Buku Saku RS Telogorejo (2)

(1)

Edisi Maret 2013

(2)

VISI :

”Menjadi Rumah Sakit Pilihan Utama”

MISI :

Kami senantiasa menjunjung tinggi etika dalam

bekerja

Kami senantiasa melayani pasien dengan

profesional

Kami menyediakan pelayanan medik spesialistik

Kami menyediakan pelayanan medik dan

keperawatan berstandar internasional

Kami senantiasa mengembangkan kemampuan

teknologi mutakhir

Kami senantiasa meningkatkan kompetensi

karyawan

Kami mengupayakan pertumbuhan yang

berkesinambungan

Kami peduli terhadap lingkungan

Kebijakan Mutu :

”Kami

senantiasa

mengutamakan

kepuasan

”Kami

senantiasa

mengutamakan

kepuasan

pelanggan melalui peningkatan mutu pelayanan

berkesinambungan

dengan

memperhatikan:

berkesinambungan

dengan

memperhatikan:

pelaksanaan prosedur yang benar, peningkatan

kompetensi SDM, penerapan teknologi yang

memadai dan

(3)

VISI :

”Menjadi Rumah Sakit Pilihan Utama”

MISI :

Kami senantiasa menjunjung tinggi etika dalam

bekerja

Kami senantiasa melayani pasien dengan

profesional

Kami menyediakan pelayanan medik spesialistik

Kami menyediakan pelayanan medik dan

keperawatan berstandar internasional

Kami senantiasa mengembangkan kemampuan

teknologi mutakhir

Kami senantiasa meningkatkan kompetensi

karyawan

Kami mengupayakan pertumbuhan yang

berkesinambungan

Kami peduli terhadap lingkungan

Kebijakan Mutu :

”Kami

senantiasa

mengutamakan

kepuasan

”Kami

senantiasa

mengutamakan

kepuasan

pelanggan melalui peningkatan mutu pelayanan

berkesinambungan

dengan

memperhatikan:

berkesinambungan

dengan

memperhatikan:

pelaksanaan prosedur yang benar, peningkatan

kompetensi SDM, penerapan teknologi yang

memadai dan

(4)

No.

No. PERTANYAAN PERTANYAAN JAWABANJAWABAN 1.

1. Apa Apa yang yang AndaAnda ketahui tentang ketahui tentang sasaran sasaran keselamatan keselamatan pasien di rumah pasien di rumah sakit? sakit? Ada 6 sasaran k

Ada 6 sasaran keselamatan pasien eselamatan pasien didi rumah sakit :

rumah sakit :

(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan (Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI

RI No. 1691 No. 1691 tahun 2011)tahun 2011)



 Ketepatan Identifikasi PasienKetepatan Identifikasi Pasien



 Peningkatan komunikasi yang efektif;Peningkatan komunikasi yang efektif;



 Peningkatan keamanan obat yang perluPeningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai; diwaspadai;



 Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,

tepat-pasien operasi; tepat-pasien operasi;



 Pengurangan risiko infeksi terkaitPengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan

pelayanan kesehatan; dan



 Pengurangan risiko pasien jatuh.Pengurangan risiko pasien jatuh. 2. Bagaimana 2. Bagaimana prosedur di prosedur di rumah sakit rumah sakit dalam dalam mengidentifikasi mengidentifikasi pasien? pasien? 

 Setiap pasien yang masuk rawat inapSetiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien. dipasangkan gelang identitas pasien.



 Ada 2 identitas Ada 2 identitas yaitu myaitu menggunakanenggunakan NAMA

NAMA dan dan TANGGAL LAHIRTANGGAL LAHIR yang yang disesuaikan dengan tanda pengenal disesuaikan dengan tanda pengenal resmi.

resmi.



 Pengecualian prosedur identifikasi dapatPengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi

dilakukan pada kondisi

kegawat-daruratan pasien di IGD, ICU dan kamar daruratan pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap memperhatikan operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang identitas pasien. data pada gelang identitas pasien. 3.

3. Kapan Kapan dilakukandilakukan proses verifikasi proses verifikasi identitas pasien? identitas pasien?



 Sebelum pemberian obat,Sebelum pemberian obat,



 Sebelumpemberian transfusi darah,Sebelumpemberian transfusi darah,



 Sebelumpengambilan sampel untukSebelumpengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium dan

pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi

pemeriksaan radiologi



 Sebelum dilakukan tindakan medisSebelum dilakukan tindakan medis 4. Gelang 4. Gelang identifikasi apa identifikasi apa saja yang saja yang 

 Gelang identitasGelang identitas Pasien laki-laki :

Pasien laki-laki : BIRU MUDABIRU MUDA Pasien perempuan:

(5)

digunakan di digunakan di rumah sakit? rumah sakit?



 Kancing risiko jatuh : KUNINGKancing risiko jatuh : KUNING



 Kancing alergi : MERAHKancing alergi : MERAH 5. Bagaimana 5. Bagaimana prosedur prosedur pemasangan pemasangan gelang gelang identifikasi? identifikasi?

SPO Pemasangan gelang identifikasi SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien

pasien 6.

6. Dapatkah Dapatkah AndaAnda menjelaskan menjelaskan tentang cara tentang cara komunikasi yang komunikasi yang efektif di rumah efektif di rumah sakit? sakit? 

 Rumah sakit menggunakan tehnikRumah sakit menggunakan tehnik SBAR

SBAR (Situation (Situation – – Background Background – – Assess

Assessmentment – – Recomendation) dalam Recomendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk

melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas komunikasi meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.

antar pemberi layanan.



 Situation : Kondisi terkini yang terjadiSituation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.

pada pasien.



 Background : Informasi penting apaBackground : Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini.

pasien terkini.



 Assessment : Hasil pengkajian kondisiAssessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini

pasien terkini



 Recommendation : Apa yang perluRecommendation: Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah dilakukan untuk mengatasi masalah pasien saat ini.

pasien saat ini.



 Rumah sakit konsisten dalamRumah sakit konsisten dalam

melakukan verifikasi terhadap akurasi melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan catat, baca dari komunikasi lisan dengan catat, baca kembali dan konfirmasi ulang

kembali dan konfirmasi ulang (CABAK)(CABAK) terhadap perintah yang diberikan.

terhadap perintah yang diberikan.



 Pelaporan kondisi pasien kepada DPJPPelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab dokter pasien menjadi tanggung jawab dokter ruangan yang bertugas.

ruangan yang bertugas. 7.

7. Apa Apa saja saja yangyang termasuk termasuk obat-obat high alert obat high alert medication di medication di rumah sakit? rumah sakit?

Obat-obatan yang termasuk dalam high Obat-obatan yang termasuk dalam high alert medication adalah :

alert medication adalah : 1.

1. Elektrolit pekat Elektrolit pekat : KCl, : KCl, MgSO4, NatriumMgSO4, Natrium Bikarbonat, NaCl 0,3%

Bikarbonat, NaCl 0,3% 2.

(6)

Mirip) / LASA (Look Alike Sound Alike) Mirip) / LASA (Look Alike Sound Alike) yaitu obat-obat yang terlihat mirip dan yaitu obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip.

kedengarannya mirip. Pengelolaan high

Pengelolaan high alert medicatalert medication:ion:



 Penyimpanan di lokasi khusus denganPenyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan akses terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna yang jelas berupa stiker berwarna merah

merah bertuliskan “bertuliskan “High AlertHigh Alert””



 NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpanNaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan di ruangperawatan kecuali diUnit

di ruangperawatan kecuali diUnit Perawatan Intensif (ICU).

Perawatan Intensif (ICU).



 Ruang perawatan yang bolehRuang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus menyimpan elektrolit pekat harus memastikan bahwa elektrolit pekat memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.

wewenang.



 Obat diberi penandaan yang jelasObat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah berupa stiker berwarna merah bertuliskan “

bertuliskan “High AlertHigh Alert” dan khusus” dan khusus untuk elektrolitpekat, harus ditempelkan untuk elektrolitpekat, harus ditempelkan stiker yang dituliskan “

stiker yang dituliskan “Elektrolitpekat,Elektrolitpekat, harus diencerkan sebelum diberikan harus diencerkan sebelum diberikan”” 8. Bagaimana 8. Bagaimana prosedur prosedur penandaan lokasi penandaan lokasi yang akan yang akan dioperasi di RS dioperasi di RS ini? ini? 

 Orang yang bertanggung jawab untukOrang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah membuat tanda pada pasien adalah Operator/orang yang akan melakukan Operator/orang yang akan melakukan tindakan.

tindakan.



 Operator yang membuat tanda itu harusOperator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.

hadir pada operasi tersebut.



 Penandaan titik yang akan dioperasiPenandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di mana operasi akan

ruang di mana operasi akan

dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.

pemberian obat pre-medikasi.



(7)

dioperasi.

 Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.

 Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan instrumen harus

ditandai.

 Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang

identitas pasien.

 Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).

Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:

 kasus organ tunggal (misalnya operasi

jantung, operasi caesar )

 kasus intervensi seperti kateter jantung  kasus yang melibatkan gigi

 prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen

Dalam kasus-kasus di mana tidak

dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas

(8)

Tahukah Anda bagaimana prosedur check list keselamatan operasi?

terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking .

Proses check listini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area,time outyang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi

selesai (dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in, time out dan signout ini

dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat. 9. Bagaimanakah

standar prosedur cuci tangan yang benar di rumah sakit?

Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan kebersihan tangan pada 5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni:

 Sebelum kontak dengan pasien

 Sesudah kontak dengan pasien

 Sebelum tindakan asepsis

 Sesudah terkena cairan tubuh pasien

 Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Rumah Sakit Telogorejo menggunakan 6 LANGKAH cuci tangan

Ada 2 cara cuci tangan yaitu :

1. HANDWASH – dengan air mengalir waktunya : 40 – 60 detik

2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol

(9)

10. Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh ?

Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RS Telogorejo. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan scoring MORSE dan pada geriatri menggunakan SYDNEY scoring.

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI parameter kriteria nilai skor

Usia  < 3 tahun  3 – 7 tahun  7 – 13 tahun  ≥ 13 tahun 4 3 2 1

(10)

Jenis kelamin  Laki-laki  Perempuan 2 1 Diagnosis  Diagnosis neurologi

 Perubahan oksigenasi

(diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb.)

 Gangguan perilaku / psikiatri  Diagnosis lainnya 4 3 2 1 Gangguan kognitif

 Tidak menyadari keterbatasan

dirinya

 Lupa akan adanya keterbatasan  Orientasi baik terhadap diri

sendiri 3 2 1 Faktor lingkungan

 Riwayat jatuh / bayi diletakkan

di tempat tidur dewasa

 Pasien menggunakan alat bantu

/ bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot rumah

 Pasien diletakkan di tempat

tidur

 Area di luar rumah sakit

4 3 2 1 Respons terhadap: 1. Pembeda han/ sedasi / anestesi 2. Pengguna an medikame ntosa  Dalam 24 jam  Dalam 48 jam

 > 48 jam atau tidak menjalani

pembedahan/sedasi/anestesi

 Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose

 Penggunaan salah satu obat di

atas

 Penggunaan medikasi lainnya /

tidak ada medikasi

3 2 1 3 2 1

(11)

Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

Skor 7-11: risiko rendah Skor ≥ 12: risiko tinggi

(12)

Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse)

Kategori:

Risiko tinggi = ≥ 45 Risiko sedang = 25 – 44 Risiko rendah = 0 – 24

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.

Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di

pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.

SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh

Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.

11. Apa yang dilakukan jika ada pasien yang jatuh?

Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan insiden keselamatan pasien.

(13)

NO. PERTANYAAN JAWABAN 1. Tahukah Anda

tentang bagaimana hak pasien di rumah sakit?

RS Telogorejo bertanggung jawab untuk melindungi dan

mengedepankan hak pasien dan

keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu : a. Pasien berhak memperoleh

informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.

b. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien.

c. Pasien berhak memperoleh

layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.

d. Pasien berhak memperoleh

layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional. e. Pasien berhak memperoleh

layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.

f. Pasien berhak mengajukan

pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.

g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.

h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang

(14)

baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.

i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data – data medisnya.

j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan

tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan kompliksi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap

tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan. k. Pasien berhak memberikan

persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap

penyakit yang dideritanya. l. Pasien berhak didampingi

keluarganya dalam keadaan kritis. m.Pasien berhak menjalankan ibadah

sesuai agama/kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya. n. Pasien berhak memperoleh

keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.

o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku Rumah Sakit terhadap dirinya. p. Pasien berhak menolak pelayanan

bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.

(15)

q. Pasien berhak menggugat

dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga

memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana.

r. Pasien berhak mengeluhkan

pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

2. Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi kepada pasien & keluarga?

Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai. Dalam pemberian informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh Panitia PKRS. SPO Pemberian informasi dan edukasi

3. Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada pasien & keluarga?

Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan :PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA NOMOR

290/MENKES/PER/III/2008 TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN)

 Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat

melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.

(16)

SPO Persetujuan Tindakan Medis

 Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta

pengobatan lain yang berisiko tinggi.

 Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari Dokter Penanggungjawab Pasien (DPJP).

Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah.

a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah

menikah.

b. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed

consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka

menurut urutan hak sebagai berikut :

1) Ayah/ Ibu Kandung

2) Saudara – saudara kandung c. Bagi pasien dibawah umur 21

tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed

Consent) atau Penolakan Tindakan medis diberikan oleh mereka

(17)

1) Ayah/Ibu Adopsi

2) Saudara – saudara Kandung 3) Induk Semang

d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed Consent) atau

penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut: 1) Ayah/Ibu kandung

2) Wali yang sah

3) Saudara – Saudara Kandung e. Bagi pasien dewasa yang berada

dibawah pengampunan (curatelle) Persetujuan atau penolakan

tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.

1) Wali 2) Curator

f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan pleh mereka menurut urutan hal tersebut.

1) Suami/ Istri

2) Ayah/ Ibu Kandung 3) Anak- anak Kandung

4) Saudara – saudara Kandung

 Informed consent

menginformasikan tentang : diagnosis (WD & DD), dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis,

(18)

4. Bagaimana pasien mendapatkan

informasi pelayanan kerohanian di RS?

Pelayanan rohani terdiri dari pelayanan rohani rutin dan atas permintaan. Pasien yang

membutuhkan pelayanan rohani menghubungi petugas/ perawat selanjutnya petugas menulis di RM terintegrasi. Kemudian perawat akan menghubungi petugas terkait sesuai daftar yang ada.

SPO Pelayanan Rohani 5. Bagaimana RS

melindungi kebutuhan privasi pasien?

Saat dilakukan pemeriksaan,

konsultasi, tatalaksana antar pasien akan dibatasi dengan tirai.

Setiap SPO yang membutuhkan privacy pasien di awal prosedur di awali menjaga privacy pasien

Kebijakan Hak SPO mencuci rambut dan kewajiban pasien dimasukan ke SPO yang berhubungan dengan Hak dan Kunjungan pasien

6. Bagaimana RS melindungi pasien terhadap kekerasan fisik?

 Kriteria kekerasan fisik di

lingkungan Rumah Sakit terdiri atas: pelecehan seksual,

pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap pasien baik yang dilakukan oleh penunggu /pengunjung pasien maupun

petugas.

 Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan

pemaksaan fisik (seperti

pengekangan) sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang berlaku.

 Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal

(19)

tersebut.

 Setiap

pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas pasien, kartu visitor/pengunjung atau name tag karyawan.

SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik

7. Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien?

SPO Perlindungan Barang Milik Pasien

8. Apa yang dilakukan RS jika pasien

menolak/

memberhentikan tindakan (resusitasi) atau pengobatan yang diberikan?

Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi.

Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di rekam medis pasien dan di formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.

Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam

pengambilan keputusan harus dicatat di rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan harus

dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan pasien.

SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan

(20)

NO. PERTANYAAN JAWABAN 1. Siapa yang

memberikan edukasi kepada pasien & keluarga?

Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan

keluarga diberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh Panitia PKRS.

2. Bagaimana prosedur pemberian informasi atau edukasi kepada pasien & keluarga?

SPO Pemberian informasi atau edukasi

3. Bagaimana cara Anda mengetahui

pencapaian

keberhasilan edukasi yang diberikan?

Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima dan memahami edukasi yang diberikan. RM Terintegrasi

SPO Pemberian informasi atau edukasi

4. Apa bukti edukasi telah diberikan kepada

pasien?

 Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau

keluarga

 Ada dokumen pemberian

edukasi di RM terintegrasi dan di buka registrasi edukasi pasien yang di tanda tangani petugas pemberi edukasi

(21)

(PMKP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN 1. Apakah definisi

kejadian sentinel?

 Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak

Cedera (KTC) , Kejadian Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian

Sentinel.

 Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau kerugian.

 Kejadian sentinel :

o Kematian tidak terduga dan tidak

terkait dengan perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari

penyakitnya. Contoh bunuh diri

o Kehilangan fungsi utama (major)

secara permanen yang tidak

terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

o Salah lokasi, salah prosedur,

salah pasien operasi

o Penculikan bayi atau bayi yang

dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya.

 Pelaporan insiden :

a. Kategori Logo dilaporkan kepada Tim MRK 1 minggu sekali

b. Kategori moderate, high, extreme dilaporkan kepada tim MRK

selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam

(22)

2. Bagaimana prosedur pelaporan insiden?

PROSES DOKUMEN / CATATAN

MUTU KETERANGAN

Format laporan insiden

Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan merupakan tindakan yang diambil jika terjadi sesuatu di luar harapan pasien (KTD) Setiap KTD yang terjadi di masing – masing bagian dibuat laporan kejadian dan dilaporkan kepada Tim MRK dan langsung ditindaklanjuti untuk mencegah meluasnya dampak insiden KTD = Kejadian Tidak Diharapkan MRK= Manajemen Resiko Klinik Mulai

Bagian terkait Membuat laporan insiden setiap

terjadi sesuatu di luar harapan ( KTD ) dan menindaklanjuti insiden

Head Section Melakukan analisis

laporan insiden

Bagian terkait Membuat laporan insiden

kepada Tim Mutu Laporan insiden

HS Menyelesaikan & Melaporkan laporan insiden ke Tim MRK

Tim MRK/Tim Mutu Menganalisis dan menindaklanjuti laporan insiden

Selesai Low Moderate, High, Extreme Format Matrix Assesment Format Rekapitulasi Mingguan laporan insiden

Semua Head Section harus mampu menganalisis insiden dan melakukan Matrix assesment

Kategori insiden meliputi : Low, Moderate, High, Extreme - Kategori Low tindak lanjut

oleh Head Section terkait dengan investigasi sederhana - Kategori Moderate, High,

Extreme tindak lanjut oleh :

* Bagian terkait dengan tim mutu/bila perlu

Laporan insiden dengan kategori Low dilaporkan kepada Tim MRK 1 minggu sekali

Laporan insiden dengan kategori Moderate, High, Extreme dilaporkan kepada Tim MRK selambat – lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam QMR

Menerima Laporan Insiden dari Tim MRK/ Tim Mutu

FTKP Form Tindakan Korektif dan Pencegahan AK. Tindakan Korektif

(23)

NO. PERTANYAAN JAWABAN 1. Apa yang Anda

ketahui tentang PONEK RS?

Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri

Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK untuk menjalankan program PONEK RS.

2. Apa yang Anda ketahui tentangTB-DOTS RS?

Rumah sakit melaksanakan

penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS (Direct Observe Treatment Shortcourse) Rumah sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS untuk menjalankan program TB DOTS RS.

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS

PELAYANAN (APK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN 1. Bagaimana prosedur

skrining di IGD?

 Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya. SPO Triage

Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan?

SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap

SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan

SPO Penahanan Pasien untuk diobservasi

(24)

triase? triase dengan memprioritaskan

pasien sesuai dengan kegawatannya menggunakan Advance Triage.

4. Bagaimana RS mengidentifikasi hambatan di populasinya dalam memberikan pelayanan ? RS mengidentifikasi hambatan di populasinya dengan membuat kajian data cakupan antara lain area

cakupan, etnis dan agama. Selain itu juga dikaji faktor biologis dan

psikososialnya.

Untuk mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan fisik dalam populasinya, RS Telogorejo memiliki prosedur

penanganan bagi mereka dengan keterbatasan fisik.

5. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit? TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

PASIEN PETUGAS PENDAMPING KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN PERALA TAN UTAMA DERAJAT 0 TPK/ Petugas

Keamanan Bantuan hidup dasar

DERAJAT 0,5

(ORANGTUA / DELIRIUM)

TPK/ Petugas

Keamanan Bantuan hidup dasar

DERAJAT 1 Perawat/ Petugas Berpengala man (sesuai dengan Kebutuhan pasien)

Bantuan hidup dasar, pelatihan tabung gas, pemberian obat-obatan, kenal akan tanda deteriorasi, keterampilan

trakeostomi dan suction

Oksigen, suction, tiang infuse portabel, pompa infuse dengan Baterai, oksimetri denyut

(25)

TPK dalam perawatan intensif (oksigenasi, sungku pernapasan, defibrillator, monitor) ditambah: monitor EKG dan tekanan darah dan defibrillator DERAJAT 3 Dokter, perawat, dan TPK/ Petugas keamanan Standar kompetensi dokter harus di atas standar minimal : Dokter:

 Minimal 6 bulan

pengalaman

mengenai perawatan pasien intensif dan bekerja di ICU

 Keterampilan

bantuan hidup dasar dan lanjut

 Keterampilan

menangani perma-salahan jalan napas dan pernapasan, minimal level ST 3 atau sederajat.  Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat / kritis

Perawat:

 Minimal 2 tahun

bekerja di ICU

 Keterampilan

 Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat / kritis Monitor ICU portable yang Lengkap, ventilator dan alat transfer yang memenuhi standar minimal.

(26)

PASIEN PETUGAS PENDAMPING KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN PERALATAN UTAMA DAN JENIS KENDARAAN DERAJAT 0 Petugas ambulans

Bantuan hidup dasar (BHD) Kendaraan High Dependency Service (HDS)/ Ambulan DERAJAT 0,5 (ORANGTUA /DELIRIUM) Petugas Ambulans dan paramedis

Bantuan hidup dasar

Kendaraan HDS/ Ambulans DERAJAT 1 Petugas Ambulans dan perawat

Bantuan hidup dasar, pemberian oksigen, Pemberian obat-obatan, kenalakan tanda deteriorasi, Keterampilan perawatan, trakeostomi dan suction Kendaraan HDS/ ambulan, oksigen, suction, tiang infus portabel, Infus pump dengan baterai, oksimetri DERAJAT 2 Dokter, Perawat dan petugas ambulans Semua ketrampilan di atas, ditambah: Penggunaan alat pernapasan, bantuan hidup lanjut, penggunaan kantong pernapasan (bag-valve mask), penggunaan defibrillator, penggunaan monitor intensif Ambulan, semua peralatan di atas, ditambah: monitor EKG dan tekanan darah dan defibrillator bila diperlukan DERAJAT 3 Dokter, perawat, dan petugas ambulan Dokter:  Minimal 6 bulan pengalaman mengenai perawatan pasien Ambulan lengkap/ AGD 118, monitor ICU portabel yang

(27)

 Keterampilan

menangani permasalahan jalan napas dan

pernapasan, minimal level ST 3 atau sederajat.  Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat / kritis Perawat:  Minimal 2 tahun bekerja di ICU  Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut

 Harus mengikuti

pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat / kritis peralatan transfer yang memenuhi standar minimal. 6. Bagaimana prosedur pemulangan pasien?

Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24 jam setelah

pasien diterima sebagai pasien rawat inap.

(28)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?

Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST

(Malnutrition Universal Screening Tool) untuk engidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atu obesitas.

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.

(29)

Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.

Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2.

Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi.

i. Skor 0 = risiko rendah ii. Skor 1 = risiko sedang iii. Skor ≥ 2 = risiko tinggi

(30)

Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini.

Risiko rendah

Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).

Risiko sedang Observasi:

o Catat asupan makanan selama 3 hari

o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit

(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).

o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan

dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.

Risiko tinggi Tatalaksana:

o Rujuk ke ahli gizi

o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi

o Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada

pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).

Untuk semua kategori:

a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan

b) Catat kategori risiko malnutrisi

c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.

2. Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit?

Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun, FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun

(31)

dan Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain Scale.

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER FINDING POINTS Ekspresi wajah Santai 0

Meringis 1

Menangis Tidak menangis 0

Merengek 1

Menangis kuat 2 Pola bernapas Santai 0 Perubahan pola bernapas 1

Lengan Santai 0

Fleksi/extensi 1

Kaki Santai 0

Fleksi/extensi 1 Keadaan rangsangan Tertidur/bangun 0

Rewel 1

Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen.

Heart Rate 10% dari baseline 0 11-20% dari baseline 1 >20% dari baseline 2 Saturasi oksigen Tidak diperlukan

oksigen tambahan

0

Penambahan oksigen diperlukan 1 SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan

(32)

FLACCS KATEGORI PARAMETER 0 1 2 WAJAH Tidak ada ekspresi tertentu atau senyum Sesekali meringis atau mengerutkan kening Sering untuk cemberut konstan, rahang, ditarik, tidak tertarik bergetar dagu. KAKI Normal posisi atau santai Tidak nyaman, gelisah, tegang Menendang, atau kaki disusun ACTIVITAS Berbaring dengan tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah Menggeliat, menggeser maju mundur, tegang Melengkung, kaku MENANGIS Tidak ada teriakan (terjaga atau tertidur) Erangan atau rengekan, keluhan sesekali Menangis terus, teriakan atau isak tangis; sering keluhan CONSOLA

BILITAS Konten, santai

Diyakinkan oleh menyentuh sesekali, memeluk, Sulit untuk konsol atau kenyamanan atau sedang berbicara; distractable

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang

7-10 : Nyeri hebat

(33)

COMFORT SCALE

KATEGORI SKOR

KEWASPADAAN

1 – tidur pulas / nyenyak 2 – tidur kurang nyenyak 3 – gelisah

4 – sadar sepenuhnya dan waspada 5 – hiper alert KETENANGAN 1 – tenang 2 – agak cemas 3 – cemas 4 – sangat cemas 5 – panic DISTRESS PERNAPASAN

1 – tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk

2 – respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons terhadap ventilasi

3 – kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi

4 – sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap ventilator

5 – melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-menerus / tersedak

MENANGIS

1 – bernapas dengan tenang, tidak menangis 2 – terisak-isak

3 – meraung 4 – menangis 5 – berteriak

PERGERAKAN

1 – tidak ada pergerakan

2 – kedang-kadang bergerak perlahan 3 – sering bergerak perlahan

4 – pergerakan aktif / gelisah

5 – pergrakan aktif termasuk badan dan kepala

TONUS OTOT

1 – otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot 2 – penurunan tonus otot

3 – tonus otot normal

4 – peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki

5 – kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki

(34)

TEGANGAN WAJAH

1 – otot wajah relaks sepenuhnya

2 – tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata

3 – tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 4 – tegangan hampir di seluruh otot wajah

5 – seluruh otot wajah tegang, meringis

TEKANAN

DARAH BASAL

1 – tekanan darah di bawah batas normal

2 – tekanan darah berada di batas normal secara konsisten

3 –peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% di

atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)

4 – seringnya peningkatan tekanan darah ≥15%

di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)

5 – peningkatan tekanan darah terus-menerus

≥15%

DENYUT JANTUNG BASAL

1 – denyut jantung di bawah batas normal

2 – denyut jantung berada di batas normal secara konsisten

3 – peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di

atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)

4 – seringnya peningkatan denyut jantung ≥15%

di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)

5 – peningkatan denyut jantung terus-menerus

≥15% TOTAL SKOR

3. Kapan asesmen awal harus diselesaikan?

Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 1x24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap

Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur

rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau

(35)

riwayat kesehatan telah diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang.

Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur

rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang.

Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.

PELAYANAN PASIEN (PP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN 1. Apa saja yang

termasuk pasien dan pelayanan berisiko tinggi di RS Royal Progress?

 Pasien keadaan darurat.

 Pasien menggunakan layanan

resusitasi

 Pasien dengan pemberian darah

dan produk darah.

 Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan.

 Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan tubuh (immune-suppressed ).

 Pasien yang menjalani dialisis.

 Pasien yang menggunakan alat pengekang (restraint )

(36)

keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang berisiko

diperlakukan tak senonoh. 2. Bagaimana prosedur penyimpanan, penyajian dan pendistribusian makanan kepada pasien?

Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan. SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan

3. Bagaimana prosedur penanganan pasien-pasien dalam tahap terminal?

Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan dengan menyediakan ruangan khusus bagi pasien tahap terminal.

SPO Pelayanan Pasien Terminal 4. Bagaimana prosedur

penanganan pasien restraint?

restraint adalah suatu metode / cara pembatasan / restriksi yang disengaja terhadap gerakan / perilaku seseorang. Jenis-jenis :

1. Pembatasan Fisik SPO Penggunaan restraint

(37)

NO PERTANYAAN JAWABAN 1. Sedasi ringan / minimal (anxiolysis) Sedasi sedang (pasien sadar) Sedasi berat / dalam Anestesi umum Respons Respons normal terhadap stimulus verbal Merespons terhadap stimulus sentuhan Merespons setelah diberikan stimulus berulang / stimulus nyeri Tidak sadar, meskipun dengan stimulus nyeri Jalan napas Tidak terpengaruh Tidak perlu intervensi Mungkin perlu intervensi Sering memerlukan intervensi Ventilasi spontan Tidak terpengaruh Adekuat Dapat tidak adekuat Sering tidak adekuat Fungsi kardiovas kular Tidak terpengaruh Biasanya dapat dipertahank an dengan baik Biasanya dapat dipertahanka n dengan baik Dapat terganggu

2. Wrong site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif :

1. Proses verifikasi

2. Menandai lokasi yang akan dioperasi 3. Time out

 Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Dokter Bedah/ Operator yang akan melakukan tindakan.

 Dokter bedah/ operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.

 Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien

(38)

sebelum pemberian obat pre-medikasi.

 Tanda berupa “X” di titik yang akan dioperasi.

 Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.

 Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat

pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.

 Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).

Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:

 kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar )

 kasus intervensi seperti kateter jantung

 kasus yang melibatkan gigi

 prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen

Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk

pasien dengan wa4rna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti

operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking .

Proses team time outini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area, team time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum

(39)

sebelum penutupan kulit (dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in, team time out dan sign `out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.

(40)

NO. PERTANYAAN JAWABAN 1. Apa saja daftar

obat-obatan yang termasuk dalam NORUM?

Bagaimana

penyimpanannya?

Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) /LASA (Look A Like Sound Alike) dapat ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM/ LASA. Penyimpanannya ditandai stiker LASA “Look ( Look A Like Sound Alike)

Contoh obat look a like adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis (misalnya Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg). Sementara contoh obat sound alike adalah azithromycin dan erithromycin (terdengar mirip).

2. Bagaimana kebijakan penyimpanan obat High Alert di RS?

Obat- obatan high alert ditandai stiker “high alert”. Khusus untuk larutan elektrolit pekat juga diberi penandaan stiker yang bertuliskan “KCL ampul 25 ml harus dilarutkan, diberikan sesuai dosis, dilarang memberikan secara iv langsung”, khusus insulin diberi stiker “High alert Insulin”

3. Bagaimana prosedur pengelolaan obat emergensi di RS?

 Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari emergensi terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/digantung ditroli/kit/lemari emergensi. Perbekalan farmasi dan

(41)

penguncian troli tersebut dikontrol oleh farmasi.

 Troli akan dibuka 3 bulan sekali

untuk dilakukan pemeriksaan kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan penyimpanan dan tanggal kadaluwarsa.

4. Bagaimana alur pelaporan insiden apabila terjadi medication error ?

Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication error boleh melaporkan kejadian tersebut.

SPO Pengelolaan Insiden Keselamatan Pasien

5. Bagaimanakah

kebijakan RS tentang persyaratan resep yang lengkap?

Resep harus memenuhi kelengkapan:

 Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat mengingat tanggal lahir), no rekam medik dan berat badan pasien (untuk pasien anak)

 Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan

 Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manual

 Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya (contoh: 500 mg, 1 gram)

(42)

 Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat dan jumlah bahan obat (untuk bahan padat :mikrogram, miligram, gram) dan untuk cairan: tetes,milliliter, liter.

 Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif.

 Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai jika perlu atau prn atau “pro re nata”, harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari. 6. Bagaimana prosedur

pemberian obat yang berlaku di RS ini?

Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar :

1. Benar Pasien 2. Benar Indikasi 3. Benar Obat 4. Benar Dosis

5. Benar Cara Pemberian 6. Benar Waktu Pemberian 7. Benar Dokumentasi

(43)

NO. PERTANYAAN JAWABAN 1. Adakah standarisasi

singkatan dan simbol yang boleh dipakai di RS ini?

RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan dan simbol yang boleh digunakan dalam pelayanan

2. Bagaimana cara RS

melindungi berkas rekam medis pasien dari

kehilangan/kerusakan/pen yalahgunaan?

Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang diberikan kewenangan mengakses rekam medis klinis pasien adalah para praktisi kesehatan yang memberikan layanan kepada pasien tersebut.

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

NO. PERTANYAAN JAWABAN 1. Dapatkah Anda

menjelaskan uraian jabatan Anda?

Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik untuk memperoleh data jabatan yang diolah menjadi informasi jabatan dan disajikan untuk program yang dijalankan organisasi serta memberikan umpan balik bagi organisasi dan karyawan

Uraian Jabatan didasarkan pada informasi yang obyektif diperoleh melalui analisis pekerjaan, pemahaman tentang kualifikasi yang diperlukan untuk menyelesaikan tugas dan kebutuhan organisasi untuk menghasilkan karya. Uraian jabatan memuat nama jabatan, kedudukan dalam organisasi, tanggung jawab utama, hasil kerja , wewenang jabatan, hubungan kerja, dimensi

(44)

jabatan, tantangan jabatan dan spesifikasi jabatan.

Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian administrasi di masing-masingdepartemen/divisi/unit tempat bertugas dan salinannya harus dimiliki oleh setiap staf medis yang bersangkutan.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

NO. PERTANYAAN JAWABAN 1. Bagaimana

pemilahan sampah medis dan non medis / benda tajam / cair

Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan pemisahan sampah medis dan non medis.

Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastik kuning

Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantung plastik hitam

Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak direuse yaitu safety box.

(45)

2. Apakah RS menerapkan

pemisahan pasien infeksius dan non infeksius?

Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan pemisahan pasien infeksius dan non infeksius

sesuai dengan SPO perawatan pasien di ruang isolasi infeksi. Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak, airborne, dan droplet.

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN BAB I PENANGGULANGAN BENCANA 1. Prosedur Evakuasi

(46)

2. Jalur Evakuasi

Jalur Evakuasi adalah jalur yang digunakan untuk proses evakuasi (proses penyelamatan) dari kejadian bencana alam. Jalur Evakuasi di Rumah Sakit Telogorejo mengikuti petunjuk tanda panah menuju pintu darurat mengikuti tangga evakuasi menuju titik berkumpul yang ada.

3. Titik Berkumpul

Titik berkumpul adalah area yang aman untuk berkumpul para korban saat terjadi bencana alam.

Titik berkumpul di RS Telogorejo adalah : a. Depan UGD

Pada Prinsipnya Prosedur Penanggulangan

Bencana dan Kebakaran di hari Sabtu / Minggu / Libur jam 16.30 – 08.00 adalah sama dengan

Prosedur Penanggulangan Bencana dan Kebakaran yang telah tertera di atas, tetapi terdapat beberapa Petugas Penanggulangan Bencana (yang

selanjutnya di sebut PBK) yang tidak berada di

tempat maka telah diatur penggantian petugas PBK sementara.

 Disaster Chief diganti perannya oleh MOD dan bertugas menghubungi semua petugas penaggulangan bencana dan kebakaran.

 Penanggung jawab lantai / unit diganti perannya oleh Kepala Shift.

 Kepala Tim Keamanan diganti perannya oleh Kepala Jaga Security.

(47)

b. Halaman parkir depan Rumah Sakit

c. Parkir belakang (Parkir Karyawan) Rumah Sakit 4. Peran Lantai

Peran lantai terbagi menjadi tiga peran yang setiap peran akan melaksanakan tugasnya masing – masing.

Uraian Tugas Peran Lantai yaitu :

a) Peran Pemadam : Memadamkan api yang muncul dengan alat pemadam yang tersedia

b) Peran Penyelamat : Menyelamatkan barang atau dokumen penting yang ada di ruangan

c) Peran Evakuasi : Mengevakuasi pasien atau korban. 5. Prosedur R-A-C-E

R – RESCUE / REMOVE (Menyelamatkan / menimdahkan orang dari sumber bahaya)

A – ALARM / ALERT (Mengaktifkan alarm / memberitahu petugas yang lain untuk bantuan keselamatan)

C – CONFINE (Membatasi / memutus sumber bahaya) E – EXTINGUISH/EVACUATE (Memadamkan api dan evakuasi)

(48)

BAB II APAR, APAT, HYDRANT

APAR adalah Alat Pemadam Api Ringan. Petunjuk Penggunaan APAR :

1. Dilepas kunci pengaman

2. Dicabut selang dan arahkan corong pada sumber api 3. Ditekan tuas

(49)

Petunjuk Penggunaan Hydrant Indoor : 1. Buka kotak hydrant

2. Tarik ujung nozzle 3. Tarik selang keluar 4. Buka katup nozzle 5. Semprotkan air

Petunjuk Penggunaan Hydrant Outdoor : 1. Buka kotak hydrant

2. Tarik ujung nozzle

3. Bawa selang dan sambungkan ke hydrant 4. Buka katup nozzle

(50)

APAT adalah Alat Pemadam Api Tradisional Cara penggunaan APAT :

1. Cari suatu benda / alat seperti kain, karung, handuk dan lainnya.

2. Basahi selimut / karung dengan air.

3. Padamkan api dengan memperhatikan arah angin BAB III KEJADIAN TIDAK TERDUGA 1. Listrik Padam

Bila listrik terganggu dan padam maka dalam waktu maksimal 10 detik (jeda waktu) terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali.

2. Air mati

Sumber air RS Telogorejo berasal dari PAM dan sumur artetis. Selain itu, RS Telogorejo juga mempunyai bak – bak penampungan yang sumbernya juga berasal PAM dan sumur artetis. Bila air terganggu / mati maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air. Untuk bak penampungan yang sumbernya dari PAM hanya dapat memenuhi kebutuhan air selama kurang lebih 1 hari, untuk bak penampungan air dari sumur artetis dapat memenuhi kebutuhan air selama berhari – hari.

(51)

BAB IV LAIN – LAIN 1. Kode Darurat di Rumah Sakit

HAL-HAL YANG PERLU DIWASPA

DAI

KODE SIMBOL PANGGILAN DARURAT Kebakaran MERAH 2020 Henti jantung pada dewasa BIRU 6111 (UGD) Henti jantung pada anak-anak BIRU 6111 (UGD) 2. Simbol – simbol K3 a. Gambar

TITIK

BERKUMPUL

(52)

b. PETUNJUK Evakuasi

(53)

d. Simbol B3

e. Simbol Bahaya Radiasi

3. Bagaimana langkah – langkah melakukan Basic Life Support (BLS) / Bantuan Hidup Dasar (BHD)?

a. Memberi bantuan sirkulasi (C

_–

CIRCULATION) b. Membebaskan jalan nafas (A

_–

AIRWAYS)

(54)

4. B3 (Bahan Beracun Berbahaya)

a. Penyimpanan B3 pada tempat yang sesuai dengan karakteristik atau yang sudah diatur pada MSDS (Material Safety Data Sheet).

b. Setiap kemasan B3 wajib diberi label.

Pelabelan di setiap kemasan B3 terdiri atas Nama Bahan dan Simbol.

c. Di setiap unit yang memiliki B3 disediakan tempat sampah khusus B3.

d. Petugas yang bekerja di unit yang memiliki B3 wajib memahami MSDS (Material Safety Data Sheet) B3 di Unit dan wajib menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) dengan benar.

e. Bila terjadi tumpahan atau paparan B3 :

 Ditangani sesuai dengan MSDS

(55)

(56)