BAB I PENDAHULUAN
Ablasio retina merupakan suatu penyakit yang tidak umum atau jarang, terjadi hanya pada satu orang setiap 10.000 penduduk per tahunnya dan tidak disebabkan oleh hanya satu penyakit keadaan patologis spesifik tetapi merupakan hasil akhir dari berbagai proses penyakit yang mana melibatkan cairan subretina. Terdapat tiga tipe ablasio retina: eksudatif, traksi, dan regmatogenosa. Tipe yang paling umum adalah regmatogenosa yang disebabkan oleh robekan retina akibat traksi vitreoretina. Faktor resiko ablasio retina antara lain: umur tua, riwayat operasi katarak, myopia, dan trauma. Pasien biasanya mengalami gejala fotopsia, floaters, kehilangan lapangann pandang bagian perifer, dan pandangan kabur. Penyakit ini apabila tidak ditangani secara tepat akan mengakibatkan hal yang terburuk bagi mata yaitu kebutaan. Apabila dideteksi secara awal, ternyata penyakit ini dengan penanganan yang sesuai akan menghasilkan suatu perbaikan dalam hal visus atau tajam penglihatan.
Oleh karena itu tulisan ini akan membahas secara umum mengenai penyakit ablasio retina itu sendiri, sehingga nantinya dapat dipergunakan oleh tenaga kesehatan untuk mendiagnosis ablasio retina secara dini untuk segera bisa mereferal kepada ahli bedah mata untuk penangannya atau bahkan yang lebih baik lagi dapat mendeteksi gejala awal robekan retina sehingga dengan penangannan yang awal dan tepat, perjalanan penyakit ke arah ablasio retina dapat dihentikan sehingga outcome yang dihasilkan akan lebih baik.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Ablasio retina adalah suatu keadaan terpisahnya sel kerucut dan sel batang retina dengan sel epitel pigmen retina. Hal ini disebabkan karena sesungguhnya tidak ada perlekatan struktural antara sel batang dan kerucut dengan epitel berpigmen, sehingga merupakan titik lemah yang mudah terlepas.1
Gambar 1. Ablasio Retina2
2.2 Klasifikasi
Dikenal tiga bentuk ablasio retina: 1. Ablasio Retina Regmatogenosa
Tipe ini merupakan ablasio retina yang paling sering. Pada tipe ini ablasio timbul akibat adanya robekan pada retina sehingga cairan masuk ke belakang antara sel epitel berpigmen dengan sel batang dan sel kerucut. Terjadi pendorongan retina oleh badan kaca cair (fluid vitreous) yang masuk melalui robekan pada retina menuju rongga subretina. Miopia, afakia, laticce degeneration, dan trauma okuli merupakan faktor resiko terjadinya ablasio retina regmatogenosa.1,3
Gambar 2. Ablasio Retina Regmatogenosa4
2. Ablasio Retina Traksi
Ablasio retina tipe tarikan atau traksi merupakan tipe ablasi yang tersering kedua. Tipe ini biasanya timbul akibat retinopati diabetika, proliferasi vitreoretinopati, retinopati akibat prematuritas, atau trauma okuli. Pada ablasi ini lepasnya jaringan retina terjadi akibat tarikan jaringan parut pada badan kaca yang akan melepaskan tautan retina. Berbeda dengan tipe regmatogenosa dengan kelainan berbentuk koveks, bentuk kelainan pada tipe traksi biasanya konkaf dan lebih terlokalisir. 1,3
3. Ablasio Retina Eksudatif
Ablasio retina eksudatif terjadi tanpa adanya robekan atau traksi vitreoretina. Ablasi terjadi akibat penimbunan cairan pada ruang subretina akibat penyakit primer pada epitel berpigmen dan koroid. Kelainan ini terjadi pada skleritis, koroiditis, tumor retrobulber, uveitis, atau idiopatik.1,3
Gambar 4. Ablasio Retina Eksudatif4 2.3 Patogenesis
Dalam keadaan normal terdapat gaya yang menjaga agar bagian sensoris tetap melekat pada epitel berpigmen. Gaya ini dibentuk oleh tekanan negatif pada ruang subretina sebagai hasil metabolic pump epitel berpigmen dan tekanan onkotik yang relatif lebih tinggi pada koroid, serta adanya lem yang terbuat dari mukopolisakarida yang melekatkan epitel berpigmen dan sensori retina (sel batang dan kerucut). 5
Ablasi retina eksudatif atau tipe serus timbul akibat akumulasi cairan serus atau hemoragik pada ruangan subretina akibat faktor hidrostatik seperti contohnya akibat hipertensi akut yang berat. Dapat pula timbul akibat eksudasi cairan karena proses inflamasi seperti pada uveitis atau efusi neoplastik. Cairan eksudat maupun darah akibat perdarahan akan tertimbun pada ruangan subretina yang jika jumlahnya terus bertambah akan mendorong retina dan menyebabkan retina terlepas.6
Tipe kedua yaitu ablasi retina traksi terjadi akibat tenaga sentripetal pada retina akibat adanya jaringan fibrotik. Tenaga sentripetal ini kemudian akan
menarik jaringan retina sehingga terlepas dari lapisan epitel berpigmen tanpa adanya robekan. Jaringan fibrotik ini timbul akibat perdarahan profuse, trauma, pembedahan, infeksi, atau inflamasi. Penyebab tersering adalah proliferatif diabetic retinopathy. 5,7
Pada tipe regmatogenosa yang memegang perananan kunci adalah perubahan pada badan kaca. Badan kaca merupakan gel dengan struktur yang terdiri dari matrix kolagen dan mukopolisakarida. Sejalan dengan pertumbuhan umur maka struktur makromolekul ini akan mencair dan kolaps, badan kaca menyusut dan timbulah daya tarik atau traksi vitreus. Akhirnya vitreus sebagian akan terlepas dari permukaan retina yang dikenal sebagai posterior vitreus detachment (PVD). Sekitar ¼ orang mengalami PVD pada usia 61-70 tahun dan 1/3 mengalami PVD pada usia diatas 70 tahun. Pada sekitar 10-15% pasien PVD dapat terjadi robekan retina atau pembentukan lubang karena penarikan oleh vitreus ini, terutama terjadi pada daerah perifer dimana retina lebih tipis. Ablasi regmatogenosa terjadi ketika cairan vitreus memasuki ruang subretina melalui robekan retina. Sejalan dengan waktu daerah yang terlepas bertambah luas karena semakin banyak cairan yang tertimbun.6
Darimana sumber cairan subretina tersebut masih kontroversial. Konsentrasi asam askorbat yang relatif tinggi pada badan kaca, dan lebih tinggi pada subretina dibanding dalam plasma menimbulkan dugaan bahwa cairan subretina tersebut berasal dari cairan badan kaca. Seiring berjalannya waktu, konsentrasi asam askorbat pada cairan subretinal semakin menurun. Hal ini menimbulkan dugaan bahwa cairan serum berpindah dari koriokapiler mengisi ruang subretina. Konsep ini diperkuat dengan kenyataan bahwa jumlah protein pada cairan subretinal mulanya rendah kemudian meningkat sejalan waktu.
Kini gabungan kedua teori ini lebih diakui yang menyatakan bahwa cairan subretina sebagian besar berasal dari cairan vitreus kemudian perlahan-lahan diperbanyak oleh cairan serum yang berasal dari koriokapiler.5
2.4 Epidemiologi 1. Umur
Insiden ablasio retina meningkat antara usia 40-80 tahun, dengan insiden tertinggi pada usia 60-70 tahun.
2. Jenis kelamin
Kurang lebih 60% ablasi retina ditemukan pada laki-laki. Insiden tetap lebih tinggi pada laki-laki meskipun telah dikoreksi untuk trauma okuli karena trauma okuli umumnya terjadi pada laki-laki. Kecuali pada miopia berat (lebih dari 6 dioptri) insiden ablasi retina tetap lebih tinggi pada pria dibanding wanita.
3. Suku
Insiden ablasio retina lebih tinggi pada orang Yahudi dan relatif rendah pada Afrika- Amerika
4. Herediter
Karena miopi dan lattice degeneration memiliki kecenderungan menurun secara herediter, maka ablasi retina juga memiliki kecenderungan menurun. Namun kebanyakan kasus terjadi secara sporadik.
5. Etiologi
Kelainan yang paling sering dihubungkan dengan ablasi retina adalah miopi, afakia termasuk pseudofakia, lattice degeneration, dan trauma. Kurang lebih 40-55% pasien ablasi memiliki miopia, 20-30% memiliki lattice degeneration, dan 10-20% memiliki riwayat trauma okuli langsung. Kurang lebih 30-40% ablasi berhubungan dengan afakia pembedahan, pseudofakia, dan insidennya meningkat ketika terjadi ruptur kapsul posterior, kehilangan vitreus, atau setelah YAG laser capsulotomy. Ablasi akibat trauma paling sering pada anak-anak, ablasi miopi paling sering diantara orang-orang berumur 25-45 tahun dan ablasi karena afakia meningkat sesuai dengan bertambahnya umur.5
2.5 Gejala Klinis
Gejala klinis dari ablasi retina adalah: 1. Fotopsia dan floaters.
Pada awal penyakit biasanya penderita mengeluh melihat kilatan cahaya (fotopsia) maupun melihat adanya bercak-bercak yang bergerak pada lapangan penglihatanya (floaters). Setelah itu timbul bayangan pada lapangan pandang perifer yang jika diabaikan akan menyebar dan melibatkan seluruh lapangan penglihatan. 6
Dalam keadaan normal stimulasi terhadap retina terjadi jika terdapat cahaya. Namun retina juga dapat terstimulasi jika terdapat kerusakan mekanik. Saat terjadi kerusakan mekanik akibat separasi badan kaca posterior, akan terjadi pelepasan fosfen lalu retina akan terstimulasi dan terjadilah sensasi cahaya yang dirasakan oleh penderita sebagai kilatan cahaya (fotopsia).7
Floaters (melihat bercak bergerak) merupakan gejala yang umum di populasi namun etiologinya harus dibedakan karena banyak penyakit dapat menimbulkan gejala ini. Floaters yang timbul mendadak dan terlihat sebagai bercak-bercak besar pada tengah lapangan penglihatan biasanya mengindikasikan posterior vitreous detachment (PVD). Pasien akan mengeluh timbulnya floaters seperti cincin jika vitreous terlepas dari insersinya yang anular pada papil nervus optikus. Floaters berupa garis-garis kurva timbul pada degenerasi badan kaca. Kadang-kadang timbul ratusan bintik-bintik hitam
dibelakang mata. Hal ini patognomonik untuk perdarahan vitreus sebagai akibat pecahnya pembuluh darah retina akibat robekan atau lepasnya perlekatan badan kaca pada retina. Beberapa saat setelah itu dapat timbul jaring laba-laba yang mengindikasikan pembentukan klot (bekuan darah).
Sebagai catatan lokasi dari kilatan cahaya maupun floaters dalam lapangan pandang ini tidak menunjukkan lokasi defek pada retina.
3. Penurunan visus
Gejala ini dapat terjadi jika ablasi melibatkan makula dan kadang kadang benda terlihat seperti bergetar atau disebut pula metamorphopsia.
4. Defek lapangan pandang
Gejala ini adalah merupakan gejala lanjut dari ablasio retina. Berbeda dengan lokasi fotopsia dan floaters yang tidak menunjukkan lokasi kerusakan, defek lapangan pandang sangat spesifik untuk menentukan lokasi dari robekan atau ablasi retina.
Ablasi di depan ekuator tidak dapat dinilai melalui pemeriksaan lapangan pandang. Sedangkan lesi di belakang ekuator dapat ditentukan dengan pemeriksaan lapangan pandang namun biasanya tidak jelas dirasakan sebelum melibatkan makula. Defek lapangan pandang di superior menunjukan ablasio retina di inferior, sedangkan defek lapangan pandang di superior menunjukkan ablasio retina inferior.4
2.6 Diagnosis
Pemeriksaan pada kasus yang dicurigai ablasio retina meliputi pemeriksaan dengan slit lamp biomicroscopy dimana biasanya kamera okuli anterior ditemukan dalam batas normal. Pada pemeriksaan badan kaca kadang-kadang ditemukan adanya pigmen yang terlihat sebagai tobacco dust. Hal ini merupakan tanda patognomonik untuk robekan retina pada 70 % kasus tanpa riwayat penyakit mata atau pembedahan sebelumnya. 6
Diagnosis pasti ditegakkan dengan oftalmoskopi. Direct oftalmoscopy dapat mendeteksi perdarahan vitreus dan ablasi retina yang luas. Daerah ablasi ditandai dengan daerah abu-abu dengan warna pembuluh darah lebih gelap yang terletak pada daerah yang melipat. Daerah ablasi akan terlihat berundulasi atau
bergelombang ketika mata digerakkan, namun jika ablasi masih dangkal akan sangat sulit untuk dievaluasi. Dengan daya pandang pemeriksaan yang sempit sering diagnosis ablasio retina terlewatkan, oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan secara indirek yang secara signifikan meningkatkan visualisasi fundus bagian perifer. 6,8
2.7. Diagnosis Banding
Penyakit utama yang merupakan diagnosis banding ablasio retina khususnya tipe regmatogenosa adalah retinoschisis. Retinoschisis menyebabkan skotoma absolut sedangkan ablasio retina menyebabkan skotoma relatif. Tobaco dust dan atau perdarahan jarang ditemukan pada vitreus dengan retinoschisis sedangkan hal tersebut sering ditemukan pada ablasio retina. Retinoschisis memiliki permukaan yang halus dan biasanya muncul berbentuk kubah. Kebalikannya ablasio retina dengan permukaan yang tidak rata. Pada kasus ablasio retina yang lama, retina dapat muncul halus dan tipis hampir sama dengan retinoschisis. Pada ablasio retina yang lama biasanya epitel pigmen retina di bawah garis demarkasi dan makrosit mengalami atrofi sedangkan pada retinoschisis normal.9
Temuan klinik Ablasio Retina Schisis
Permukaan Bergelombang/berkerut
(tidak rata) Kubah dan halus
Perdarahan/pigmen +
-Skotoma relatif absolut
Reaksi fotokoagulasi - Biasanya ada
Cairan yang berpindah bervariasi
-Tabel 1. Perbedaan Retinoschisis dengan Ablasio Retina9
2.8 Penanganan Ablasio Retina
Retina mendapatkan oksigen dan nutrien dari koroid yang mendasarinya (lapisan vaskuler). Saat ablasio retina muncul, retina yang lepas mulai mengalami disfungsi dan akhirnya nekrosis (mati) yang merupakan akibat apabila retina tidak dikembalikan pada tempatnya semula pada koroid. Oleh karena itu ablasio retina
merupakan tindakan darurat yang mana retina yang terlepas harus dikenali dan diberikan penanganan yang tepat.10
Apabila robekan retina ditemukan sebelum ablasio terjadi, hal tersebut dapat ditangani dan dicegah agar retina tidak lebih lanjut terlepas. Biasanya laser dapat digunakan untuk menangani robekan retina. Laser tersebut dapat membuat “luka bakar” baru disekitar robekan yang pada akhirnya nanti membentuk jaringan parut dan menahan retina pada jaringan di bawahnya. Hal ini mencegah cairan (cairan vitreus) agar tidak masuk melalui robekan dan melepaskan retina. 4
Gambar 6. Penggunaan Laser pada Ablasio Retina2,6
Pada kasus-kasus yang lebih jarang, laser tidak bisa dipergunakan dan sebagai gantinya dipakai cryoprobe retina untuk menangani robekan tersebut.
Cryoprobe tersebut dapat membuat suatu reaksi pembekuan yang dapat membentuk jaringan parut di sekitar robekan.
Gambar 7. Penggunaan Cryoprobe pada Ablasio Retina2
Hal inilah yang menyebabkan pentingnya suatu pemeriksaan awal apabila terdapat gejala PVD (flashes, floaters, shower of spots). Pemeriksaan menggunakan oftalmoskopi indirek, pemeriksaan lensa kontak, dan depresi sklera diperlukan untuk menemukan robekan retina secara dini dan daerah di sekitarnya yang beresiko terlepas. Jika tidak ditemukan robekan pada pemeriksaan awal, sangat penting untuk mengadakan pemeriksaan lagi dalam waktu 1 sampai 2 minggu atau lebih awal lagi apabila terdapat gejala baru. Walaupun robekan ditemukan dan telah ditangani, pemeriksaan lanjutan sangat diperlukan untuk memastikan reaksi laser bekerja dan tidak berkembang robekan baru.4
Tidak semua robekan retina memerlukan penanganan. Banyak orang memiliki lubang bundar atau atrofi pada retina mereka yang ditemukan pada pemeriksaan rutin dan biasanya hal ini tidak perlu ditangani. Tetapi secara umum jika suatu robekan retina ditemukan yang berhubungan dengan temuan gejala PVD atau terdapat faktor resiko tinggi untuk mengalami ablasio retina diperlukan suatu penanganan yang tepat.4
Penanganan robekan retina dengan laser atau cryoprobe tersebut memiliki tingkat kesuksesan yang tinggi dan biasanya ablasio retina dapat dihindari. Sayangnya pada kasus-kasus tertentu, terkadang robekan retina secara cepat mengarah kepada ablasio retina tanpa ada gejala PVD. Untuk ini dan alasan lainnya banyak orang didiagnosis dengan ablasio retina pada awal pemeriksaan dan hampir selalu memerlukan perbaikan melalui tindakan pembedahan. 4
Tindakan pembedahan untuk menangani ablasio retina meliputi berbagai macam prosedur tergantung pada keadaan penyakit. Prosedur pembedahan yang dimaksud meliputi scleral buckle procedure, vitrectomy dan pneumatic retinopexy.
1. Scleral Buckling
Posedur pembedahan ini telah dipergunakan lebih dari 30 tahun dan biasanya dipergunakan untuk menangani ablasio retina tipe regmatogenosa. Operasi pemasangan scleral buckle itu adalah merupakan prosedur yang paling umum untuk memperbaiki ablasio retina. Prosedur ini meliputi melokalisir posisi keseluruhan robekan retina, menangani semua robekan retina dengan cryoprobe dan mempertahankan dengan menggunakan gesper sclera (scleral buckle). Gesper yang digunakan biasanya adalah sebuah busa silicon atau silicon padat. Tipe dan bentuk gesper bervariasi tergantung lokasi dan jumlah robekan retina. Gesper tersebut dipasang pada dinding luar bola mata (sclera) untuk menciptakan sebuah indentasi atau efek gesper di dalam mata. Gesper diposisikan di bawah muskulus rektus sehingga dapat menekan robekan retina dan secara efektif menutup robekan dan dipertahankan pada tempatnya dengan jahitan yang minimalis pada sklera mata. Setelah robekan tertutup, cairan di bawah retina biasanya secara spontan akan kembali pada posisinya semula dalam 1 sampai 2 hari (menghilangkan traksi vitreus). Pada banyak kasus dilakukan dreinase terhadap cairan yang berada di bawah retina pada bagian retina yang terlepas dan kemudian menutup lubang yang terjadi dengan laser atau cryoterapy. 4,10
Gambar 8. Prosedur Scleral Buckling2,4
2. Vitrectomy
Prosedur ini dikenal juga dengan sebutan Trans Pars Plana Vitrectomy (TPPV), dan telah digunakan sejak 20 tahun yang lalu untuk menangani ablasio
retina tipe regmatogenosa khususnya kasus-kasus yang berhubungan dengan traksi vitreus atau pendarahan pada vitreus. Prosedur tersebut meliputi membuat insisi kecil pada dinding bola mata agar dapat memasukkan alat yang disebut vitrector ke dalam kavitas vitreus (bagian tengah bola mata). Langkah yang pertama dilakukan adalah menghilangkan vitreus humor menggunakan vitreus cutter. Kemudian tergantung pada tipe dan penyebab ablasio retina, berbagai macam instrumen (gunting, forcep, laser, dll) dan teknik (eksisi lingkaran yang mengalami traksi, pertukaran gas-cairan, pemberian minyak silikon, dll) dipergunakan untuk mengembalikan retina pada lapisan di bawahnya. 4,10
Gambar 9. Vitrektomi4 3. Peumatic Retinopexy
Prosedur ini dilakukan untuk memperbaiki ablasio retina tipe regmatogenosa khususnya yang memiliki robekan tunggal terletak di bagian superior retina (straight-forward rhegmatogenous retinal detachment). Prosedur ini meliputi menginjeksikan gelembung gas ke dalam bagian tengah bola mata (kavitas vitreus) baik sebelum atau sesudah lubang pada retina dirawat dengan laser atau cryoterapy untuk menutup lubang secara permanen. Gelembung gas tersebut harus diposisiskan di atas lubang agar dapat mencegah cairan masuk ke lubang sementara retina menyembuh. Keuntungan utama dari prosedur ini adalah dapat dilakukan di praktek dokter tanpa harus lama menginap di rumah sakit dan juga dapat dihindari komplikasi dari prosedur sclera buckling walaupun tentunya memiliki komplikasi
tersendiri. Sedangkan keburukannya adalah prosedur ini memerlukan posisi kepala yang tetap selama 7 – 10 hari mendatang dan memiliki angka kesuksesan yang lebih rendah dibandingkan prosedur sclera buckling. 4,10
Gambar 10. Pneumatic Retinopexy4 2.9. Prognosis
Jika makula sentralis belum terlibat saat perbaikan dilakukan, biasanya tajam penglihatan diharapkan kembali normal seperti sebelum terjadi ablasio retina. Akan tetapi jika makula sentralis telah terlepas saat perbaikan dilakukan dan penglihatan bagian sentral telah terganggu, mungkin akan terdapat kehilangan penglihatan secara permanen walaupun retina telah dikembalikan pada posisi anatomisnya. Semakin lama makula terlepas, kemungkinan kehilangan penglihatan secara total semakin besar berhubung terjadi kerusakan yang irreversible pada fotoreseptor (tergantung pada durasi dan derajat elevasi lepasnya makula dan umur pasien). 4,10
BAB III PENUTUP
Ablasio retina adalah suatu keadaan terpisahnya sel kerucut dan sel batang retina dengan sel epitel pigmen retina. Dikenal tiga bentuk ablasio retina: ablasio retina regmatogenosa, ablasio retina traksi, dan ablasio retina eksudatif. Dari ketiga tipe ini yang paling sering dijumpai adalah tipe regmatogenosa yang terjadi oleh karena disebabkan oleh robekan retina akibat traksi vitreoretina.
Penanganannya diutamakan saat terjadi baru pada tahap robekan retina yang tentunya dapat didiagnosis dengan pemeriksaan dini secara rutin sehingga hasil yang didapatkan nanti lebih baik dalam artian tajam penglihatan diharapkan kembali normal seperti sebelum terjadi ablasio retina. Adapun teknik pembedahan yang bisa dilakukan untuk menangani ablasio retina diantaranya, sclera buckling, vitrectomy, dan pneumatic retinopaxy yang mana diantara teknik ini dapat dikombinasikan dalam pelaksanaannya sesuai dengan kasus yang ditemui.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ilyas S, Ilmu Penyakit Mata. Edisi Kedua. Balai penerbit FK UI Jakarta. 2002.
2. A.D.A.M. Medical Illustration Team. Retinal Detachment Repair.
http://www.shands.org/health/surgeries/100132.html#. Akses; 25 Agustus 2005.
3. Vaughan DV, Asbury T, Riordan-Eva P, General Ophthalmology. 5th Edition. Prentice Hall, New Jersey 2003.
4. Angeles Vision Clinic. Retinal Detachment.
http://www.avclinic.com/RetinalDetachment.htm. Akses : 25 Agustus 2005.
5. Hilton GF, Mc.Lean EB, Brinton DA, Retinal Detachment Principles and Practice. 2nd Edition, American Academy of Ophthalmology, San Francisco, 1989.
6. Gariano, Cang-Hee. Evaluation and Management of Suspected Retinal Detachment. http://www.aafp.org/afp/20040401/1691.html. Update : 1 April 2004. Akses : 25 Agustus 2005.
7. Gregory. Retinal Detachment. http://www.emedicine.com/emerg/
topic504.htm. Akses : 25 Agustus 2005.
8. Khurana AK. Ophthalmology: Quick Text Revision & MCQ, 1st .Edition. CBS publisher and Distributors, New Delhi, 1997.
9. LEO.Retina and Vitreous. Section 12. Hal: 245-255. American Academy of Ophtalmology. USA. 2003.
10. Anonim. Retinal Detachment Repair.
http://www.eyemdlink.com/EyeProcedure. asp?EyeProcedureID=52.
