UNIVERSITAS INDONESIA
ELECTRONIC NURSING RECORD
ON NURSING PROCESS
An Analysis Nursing Technology
Disusun dalam rangka memenuhi tugas Mata Kuliah Sistem Informasi Manajemen Keperawatan
Oleh:
Hafna Ilmy Muhalla NPM. 0906620543
MAGISTER ILMU KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
2010
ABSTRAK
Pemberian asuhan keperawatan yang profesional merupakan tujuan akhir suatu proses keperawatan dan salah astunya didukung oleh sistem pendokumentasian yang efektif, efisien dan akurat. Pendokumetasian keperawatan selama ini masih berkutat pada penggunaan kertas dengan narasi dan ini akan menyulitkan perawat dalam pemahaman, menghabiskan waktu dan biaya serta menyulitkan profesi lain untuk memahaminya, oleh karena itu dibutuhkan sistem pendokumentasian yang efektif efisien dan akurat. Salah satu upaya penataan sistem pendokumentasian adalah dengan menggunakan Electronic Nursing Record, yaitu suatu sistem pencatatan kesehatan pasien berbasis elektronik dan terhubung dalam jejaring komunikasi internal rumah sakit sehingga dapat diakses oleh pasien dan tenaga medis lain. Dibanding dengan pencatatan naratif dengan kertas, sistem ini memberikan keuntungan terhadap minimalisasi waktu pelayanan, tindakan perawat dan akses dokter sehingga waktu untuk memberikan asuhan keperawatan langsung kepada pasien lebih banyak. Kepuasan pasien akan pelayanan, kejelasan dan penyediaan lingkungan akan muncul seiring dengan kepuasan perawat terhadap efektifitas perawatan yang diberikan. Biaya yang dikeluarkan pasien dan rumah sakitpun akan berkurang. Karena adanya basis elektronik, maka diharapkan adanya keseragaman pemahaman pengoperasian dan peningkatan kemampuan dasar perawat dalam menentukan diagnosa dan tindakan sehingga tepat.
LATAR BELAKANG
Keperawatan adalah salah satu profesi yang berfokus pada respon pasien dan pemenuhan kebutuhannya. Dalam memberikan pelayanan, perawat memberikan asuhan keperawatan yang terangkum dalam satu siklus yaitu proses keperawatan. Pelaksanaan asuhan keperawatan yang simultan tersebut akan mendatangkan implikasi terhadap tingkat kepuasan klien. Salah satu ciri profesionalism adalah adanya cara kerja profesional setiap subyek yang ada di dalamnya dan diantaranya didukung dengan dokumentasi yang akurat, jelas, terpercaya dan sah secara hukum. Sampai sekarang secara umum pendokumentasian keperawatan dilakukan dengan sheet/paper yang mendatangkan banyak kekurangan, untuk itu perlu adanya inovasi pencatatan dengan menggunakan pencatatan berbasis elektronik.
Pencatatan berbasis elektronik telah jauh dilakukan oleh negara-negara maju, namun di Indonesia baru dilakukan pada dekade 20an dan masih seputar
uncomprehensive datas. Terdapat beberapa rumah sakit di Indonesia yang telah
mencoba menggunakan EMR/ENR/EPR sebatas pada data demografi, diagnosa penyakit, hasil laboratorium dan tindakan khusus, sedangkan catatan keperawatan sendiri masih tetap berada pada lembaran.
Telah banyak hasil penelitian yang membuktikan bahwa EMR/ENR/EPR efektif dalam proses pelayanan kepada pasien, namun di Indonesia belum dapat dilakukan karena terkendala oleh sistem, kebijakan, kemampuan sumber daya dan perbedaan kebutuhan.
Untuk meningkatkan pelayanan perlu adanya sistem yang tertata rapi dan EMR/ENR/EPR merupakan salah satu inovasi yang dapat digunakan dalam keperawatan sehingga dapat bekerja dengan proses yang efektif efisien dan benar.
KAJIAN LITERATUR
EMR/ENR/EPR/EHR adalah kumpulan sistematis informasi kesehatan pasien berbasis elektronik yang terhubung dan terintegrasi dengan sistem informasi dalam jejaring rumah sakit. bermacam data dapat dimasukkan untuk mempermudah akses baik oleh tim kesehatan maupun pasien, data tersebut meliputi data demografi, riwayat medis, pengobatan, hasil uji laboratorium dan radiologi, proses keperawatan, discharge planning dan bahkan informasi penagihan.
Sistem ini memberikan keuntungan antara lain 1) penurunan biaya baik biaya oleh pasien maupun administrasi rumah sakit karena semua tersimpan dalam sistem tanpa sheet, 2) meningkatkan kualitas pelayanan, pelaksanaan sistem ini akan membantu mengurangi penderitaan pasien karena kesalahan medis dan ketidakmampuan para analis untuk menilai suatu kualitas kesehatan, 3) mendukung bukti pengobatan, artinya pasien dengan leluasa mendapatkan pengetahuan tentang praktik medis yang efektif, 4) menjaga catatan dan mobilitas pasien, dengan sistem ini akan mempermudah klien mengakses seluruh kebutuhan bahkan sampai janji pengobatan dan perawatan serta mengikuti suatu prosedur. Namun sebagai suatu sistem, EMR ini mempunyai kerugian diantaranya 1) membutuhkan banyak waktu untuk memahami cara memasukkan data, 2) biaya banyak untuk menyediakan provider dan staf tekhnologi termasuk kemungkinan menurunkan cost dokter dan perawat.
Pemberian asuhan keperawatan diperlukan efektifitas dan efisiensi sehingga tujuan pelayanan dapat tercapai. Saat ini telah banyak bukti yang mendukung bahwa inovasi pencatatan dengan elektronik sangat berdampak positif bagi keperawatan, berikut dapat dilihat pada beberapa artikel penelitian di jurnal-jurnal kesehatan:
1. Building an innovation Electronic Nursing Record pilot structure with
nursing clinical pathway (Angelica at.al, 2006) dikatakan bahwa dalam
data dan informasi sedangkan jumlah perawat tidak seimbang, hal ini membutuhkan asisten agar cakap dalam menyusun perencanaan dan melakukan proses yang efektif efisien dan benar. Dengan menggunakan tekhnologi computer maka akan menghasilakan kualitas pelayanan yang tinggi, berpusat pada pasien dan perawatan kesehatan yang efisien. Selain itu dapat mempermudah pengambilan keputusan untuk melakukan perawatan tahap demi tahap. Salah satu sistem yang disusun adalah dengan menyusun struktur pencatatan keperawatan dengan elektronik yang terintegrasi dengan standar keperawatan internasional untuk mendukung kecakapan dan keakuratan perencanaan keperawatan dalam clinical pathway process. Inovasi yang dibuat adalah a) menganalisa catatan pasien secara retrospektif dan mengumpulkan beberapa diagnosa medis dan clinical pathway terbesar dan tersering kemudian menyusun tanda dan gejalanya sehingga muncul suatu diagnosa keperawatan, b) mengintegrasikan taxonomy dan code dari NANDA, NIC, NOC, ICNP dengan data yang berhubungan dengan clinical pathways di atas, dan c) menyusun inovasi ENR yang meiputi pengkajian, diagnosa, perencaan dan pencatatan keperawatan. Struktur ini disusun sampai dengan discharge planning.
2. Users’ satisfaction on the Electronic Nursing Record System (Choi, et al: 2006) menekankan kepada 4 hal atas implementasi ENR secara penuh di RS Bundang Korea, 4 domain tersebut antara lain 1) kepuasan penggunaan pencatatan kertas Vs. ENR, 2) efisiensi kerja, 3) bertemu dengan konsumen, 4) keuntungan dan kerugian ENR. Hasil yang diperoleh kebanyakan perawat lebih puas menggunakan sistem ENR dibanding pencatatan dengan kertas, mereka juga menunjukkan kepuasan terhadap pertemuan dengan pengguna yang berhubungan dengan efisiensi kerja, terjadi peningkatan komunikasi antar profesi dengan perawat. Pada akhirnya, konsumen (pasien) puas dengan sistem ENR ini. Setelah 1 ¼ tahun sistem ini diberlakukan, RS Bundal mengevaluasi sikap dan kepuasan perawat terhadap sistem ENR dan didapatkan bahwa program ini sukses.
3. E-Nursing documentation as a tool for quality assurance (Rajkovic, 2006) mengatakan bahwa dokumentasi keperawatan merupakan salah satu jaminan
kualitas suatu pelayanan kesehatan, hal ini bisa dicapai dengan menggunakan sistem pendokumentasian yang canggih diantaranya dengan menghadirkan model penyediaan data based dan menggunakan software prototype untuk mengatur pendokumentasian keperawatan. Secara umum sistem ini disusun dengan menyediakan data dasar yang terintegrasi dengan diagnosa dan intervensi keperawatan sampai dengan tindakan apa yang harus dilakukan perawat untuk 1 diagnosa. Perawat hanya membutuhkan waktu beberapa menit untuk log in dengan password untuk kemudian meng-klik itrm-item data sampai dengan implementasinya. Ini lebih mudah, efektif dan efisien.
4. Computerized nursing process in critical care unit using the ICNP-Beta 2
(Sasso, et al, 2006) menjelaskan bahwa proses keperawatan adalah pendekatan penyelesaian masalah secara asertif untuk mengidentifikasi masalah dan merawat pasien. Di CCU didapatkan perawatan yang kompleks, perubahan kondisi klinis pasien yang selalu berubah secara konstan dan meningkatnya informasi pasien dimana akan mempengaruhi proses keperawatan dan kualitas perawatan. Dilakukan pendokumentasian proses keperawatan dengan menggunakan ICNP Beta 2 meliputi perencanaan, perkembangan, modifikasi hal penting dan evaluasi proses. Dengan pendokumentasian menggunakan sistem di atas maka memungkinkan adanya modifikasi evaluasi, mudah ditegakkan, informasi keperawatan lebih jelas dan dapat mempercepat deteksi kesalahan. Sistem informasi ini pada dasarnya akan membuat perawat secara eksplisit dapat mengambil keputusan klinis terhadap pasiennya.
5. Analysis of electronic nursing record based on the ICNP (Chung, 2006)
menitikberatkan pada penggunaan sistem ENR setelah sekian lama menggunakan pendokumentasian keperawatan secara naratif dengan menggunakan kertas. Penelitian ini dilakukan di RS Bundang Seoul, mereka menganalisa pendokumentasian keperawatan secara naratif berdasarkan lembaran pada pasien bedah dibandingkan dengan ENR sistem. Ditemukan bahwa ternyata mereka membutuhkan konsep baru pada ICP untuk meningkatkan ekspresi pada catatan keperawatan khususnya dalam mendeskripsikan tindakan keperawatan.
6. New method of realization of nursing diagnosis based on 3N in an electronic medical record system (Kim, 2007) menyuguhkan metode penentuan
diagnosa keperawatan berdasarkan Nanda, NIC, NOC dengan menggunakan EMR system. Sistem ini memberikan solusi untuk memutuskan diagnosa mana yang dipilih sesuai dengan situasi variabel yang ada. Proses yang ada dalam sistem tersebut adalah 1) mengumpulkan bermacam-macam diagnosa medis dari seluruh pasien dalam 1 departemen, 2) menyusun perencanaan keperawatan individu dari diagnosa medis tersebut, 3) memilih aktifitas keperawatan yang nyata dari rencana keperawatan, 4) memilih diagnosa keperawatan dari aktifitas keperawatan yang dipilih, 5) menyusun intervensi keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan, 6) menambahkan aktifitas keperawatan ke dalam intervensi keperawatan, dan 7) menyusun data dasar dari variabel situasi berasal dari aktifitas keperawatan yang dihubungkan dengan diagnosa keperawatan. Dalam kenyataannya, ternyata aktifitas dan intervensi dalam NIC tidak sepenuhnya bisa dipraktikkan atau tidak sesuai sepenuhnya dengan kondisi lapangan, oleh karena itu dititikberatkan pada diagnosa keperawatan untuk kemudian menyusun aktifitas dan intervensi beserta dengan hasil.
7. Interdisiplinary collaboration and the electronic medical record (Green and
Thomas). Penelitian ini bertujuan untuk menilai kolaborasi antar disiplin ilmu (perawat dan dokter) melalui EMRs, difokuskan pada persepsi dokter terhadap dokumentasi keperawatan. Didapatkan bahwa dokter mempunyai persepsi positif terhadap catatan keperawatan dengan menggunakan EMRs dibanding dengan narasi di kertas. Hal ini dibuktikan dengan persepsi dokter yang mengatakan bahwa pengkajian dan intervensi dengan checklist di EMRs yang dilakukan perawat memberikan kejelasan dan informasi yang baru dan akurat sehingga mempermudah proses kolaborasi antara dokter dan perawat. Rangkuman catatan keperawatan dengan narasi tidak memungkinkan dijadikan referensi oleh dokter dalam memutuskan pemberian pengobatan/tindakan karena tidak efektif.
8. An evaluation of the time for nursing activity in a hospital using a full electronic medical record system (EMRs), (Chung, et. al, 2006) menganalisa
waktu yang dimiliki petu rawat untuk melakukan aktifitas langsung dan tidak langsung setelah menggunakan EMRs. Hasilnya didapatkan bahwa waktu yang dimiliki perawat untuk melakukan tindakan keperawatan secara langsung dan tidak ternyata meningkat setelah menggunakan EMRs, dan waktu yang dimiliki untuk melakukan tindakan langsung lebih banyak dibanding tidak langsung, khususnya di dinas pagi. Komunikasi tidak langsung antara perawat dan pasien menurun dari 49.8 menit menjadi 19.3 menit, ini berarti bahwa ada banyak waktu yang dimiliki perawat untuk melakukan komunikasi langsung dengan apsien. Sebelum EMRs perawat tidak dapat melakukan aktifitas langsung dan tidak langsung secara bersamaan, tetapi bisa setelah EMRs.
9. Where is nursing in the electronic health care record? (Mitchell, 2009)
dikatakan bahwa perawat perlu menentukan arah bagi profesionalitas dirinya, bagaimana asuhan keperawatan profesional dapat diberikan dengan menggunakan fasilitas sistem elektronik. Dalam kompleksitas aktifitas asuhan keperawatan dan tugas seorang perawat, maka posisi perawat adalah tetang menggunakan standar asuhan keperawatan seperti NANDA yang mempuntai potensi untuk berdampingan dengan catatan medis dan pengobatan di electronic record.
10. Preparing nurses to use standardized nursing language in the electronic health record (Staub, 2009) menjelaskan bahwa perawat diharapkan
mempunyai kemampuan menentukan diagnosa, menyusun intervensi dan kriteria hasil dengan menggunakan EHR. Untuk mencapai itu dibutuhkan Guided Clinical Reasoning (GCR) sebagai panduan perawat mempelajari pentahapan dalam penentuan diagnosa, intervensi dan kriteria hasil. Didapatkan hasil bahwa GCR berkualitas tinggi untuk menuntut perawat dalam menentukan diagnosa yang akurat, memilih intervensi keperawatan yang efektif dan menentukan kriteria hasil yang tepat.
11. Evaluation of electronic health records from viewpoint of patients (Koide, 2006) mengklarifikasi pengaruh EHR pada kepuasan pasien. Dilakukan survey pada 3 rumah sakit dengan 3 kali survey, pada 1 rumah sakit dilakukan survey 3 bulan pre-post, 6 bulan setelah implementasi. Sedangkan
2 rumah sakit lain sampai 3 tahun pasca EHR. Ada 6 faktor yang diteliti yaitu 1) persepsi klien terhadap sistem, 2) perubahan waktu, 3) sikap tenaga medis, 4) penjelasan, 5) lingkungan, 6) kepuasaan secara umum. Hasil penelitian didapatkan persepsi pasien positif terhadap sistem ini dengan meningkatnya perhatian dan ketertarikan terhadap implementasi EHR, setuju adanya model sharing data via EHR walau pada awalnya terjadi penurunan privacy, dan pasien setuju diberlakukannya EHR untuk data dirinya karena memberikan banyak pengalaman dan informasi; mendatangkan banyak keuntungan; berkontribusi terhadap peningkatan keamanan medis/kesehatan, improving
patient safety, dan mendatangkan hubungan yang kooperatif antara rumah
sakit dan pasien.
Terdapat perubahan waktu yang signifikan, yaitu waktu lebih pendek dan singkat dalam menunggu konsultasi (30-60’ menjadi 10-30’), waktu konsultasi (10-15’ menjadi 5-10’) dan total waktu dari datang dan pergi dari rumah sakit (dari 90-120’ menjadi 60-90’ dan akhirnya menjadi 30-60’). Pasien juga puas dengan sikap pelayanan dari tenaga medis, hanya 5% saja tidak puas.
Pasien merasa lebih jelas (92-96%) dengan penjelasan yang diberikan karena menggunakan layar yang memungkinkan pasien bisa melihat sendiri, dan ternyata komplain berkurang akan lahan parkir; ruang konsultasi; lokasi meja administrasi dan fasilitas transportasi.
Secara umum klien puas dengan keputusan untuk datang kembali ke rumah sakit (68-81%), puas terhadap kualitas pelayanan/perawatan (67-76%) dan puas terhadap harapan pelayanan (63-70%).
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Dari berbagai sumber penelitian di atas dapat disimpulkan bahwa proses keperawatan adalah tindakan independen yang akan berimplikasi pada profesionalitas keperawatan baik di mata profesi sendiri maupun profesi lain dan pasien. Proses pendokumentasian yang efektif, efisien, akurat dan benar menjadi kunci pelaksanaan proses keperawatan sehingga efektif dan efisien. Penggunaan Electronic Medical Record/Electronic Nursing Record/Electronic Patient Record/ electronic Health record merupakan satu pilihan yang efektif untuk mendokumentasikan proses keperawatan dibandingkan dengan pendokumentasian secara naratif di kertas karena banyak mendatangkan keuntungan baik dari sisi waktu, biaya, peningkatan kemampuan, kepuasan klien, sikap perawat, lingkungan, sinergisitas dengan tenaga kesehatan lain dan terhadap profesi. Inovasi ini menjadi titik tolak pelaksanaan asuhan keperawatan yang profesional sehingga waktu untuk bertemu dengan pasien dan kolaborasi dengan profesi lain akan semakin meningkat sehingga tingkat kepuasan dari berbagai pihak pun akan terpenuhi.
Berbagai kendala terjadi dalam proses aplikasi sistem ini, oleh karena itu direkomendasikan kepada manajemen rumah sakit untuk melakukan studi analisis tentang kebutuhan dokumentasi keperawatan yang mendukung efektifitas pelaksanaan proses keperawatan di bagian masing-masing, penerapan sistem ini tidak perlu dilakukan pada semua bagian pada awalnya, tetapi cukup pada beberapa bagian sebagai pilot project untuk kemudian dapat dievaluasi kembali. Pembekalan terhadap perawat akan kemampuan penggunaan sistem ini sangat dibutuhkan sehingga tujuan tercapai, disamping peningkatan pengetahuan dan kemampuan dalam menentukan diagnosa yang tepat dan menyusun intervensi yang sesuai, karena inilah kendala besar yang selama ini di hadapi perawat. Selain peningkatan kemampuan di bidang keperawatan, perlu kiranya adanya staf khusus baik dari profesi lain atau perawat sendiri untuk benar-benar menguasai sistem informasi ini.
DAFTAR PUSTAKA
Angelina, et. al. (2006). Consumer-Centered Computer-Supported Care for Healthy People Journal. Building an Innovation electronic Nursing Record
Pilot Structure with Nursing Clinical Pathway. H. A. Park et. al. (Eds.).
IOS Press.
Choi, et. al. (2006). Consumer-Centered Computer-Supported Care for Healthy People Journal. Users’ Satisfaction on the Electronic Nursing Record
System. H. A. Park et. al. (Eds.). IOS Press
Chung, et. al. (2006). Consumer-Centered Computer-Supported Care for Healthy People Journal. An evaluation of the Time for Nursing Activity in a
Hospital using a Full electronic Medical Record System (EMR). H. A.
Park et. al. (Eds.). IOS Press.
Chung, et. al. (2006). Consumer-Centered Computer-Supported Care for Healthy People Journal. Analysis of electronic Nursing Records based on the
ICNP. H. A. Park et. al. (Eds.). IOS Press.
Green and Thomas. Pediatric Nursing Journal. May-June 2008. Vol. 34. No. 3.
Interdiciplinary Collaboration and the Electronic Medical Record.
Continuing Nursing Education Series.
Kim, et. al. (2007). MEDIINFO 2007 Journal. New method of realization of
Nursing diagnosis Based on 3N in an Electronic Medical Record System.
IOS Press.
Koide, et. al. (2006). Consumer-Centered Computer-Supported Care for Healthy People Journal. Evaluation of Electronic Health Records from Viewpoint
of Patients. H. A. Park et. al. (Eds.). IOS Press
Mitchell, et. al. (2009). Advances in Information technology and Communication in Health Journal. Where is Nursing in the Electronic Health Care
Record?. J. G. McDaniel. (Ed.). IOS Press.
Rajkovic, et. al. (2006). Consumer-Centered Computer-Supported Care for Healthy People Journal. E-Nursing Documentation as a Tool for Quality
Assurance. H. A. Park et. al. (Eds.). IOS Press
Sasso, et. al. (2006). Consumer-Centered Computer-Supported Care for Healthy People Journal. Computerized Nursing Process in Critical Care Unit
Using the ICNP-Beta 2. H. A. Park et. al. (Eds.). IOS Press.
Staub-Maria Muller. 2009. Connecting Health and Humans Journal. Preparing
Nurses to use Standardized Nursing language in the Electronic Health Record. K. Saranto et. al. (Eds.). IOS Press
