Pedoman Pembentukan PPL Dan PPTS.docx (1)

(1)

1 |

1 | P a g eP a g e PEDOMAN PELAKSANAAN

PEDOMAN PELAKSANAAN

PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN

PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

I.

I. KEWENANGAN PEMBENTUKANKEWENANGAN PEMBENTUKAN

a.

a. Panwas Kecamatan membentuk Pengawas Pemilihan Lapangan untukPanwas Kecamatan membentuk Pengawas Pemilihan Lapangan untuk Bupati dan Wakil Bupati;

Bupati dan Wakil Bupati; b.

b. Panwas Kecamatan melakukan penjaringan terhadap calon anggotaPanwas Kecamatan melakukan penjaringan terhadap calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan;

Pengawas Pemilihan Lapangan; c.

c. Dalam melakukan penjaringan calon anggota Pengawas PemilihanDalam melakukan penjaringan calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan,

Lapangan, Panwascam melakukan Panwascam melakukan hal-hal sebagai hal-hal sebagai berikut:berikut: 1.

1. Melakukan penjaringan calon;Melakukan penjaringan calon; 2.

2. Menerima berkas pendaftaran;Menerima berkas pendaftaran; 3.

3. Meneliti administrasi pendaftaran;Meneliti administrasi pendaftaran; 4.

4. Tes wawancara; dan Tes wawancara; dan 5.

5. Penetapan calon terpilihPenetapan calon terpilih d.

d. Pangawas Pemilihan Lapangan dibentuk untuk seluruh desa atau namaPangawas Pemilihan Lapangan dibentuk untuk seluruh desa atau nama lain/kelurahan yang ada dalam

lain/kelurahan yang ada dalam wilayah kecamatan; danwilayah kecamatan; dan e.

e. Jumlah Pengawas Jumlah Pengawas Pemilihan Lapangan Pemilihan Lapangan 1 (satu) 1 (satu) orang untuk orang untuk 1 (satu) 1 (satu) desadesa atau nama lain/kelurahan.

atau nama lain/kelurahan. II.

II.PRINSIP UMUM TATA KERJAPRINSIP UMUM TATA KERJA

a.

a. Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas Pemilihan LapanganPanwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas Pemilihan Lapangan berpedoman pada asas-asas penyelenggara Pemilihan yaitu mandiri, berpedoman pada asas-asas penyelenggara Pemilihan yaitu mandiri, transparan, adil, kepastian hukum, tertib, kepentingan umum, transparan, adil, kepastian hukum, tertib, kepentingan umum, keterbukaan, proporsio

keterbukaan, proporsionalitas, profesionalitnalitas, profesionalitas, akuntabilitas, as, akuntabilitas, efesiensi efesiensi dandan efektifitas;

efektifitas; b.

b. Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas Pemilihan LapanganPanwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas Pemilihan Lapangan perlu memperhatikan

perlu memperhatikan keterwakilan keterwakilan perempuan;perempuan; c.

c. Proses pembentukan Pengawas Pemilihan Lapangan dilakukan paling lamaProses pembentukan Pengawas Pemilihan Lapangan dilakukan paling lama 21 (dua puluh satu) hari kalender;

21 (dua puluh satu) hari kalender; d.

d. Hari adalah hari kalender; danHari adalah hari kalender; dan e.

e. Panwas Kecamatan Panwas Kecamatan bertanggungjawab kepada bertanggungjawab kepada Panwas Panwas Kabupaten/Kota.Kabupaten/Kota.

III.

III.PENJARINGAN CALONPENJARINGAN CALON

a.

a. Penjaringan calon dilakukan oleh Panwas Kecamatan dengan memintaPenjaringan calon dilakukan oleh Panwas Kecamatan dengan meminta usulan nama calon

usulan nama calon Pengawas Pemilihan Pengawas Pemilihan Lapangan dari Lapangan dari tokoh tokoh masyarakat,masyarakat, tokoh adat, dan/atau tokoh pemuda setempat paling sedikit 2 (dua) kali tokoh adat, dan/atau tokoh pemuda setempat paling sedikit 2 (dua) kali dari jumlah anggota PPL di Desa/Kelurahan paling lama 5 (lima) hari dari jumlah anggota PPL di Desa/Kelurahan paling lama 5 (lima) hari kalender;

kalender; b.

b. Tokoh masyarakat, tokoh adat Tokoh masyarakat, tokoh adat dan tokoh pemuda dan tokoh pemuda sebagaimana dimaksudsebagaimana dimaksud huruf a merupakan

huruf a merupakan tokoh yang netral dan beritokoh yang netral dan berintegritas;ntegritas; c.

c. Pemilihan tokoh masyarakat, tokoh adat dan tokoh pemuda sebagaimanaPemilihan tokoh masyarakat, tokoh adat dan tokoh pemuda sebagaimana dimaksud huruf a

(2)

2 |

2 | P a g eP a g e

d.

d. Dalam melakukan penjaringan sebagaimana dimaksud huruf a PanwasDalam melakukan penjaringan sebagaimana dimaksud huruf a Panwas Kecamatan menyampaikan berkas persyaratan calon Pengawas Pemilihan Kecamatan menyampaikan berkas persyaratan calon Pengawas Pemilihan Lapangan melalui tokoh masyarakat, tokoh adat, dan tokoh pemuda yang Lapangan melalui tokoh masyarakat, tokoh adat, dan tokoh pemuda yang meliputi:

meliputi: 1.

1. surat permohonan yang ditujukan kepada Panwas Kecamatansurat permohonan yang ditujukan kepada Panwas Kecamatan

(Lampiran 1) (Lampiran 1);; 2.

2. Foto copy Kartu Tanda Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang Penduduk (KTP) yang masih masih berlaku;berlaku; 3.

3. Pas foto warna terbaru ukuran Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar;(lima) lembar; 4.

4. Foto copy ijazah pendidikan terakhir SLTA yang Foto copy ijazah pendidikan terakhir SLTA yang disahkan/dilegalisirdisahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

oleh pejabat yang berwenang; 5.

5. Daftar Riwayat HidupDaftar Riwayat Hidup (Lampiran 2)(Lampiran 2);; 6.

6. Usia minimal 25 tahun;Usia minimal 25 tahun; 7.

7. Surat pernyataanSurat pernyataan (Lampiran 3)(Lampiran 3) yang yang memuat:memuat: 1)

1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang DasarSetia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;

Agustus Tahun 1945; 2)

2) Tidak pernah menjadi anggota partai Tidak pernah menjadi anggota partai politik;politik; 3)

3) Tidak Tidak pernah pernah menjadi menjadi Tim Tim kampanye kampanye atau atau sebutan sebutan lainnya lainnya yangyang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada Bupati dan

Walikota dan Wakil Walikota pada Bupati dan Wakil Bupati;Wakil Bupati; 4)

4) Tidak lagi Tidak lagi menjadi anggota partai menjadi anggota partai politik dalam politik dalam jangka waktu 5 jangka waktu 5 (lima)(lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik; tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik; 5)

5) Sehat Jasmani Sehat Jasmani dan Rohani;dan Rohani; 6)

6) Tidak Tidak pernah pernah dipidana dipidana penjara penjara berdasarkan berdasarkan putusan putusan pengadilanpengadilan yang

yang telah telah mempunyai mempunyai kekuatan kekuatan hukum hukum tetap tetap karena karena melakukanmelakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

atau lebih; 7)

7) Bersedia bekerja penuh waktu;Bersedia bekerja penuh waktu; 8)

8) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan diKesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa kea

Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dannggotaan apabila terpilih; dan 9)

9) Tidak Tidak berada berada dalam dalam satu satu ikatan ikatan perkawinan perkawinan dengan dengan sesamasesama penyelenggara pemilu.

penyelenggara pemilu. e.

e. Setelah menerima usulan sebagaimana dimaksud pada huruf a, PanwasSetelah menerima usulan sebagaimana dimaksud pada huruf a, Panwas Kecamatan memberitahukan kepada calon Pengawas Pemilihan Lapangan Kecamatan memberitahukan kepada calon Pengawas Pemilihan Lapangan yang diusulkan untuk memasukan berkas

yang diusulkan untuk memasukan berkas;; f.

f. Panwas Kecamatan Panwas Kecamatan menerima berkas dengan ketentuan:menerima berkas dengan ketentuan: 1.

1. Panwas Kecamatan menerima berkas persyaratan calon anggotaPanwas Kecamatan menerima berkas persyaratan calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan sel

Pengawas Pemilihan Lapangan selama 7 (tujuh) ama 7 (tujuh) hari hari kalender terhitungkalender terhitung sejak permberitahuan sebagaimana dimaksud pada huruf e.

sejak permberitahuan sebagaimana dimaksud pada huruf e. 2.

2. Pada saat menerima berkas persyaratan, Panwas Kecamatan Pada saat menerima berkas persyaratan, Panwas Kecamatan memeriksamemeriksa kelengkapan berkas persyaratan administratif yang disampaikan oleh kelengkapan berkas persyaratan administratif yang disampaikan oleh calon Pengawas Pemilihan Lapangan

calon Pengawas Pemilihan Lapangan (Lampiran 4)(Lampiran 4);; 3.

3. Dalam hal tDalam hal terdapat ketidaklengkapan erdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan berkas persyaratan administratif,administratif, Panwas Kecamatan menyampaikan kepada calon Pengawas Pemilihan Panwas Kecamatan menyampaikan kepada calon Pengawas Pemilihan

(3)

2 |

2 | P a g eP a g e

d.

d. Dalam melakukan penjaringan sebagaimana dimaksud huruf a PanwasDalam melakukan penjaringan sebagaimana dimaksud huruf a Panwas Kecamatan menyampaikan berkas persyaratan calon Pengawas Pemilihan Kecamatan menyampaikan berkas persyaratan calon Pengawas Pemilihan Lapangan melalui tokoh masyarakat, tokoh adat, dan tokoh pemuda yang Lapangan melalui tokoh masyarakat, tokoh adat, dan tokoh pemuda yang meliputi:

meliputi: 1.

1. surat permohonan yang ditujukan kepada Panwas Kecamatansurat permohonan yang ditujukan kepada Panwas Kecamatan

(Lampiran 1) (Lampiran 1);; 2.

2. Foto copy Kartu Tanda Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang Penduduk (KTP) yang masih masih berlaku;berlaku; 3.

3. Pas foto warna terbaru ukuran Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar;(lima) lembar; 4.

4. Foto copy ijazah pendidikan terakhir SLTA yang Foto copy ijazah pendidikan terakhir SLTA yang disahkan/dilegalisirdisahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

oleh pejabat yang berwenang; 5.

5. Daftar Riwayat HidupDaftar Riwayat Hidup (Lampiran 2)(Lampiran 2);; 6.

6. Usia minimal 25 tahun;Usia minimal 25 tahun; 7.

7. Surat pernyataanSurat pernyataan (Lampiran 3)(Lampiran 3) yang yang memuat:memuat: 1)

1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang DasarSetia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;

Agustus Tahun 1945; 2)

2) Tidak pernah menjadi anggota partai Tidak pernah menjadi anggota partai politik;politik; 3)

3) Tidak Tidak pernah pernah menjadi menjadi Tim Tim kampanye kampanye atau atau sebutan sebutan lainnya lainnya yangyang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada Bupati dan

Walikota dan Wakil Walikota pada Bupati dan Wakil Bupati;Wakil Bupati; 4)

4) Tidak lagi Tidak lagi menjadi anggota partai menjadi anggota partai politik dalam politik dalam jangka waktu 5 jangka waktu 5 (lima)(lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik; tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik; 5)

5) Sehat Jasmani Sehat Jasmani dan Rohani;dan Rohani; 6)

6) Tidak Tidak pernah pernah dipidana dipidana penjara penjara berdasarkan berdasarkan putusan putusan pengadilanpengadilan yang

yang telah telah mempunyai mempunyai kekuatan kekuatan hukum hukum tetap tetap karena karena melakukanmelakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

atau lebih; 7)

7) Bersedia bekerja penuh waktu;Bersedia bekerja penuh waktu; 8)

8) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan diKesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa kea

Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dannggotaan apabila terpilih; dan 9)

9) Tidak Tidak berada berada dalam dalam satu satu ikatan ikatan perkawinan perkawinan dengan dengan sesamasesama penyelenggara pemilu.

penyelenggara pemilu. e.

e. Setelah menerima usulan sebagaimana dimaksud pada huruf a, PanwasSetelah menerima usulan sebagaimana dimaksud pada huruf a, Panwas Kecamatan memberitahukan kepada calon Pengawas Pemilihan Lapangan Kecamatan memberitahukan kepada calon Pengawas Pemilihan Lapangan yang diusulkan untuk memasukan berkas

yang diusulkan untuk memasukan berkas;; f.

f. Panwas Kecamatan Panwas Kecamatan menerima berkas dengan ketentuan:menerima berkas dengan ketentuan: 1.

1. Panwas Kecamatan menerima berkas persyaratan calon anggotaPanwas Kecamatan menerima berkas persyaratan calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan sel

Pengawas Pemilihan Lapangan selama 7 (tujuh) ama 7 (tujuh) hari hari kalender terhitungkalender terhitung sejak permberitahuan sebagaimana dimaksud pada huruf e.

sejak permberitahuan sebagaimana dimaksud pada huruf e. 2.

2. Pada saat menerima berkas persyaratan, Panwas Kecamatan Pada saat menerima berkas persyaratan, Panwas Kecamatan memeriksamemeriksa kelengkapan berkas persyaratan administratif yang disampaikan oleh kelengkapan berkas persyaratan administratif yang disampaikan oleh calon Pengawas Pemilihan Lapangan

calon Pengawas Pemilihan Lapangan (Lampiran 4)(Lampiran 4);; 3.

3. Dalam hal tDalam hal terdapat ketidaklengkapan erdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan berkas persyaratan administratif,administratif, Panwas Kecamatan menyampaikan kepada calon Pengawas Pemilihan Panwas Kecamatan menyampaikan kepada calon Pengawas Pemilihan

(4)

3 |

3 | P a g eP a g e

Lapangan

Lapangan untuk meluntuk melengkapinya;engkapinya; 4.

4. Calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan memperbaiki danCalon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan memperbaiki dan melengkapi kekurangan berkas

melengkapi kekurangan berkas persyaratan dalam persyaratan dalam waktu paling lwaktu paling lama ama 33 (tiga) hari kalender sejak

(tiga) hari kalender sejak diterimanya diterimanya berkas;berkas; 5.

5. Perbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 3 (tiga) hari kalenderPerbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 3 (tiga) hari kalender sejak berakhirnya masa penyerahan perbaikan berkas, tidak dapat sejak berakhirnya masa penyerahan perbaikan berkas, tidak dapat diterima;

diterima; 6.

6. Apabila jumlah calon minimal tidak terpenuhi, Panwas KecamatanApabila jumlah calon minimal tidak terpenuhi, Panwas Kecamatan meminta kembali usulan nama

meminta kembali usulan nama paling lama 5 (lima) hari kalender: paling lama 5 (lima) hari kalender: dandan g.

g. Penelitian administrasi pendaftaranPenelitian administrasi pendaftaran 1.

1. Panwascam memeriksa keabsahan dan legalitas berkas persyaratanPanwascam memeriksa keabsahan dan legalitas berkas persyaratan calon anggota PPL;

calon anggota PPL; 2.

2. Penelitian administrasi dilakukan selama 5 (lima) hari kalender sejakPenelitian administrasi dilakukan selama 5 (lima) hari kalender sejak penerimaan berkas;

penerimaan berkas; 3.

3. Pemeriksaan keabsahan dan Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas legalitas berkas dapat dilakukan dapat dilakukan dengandengan berkoordinasi dengan

berkoordinasi dengan pihak-pihak pihak-pihak terkait;terkait; 4.

4. Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk memutuskanPanwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk memutuskan nama-nama yang berdasarkan pemeriksaan berkas dianggap nama-nama yang berdasarkan pemeriksaan berkas dianggap memenuhi syarat untuk mengikuti proses selanjutnya; dan

memenuhi syarat untuk mengikuti proses selanjutnya; dan 5.

5. Hasil pemeriksaan berkas dituangkan dalam Berita Acara HasilHasil pemeriksaan berkas dituangkan dalam Berita Acara Hasil Pemeriksaan Berkas Calon Anggota Pengawas Pemilihan Lapangan Pemeriksaan Berkas Calon Anggota Pengawas Pemilihan Lapangan yang

yang ditandatangani ditandatangani oleh oleh Ketua Ketua dan dan Anggota Anggota Panwas Panwas KecamatanKecamatan

(Lampiran 5) (Lampiran 5).. h.

h. Pengumuman calon yang lulus Pengumuman calon yang lulus seleksi administrasi.seleksi administrasi. 1.

1. Panwas Kecamatan mengumumkan daftar nama calon anggota PPLPanwas Kecamatan mengumumkan daftar nama calon anggota PPL hasil penelitian administrasi, yang memenuhi syarat untuk mengikuti hasil penelitian administrasi, yang memenuhi syarat untuk mengikuti tes selanjutnya;

tes selanjutnya; 2.

2. Pengumuman dilakukan 1 (satu) hari kalender setelah penelitianPengumuman dilakukan 1 (satu) hari kalender setelah penelitian administrasi selesai dilakukan melalui papan pengumuman di administrasi selesai dilakukan melalui papan pengumuman di sekretariat Panwas Kecamatan dan/atau tempat lain yang dapat sekretariat Panwas Kecamatan dan/atau tempat lain yang dapat dijangkau oleh masyarakat luas;

dijangkau oleh masyarakat luas; 3.

3. Pengumuman berisi daftar nama calon anggota PPL yang memenuhiPengumuman berisi daftar nama calon anggota PPL yang memenuhi persyaratan administrasi, meminta masyarakat untuk memberikan persyaratan administrasi, meminta masyarakat untuk memberikan masukan dan tanggapan dan undangan kepada calon peserta untuk masukan dan tanggapan dan undangan kepada calon peserta untuk mengikuti tes wawancara

mengikuti tes wawancara (lampiran 6)(lampiran 6); dan; dan 4.

4. Pengumuman ditandatangani Pengumuman ditandatangani oleh Ketua oleh Ketua Panwas Panwas Kecamatan.Kecamatan. i.

i. Tes wawancara Tes wawancara 1.

1. Anggota Panwas Kecamatan melakukan tes wawancara terhadAnggota Panwas Kecamatan melakukan tes wawancara terhadap calonap calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan;

anggota Pengawas Pemilu Lapangan; 2.

2. Tes Tes Wawancara Wawancara dilakukan dilakukan paling paling lama lama 2 2 (dua) (dua) hari hari kalender kalender setelahsetelah pengumuman nama calon

pengumuman nama calon yang lulus seleksi administrasi;yang lulus seleksi administrasi; 3.

3. Wawancara terhadap masing-masing calon anggota PengawasWawancara terhadap masing-masing calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan dilaksanakan

Pemilihan Lapangan dilaksanakan paling lama 30 menit;paling lama 30 menit; 4.

4. Materi wawancara meliputi:Materi wawancara meliputi: a)

(5)

4 |

4 | P a g eP a g e

wewenang Pengawas Pemilu Lapangan, serta peraturan wewenang Pengawas Pemilu Lapangan, serta peraturan perundang-undangan men

perundang-undangan mengenai genai pemilu;pemilu; b)

b) integritas diri, komitmen dan motivasi;integritas diri, komitmen dan motivasi; c)

c) kemampuan kepemimpinan dan kemampuan kepemimpinan dan kerjasama tim; kerjasama tim; dandan d)

d) pengetahuan muatan lokal.pengetahuan muatan lokal. 5.

5. Wawancara dilakukan dengan cara tanya jawab yang meliputi materiWawancara dilakukan dengan cara tanya jawab yang meliputi materi wawancara;

wawancara; 6.

6. Panwas kecamatan menuangkan pelaksanaan wawancara dalamPanwas kecamatan menuangkan pelaksanaan wawancara dalam Berita Acara Pelaksanaan Wawancara

Berita Acara Pelaksanaan Wawancara (Lampiran 7);(Lampiran 7);

7.

7. Penilaian Penilaian wawancara wawancara dilakukan dilakukan berdasarkan berdasarkan pedoman pedoman penilaianpenilaian

(Lampiran 8); (Lampiran 8); dandan 8.

8. Panwas Kecamatan menyusun nama calon berdasarkan perolehanPanwas Kecamatan menyusun nama calon berdasarkan perolehan nilai tertinggi dan dituangkan dalam Berita Acara Penilaian Hasil Tes nilai tertinggi dan dituangkan dalam Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara

Wawancara (Lampiran 9)(Lampiran 9);; j.

j. Penetapan calon terpilihPenetapan calon terpilih

Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk menetapkan anggota Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk menetapkan anggota Pengawas Pemilu Lapangan dengan ketentuan sebagai berikut:

Pengawas Pemilu Lapangan dengan ketentuan sebagai berikut: 1.

1. Panwas Kecamatan memeriksa hasil tes wawancara untukPanwas Kecamatan memeriksa hasil tes wawancara untuk menetapkan nama-nama calon anggota Pengawas Pemilihan menetapkan nama-nama calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan terpilih;

Lapangan terpilih; 2.

2. Panwas Kecamatan memilih 1 (satu) nama calon Pengawas PemilihanPanwas Kecamatan memilih 1 (satu) nama calon Pengawas Pemilihan Lapangan untuk setiap desa atau nama lain/kelurahan yang Lapangan untuk setiap desa atau nama lain/kelurahan yang memperoleh nilai tertinggi berdasarkan hasil tes wawancara untuk memperoleh nilai tertinggi berdasarkan hasil tes wawancara untuk ditetapkan sebagai anggota Pengawa

ditetapkan sebagai anggota Pengawas Pemilihan Lapangan; dans Pemilihan Lapangan; dan 3.

3. Nama-nama anggota Pengawas Pemilihan Lapangan dipilih danNama-nama anggota Pengawas Pemilihan Lapangan dipilih dan ditetapkan melalui rapat pleno Panwas Kabupaten/Kota dan ditetapkan melalui rapat pleno Panwas Kabupaten/Kota dan ditetapkan dengan keputusan Panwas Kabupaten/Kota dengan ditetapkan dengan keputusan Panwas Kabupaten/Kota dengan dilampiri Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara paling lama 1 dilampiri Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara paling lama 1 (satu) hari kalender setelah pelaksanaan

(satu) hari kalender setelah pelaksanaan tes tes wawancara.wawancara. 4.

4. Panwas Kecamatan mengumumkan anggota Pengawas PemilihanPanwas Kecamatan mengumumkan anggota Pengawas Pemilihan Lapangan terpilih dan ditempelkan di Sekretariat Panwas Kecamatan Lapangan terpilih dan ditempelkan di Sekretariat Panwas Kecamatan paling lama 1 (satu) hari kalender setelah penetapan anggota PPL. paling lama 1 (satu) hari kalender setelah penetapan anggota PPL.

(Lampiran 10) (Lampiran 10)

(6)

5 | P a g e

IV. PELAPORAN

PanwasKecamatan menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan kepada Panwas Kabupaten/Kota yang terdiri dari:

1. Laporan tahapan penjaringan.

Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga) hari kalender sejak berakhirnya tahapan penjaringan yang terdiri dari:

a. Laporan hasil pendaftarandan penerimaan berkas calon Pengawas Pemilihan Lapangan (Lampiran 11) disertai dengan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi

(Lampiran5); dan

b. Laporan hasil pelaksanaan tes wawancara (Lampiran 12) yang disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan Tes Wawancara (Lampiran

7) Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara (Lampiran9)

2. Laporan Akhir proses Pembentukan Pengawas Pemilihan Lapangan.

Laporan akhir dibuat dalam 2 (dua) rangkap dan disampaikan oleh

Panwas Kecamatan kepada Panwas Kabupaten/Kota paling lama 5 (lima) hari kalender setelah proses penetapan Pengawas Pemilu Lapangan

(7)

6 | P a g e

LAMPIRAN 1 SURAT PERMOHONAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN

LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……….

Jenis Kelamin : ………. Tempat, Tanggal Lahir : ……….

Usia : ……….

Pekerjaan/Jabatan : ……….

Alamat : ……….

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri, yaitu:

1……… 2……… 3……. 4.dst Dibuat di : ………. Pada tanggal :……… Pendaftar, (……….) * diisi sesuai dengan wilayah

(8)

7 | P a g e

LAMPIRAN 2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..*

2. Nama : ………... 3. Jenis Kelamin : Laki – Laki / perempuan *)

4. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………... 5. Pekerjaan / Jabatan : ………... 6. Agama : ………... 7. Alamat : ………... 8. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)

b. nama istri/suami *) ……… 9. Riwayat Pendidikan :a. ………..

b. ……….. c. ……….. d. ……….. e. ……….. 10. Pengalaman Pekerjaan : a. ……….. b. ……….. c. ……….. d. ……….. e. ……….. 11. Pengalaman Organisasi : a. ……….. b. ……….. c. ……….. d. ……….. e. ……….. 12. Penghargaan yang : ..……….………..

pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada)

(disertai photo copy bukti-bukti) 13. Karya tulis terkait dengan :

Dengan kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan………

…………,………,20….

Catatan:

* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.

Yang membuat pernyataan ………

(9)

8 | P a g e

LAMPIRAN 3 SURAT PERNYATAAN

Nama : ……….

Usia : ……….

Alamat : ……….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;

2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik

3. Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati;

4. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir (bagi yang pernah menjadi anggota partai politik);

5. Sehat Jasmani dan Rohani;

6. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

7. Bersedia bekerja penuh waktu;

8. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan BUMN, BUMD, BUMDesa selama masa keanggotaan; dan

9. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan …………*

Dibuat di : ………. Pada tanggal : ……… Yang Membuat Pernyataan,

(……….) Materai

(10)

9 | P a g e

LAMPIRAN 4 DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..* Nomor Pendaftaran:………

Nama Pendaftar :……….. Tempat & tgl Lahir :………

Jenis Kelamin :………. Alamat :……… NAMA Tgl Daftar Surat Lamara n (ADA/ TIDAK ADA**)

LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) KET

DOKUMEN

SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000 ,- LENGKA P/ TDK LENGKA P Foto copi KTP Pas Fot o C V Fot oko pi Ijaz ah Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 agusutus 1945 Bukan Anggot a Parpol

tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian

dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015 Tidak Anggot a Parpol 5 Tahun Tidak pernah dijatuhi pidana penjara dengan ancama n 5 (lima) tahun atau lebih Bersedi a bekerja penuh waktu Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan jabatan di BUMN/BUMD /BUMDes selama masa keanggotaan Tidak berada dalam satu ikatan perkawi nan dengan sesama penyelen ggara pemilu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 10 | P a g e NAMA Tgl Daftar Surat Lamara n (ADA/ TIDAK ADA**)

DOKUMEN

dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015 Tidak Anggot a Parpol 5 Tahun Tidak pernah dijatuhi pidana penjara dengan ancama n 5 (lima) tahun atau lebih Bersedi a bekerja penuh waktu Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan jabatan di BUMN/BUMD /BUMDes selama masa keanggotaan Tidak berada dalam satu ikatan perkawi nan dengan sesama penyelen ggara pemilu 1 2 3 ₄ ₅ ₆ ₇ ₈ ₉ ₁₀ ₁₁ ₁₂ ₁₃ ₁₄ ₁₅ ₁₆ Catatan:

Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk: 1 rangkap untuk Panwascam;

1 rangkap diberikajn kepada pendaftar.

*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan

** Beri Tanda V untuk ADA, danXuntuk TIDAK

PENDAFTAR KETUA PANWAS KECAMATAN

(11)

10 | P a g e NAMA Tgl Daftar Surat Lamara n (ADA/ TIDAK ADA**)

DOKUMEN

dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015 Tidak Anggot a Parpol 5 Tahun Tidak pernah dijatuhi pidana penjara dengan ancama n 5 (lima) tahun atau lebih Bersedi a bekerja penuh waktu Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan jabatan di BUMN/BUMD /BUMDes selama masa keanggotaan Tidak berada dalam satu ikatan perkawi nan dengan sesama penyelen ggara pemilu 1 2 3 ₄ ₅ ₆ ₇ ₈ ₉ ₁₀ ₁₁ ₁₂ ₁₃ ₁₄ ₁₅ ₁₆ Catatan:

1 rangkap diberikajn kepada pendaftar.

11 | P a g e

ttd ttd

... ...

LAMPIRAN 5 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU

NAMA LAIN/KELURAHAN…..*

Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,PanwasKecamatan…….., melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini:

(12)

11 | P a g e

ttd ttd

... ...

12 | P a g e

NAMA Tgl Daftar Surat Lamara n (ADA/ TIDAK ADA**)

DOKUMEN SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000 ,- MS/

TMS Fotocopi KTP Pas Foto CV Fot oko pi Ijaz ah Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklama si 17 agusutus 1945 Bukan Anggot a Parpol

tidak pernah menjadi Tim kampanye atau

sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015 Tidak Anggot a Parpol 5 Tahun Tidak pernah dijatuhi pidana penjara dengan ancama n 5 (lima) tahun atau lebih Bersedi a bekerja penuh waktu Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintaha n dan jabatan di BUMN/BUM D/BUMDes selama masa keanggotaan Tidak berada dalam satu ikatan perkawin an dengan sesama penyelen ggara pemilu 1 2 3 ₄ ₅ ₆ ₇ ₈ ₉ ₁₀ ₁₁ ₁₂ ₁₃ ₁₄ ₁₅ ₁₆

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Pengawas Pemilihan lapangan ini dibuat dengan semestinya:

Tanggal/bulan/tahun PANWAS KECAMATAN...*)

(13)

12 | P a g e

TMS Fotocopi KTP Pas Foto CV Fot oko pi Ijaz ah Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklama si 17 agusutus 1945 Bukan Anggot a Parpol

sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015 Tidak Anggot a Parpol 5 Tahun Tidak pernah dijatuhi pidana penjara dengan ancama n 5 (lima) tahun atau lebih Bersedi a bekerja penuh waktu Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintaha n dan jabatan di BUMN/BUM D/BUMDes selama masa keanggotaan Tidak berada dalam satu ikatan perkawin an dengan sesama penyelen ggara pemilu 1 2 3 ₄ ₅ ₆ ₇ ₈ ₉ ₁₀ ₁₁ ₁₂ ₁₃ ₁₄ ₁₅ ₁₆ 13 | P a g e

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Pengawas Pemilihan lapangan ini dibuat dengan semestinya: Tanggal/bulan/tahun PANWAS KECAMATAN...*) 1……….. 2………. 3………...

*Beri Tanda V untuk ADA, danXuntuk TIDAK **Coret dan diisi sesuai dengan pilihan

LAMPIRAN 6 PANWAS KECAMATAN ………*)

(14)

13 | P a g e

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Pengawas Pemilihan lapangan ini dibuat dengan semestinya: Tanggal/bulan/tahun PANWAS KECAMATAN...*) 1……….. 2………. 3………...

Alamat :………..

PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI

Nomor: …...

Dalam rangka melaksanakan amanat Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri "Setelah melakukan pemeriksaan kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas persyaratan calon anggota Panwas Kecamatan" bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota Pengawas Pemilihan Lapangan desa atau nama lain/Kelurahan………*) yang lulus Penelitian Berkas Administrasi sebagai berikut:

NO. NOMOR

PENDAFTARAN NAMA CALON KETERANGAN

(15)

14 | P a g e

Alamat :………..

Nomor: …...

Dalam rangka melaksanakan amanat Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri "Setelah melakukan pemeriksaan kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas persyaratan calon anggota Panwas Kecamatan" bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota Pengawas Pemilihan Lapangan desa atau nama lain/Kelurahan………*) yang lulus Penelitian Berkas Administrasi sebagai berikut:

Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes wawancara pada ……tanggal…………bulan………..tahun..., pukul …., bertempat di…….

Tanggal/Bulan/Tahun

PANWAS KECAMATAN……….*

Ketua

(………) * )Disesuaikan dengan wilayah

NO. NOMOR

1 2 3 4 dst. dst.

(16)

15 | P a g e

LAMPIRAN 7 BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA

Nomor:………

Pada hari…….., tanggal……, bertempat di Sekretariat Panwas……., Panwas Kecamatan... melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan……….*

Nama-nama Calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan yang mengikuti tes wawancara adalah sebagai berikut:

Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai berikut;

……… ……… ……… ………Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan.

Tanggal/Bulan/Tahun PANWAS KECAMATAN…….* 1………. 2………. 3………. NO. NOMOR

1 2 3 Dst..

(17)

16 | P a g e

LAMPIRAN 8 PEDOMAN PENILAIAN TES WAWANCARA

NAMA Penguas aan materi dan strategi pengawa san pemilu, system hukum, system politik serta peratura n per-uu-an mengena i pemilu Integrita s diri, komitme n dan motivasi Kemampu an komunika si dan kerja sama tim Kualitas kepemimp inan dan kemampu an berorganis asi Pengetah an muatan lokal Klarifi kasi tangga pan dan masuk an masya rakat (baik/ buruk) Total 1+2+3 +4+5 nil ai nilai X Bob ot 30% nil ai nilai x bob ot 20% nilai nilai x bob ot 20% nilai Nilai x bob ot 20% nil ai nilai x bob ot 10% 1 2 3 4 5

(18)

17 | P a g e

LAMPIRAN 9 BERITA ACARA PENILAIAN TES WAWANCARA

Pada hari……….., tanggal……, tahun ... bertempat di Sekretariat Panwas Kecamatan………..*, Panwas Kecamatan………., melakukan penilaian terhadap pelaksanaan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan....….*

Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam Tabel di bawah ini: NO NAM A Penguas aan materi dan strategi pengawa san pemilu, system hukum, system politik serta peratura n perunda ng-undanga n mengena i pemilu Integrita s diri, komitme n dan motivasi Kemamp uan komunik asi dan kerja sama tim Kualitas kepemim pinan dan kemamp uan berorgan isasi Pengetaha n muatan lokal Klarifi kasi tangga pan dan masuk an masya rakat (baik/ buruk) Tota l 1+2 +3 +4+ 5 Ket Lulu s/ Tida k lulus nil ai nilai X bob ot nil ai nilai x bob ot nil ai nilai x bob ot nil ai Nilai x bob ot nilai nilai x bob ot 1 2 3 4 5

Demikian penilaian tes wawancara tersebut dilaksanakan dengan semestinya. Tanggal/bulan/tahun

1………. 2………. 3……….

(19)

18 | P a g e

LAMPIRAN 10 PANWAS KECAMATAN...………*)

Alamat Sekretariat :………..

PENGUMUMAN HASIL SELEKSI CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN

DESA/KELURAHAN………

Nomor …...

Dalam rangka melaksanakan amanat Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri setelah melakukan penilaian terhadap hasil uji kepatutan dan kelayakan bersama ini kami umumkan nama- na ma calon anggota Panwas Kecamatan………*) yang lulus uji kelayakan dan kepatutan sebagai berikut:

NO. URUT

NOMOR

Tanggal/Bulan/Tahun

PANWAS KECAMATAN...………*)

KETUA

(20)

19 | P a g e

LAMPIRAN 11 LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN BERKAS CALON

ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN...*)

Alamat Sekretariat :………

I. Data Panwas Kecamatan:

6. Nama : ... Jabatan : ... 7. Nama : ... Jabatan : ... 8. Nama : ... Jabatan : ...

II. Menerangkan bahwa :

Telah menerima berkas bakal calon Pengawas Pemilihan Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan………….*, yang dilakukan:

Tempat : ………...

Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../….../………./... Waktu : ...

Dari penerimaan berkas Administrasi tersebut didapati nama-nama bakal calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran 5)

(21)

20 | P a g e

LAMPIRAN 12 LAPORAN PELAKSANAAN TES WAWANCARA CALON PENGAWAS PEMILIHAN

LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN ………….*

Alamat Sekretariat :……….

I. Data anggota Panwas Kecamatan:

1. Nama : ... Jabatan :... 2. Nama :... Jabatan :... 3. Nama :... Jabatan :...

II. Menerangkan bahwa :

Telah melakukan tes wawancara terhadap calon Pengawas Pemilihan Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan ………….*, yang dilakukan:

Tempat : ………...

Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../….../………./... Waktu : ...

Dari hasil pelaksanaan tes wawancara tersebut didapatkan calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan yang lulus, sebagaimana tercantum dalam berita acara Penilaian tes wawancara (Lampiran 9)

Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.

Tanggal/bulan/tahun

PANWAS KECAMATAN…….*

1………. 2………. 3……….

(22)

21 | P a g e

LAMPIRAN 13 PANWAS KECAMATAN………*)

Alamat Sekretariat:...

LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PENJARINGAN CALON PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA

LAIN/KELURAHAN...**)

I. PENDAHULUAN

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

II. ISI LAPORAN

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx

III. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx IV. PENUTUP Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Tanggal/Bulan/Tahun PANWAS KECAMATAN…….* 1………. 2………. 3……….

(23)

22 | P a g e

BAB V

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

I. KEWENANGAN PEMBENTUKAN

a. Panwas Kecamatan membentuk Pengawas TPS berdasarkan usulan PPL untuk, Bupati dan Wakil Bupati;

b. Dalam melakukan pembentukan Pengawas TPS, Panwas Kecamatan melakukan hal-hal sebagai berikut:

1. Menerima berkas pendaftaran; 2. Meneliti administrasi pendaftaran; 3. Tes wawancara; dan

4. Penetapan calon terpilih

c. Pengawas TPS dibentuk untuk seluruh TPS;

d. Jumlah Pengawas TPS 1 (satu) orang untuk setiap TPS; dan

e. Dalam hal dalam 1 (satu) desa hanya terdapat 1 (satu) TPS, Pengawas TPS tidak dibentuk

II. PRINSIP UMUM TATA KERJA

a. Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas TPS berpedoman pada asas-asas penyelenggara pemilu yaitu mandiri, transparan, adil, kepastian hukum, tertib, kepentingan umum, keterbukaan, proporsionalitas, profesionalitas, akuntabilitas, efesiensi dan efektifitas;

b. Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas TPS perlu memperhatikan keterwakilan perempuan;

c. Proses pembentukan Pengawas Tempat Pemungutan Suara dilakukan paling lama 21 (dua puluh satu) hari;

d. Hari kerja adalah hari kalender; dan

e. Panwas Kecamatan bertanggungjawab kepada Panwas Kabupaten/Kota.

III.PENJARINGAN CALON

a. Pengawas Pemilihan Lapangan mengusulkan calon Pengawas TPS kepada Panwas Kecamatan paling sedikit 2 (dua) kali dari jumlah TPS di Desa/Kelurahan paling lama 5 (lima) hari kalender;

b. Dalam melakukan pengusulan sebagaimana dimaksud huruf a PPL menyampaikan berkas persyaratan calon Pengawas TPS yang meliputi: 1. Surat permohonan ditujukan kepada Panwas Kecamatan (Lampiran

13);

2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; 3. pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar; 4. Usia minimal 18 tahun;

5. Mempunyai kemampuan baca dan tulis dan/atau memiliki pengetahuan dibidang kepemiluan;

6. surat pernyataan (Lampiran 2) yang memuat:

(24)

23 | P a g e Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;

b. tidak pernah menjadi anggota partai politik;

c. Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015

d. tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik; e. Sehat Jasmani dan Rohani;

f. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

g. bersedia bekerja penuh waktu;

h. surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan

i. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu.

c. Setelah menerima usulan sebagaimana dimaksud pada huruf a, Panwas Kecamatan memberitahukan kepada calon Pengawas TPS yang diusulkan untuk memasukan berkas;

d. Panwas Kecamatan melakukan Penerimaan berkas dengan ketentuan: 1. Panwas Kecamatan menerima berkas persyaratan calon anggota

Pengawas TPS selama 7 (tujuh) hari kalender setelah pemberitahuan sebagaimana dimaksud huruf d;

2. Pada saat menerima berkas persyaratan, Panwas Kecamatan memeriksa kelengkapan berkas persyaratan administratif yang disampaikan pendaftar dengan menggunakan Formulir sebagaimana dalam

(Lampiran 3);

3. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan administratif, Panwas Kecamatan menyampaikan kepada calon Pengawas TPS untuk melengkapinya;

4. Calon anggota Pengawas TPS memperbaiki dan melengkapi kekurangan berkas persyaratan dalam waktu paling lambat 3 (tiga) hari kalendersejak berakhirnya pendaftaran;

5. Perbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 3 (tiga) hari kalender sejak berakhirnya pendaftaran, tidak dapat diterima;

6. Apabila jumlah calon minimal tidak terpenuhi, Pengawas Pemilihan Lapanganmengusulkan kembali calonPengawas TPS paling lama 3 (tiga) hari kalender; dan

(25)

24 | P a g e e. Penelitian administrasi pendaftaran

1. Panwascam memeriksa keabsahan dan legalitas berkas persyaratan calon anggota Pengawas TPS;

2. Penelitian administrasi dilakukan selama 5 (lima) hari kalender sejak penerimaan berkas;

3. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan dengan berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait;

4. Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk memutuskan nama-nama yang berdasarkan pemeriksaan berkas dianggap memenuhi syarat untuk mengikuti proses selanjutnya; dan

5. Hasil pemeriksaan berkas dituangkan dalam Berita Acara Hasil Pemeriksaan Berkas Calon Anggota Pengawas TPS yang ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panwas (lampiran 4).

f. Pengumuman calon yang lulus seleksi administrasi

1. Panwas Kecamatan mengumumkan daftar nama calon anggota Pengawas TPS hasil penelitian administrasi, yang memenuhi syarat untuk mengikuti tes selanjutnya;

2. Pengumuman dilakukan 1 (satu) hari kalender setelah penelitian administrasi selesai dilakukan melalui papan pengumuman di sekretariat Panwas Kecamatan atau ditempat lain yang mudah dijangkau oleh masyarakat luas;

3. Pengumuman berisi daftar nama calon anggota Pengawas TPS yang memenuhi persyaratan administrasi, meminta masyarakat untuk memberikan masukan dan tanggapan dan undangan kepada calon peserta untuk mengikuti tes wawancara (Lampiran 5); dan

4. Pengumuman ditandatangani oleh Ketua Panwas Kecamatan. g. Tes wawancara

1. Anggota Panwas Kecamatan melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas TPS;

2. Tes Wawancara dilakukan paling lama 2 (dua) hari setelah pengumuman calon yang lulus seleksi administrasi;

3. Materi wawancara meliputi:

e) penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, tugas dan wewenang Pengawas TPS, serta peraturan perundang-undangan mengenai pemilu;

f) integritas diri, komitmen dan motivasi;

g) kemampuan kepemimpinan dan kerjasama tim; dan h) pengetahuan muatan lokal.

4. Wawancara dilakukan dengan cara tanya jawab yang meliputi materi wawancara.

5. Panwas kecamatan menuangkan pelaksanaan wawancara dalam Berita Acara Pelaksanaan Wawancara (Lampiran 6);

6. Penilaian wawancara dilakukan berdasarkan pedoman penilaian

(26)

25 | P a g e 7. Panwas Kecamatan menyusun nama calon berdasarkan perolehan

nilai tertinggi dan dibuatkan Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara (Lampiran 8);

h. Penetapan calon terpilih

Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk menetapkan anggota Pengawas TPS dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Panwas Kecamatan memeriksa hasil tes wawancara untuk menetapkan nama-nama calon anggota Pengawas TPS terpilih;

2. Panwas Kecamatan memilih 1 (satu) nama calon Pengawas TPS untuk setiap TPS yang memperoleh nilai tertinggi berdasarkan hasil tes wawancara untuk ditetapkan sebagai anggota Pengawas TPS; dan 3. Nama-nama anggota Pengawas TPS dipilih dan ditetapkan melalui

rapat pleno Panwas Kecamatan dan ditetapkan dengan keputusan Panwas Kecamatan dengan dilampiri Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara.

i. Penetapan calon terpilih

Dalam menetapkan Pengawas Pemilu Lapangan, Panwas Kecamatan melakukan hal-hal sebagai berikut:

1. Panwas Kecamatan memeriksa hasil tes wawancara untuk menetapkan nama-nama calon anggota Pengawas TPS terpilih;

2. Penetapan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dilaksanakan melalui rapat pleno;

3. Penetapan sebagaimana dimaksud angka 2 dituangkan dalam surat keputusan Panwas Kecamatan;

4. Panwas Kecamatan melaporkan penetapan Pengawas TPS kepada Panwas Kabupaten/Kota dengan dilampiri berita acara sebagaimana dimaksud angka 2 paling lama 1 (satu) hari kalender setelah pelaksanaan tes wawancara; dan

5. Panwas Kecamatan mengumumkan anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara terpilih melalui papan pengumuman dikantor Panwas Kecamatan paling lama 1 (satu) hari kalender setelah pelaksanaan penetapan anggota Pengawas TPS. (Lampiran 9)

IV.PELAPORAN

PanwasKecamatan menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan kepada Panwas Kabupaten/Kota yang terdiri dari:

1. Laporan tahapan penjaringan.

Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya tahapan penjaringan yang terdiri dari:

a. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan pendaftaran(Lampiran 10) disertai dengan Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran4);dan

b. Laporan hasil pelaksanaan tes wawancara (Lampiran 10) yang disertai dengan Berita Acara pelaksanaan tes wawancara (Lampiran 6) dan Berita Acara Penilaian Tes Wawancara (Lampiran8)

(27)

26 | P a g e

2. Laporan Akhir proses Pembentukan Pengawas TPS.

Laporan akhir ini disampaikan oleh PanwasKecamatan kepada Panwas Kabupaten/Kota paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah proses pembentukan Pengawas Tempat Pemungutan Suara selesai dilaksanakan. Laporan Akhir ini disertai dengan uraian evaluasi dan saran rekomendasi penyempurnaan (Lampiran 11).

(28)

27 | P a g e

LAMPIRAN 1 SURAT PERMOHONAN SEBAGAI CALON PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN

SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..*

Nama : ……….

Usia : ……….

Alamat : ……….

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota calon Pengawas Tempat Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan…..*

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri yaitu:

1……… 2……… 3……. 4.dst Dibuat di : ………. Pada tanggal : ……… Pendaftar, (……….) * diisi sesuai dengan wilayah

(29)

28 | P a g e

LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN

Nama : ……….

Usia : ……….

Alamat : ……….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;

2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik dan tim sukses pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota;

3. Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015

4. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir (bagi yang pernah menjadi anggota partai politik);

5. Sehat Jasmani dan Rohani;

6. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

7. Bersedia bekerja penuh waktu;

8. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan BUMN, BUMD, BUMDesa selama masa keanggotaan; dan

9. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan…………*

Dibuat di : ………. Pada tanggal : ……… Yang Membuat Pernyataan,

(……….) Materai

(30)

29 | P a g e

LAMPIRAN 3 DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..* Nomor Pendaftaran:………

Nama Pendaftar :……….. Tempat & tgl Lahir :………

Jenis Kelamin :………. Alamat :……… NAMA _Daftar Tgl Surat Lamara n (ADA/ TIDAK ADA**)

DOKUMEN

SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000 ,- LENGKAP / TDK LENGKAP Fotocopi KTP Pas Foto CV Fot oko pi Ijaz ah Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklama si 17 agusutus 1945 Bukan Anggot a Parpol

sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015 Tidak Anggot a Parpol 5 Tahun Tidak pernah dijatuhi pidana penjara dengan ancama n 5 (lima) tahun atau lebih Bersedi a bekerja penuh waktu Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintaha n dan jabatan di BUMN/BUM D/BUMDes selama masa keanggotaan Tidak berada dalam satu ikatan perkawin an dengan sesama penyelen ggara pemilu 30 | P a g e 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Catatan:

1 rangkap diberikan kepada pendaftar.

PENDAFTAR KETUA PANWASCAM

ttd ttd

... ...

LAMPIRAN 4 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA

ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..*

Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,Panwas Kecamatan…….., melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Peng awas Tempat Pemungutan Suara……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini:

(31)

30 | P a g e

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Catatan:

1 rangkap diberikan kepada pendaftar.

PENDAFTAR KETUA PANWASCAM

ttd ttd

... ...

31 | P a g e

TMS Foto copi KTP Pas Fot o C V Foto kopi Ijaza h Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 agusutus 1945 Buka n Anggo ta Parpol

dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015 Tidak Anggot a Parpol 5 Tahun Tidak pernah dijatuhi pidana penjara dengan ancama n 5 (lima) tahun atau lebih Bersedi a bekerja penuh waktu Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintaha n dan jabatan di BUMN/BUM D/BUMDes selama masa keanggotaan Tidak berada dalam satu ikatan perkawin an dengan sesama penyelen ggara pemilu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon An ggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara ini dibuat dengan semestinya:

Tanggal/bulan/tahun PANWAS KECAMATAN...*)

(32)

31 | P a g e

TMS Foto copi KTP Pas Fot o C V Foto kopi Ijaza h Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 agusutus 1945 Buka n Anggo ta Parpol

dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015 Tidak Anggot a Parpol 5 Tahun Tidak pernah dijatuhi pidana penjara dengan ancama n 5 (lima) tahun atau lebih Bersedi a bekerja penuh waktu Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintaha n dan jabatan di BUMN/BUM D/BUMDes selama masa keanggotaan Tidak berada dalam satu ikatan perkawin an dengan sesama penyelen ggara pemilu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 32 | P a g e

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon An ggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara ini dibuat dengan semestinya: Tanggal/bulan/tahun PANWAS KECAMATAN...*) 1……….. 2………. 3………...

(33)

32 | P a g e

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon An ggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara ini dibuat dengan semestinya: Tanggal/bulan/tahun PANWAS KECAMATAN...*) 1……….. 2………. 3………...

Alamat :………..

CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..*

Nomor: …...

Dalam rangka melaksanakan amanat Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri "Setelah melakukan pemeriksaan kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas persyaratan calon anggota Panwas Kecamatan" bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan………*) yang lulus

Penelitian Berkas Administrasi sebagai berikut:

NO. NOMOR

(34)

33 | P a g e

Alamat :………..

CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..*

Nomor: …...

Dalam rangka melaksanakan amanat Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri "Setelah melakukan pemeriksaan kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas persyaratan calon anggota Panwas Kecamatan" bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan………*) yang lulus

Penelitian Berkas Administrasi sebagai berikut:

Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes wawancara pada ……tanggal…………bulan………..tahun..., pukul …., bertempat di…….

Tanggal/Bulan/Tahun

PANWAS KECAMATAN……….*

Ketua

(………) * )Disesuaikan dengan wilayah

NO. NOMOR

1 2 3 4 dst. dst.

(35)

34 | P a g e

LAMPIRAN 6 BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA

Nomor:………

Pada hari…….., tanggal……, bertempat di Sekretariat Panwas……., Panwas Kecamatan... melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan……….*

Nama-nama Calon anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara yang mengikuti tes wawancara adalah sebagai berikut:

Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai berikut;

……… ……… ……… ………Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan.

Tanggal/Bulan/Tahun PANWAS KECAMATAN…….* 1………. 2………. 3………. NO. NOMOR

1 2 3 Dst..

(36)

35 | P a g e

LAMPIRAN 7 PEDOMAN PENILAIAN TES WAWANCARA

NAMA Penguas aan materi dan strategi pengawa san pemilu, system hukum, system politik serta peratura n per-uu-an mengena i pemilu Integrita s diri, komitme n dan motivasi Kemampu an komunika si dan kerja sama tim Kualitas kepemimp inan dan kemampu an berorganis asi Pengetah an muatan lokal Klarifi kasi tangga pan dan masuk an masya rakat (baik/ buruk) Total 1+2+3 +4+5 nil ai nilai X Bob ot 30% nil ai nilai x bob ot 20% nilai nilai x bob ot 20% nilai Nilai x bob ot 20% nil ai nilai x bob ot 10% 1 2 3 4 5

(37)

36 | P a g e

LAMPIRAN 8 BERITA ACARA PENILAIAN TES WAWANCARA

Pada hari……….., tanggal……, tahun ... bertempat di Sekretariat Panwas Kecamatan………..*, Panwas Kecamatan………., melakukan penilaian terhadap pelaksanaan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan....….*

Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam Tabel di bawa h ini: NO NAMA Penguas aan materi dan strategi pengawa san pemilu, system hukum, system politik serta peratura n perunda ng-undanga n mengena i pemilu Integrita s diri, komitme n dan motivasi Kemamp uan komunik asi dan kerja sama tim Kualitas kepemim pinan dan kemamp uan berorgan isasi Pengetaha n muatan lokal Klarifi kasi tangga pan dan masuk an masya rakat (baik/ buruk) Tota l 1+2 +3 +4+ 5 Ket Lulu s/ Tida k lulus nil ai nilai X bob ot nil ai nilai x bob ot nil ai nilai x bob ot nil ai Nilai x bob ot nilai nilai x bob ot 1 2 3 4 5

Demikian penilaian tes wawancara tersebut dilaksanakan dengan semestinya. Tanggal/bulan/tahun

1………. 2………. 3……….

(38)

37 | P a g e

LAMPIRAN 9 PANWAS KECAMATAN...………*)

Alamat Sekretariat :………..

PENGUMUMAN HASIL SELEKSI CALON PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

DESA/KELURAHAN………

Nomor …...

Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 1 tahun 2015 sebagaimana diubah dengan Undang-undang Nomor 8 Tahun 2015 tentang Perubahan Undang-undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu

Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri, setelah melakukan penilaian terhadap hasil uji kepatutan dan kelayakan bersama ini kami umumkan nama-nama calon anggota Panwas Kecamatan………*) yang lulusseleksi sebagai berikut:

NO. URUT

NOMOR

PENDAFTARAN NAMA TPS KET

Tanggal/Bulan/Tahun

PANWAS KECAMATAN...………*)

KETUA