mikrokomedo. Mikrokomedon adalah struktur patologis tidak terlihat
oleh mata telanjang yang berkembang menjadi lesi terlihat (Visible Lesions). Peningkatan sirkulasi androgen juga mempromosikan produksi sebum, yang menyebabkan folikel-folikel tersumbat dan terisi dengan material kaya lipid sehingga membentuk komedo tertutup dan komedo terbuka. Sebum berfungsi sebagai substrat untuk pertumbuhan bakteri, yang menyebabkan proliferasi
Propionibacterium acnes. Akhirnya, Propionibacterium acnes melepaskan
mediator kimia yang mempromosikan peradangan, yang mana disebarkan melaui ruptur traumatis dari komedo ke dermis sekitarnya. Peradangan ini bermanifestasi melalui terbentuknya papula inflamasi, pustul, nodul, dan kista. (4)
Kebanyakan pasien dengan akne vulgaris melaporkan onset lesi bertahap pada masa pubertas. Dalam kasus lain, akne vulgaris bisa dilihat pada usia neonatal atau anak-anak. Akne vulgaris neonatal muncul di sekitar usia 2 minggu dan akne vulgaris infantil berkembang pada usia 3-6 bulan. Karena akne vulgaris klasik biasanya onsetnya bertahap, pasien yang menggambarkan onset akne vulgaris mendadak harus mempertanyakan untuk kemungkinan menemukan etiologi yang mendasari, seperti tumor yang mensekresi androgen, hiperandrogenism, hirsutisme, riwayat pemakaian obat tertentu, seperti steroid anabolic, kortikosteroid atau obat-obat kemoterapi.(1)
Predileksi utama akne vulgaris adalah wajah dan tingkat yang lebih rendah yaitu punggung, dada, dan bahu. Pada badan, lesi cenderung terkonsentrasi di dekat garis tengah. Lesi-lesi ini bisa saja non-inflamasi ataupun inflamasi. Lesi non-inflamasi adalah komedo yang bisa saja tertutup maupun terbuka.(1)
Diagnosis secara umum ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium jarang digunakan kecuali curiga hiperandrogenisme dengan pemeriksaan kadar serum DHEAS (Dehydroepiandrosterone Sulfate), Testosteron, dan LH.
Sebagai penatalaksanaan, Topikal Retinoid menjadi pilihan pertama untuk pengobatan yang biasanya dikombinasikan
dengan Antimikroba/Antibiotik bila lesinya berupa pustul atau papul dan dapat juga disertakan BPO (Benzoyl Peroxide) untuk kasus yang moderat sedangkan bila kasus yang berat (severe) kita gunakan Oral Isotretinoin.(3)
Onset umur pada akne cukup bervariasi. Dimulai sedini mungkin pada umur 6-8 tahun atau dapat pula muncul pada umur 20 tahun ke atas. Apabila terjadi skar permanen akan sangat sulit untuk dikoreksi. Kebanyakan kasus dalam beberapa tahun didapati dengan remisi spontan. Pada wanita sering dihubungkan dengan tingkat serum DHEAS.(1)
BAB II DIAGNOSIS II. 1 ANAMNESIS
Pada anamnesis kita dapat menanyakan mengenai letak pertama kali munculnya lesi, karena penyakit ini merupakan penyakit yang muncul pada daerah yang menghasilkan sebum. Lesi akne vulgaris lebih sering muncul pada wajah, selain di wajah dapat pula timbul pada daerah punggung, dada, dan bahu.(1)
Selain letak lesi dapat pula ditanyakan mengenai bentuk lesi pertama kali muncul. Tapi untuk memastikan hal ini dapat dilakukan pemeriksaan inspeksi pada pasien. Hal lain yang penting untuk ditanyakan pada pasien akne vulgaris adalah kemungkinan adanya tumor yang mensekresi androgen. Hiperandrogenisme dapat menyebabkan akne yang parah pada wanita dengan onset yang tiba – tiba. Atau yang berhubungan dengan hirsutisme atau menstruasi yang tidak teratur. Siklus menstruasi juga kadang mempengaruhi timbulnya akne ini. Beberapa riwayat konsumsi obat – obatan juga perlu ditanyakan, karena ada beberapa obat yang dapat menginduksi akne seperti steroid anabolik, kortikosteroid, kortikotropin, fenitoin, lithium, isoniazid, kompleks vitamin B, senyawa terhalogenasi, dan obat kemoterapi tertentu, terutama dengan epidermal
growth factor receptor (EGFR) inhibitor. (1)
II. 2 PEMERIKSAAN FISIK
Lokasi utama dari akne adalah pada wajah dan sedikit pada punggung, dada, dan bahu. Pada daerah badan, lesi lebih sering pada garis tengah tubuh. Penyakit ini memiliki beberapa tipe lesi secara klinis. Walaupun salah satu tipe mungkin lebih dominan, inspeksi yang lebih mendalam dapat memperlihatkan bahwa adanya beberapa tipe lesi. Lesi-lesi ini bisa saja non-inflamasi ataupun inflamasi. Lesi non-inflamasi adalah komedo yang bisa saja tertutup maupun terbuka. Komedo yang terbuka atau blackhead. nampak datar dengan sedikit elevasi pada sentral lesi dan adanya folikel impaksi lipid dan keratin berwarna
gelap. Komedo tertutup atau whiteheads, berlawanan dengan komedo terbuka , agak susah untuk diamati. Komedo ini pucat, sedikit elevasi, berupa papul kecil, dan tidak memiliki orifisium yang nampak kasat mata pada pemeriksaan. Peregangan pada kulit dapat membantu mendeteksi lesi.(1)
Gambar 2. (A) Komedo tertutup. (B) Komedo Terbuka. (C) Papul yang mengalami inflamasi. (D) Nodul
Akne vulgaris dibagi beberapa macam yaitu :(5)
Akne tipe ringan terbatas pada wajah dan ditandai dengan adanya komedo blackhead dan whitehead non-inflamasi dengan beberapa lesi inflamasi.
Akne derajat sedang ditandai dengan peningkatan jumlah papula inflamasi dan pustul pada wajah.
Gradasi yang menunjukkan berat ringannya penyakit diperlukan bagi pilihan pengobatan. Ada berbagai pola pembagian gradasi penyakit akne vulgaris yang dikemukakan. Pillsbury (1963) membuat gradasi sebagai berikut:
1. Komedo di muka.
2. Komedo, papul, pustul dan peradangan lebih dalam di muka (akne papulo pustular).
3. Komedo, papul, pustul dan peradangan lebih dalam di muka, dada, punggung (akne nodular).
4. Akne konglobata.(6)
II. 3 DIAGNOSA BANDING
Diagnosa banding dari akne vulgaris yaitu :(5)
Diagnosa Fitur yang Membedakan
Folikulitis Bakteri Erupsi terjadi tiba – tiba, dan dapat menyebar dengan garukan atau dengan mencukur. Distribusi variabel Akne Drug-Induced
Penggunaan androgen, hormon adrenokortikotropik, bromida, kortikosteroid, kontrasepsi oral, iodida, isoniazid, lithium, phenytoin (Dilantin)
Hidraadenitis Supurativa Komedo ganda, dimulai sebagai bisul yang Gambar 3. Kiri, adalah komedo pada dagu.
menyakitkan, dan terdapat saluran sinus Miliaria
"Ruam panas" saat berkeringat atau menanggapi paparan panas; non folikular papula, pustula, dan vesikula
Dermatitis Perioral Papula dan pustula terbatas pada dagu dan lipatan nasolabial; clear zone di sekitar vermilion
Rosacea Eritema dan telangektasis tanpa komedo Dermatitis Seboroik
Skuama yang berminyak dan makula berwarna kuning-merah atau papula
II. 4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium kadang diperlukan untuk pasien – pasien yang dicurigai dengan hiperandrogenisme. Evaluasi laboratorium harus mencakup pengukuran testosteron dan DHEA-S (dehydroepiandrosterone sulfate ). Tingkat testosteron yang normal pada wanita kurang dari 100 ng / dL. Peningkatan yang lebih besar dalam serum testosteron (>200 ng/dL) atau DHEA-S (>700 ng/dL) mungkin menunjukkan sebuah tumor dan rujukan yang tepat harus dilakukan. Nilai dari DHEAS di kisaran 4,000-8,000 ng / mL (unit dapat bervariasi di laboratorium yang berbeda) dapat berhubungan dengan hiperplasia adrenal kongenital. Pasien dengan tingkat serum DHEAS >8.000 ng / mL bisa memiliki tumor adrenal dan harus dirujuk ke endokrinologi untuk evaluasi lebih lanjut.(1)
BAB III
PENATALAKSANAAN Algoritma pengobatan untuk akne vulgaris :(1)
Komedo Papular/ Pustular Papular/ Pustular Nodular Konglobata/ fulminans Lini pertama Retinoid topical atau kombinas i Retinoid topical+antimikrob a topical atau kombinasi Antibiotik oral+retinoi d topical ± BPO atau kombinasi Antibiotik oral+retinoid topikal ± BPO Isotretinoin oral ± kortikosteroid oral
Lini kedua Dapson topikal atau asam azelaic atau asam salisilat
Dapson topikal atau asam azelaic atau asam salisilat Antibiotik oral+retinoi d topikal ± BPO atau kombinasi Isotretinoin oral atau antibiotik oral+retinoid topikal ± BPO/asam azelaic atau kombinasi Antibiotik oral dosis tinggi+retinoi d topikal+BPO atau kombinasi Female - - + kontrasepsi oral/ anti androgen + kontrasepsi oral/ anti androgen + kontrasepsi oral/ anti androgen Opsi tambahan Ekstraksi komedo Laser/foto terapi, terapi fotodinamik Ekstraksi komedo, laser/foto terapi, terapi fotodinamik Ekstraksi komedo; Kortikosteroi d intralesi, laser/foto terapi, terapi fotodinamik Kortikosteroid intralesi, laser/foto terapi, terapi fotodinamik Refraktori pengobata n Periksa kepatuhan Periksa kepatuhan kecuali gram negatif folikulitis. Wanita : kecuali sindrom ovarium polisistik, tumor
adrenal atau ovarium, kongenital hiperplasia adrenal. Laki-laki : kecuali hiperplasia adrenal kongenital Perawatan Retinoid topikal ± BPO, atau kombinas i Retinoid topikal ± BPO, atau kombinasi Retinoid topikal ± BPO, atau kombinasi Retinoid topikal ± BPO atau kombinasi
Identifikasi keparahan akne ditentukan oleh gambaran klinis yang spesifik. Keparahan akne memainkan peran utama untuk menentukan pengobatan akne yang paling tepat. Penggunaan obat yang optimal melibatkan pemahaman spesifik gambaran klinis dan jenis lesi yang mengidentifikasi derajat keparahan akne.(7) AGEN TOPIKAL
Retinoid adalah derivat vitamin A yang menormalkan keratinosit deskuamasi dan adhesi, yang mengarah ke lisis komedo dan mencegah pembentukan komedo kecil yang baru. Retinoid topikal juga memiliki sifat anti-inflamasi, sehingga berguna dalam pengobatan lesi radang. Retinoid topikal diindikasikan sebagai monoterapi untuk peradangan akne dan sebagai kombinasi terapi dengan antibiotik untuk mengobati inflamasi akne. Selain itu, retinoid berguna untuk pemeliharaan setelah tujuan pengobatan telah dicapai dan obat sistemik dihentikan.(5)
ANTIBIOTIK TOPIKAL
Antibiotik topikal pertama yang digunakan adalah clindamycin dan erythromycin. Agen ini mempunyai sifat bakteriostatik dan sifat anti-inflammasi. Antibiotik topical digunakan untuk akne ringan hingga sedang.(5)
Benzoil peroksida adalah agen anti microbial non-antibiotik yang memiliki efek bakterisidal dengan oksigen reaktif dalam folikel. Obat ini juga memiliki efek komedolitik lemah dan sifat anti-inflamasi lemah.(4)
KOMBINASI
Peningkatan jumlah kombinasi antibiotik-retinoid dan antibiotik-benzoi peroksida telah banyak tersedia. Kombinasi tersebut masih sangat terbatas karena ketidakstabilan retinoid terhadap kehadiran benzoil peroksida. Keunggulan dari kombinasi regimen termasuk mekanisme aksi saling mendukung, pengurangan risiko resistensi antibiotik dan meningkatkan hasil pengobatan.(4)
ASAM SALISILAT
Asam salisilat memiliki deskuamasi dan komedolitik yang tidak sekuat retinoid. Beberapa studi terhadap asam salisilat telah bermunculan walaupun dari studi-studi yang ada menunjukkan bahwa asam salisilat tidak seefektif obat-obat lain, tetapi lebih mudah ditoleransi.(4)
AGEN TOPIKAL LAINNYA
Asam azaleat adalah alternatif dari retinoid yang memiliki efek komedolitik, antimikroba, dan antiinflamasi. Obat ini belum disetujui sebagai pengobatan akne oleh US Food and Drug Administration, walaupun di beberapa negara eropa obat ini telah disetujui, sehingga obat ini mendapatkan popularitas lebih di literatur-literatur Eropa. Beberapa studi yang membandingkan asam azaleat dengan obat topikal lainnya masih sangat terbatas. Asam azaleat memiliki toleransi yang cukup baik namun memiliki risiko hipopigmentasi pada pasien dengan kulit yang lebih
gelap.(4)
ANTIBIOTIK ORAL
Antibiotik oral efektif untuk pengobatan akne sedang hingga parah. Antibiotik terbaik dari penelitian tetrasiklin dan eritromisin. Trimetoprim / sulfametoksazol (Bactrim, Septra) dan trimethoprim saja dapat digunakan jika tetrasiklin atau
eritromisin tidak bisa ditoleransi. Karena dari itu potensi untuk antibiotic resistensi bakteri dengan penggunaan antibiotik oral, itu dianjurkan bahwa benzoil peroksida menjadi ditambahkan untuk antibiotik oral. Tetrasiklin lebih disukai daripada eritromisin karena resistensi yang lebih tinggi terkait dengan eritromisin. Setelah tujuan pengobatan individu telah terpenuhi, antibiotik oral dapat dihentikan dan diganti dengan retinoid topikal untuk terapi perawatan. Isotretinoin oral disetujui FDA untuk pengobatan akne yang parah. Bukti menunjukkan bahwa ini juga digunakan pada akne yang kurang parah dengan perawatan resisten.(5) LASER DAN TERAPI CAHAYA
Terapi cahaya dan laser dapat digunakan untuk pengobatan akne. Contohnya termasuk visible light, pulsed-dye laser, dan photodynamic therapies. Ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan penggunaan rutin terapi ini untuk pengobatan akne.(5)
DAFTAR PUSTAKA
1. Zaenglein AL, Graber EM, Thiboutot DM. Fitzpatrick's Dermatology in
General Medicine. 8th ed: Mc Graw Hill Medical; 2012.
2. Wasitaatmadja, S. M. Djuanda, A., Hamzah, M., & Aisah, S. (Eds.). (2010). Anatomi Kulit. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin (6th ed., pp. 3-4). Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
3. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rook's Textbook of Dermatology: Wiley-Blackwell; 2010.
5. Titus S, Hodge J. Diagnosis and Treatment of Acne. American Family
Physician. 2012;86.
6. Wasitaatmadja, S. M. Djuanda, A., Hamzah, M., & Aisah, S. (Eds.). (2010). Akne, Erupsi Akneiformis, Rosasea, Rinofima. Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin (6th ed., pp. 3-4). Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
