PERBEDAAN EKSPRESI INSULIN-LIKE GROWTH FACTOR 1 RECEPTOR (IGF1R) MENURUT SUBTIPE KANKER
PAYUDARA PADA WANITA USIA SANGAT MUDA DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
TESIS
OLEH :
RAFKI HIDAYAT 147102003
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DEPARTEMEN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
PERBEDAAN EKSPRESI INSULIN-LIKE GROWTH FACTOR 1 RECEPTOR (IGF1R) MENURUT SUBTIPE KANKER PAYUDARA
PADA WANITA USIA SANGAT MUDA DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
TESIS
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Dokter Spesialis Bedah Pada Program Pendidikan Dokter Spesialis
Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
OLEH:
RAFKI HIDAYAT 147041012
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DEPARTEMEN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar.
Nama : dr. Rafki Hidayat
NIM : 147102006
Penulis,
dr. Rafki Hidayat NIM : 147102003
ABSTRAK
Pendahuluan: Kanker payudara merupakan kanker tersering pada perempuan (24,2%) dan kanker kedua tersering di dunia (11,6%). Sekitar 2,089 juta kasus baru kanker payudara dijumpai pada tahun 2018. Ekspresi IGF-1R berkorelasi dengan ekspresi ER dan memprediksi fenotipe yang menguntungkan. Sejumlah penelitian telah mengkonfirmasi cross-talk lebih lanjut antara ER dan IGF-1R pada kanker payudara.
Tujuan: Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan ekspresi IGF1R menurut subtipe kanker payudara pada wanita usia sangat muda di RSUP H. Adam Malik Medan
Metode: Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional menggunakan desain cross sectional. Sampel pada penelitian ini adalah wanita penderita dengan diagnosa kanker payudara usia sangat muda di RSUP H. Adam Malik Medan mulai dari Januari 2015 sampai dengan Desember 2019 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sebesar 52 sampel.
Hasil: Pada penelitian ini didapatkan median usia pasien pada subtipe kanker payudara luminal A adalah 33 tahun, dimana usia pasien termuda adalah 23 tahun dan usia pasien tertua adalah 35 tahun. Didapatkan 33 pasien (63,5%) memiliki ekspresi IGF1R rendah dan 19 pasien (36.5%) serta 20 pasien (38,5%) dengan stadium lokal lanjut dan hanya 1 pasien (1,9%) dengan stadium dini. Pada uji perbedaan signifikan pada ekspresi IGF1R menurut subtipe kanker payudara pada wanita usia sangat muda di RSUP H. Adam Malik Medan dengan nilai p sebesar 0.031 (p<0.05).
Kesimpulan: Terdapat perbedaan signifikan pada ekspresi IGF1R menurut subtipe kanker payudara pada wanita usia sangat muda di RSUP H. Adam Malik Medan dimana ekspresi yang lebih tinggi dijumpai pada luminal A dibandingkan dengan luminal B dan TNBC.
Kata kunci: IGF1R, Subtipe, Kanker Payudara
ABSTRACT
Background: Breast cancer is the most common cancer in women (24.2%) and the second most common cancer in the world (11.6%). Approximately 2.089 million new cases of breast cancer were identified in 2018. Expression of IGF-1R correlates with ER expression and predicts a favorable phenotype. Several studies have confirmed further cross-talk between ER and IGF-1R in breast cancer.
Objective: The purpose of this study was to determine differences in IGF1R expression according to breast cancer subtypes in very young women at H. Adam Malik General Hospital Medan.
Methods: This study was an observational analytic study using a cross-sectional design. The sample in this study was a woman with a diagnosis of breast cancer at a very young age at RSUP H. Adam Malik Medan from January 2015 to December 2019 who met the inclusion and exclusion criteria of 52 samples.
Results: In this study, the median age of patients in luminal A breast cancer subtype was 33 years, where the age of the youngest patient was 23 years and the age of the oldest patient was 35 years. It was found that 33 patients (63.5%) had low IGF1R expression and 19 patients (36.5%) and 20 patients (38.5%) with an advanced local stage and only 1 patient (1.9%) with an early stage. In the test of significant differences in IGF1R expression according to breast cancer subtypes in very young women at H. Adam Malik General Hospital Medan with a p-value of 0.031 (p <0.05).
Conclusion: There is a significant difference in IGF1R expression according to breast cancer subtype in very young women at RSUP H. Adam Malik Medan where higher expression was found in luminal A compared to luminal B and TNBC.
Keywords: IGF1R, subtype, breast cancer
KATA PENGANTAR
Puji syukur yang tidak terhingga senantiasa penulis panjatkan ke hadirat Tuhan yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis sangat menyadari bahwa tanpa bantuan semua pihak, tesis ini tidak mungkin dapat penulis selesaikan. Oleh karena itu, perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu dalampenyelesaian tesis ini, baik secara langsung maupun tidak langsung. Rasa hormat, penghargaan dan ucapan terima kasih sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada :
1. Yth. Prof. Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K) sebagai Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Pendidikan di Program Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Bedah.
2. Yth. Prof. Dr. dr. Rodiah Rahmawaty Lubis, M.Ked(Oph), Sp.M(K) sebagai Ketua Program Studi Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Pendidikan di Program Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Bedah.
3. Yth. Dr. dr. Rhiza Z. Tala, M.Ked(OG), Sp.OG (K) sebagai Sekretaris Program Studi Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Pendidikan di Program Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Bedah.
4. Kedua orang tua, Ayahanda dan Ibunda, terima kasih yang sedalam-dalamnya dan setulus-tulusnya, yang telah membesarkan dan mendidik penulis sejak kecil dengan penuh kesabaran, kasih sayang dan perhatian, dengan diiringi doa dan dorongan yang tiada hentinya sepanjang waktu, memberikan contoh yang sangat dalam menghargai dan menjalani kehidupan.
5. Kepada Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara dan Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas kesempatan yang telah diberikan
kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah di lingkungan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
6. Ketua Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dr. Adi Muradi Muhar, Sp.B-KBD dan Sekretaris Departemen dr.
Doddy Prabisma, Sp.BTKV, Ketua Program Studi Ilmu Bedah, dr. Edwin Saleh Siregar, Sp.B-KBD dan Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah dr. Dedy Hermansyah, Sp.B(K)Onk, dan Seksi Ilmiah Program Studi Imu Bedah dr.Utama Abdi Tarigan, Sp.BP-RE yang telah bersedia menerima, mendidik dan membimbing penulis dengan penuh kesabaran selama penulis menjalani pendidikan.
7. Pembimbing tesis saya Dr.dr. Kamal B Siregar,Sp.B(K)Onk dan dr. Suyatno, SpB(K)Onk, yang telah membimbing, mendidik, mengkoreksi dan senantiasa memberikan dorongan serta motivasi yang tiada henti-hentinya dengan bijaksana dan tulus sehingga saya dapat menyelesaikan penelitian ini.
8. Prof. Aznan Lelo, Ph.D., Sp.FK, yang telah membimbing, membantu dan meluangkan waktu dalam membimbing statistik dari tulisan tugas akhir ini.
9. Rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada seluruh guru-guru ilmu bedah saya yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu di lingkungan RSUP H. Adam Malik Medan, RSU Pirngadi Medan, RSU Universitas Sumatera Utara Medan, dan di semua tempat yang telah mengajarkan keterampilan bedah pada diri saya tanpa pamrih memberikan bimbingan, koreksi dan saran kepada penulis selama mengikuti program pendidikan ini.
10. Para senior, dan semua rekan seperjuangan peserta Program Studi Ilmu Bedah Medan yang bersama-sama menjalani suka duka selama pendidikan.
Terima kasihku buat kalian semua di sepanjang waktu kebersamaan kita.
11. Para pegawai dilingkungan Departemen Ilmu Bedah FK USU, dan para tenaga kesehatan yang berbaur berbagi pekerjaan pelayanan Bedah di RSUP H Adam Malik Medan, RSU Pirngadi Medani, RSU Universitas Sumatera Utara Medan, dan di semua tempat yang pernah bersama penulis selama penulis menimba ilmu.
Mohon maaf penulis pada semua orang, atas kesalahan ucapan dan perbuatan yang telah terjadi. Akhirnya hanya Allah SWT yang dapat membalas segala kebaikan. Semoga ilmu yang penulis peroleh selama pendidikan Ilmu Bedah ini daat memberikan manfaat bagi kita semua.
Medan, Januari 2021 Penulis,
dr. Rafki Hidayat
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ... i
SURAT KETERANGAN... ii
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS... iv
ABSTRAK ... v
ABSTRACT ... vi
KATA PENGANTAR ... vii
DAFTAR ISI ... iv
DAFTAR TABEL... vi
DAFTAR GAMBAR ... vii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1. Latar Belakang Masalah ... 1
1.2. Pertanyaan Penelitian ... 3
1.3. Hipotesis ... 3
1.4. Tujuan Penelitian ... 3
1.4.1. Tujuan Umum ... 3
1.4.2. Tujuan Khusus ... 3
1.5. Manfaat Penelitan ... 4
1.5.1. Manfaat Bagi Bidang Akademik ... 4
1.5.2. Manfaat Bagi Bidang Pelayanan ... 4
1.5.3. Manfaat Bagi Bidang Penelitian ... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 5
2.1. Kanker Payudara pada Usia Sangat Muda ... 5
2.2. Subtipe Kanker Payudara... 7
2.3. Insulin Like Growth Factor 1 Receptor ... 10
2.4. IGF1R dan Kanker Payudara ... 12
2.5. IGF1R dengan Subtipe Kanker Payudara ... 17
2.6. Kerangka Teori ... 23
BAB III METODOLOGI PENELITIAN ... 24
3.1. Jenis Penelitian ... 24
3.2. Wakktu dan Tempat Penelitian ... 24
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian ... 24
3.3.1. Populasi Penelitian ... 24
3.3.2. Sampel Penelitian... 24
3.3.3. Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 26
3.4. Metode Pengumpulan Data ... 26
3.5. Pengolahan Data ... 26
3.6. Kerangka Konsep ... 27
3.7. Definisi Oprasional ... 27
3.8. Tata Cara Kerja Penelitian ... 29
3.8.1. Alat dan Bahan ... 29
3.8.2. Pengambilan Sampel ... 30
3.9. Alur Penelitian ... 32
BAB IV HASIL PENELITIAN... 33
4.1. Karakteristik Sampel Penelitian... 33
4.1.1. Demografi Pasien Kanker Payudara ... 33
4.1.2. Ukuran Tumor... 35
4.1.3. Pembesaran Kelenjar Getah Bening (KGB) Aksila . 36 4.1.4. Metastasis Jauh ... 36
4.1.5. Stadium Penyakit ... 37
4.1.6. Grading Histopatologi ... 37
4.1.7. Jenis Histopatologi ... 38
4.2. Perbedaan Ekspresi Insulin-like Groeth Factor 1 Receptor (IGF1R) Menurut Subtipe Kanker Payudara pada Wanita Usia Sangat Muda ... 38
BAB V PEMBAHASAN ... 41
BAB VI SIMPULAN DAN SARAN ... 56
6.1. Simpulan ... 56
6.2. Saran ... 56
DAFTAR PUSTAKA ... 57 LAMPIRAN
DAFTAR TABEL
No Judul Halaman
Tabel 2.1. Subtipe Kanker Payudara ... 10 Tabel 4.1. Karakteristik Demografi Pasien Kanker Payudara Pada Wanita
Usia Sangat Muda Di RSUP H. Adam Malik Medan ... 35 Tabel 4.2. Karakteristik Ukuran Tumor dan Infiltrasi Tumor Pasien Kanker
Payudara Pada Wanita Usia Sangat Muda Di RSUP H. Adam Malik Medan ... 36 Tabel 4.3. Karakteristik Pembesaran KGB Aksila Pasien Kanker Payudara
Pada Wanita Usia Sangat Muda Di RSUP H. Adam Malik Medan ... 36 Tabel 4.4. Karakteristik Metastasis Jauh Pasien Kanker Payudara Pada
Wanita Usia Sangat Muda Di RSUP H. Adam Malik Medan ... 37 Tabel 4.5. Karakteristik Stadium Penyakit Pasien Kanker Payudara Pada
Wanita Usia Sangat Muda Di RSUP H. Adam Malik Medan ... 37 Tabel 4.6. Karakteristik Grading Histopatologi Pasien Kanker Payudara
Pada Wanita Usia Sangat Muda Di RSUP H. Adam Malik Medan ... 38 Tabel 4.7. Karakteristik Jenis Histopatologi Pasien Kanker Payudara Pada
Wanita Usia Sangat Muda Di RSUP H. Adam Malik Medan ... 38 Tabel 4.8. Ekspresi Insulin-Like Growth Factor 1 Receptor (IGF1R)
Menurut Subtipe Pasien Kanker Payudara Pada Wanita Usia Sangat Muda Di RSUP H. Adam Malik Medan ... 39 Tabel 4.9. Ekspresi IGF-1R Berdasarkan Grading Histopatologi ... 40
DAFTAR GAMBAR
No Judul Halaman
Gambar 2.1. Struktur reseptor insulin dan konsentrasi IGF dalam darah ... 11
Gambar 2.2. Mekanisme Insulin like growth factor 1 pada Proliferasi Sel .. 12
Gambar 2.3. Mekanisme autoregulasi reseptor IGF-1 pada kanker payudara ... 19
Gambar 2.4. Skema pensinyalan IGF dan efek hilir utama ... 21
Gambar 2.5. Kerangka Teori Penelitian ... 23
Gambar 3.1. Kerangka Konsep Penelitian ... 27
Gambar 3.2. Alur Penelitian ... 32
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Masalah
Kanker payudara merupakan kanker tersering pada perempuan (24,2%) dan kanker kedua tersering di dunia (11,6%). Sekitar 2,089 juta kasus baru kanker payudara dijumpai pada tahun 2018. Kanker payudara merupakan keganasan utama perempuan di berbagai negara, terutama di benua Asia (22,4%) dengan 911.014 kasus baru dan 137.514 kasus diantaranya berasal dari Asia Tenggara.
Insidensi kanker payudara meningkat pesat di negara berkembang dengan mayoritas kasus ditemukan pada stadium lanjut (WHO,2018). GLOBOCAN 2018 menyatakan bahwa kanker payudara merupakan kanker terbanyak pada perempuan dengan perkiraan 58.256 kasus baru (30,9%) dan penyebab utama kematian pada perempuan dengan 22.692 (12,56%) di Indonesia pada tahun2018 (Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2016).
Kanker payudara terbagi atas empat subtipe diidentifikasi berdasarkan ER dan PR berlebihan atau tidak ada sama sekali dan adanya amplifikasi berlebihan pada onkogen HER-2. Empat subtipe sudah dikenal adalah luminal A, luminal B, HER-2 positif dan triple negative breast cancer (TNBC) (Zaha, 2014).
Pemberian sinyal melalui insulin-like growth factor type 1 receptor (IGF- 1R) adalah kompleks, dan perannya dalam tumorigenesis kanker payudara masih menjadi kontroversial. Studi awal melaporkan bahwa ekspresi IGF-1R berkorelasi dengan ekspresi ER dan memprediksi fenotipe yang menguntungkan. Sejumlah penelitian telah mengkonfirmasi cross-talk lebih lanjut antara ER dan IGF-1R
pada kanker payudara. Konsisten dengan data ini, kehilangan IGF-1R telah dikaitkan dengan perkembangan tumor payudara, menunjukkan bahwa IGF-1R terlibat dalam supresi tumor. Namun, temuan lain menunjukkan bahwa pensinyalan IGF adalah mediator positif pertumbuhan dan kelangsungan hidup kanker payudara. Karena pensinyalan IGF mempromosikan proliferasi sel tumor dan kelangsungan hidup, berbagai inhibitor telah dikembangkan untuk melemahkan pensinyalan IGF. Secara kolektif, luaran yang beragam ini mendukung kemungkinan bahwa IGF-1R memiliki fungsi ganda sebagai penekan tumor dan juga sebagai onkogen. (Alison, 2018)
Penelitian tentang ekspresi dan peran IGF1R dalam berbagai subtipe kanker payudara, dan khususnya perannya dalam menyebabkan resistensi terhadap terapi target telah dilakukan dengan mengidentifikasi IGF1R pada subtipe tertentu yang secara aktif mendorong inisiasi dan perkembangan tumor sehingga diperoleh manfaat dari terapi anti-IGF1R. Pada sebagian besar jalur IGF, termasuk IGF1R, cenderung lebih tinggi diekspresikan pada subtipe luminal A dan luminal B dan relatif tidak diekspresikan dalam tipe tumor basal (TNBC) dan HER2+. (Farabaugh, 2015). Pada penelitian lainnya IGF1R telah terbukti hadir di semua subtipe kanker payudara, terlepas dari reseptor hormon atau status HER2..
Namun, data mengenai peran prognostiknya pada kanker payudara dini masih kontroversial, dengan beberapa penelitian melaporkan dampak negatif dari ekspresi berlebih IGF1R pada hasil klinis dan yang lainnya menunjukkan peran prognostik yang menguntungkan. (Giannis, 2014)
Dari penjabaran diatas, kadar IGF1R dapat dijadikan salah satu penanda prognostik baru pada pasien yang mengalami kanker payudara. Akan tetapi
3
sampai sejauh ini, masih sedikit penelitian yang membahas mengenai hubungan kadar IGF1R dengan subtipe kanker payudara, khususnya di Sumatera Utara.
Selain itu dari beberapa penelitian juga masih menunjukkan beberapa hasil yang masih kontroversial. Dari fenomena ini peneliti tertarik untuk meneliti hubungan IGF1R dengan subtipe kanker payudara.
1.2. Pertanyaan Penelitian
Berdasarkan uraian di atas, pertanyaan penelitian yang diangkat dalam penelitian ini adalah “Bagaimanakah perbedaan ekspresi IGF1R menurut subtipe kanker payudara pada wanita usia sangat muda di RSUP H. Adam Malik Medan?”
1.3. Hipotesis
Terdapat perbedaan ekspresi IGF1R menurut subtipe kanker payudara pada wanita usia sangat muda di RSUP H. Adam Malik Medan.
1.4. Tujuan Penelitian 1.4.1. Tujuan Umum
Tujuan umum diadakannya penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan ekspresi IGF1R menurut subtipe kanker payudara pada wanita usia sangat muda di RSUP H. Adam Malik Medan.
1.4.2. Tujuan Khusus
1. Mengetahui gambaran data demografis pasien kanker payudara usia sangat muda di RSUP H. Adam Malik Medan.
2. Mengetahui gambaran IGF1R kanker payudara pada wanita usia sangat muda di RSUP H. Adam Malik Medan.
3. Mengetahui gambaran subtipe kanker payudara pada wanita usia sangat muda di RSUP H. Adam Malik Medan.
1.5. Manfaat Penelitian
1.5.1. Manfaat Bagi Bidang Akademik
Menambah informasi perbedaan ekspresi IGF1R pada subtipe kanker payudara wanita usia sangat muda, data demografis pasien kanker payudara usia sangat muda dan gambaran subtipe molekular kanker payudarausia sangat mudadi RSUP H. Adam Malik Medan.
1.5.2. Manfaat Bagi Bidang Pelayanan
Hasil penelitian ini diharapkan IGF1R dapat menjadi salah satu faktor prognostik pada kasus kanker payudara wanita usia sangat muda di RSUP H. Adam Malik Medan.
1.5.3. Manfaat Bagi Bidang Penelitian
Hasil penelitian ini berkontribusi terhadap pemahaman lebih lanjut tentang perbedaan ekspresi IGF1R pada subtipe kanker payudara wanita usia sangat muda. Penelitian ini juga diharapkan dapat menjadi data dasar dan acuan penelitian lebih lanjut.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Kanker Payudara pada Usia Sangat Muda
Kanker payudara pada wanita remaja dan dewasa muda didefinisikan sebagai keganasan payudara pada rentang umur < 35 tahun dengan jumlah insiden 18,8 per 100.000 wanita menduduki 14% dari seluruh kasus kanker dan menempati 7%
dari seluruh diagnosis kanker payudara pada seluruh umur (Gabriel, 2010).
Secara global terdapat peningkatan insiden kanker payudara pada remaja dan wanita muda yang diakibatkan karena peningkatan populasi dunia itu sendiri, peningkatan kesadaran baik pasien maupun klinisi dalam mendiagnosis penyakit dan peningkatan pelaporan kasus (Partidge, 2009). Kontribusi faktor–faktor risiko lainnya seperti halnya faktor internal yang meliputi paritas di usia sangat muda, riwayat keluarga dengan kanker payudara ataupun malignansi lainnya, mutasi breast cancer susceptibility gene 1 (BRCA 1) atau breast cancer susceptibility gene 2 (BRCA 2), mutasi p 53, maupun faktor lingkungan seperti halnya terapi radiasi karena penyakit Hodgkin, paparan hormon eksternal, penggunaan terapi pengganti hormon termasuk gaya hidup di dalamnya (merokok, konsumsi alkohol, jarang berolahraga) (Gnerlich, 2009). Puncak insiden kanker payudara pada wanita muda terdapat pada rentang umur 15 – 39 tahun dan terdapat peningkatan risiko relatif terkena kanker payudara seiring berjalannya usia pada seorang wanita (Keegan, 2012).
Penyakit kanker payudara pada wanita muda memiliki perbedaan yang signifikan dalam faktor risiko, derajat klinis, prognosis serta profil biologis tumor
yang lebih agresif seperti halnya jenis histopatologi, subtipe, rekurensi serta berbagai isu psikososial bila dibandingkan dengan wanita berusia 50 tahun ke atas. Bentuk histopatologis yang cenderung invasif direpresentasikan dengan stadium lanjut, ukuran tumor yang besar (↑ 2 cm), adanya keterlibatan nodus limfe dan adanya perluasan komponen sel kanker intraduktus (Partridge, 2009).
Pada pemeriksaan imunohistokimia wanita usia sangat muda dengan kanker payudara, lebih banyak terdapat hasil dengan klasifikasi estrogen-receptor negatif, progesterone-receptor negatif, HER-2 negatif, dan ekspresi Ki-67 yang lebih tinggi dibandingkan dengan wanita usia tua (↑50 tahun). Gambaran histopatologi yang didefinisikan sebagai morfologi jaringan kanker secara mikroskopis dari patologi anatomi, merupakan parameter penting dan baku emas (gold standard) bersama dengan pemeriksaan fisik payudara dan pemeriksaan ultrasonografi dalam diagnosis kanker payudara. Pada kasus kanker payudara usia sangat muda, gambaran histopatologi menunjukkan hasil dengan grading yang lebih tinggi disertai invasi pembuluh limfe. Tipe kanker yang dominan ditemukan adalah kanker tipe duktal invasif tipe tidak spesifik dengan batas tumor yang tidak tegas, terdapat invasi ke pembuluh darah, pembuluh limfe dan sangat sedikit kasus ditemukan kanker tipe duktal in situ. Gambaran lain yang memungkinkan seperti halnya kanker tipe lobular invasif, tumor filoides malignan dan jenis kanker lainnya. Sebagian besar kasus kanker payudara pada usia sangat muda adalah dengan stadium – stadium lanjut (stadium III dan stadium IV). Stadium merupakan tingkatan kanker payudara yang dialami oleh pasien berdasarkan kriteria ukuran tumor, keterlibatan nodul dan ekstensi metastase (TNM) oleh American Joint Committee on Cancer (AJCC) dengan kategori stadium awal (I,
7
IIA, IIB, IIIA) dan stadium lanjut (IIIB, IIIC dan IV). Pasien kanker payudara pada populasi ini juga cenderung dengan grade tinggi yang menandakan tingginya tingkat anaplasia pada sel – sel kanker (Keegan, 2012).
Berdasarkan beberapa studi terdahulu, kanker di usia yang sangat muda sesungguhnya adalah prediktor independen dari angka harapan hidup yang rendah serta prognosis yang buruk dan diasosiasikan dengan keterlambatan diagnosis serta kurangnya skrining sehingga sebagian besar pasien datang dengan stadium lanjut dan high grade. Kanker pada wanita usia kurang dari 35 tahun juga cenderung mengalami rekurensi lokal 9 kali lebih banyak setelah operasi konservatif dan radioterapi dibandingkan dengan pasien kanker pada usia yang lebih tua (Keegan, 2013). Selain hal tersebut di atas, terdapat isu – isu serius lain pada kelompok usia ini seperti halnya kehamilan, menopause dini, fertilitas dan kontrasepsi, seksualitas dan body image hingga isu psikososial yang erat kaitannya dengan profil kanker yang agresif serta dampak terapi (Gabriel, 2010).
2.2. Subtipe Kanker Payudara
Saat ini kanker payudara sudah tidak bisa dipandang sebagai gambaran morfologi patologi anatomi saja. Kanker payudara seharusnya dibagi menurut gambaran profil genetik, tetapi dalam praktek sehari-hari dipakai pendekatan pemeriksaan imunohistokimia (PERABOI, 2015). Terdapat empat subtipe kanker payudara yang diidentifikasi berdasarkan ER dan PR berlebihan atau tidak ada sama sekali dan adanya amplifikasi berlebihan pada onkogen HER-2. Empat subtipe sudah dikenal adalah luminal A, luminal B, HER-2overexpression dan Triple Negative Breast Cancer (TNBC) (Zaha, 2014).
Luminal A merupakan subtipe paling sering ditemukan sekitar 50-60%
dari seluruh subtipe kanker payudara. Pada subtipe luminal A, nilai ER dan PR positif, HER-2 negatif, Ki-67 low(PERABOI, 2015). Pasien kanker payudara dengan subtipe luminal A memiliki prognosis lebih baik dan memiliki tingkat kekambuhan lebih rendah dari subtipe lainnya (Zaha, 2014).
Subtipe luminal B ditemukan sekitar 15-20% dari seluruh subtipe kanker payudara dan memiliki fenotipe lebih agresif, dengan tingkat keganasan tinggi, indeks proliferasi dan prognosis lebih buruk dibandingkan dengan luminal A.
Pada subtipe luminal B, nilai ER positif, HER-2 negatif atau overexpression dan sekurang-kurangnya satu dari Ki67 high, PR negatif atau low(PERABOI, 2015).
Subtipe ini memiliki tingkat kekambuhan lebih tinggi dan apabila hal tersebut terjadi maka, tingkat kelangsungan hidup menjadi lebih rendah dibandingkan dengan luminal A. Seluruh pasien kanker payudara dengan subtipe luminal diberikan hormon terapi karena dinilai memberikan hasil lebih baik dalamterapi (Coates, 2015).
Subtipe HER-2 overexpression ditemukan sekitar 15-20% dari subtipe kanker payudara. HER-2 overexpression baik secara biologis ataupun klinis bersifat lebih agresif, dan memiliki tingkat metastasis ke otak dan paru-paru lebih tinggi dibandingkan dengan subtipe luminal. Subtipe ini ditandai dengan peningkatan ekspresi gen HER-2 dan gen lain terkait dengan jalur HER-2. Subtipe HER-2 overexpression memiliki prognosis yangburuk (Yersal, 2014).
Jenis TNBC dikenal memiliki diversifikasi yang besar pada subtipe dan juga pola histologisnya.Sejumlah penelitian menunjukkanhasil klinis yang buruk dari subtipe ini (Adam, 2014).
9
Berdasarkan ukurannya, tumor TNBC memiliki ukuran morfologis yang lebih besar dibandingkan dengantumor non-TNBC dengan kepekaan nodus yang lebih tinggi.Keanekaragaman subtipe ini juga diikuti oleh tingginya grade tumor dan jumlah kelenjar getah bening positif. Belum lagi sebagian besar metastasispada subtipe ini terjadi pada tiga tahun pertama setelahdidiagnosis.
Selain itu, tingkat kelangsungan hidup pasien dengan TNBC lima tahun lebih rendahdibandingkan dengan pasien yang menderita kanker payudara jenis lain (Adam, 2014; Siregar et al, 2017).
Penelitian oleh Boyle menemukan bahwa risiko untuk menderita TNBC pada wanita pre-menopause 3 kali lebih tinggi dibandingkan dengan wanita post- menopause (Boyle, 2012). Faktor risiko TNBC yaitu wanita usia < 40 tahun, premenopause, mutasi gen BRCA (+), ras Afrika-Amerika, obesitas, multiparitas, usia nulipara dan durasi menyusui yang singkat. TNBC memiliki perilaku biologis yang lebih buruk yaitu sangat invasif, bersifat high grade, memiliki indeks mitosis yang tinggi serta cenderung lebih agresif. TNBC sering bermetastasis ke otak dan paru-paru, serta tidak berespon terhadap terapi kanker payudara akibat terapi hormonal dan HER-2 yang menjadi inefektif, yang menyebabkan TNBC memiliki prognosis yang lebih buruk (Betty et al, 2016; Sobri et al, 2017).
Tabel 2.1 Subtipe Kanker Payudara (St Gallen Concensus, 2017)
2.3. Insulin-like Growth Factor-1 Receptor
Keluarga reseptor insulin mewakili aktivator kelas dua tirosin kinase dengan tiga anggota, yaitu : reseptor insulin (IR), insulin-like growth factor receptor 1 (IGF-1R) dan insulin-like growth factor receptor 2 (IGF-2R). Aktivasi IR dalam vertebrata berpengaruh pada aktivitas metabolisme. Aktivasi IGF-1R menghasilkan proliferasi dan diferensiasi sel. IGF-2R secara struktural dan fungsional berbeda dari IR dan IGF-1R, ia adalah monomer tanpa aktivitas tirosin kinase. IGF-1R adalah dimmer yang terbuat dari subunit α dan β dan memiliki struktur yang sama dengan IR yang membangun reseptor hibrid (IR / IGF-1R). (Danijela, 2017)
Reseptor insulin dapat diaktifkan oleh insulin dan dua insulin like growth factor (IGFs): insulin-like growth factor 1 (IGF1) dan insulin-like growth factor 2 (IGF2). Banyak sel telah diidentifikasi sebagai memproduksi serta merespons IGF, termasuk fibroblas, kondrosit, osteoblas, sel granulosa, dan sel payudara epitel.
Dalam sirkulasi, IGF1 dan IGF2 melekat pada 6 protein pengikat pertumbuhan insulin (IGFBP 1-6) dan dilindungi dari aksi protease. IGF-1R bersama dengan reseptor hormon mengatur perkembangan epitel jaringan payudara kelenjar normal.
11
Gambar 2.1. Struktur reseptor insulin dan konsentrasi IGF dalam darah.
(Danijela, 2017)
IGF- 1R merupakan reseptor golongan tirosin kinase yang berperan dalam mitogenesis, angiogenesis, dan apoptosis melalui persinyalan Insulin-like Growth Factor (IGF). Reseptor ini berperan besar dalam pertumbuhan berbagai organ, baik ketika bayi masih di dalam rahim maupun ketika sudah dilahirkan. Mutasi reseptor ini juga dapat menyebabkan terjadinya proses karsinogenesis, seperti pada kanker prostat, payudara, kolorektal, dan paru (Ying et al,2009)
Kerja IGF-1R dipengaruhi oleh dua ligan Insulin-like Growth Factor (IGF), yakni IGF- 1 dan IGF-2. Apabila kedua ligan tersebut berikatan dengan IGF-1R, akan terjadi perubahan konformasi reseptor, sehingga ATP dapat berikatan dengan reseptor tersebut dan transduksi sinyal dapat terjadi. Sinyal yang ditransduksikan ini kemudian akan mengaktivasi jaras persinyalan PI3K/Akt dan Ras yang akan meregulasi berbagai proses fisiologis seperti proses angiogenesis, motilitas sel dan anti-apoptosis.Ikatan dengan IGF- 1R, IGF-1 dan IGF-2 dipengaruhi oleh Insulin- like Growth Factor Binding Protein-3 (IGFBP-3), yang akan berikatan dengan ligan tersebut, sehingga IGF-1 dan IGF-2 tidak terdegradasi dan menghambat pengikatannya dengan IGF-1R. (Jippin et al 2010)
Gambar 2.2 Mekanisme Insulin like growth factor 1 pada Proliferasi Sel.
2.4. IGF1R dan Kanker Payudara
IGF1R telah menarik perhatian karena perannya dalam meningkatkan perkembangan kanker. IGF-1R telah diselidiki sebagai target potensial untuk terapi antikanker baru. Telah terdeteksi pada 50% -93% pasien dengan kanker payudara. Namun, nilai prognostik IGF-1R untuk kanker payudara masih kontroversial. (Shunchao, 2015)
Dalam siklus normal atau sebelum gejala menopause bagi wanita, tempat primer hormon estrogen disintesis di ovarium, namun estrogen juga diproduksi dalam jaringan lemak. Setelah menopause, ketika ovarium berhenti memproduksi hormon, jaringan lemak (payudara, perut, paha, dan bokong) menjadi sumber estrogen yang paling penting, dimana tingkat estrogen pada wanita pascamenopause adalah lebih tinggi sebanyak 50 hingga 100 persen berbanding
13
Biosintesis estrogen dikatalisis oleh enzim aromatase (P450 aromatase), merupakan produk dari gen CYP19. Aromatase mengkatalisis aromatisasi cincin A dari C19 androgen ke Cincin A estrogen fenol C18. Enzim aromatase juga meningkat seiring dekat peningkatan usia dan IMT. Faktor lain, seperti faktor tumor nekrosis (TNF-alpha) dan interleukin-6 (IL-6) juga disekresikan oleh sel adiposit dan bertindak secara autokrin atau parakrin untuk merangsang produksi aromatase. Estrogen adalah penting untuk pengembangan susu normal dan pertumbuhan duktal dan memainkan peran sentral dalam perkembangan kanker payudara manusia.(Lorincz AM, 2006).
Paparan estrogen atau peningkatan reseptor estrogen (ER) dalam sel epitel mammary (human mammary epithelial cells;HMECs) meningkatkan resiko kanker payudara. Obesitas juga menyumbang kepada hiperinsulinemia. Dalam sindrom metabolik, jaringan tidak mampu menyerap, menyimpan dan memetabolisme glukosa secara efisien. Oleh itu, untuk mencegah peningkatan jumlah glukosa, pankreas mensekresi sejumlah insulin. Insulin boleh merangsang sintesis DNA dan sangat penting bagi pertumbuhan sel secara in vitro.
Hiperinsulinemia mempengaruhi tumorigenesis dengan berkontribusi terhadap sintesis dan aktivitas IGF-1, faktor pertumbuhan yang semakin diakui sebagai penting untuk kanker payudara. IGF-1 bertindak secara endokrin, parakrin atau autokrin untuk mengatur pertumbuhan sel, transformasi dan diferensiasi dan dapat bersinergi dengan faktor-faktor pertumbuhan lainnya (estrogen) untuk menghasilkan peningkatan efek mitogenik. Jadi ekspresi IGF-1 adalah sangat efektif dalam mempromosikan pertumbuhan tumor.(Lorincz AM, 2006).
Mekanisme estrogen merangsang proliferasi sel adalah melalui aktivasi ER yang melalui siklus MAPK (mitogen-activated protein kinase).Tanpa kehadiran estrogen, insulin dan IGF juga bisa merangsang aktivasi ER. Bersama- sama, IGF-1 dan estradiol dapat meningkatkan pengaktifan transkripsional ER ke tingkat yang lebih besar dan mengarah ke tumorgenesis (Christopoulos P, et al 2015).
Dalam sindrom metabolik, jaringan tidak mampu menyerap, menyimpan dan memetabolisme glukosa secara efisien. Oleh itu, untuk mencegah peningkatan jumlah glukosa, pankreas mensekresi sejumlah insulin. Insulin boleh merangsang sintesis DNA dan sangat penting bagi pertumbuhan sel secara in vitro.
Hiperinsulinemia mempengaruhi tumorigenesis dengan berkontribusi terhadap sintesis dan aktivitas IGF-1, faktor pertumbuhan yang semakin diakui sebagai penting untuk kanker payudara. IGF-1 bertindak secara endokrin, parakrin atau autokrin untuk mengatur pertumbuhan sel, transformasi dan diferensiasi dan dapat bersinergi dengan faktor-faktor pertumbuhan lainnya (estrogen) untuk menghasilkan peningkatan efek mitogenik. Jadi ekspresi IGF-1 adalah sangat efektif dalam mempromosikan pertumbuhan tumor. Mekanisme estrogen merangsang proliferasi sel adalah melalui aktivasi ER yang melalui siklus MAPK (mitogen-activated protein kinase).Tanpa kehadiran estrogen, insulin dan IGF juga bisa merangsang aktivasi ER. Bersama-sama, IGF-1 dan estradiol dapat meningkatkan pengaktifan transkripsional ER ke tingkat yang lebih besar dan mengarah ke tumorgenesis (Lorincz AM 2006)
15
Peningkatan sel adiposit akan menyebabkan peningkatan kosentrasi insulin dan IGF.Peningkatan sel adiposit akan menyebabkan peningkatan kosentrasi insulin dan IGF. Peningkatan insulin dan IGF akan menyebabkan penurunan SHBG (sex-hormone binding globulin). Dalam satu kajian terhadap wanita obese (IMT↑30kg/m2), kosentrasi SHBGnya lebih rendah berbanding wanita normal dengan IMT < 22kg/m2. SHBG mengikat testosteron dan estradiol dengan afinitas yang tinggi. Penurunan SHBG dalam obesitas akan meningkatkan bioavaibilitas estradiol yang bersirkulasi. Resiko kanker payudara telah terbukti secara langsung berhubungan dengan konsentrasi hormon seks seperti estrone dan estradiol. Maka SHBG merupakan faktor regulator kepada estradiol dalam sel kanker payudara. SHBG bertindak sebagai faktor anti-proliferasi, jadi wanita obese mempunyai resiko relatif lebih tinggi menghidapi kanker payudara. Leptin juga merupakan faktor pertumbuhan untuk kanker payudara. Dalam perbandingan, reseptor leptin tidak terdeteksi dalam sel-sel epitel normal, sedangkan sel kanker menunjukkan pewarnaan positif bagi Ob-R (reseptor isoform bagi leptin) dalam 83% kasus (NCCN 2016)
Tingginya konsentrasi IGF-1(Insulin Like Growth Factor 1) pada perempuan obese menyebabkan proliferasi dan keberlangsungan hidup sel kanker melalui aktifasi jalurPI3K/Akt. Jaringan lemak tubuh akan menambah produksi estrogen oleh karena jaringan lemak kelenjar payudara berkemampuan memproduksi estrogen. Selanjutnya, obesitas berhubungan dengan IGF-1 dan ketidakseimbangan hormon insulin yang menghasilkan peningkatan ketersedian estrogen, yang secara teori akan meningkatkan proliferasi sel melalui aktifasi target gen, dengan demikian akan mendorong karsinogenesis. Tingginya
konsumsi diet lemak berkaitan dengan stress oksidatif karena produksi senyawa ROS. Terjadinya peroksidasi asam lemak tidak jenuh akan menghasilkan malondialdehid, yang menginduksi DNA pada sel kanker normal pasien Kanker payudara. ROS juga akan menyebabkan mutasi p53 gen suppressor tumor, yang bertanggung jawab untuk pengaturan siklus sel, apoptosis, mempermudah perbaikan DNA, dan mencegah pembentukan angiogenesis. Dengan demikian, ROS menyebabkan hilangnya fungsi p53 gen suppressor tumor yang tidak dapat mengontrol perbanyakan sel dan meningkatkan kemungkinan kerusakan DNA.
Jika terjadi peningkatan ROS dari diet tinggi lemak terus menerus dapat mendorong karsinogenesis. Hiperglikemia persisten berhubungan dengan peningkatan resiko bermacam keganasan pada pria dan wanita, termasuk didalamnya kanker payudara. Pada penelitian epidemiologi didapatkan hubungan antara metabolisme glukosa dengan resiko terjadinya kanker payudara, dan pada penelitian prospektif yang telah dilakukan juga mendukung peranan Insulin Growth Factor 1(IGF-1) dalam perkembangan kanker payudara. Terlebih lagi Tumor dapat menggunakan glukosa sebagai energi, walaupun pada keadaan oksigen yang rendahhiperinsulinemia serta peningkatan kadar IGF-1 akan mengaktivasi jalur proliferasi dan pertumbuhan sel dan mutasi gen PI3KCA. IMT berperan dalam karsinogenesis pada payudara yang berhubungan dengan mutasi gen PI3KCA dan mengenai peran IGF-1 (Burhanuddin 2014)
Peningkatan densitas ditentukan faktor mitogenesis dan mutagenesis.
Insulin-like Growth Hormon-I (IGF-I) memiliki sifat mitogenik dan terlibat dalam pengembangan jaringan payudara normal serta menghambat apoptosis. Bentukan utama dari binding protein sirkulasi manusia adalah IGFBP-3. Densitas tinggi
17
tumor kemungkinan merupakan konsekuensi kenaikantingkat IGF1 yang terkait proliferasi dan atau penurunan tingkat IGFBP dalam proses involusi. Didapatkan variasi genetik yang mempengaruhi tingkat IGFBP-3.(Burhanuddin 2014)
Beberapa penelitian mutakhir telah berhasil mengungkapkan bahwa di dalam jaringan kanker payudara ditemukan sekelompok kecil sel yang berperan dalam inisiator pembentukan tumor. Sel ini dikenal dengan sel punca kanker.
Penelitian sebelumnya telah membuktikan bahwa sel punca kanker payudara dapat diidentifikasi berdasarkan penanda CD44+, CD24- serta aktivitas ALDH yang tinggi. Selama ini, evaluasi terapi kanker payudara hanya ditinjau secara klinis yaitu dengan melihat pengecilan tumor dan ketahanan hidup pasien.Penelitian terkait hal tersebut yakni oleh Dewi, 2017 mendapatkan bahwa pada kanker payudara stadium lanjut setelah terapi neoajuvan (diberikan sebelum operasi) mempunyai profil ekspresi gen kepuncaan yang mengalami peningkatan yaitu ALDH1A1, ALDH2, CCND2, CXCL12, FZD7 dan IGF1. Sehingga, hasil tersebut menunjukkan bahwa terapi yang diberikan masih belum memusnahkan populasi sel punca kanker payudara. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa ekspresi gen ALDH1A1 dapat dipertimbangkan dalam prediksi prognosis dan dapat ditambahkan dalam analisis penanda sel punca kanker dalam menilai respons terapi kanker payudara.(Burhanuddin 2014)
2.5. IGF1R dengan subtipe Kanker Payudara
Insulin dan IGFR adalah jalur molekuler yang dimediasi baru-baru ini muncul sebagai efektor penting dari transformasi neoplastik dan proliferasi di berbagai keganasan, termasuk kanker payudara. Jalur IGFR terdiri dari dua ligan (IGF1 dan
IGF2), protein pengikatnya (yang paling banyak adalah IGFBP2) dan dua reseptor (IGF1R dan IGF2R). IGF1R memiliki kemampuan transduksi sinyal melalui tirosin kinase intraseluler yang terkait dengan fosfatidil-inositol-3 kinase (PI3K) - Akt-mamalia target jalur rapamycin (mTOR) [10]. Pembelahan polipeptida prekursor mengarah pada keberadaan dua isoform IGF1R: Isoform alfa (IGF1R- alpha), yang lebih disukai diekspresikan dalam banyak kanker dan mampu mengikat insulin, IGF1 dan IGF2, dan isoform-beta (IGF1R-beta), yang mengikat secara eksklusif pada insulin. IGF2R, di sisi lain, hanya berikatan dengan IGF2, secara struktural berbeda dalam arti bahwa ia tidak memiliki domain tirosin kinase intraseluler, dan dengan demikian tidak memiliki kemampuan untuk mentransduksi sinyal mitogenik, bertindak terutama sebagai '' penyangga 'untuk bioaktivitas IGF2. (Giannis, 2014)
IGF1 adalah polipeptida rantai tunggal yang diproduksi oleh hati saat stimulasi hormon pertumbuhan. Ini memiliki peran fisiologis penting dalam mempromosikan pertumbuhan sel, proliferasi dan diferensiasi, serta pembentukan dan perkembangan sel susu. Selain keterlibatannya dalam pensinyalan endokrin, parakrin, dan autokrin, ia memiliki peran penting dalam mengatur perkembangan janin, neonatal, dan postnatal. Terlebih lagi, keterlibatan IGF1 dalam kondisi patofisiologis terbukti signifikan pada berbagai jenis tumor, termasuk kanker payudara, kanker ovarium, dan karsinoma hepatoseluler, di mana ia ditemukan mengurangi kemanjuran kemoterapi dan meningkatkan tumorigenesis.(Noura, 2020)
19
Gambar 2.3. Mekanisme autoregulasi reseptor IGF-1 pada kanker payudara.
(Panagiotis, 2015)
Pengikatan IGF1 ke IGF1R memicu jalur pensinyalan hilir yang berbeda yang merangsang proses proliferasi dan antiapoptotik. Namun ditemukan oleh kelompok penelitian yang berbeda bahwa kehadiran IGF1R dalam sel kanker adalah penanda batang sel kanker. Peningkatan IGF1R dalam sel kanker payudara ditemukan karena peningkatan IGF1 yang diatur oleh estradiol melalui proliferasi sel kanker yang secara sinergis merangsang dan menekan beberapa gen penekan tumor. Sedangkan telah ditunjukkan bahwa ada pembicaraan silang antara positif estrogen reseptor (ER +) dan ekspresi IGF1R karena pengaturan transkripsi IGF1R melalui aktivasi kompleks ER. BC telah dipelajari secara luas dan banyak target molekuler yang dilaporkan telah ditemukan, namun relevansinya dengan praktik klinis belum dievaluasi dan masih membingungkan. (Noura, 2020)
Peran prognostik dan prediktif IGF-1R tidak didefinisikan secara jelas dalam literatur. Meskipun beberapa peneliti tidak menemukan korelasi dengan IGF-1R dan hasil, sebuah studi baru-baru ini dari 438 pasien dengan karsinoma
inferior untuk kasus dengan tingkat IGF-1R terfosforilasi tinggi. Dalam studi lain dengan 126 pasien kanker payudara, pasien dengan ER negatif (-), IGF-1R positif (+) tumor memiliki prognosis yang lebih buruk. Ini berbeda dengan laporan IGF- 1R lain sebagai faktor prognostik yang menguntungkan. Teknik yang berbeda untuk menilai penanda dan menentukan ekspresinya mungkin telah berkontribusi pada perbedaan prognostik. (Rinat, 2012)
Pada kanker payudara estrogen receptor positive (ER+), tampaknya ada hubungan antara IGF-1R dan perkembangan penyakit. Faktanya, IGF-1R diregulasi dalam sel kanker yang resisten terhadap tamoxifen, antagonis estrogen dalam jaringan payudara. Hal ini diduga disebabkan oleh crosstalk antara IGF-1R dan ER, serta MAPK / ERK dan PI3K / AKT yang mensinyalkan aliran hilir pensinyalan IGF. Satu studi mengamati sel-sel kanker payudara ERþ yang kebal terhadap perampasan estrogen jangka panjang, menunjukkan bahwa penghambatan AKT menyebabkan upregulasi kompensasi ligand IGF-1R / IR dan IGF, tetapi pemblokiran IGF-1R / IR secara simultan meningkatkan efek anti- tumor penghambatan AKT. Selanjutnya, variasi dalam struktur dan fungsi IGF-1R berkorelasi dengan resistensi anti-estrogen. Dalam sebuah penelitian terhadap 222 pasien Inggris dengan kanker payudara invasif ER+ yang diobati dengan tamoxifen, polimorfisme gen IGF-1R ditemukan memiliki peningkatan risiko yang signifikan untuk perkembangan tumor dan kematian. Polimorfisme lain juga ditemukan secara signifikan terkait dengan ukuran tumor dan keterlibatan kelenjar getah bening. Akhirnya, aktivitas IGFBP juga terlibat, tetapi dengan cara IGF- independen. Sebagai contoh, IGFBP-3 tampaknya menyadarkan sel-sel kanker
21
payudara ER+ terhadap fulvestran anti-estrogen dengan menghambat efek anti- apoptosis GRP78, mitra pengikat kompleks caspase 7. (Sahitya, 2015)
Bentuk lain yang lazim dari kanker payudara adalah HER2 receptor positive (HER2þ), dan obat-obatan yang bekerja dengan menargetkan penanda ini juga telah bertemu dengan resistensi tumor yang signifikan. Trastuzumab (Herceptin) adalah antibodi monoklonal terhadap HER2 yang biasa digunakan dalam terapi, tetapi kemanjuran obat yang terbatas, sebagian besar, disebabkan oleh pensinyalan IGF. Pada model sel kanker payudara yang mengekspres HER2 berlebihan, aktivitas trastuzumab terganggu oleh peningkatan ekspresi IGF-1R.
Lebih lanjut, upregulasi IGF-1R oleh pembungkaman epigenetik dari microRNA 375 sebagian mengarah ke fenotip yang resisten terhadap trastuzum, sementara ekspresi berlebih dari microRNA 375 mengembalikan sensitivitas sel HER2 ke obat. Immunohistokimia mendukung bahwa ekspresi berlebih dari IGF-1R dan faktor pertumbuhan epidermal 1-reseptor (EGFR), dan / atau disregulasi jalur hilir PI3K / AKT juga dapat memberikan resistensi trastuzumab ini dalam subset pasien yang ditemukan memiliki metastasis. (Sahitya, 2015)
Gambar 2.4. Skema pensinyalan IGF dan efek hilir utama.(Sahitya, 2015)
Tumor payudara menunjukkan heterogenitas yang luar biasa. Dalam beberapa tahun terakhir, profil ekspresi gen telah membantu menentukan subtipe kanker payudara. Profil molekuler membagi tumor payudara menjadi enam subtipe utama, yang terkait dengan pendahulunya yang paling terkenal: reseptor estrogen α (ERα), reseptor progesteron (PR), dan reseptor erb b2 tyrosinekinase2 (ERBB2 / HER2), luminal B, ERBB2-like, triplenegative / basal-like, claudin- low, dannormal-like. Setiap subtipe juga dpt diklasifikasikan lebih lanjut ke dalam subkelompok yg lebih jelas. (Susan, 2015)
Ekspresi dan peran IGF1R dalam berbagai subtipe kanker payudara, dan khususnya perannya dalam menyebabkan resistensi terhadap terapi yang ditargetkan, telah dipelajari secara luas. Dengan mengidentifikasi di mana tumorty pestheI jalur GF1R secara aktif mendorong inisiasi dan perkembangan tumor, kita dapat lebih baik menentukan subtipe yang mungkin mendapat manfaat dari terapi anti-IGF1R. Sebagian besar anggota jalur IGF, termasuk IGF1R itu sendiri, cenderung lebih tinggi diekspresikan dalamtumor luminal A dan luminal B dan relatif kurang diekspresikan dalam jenis tumor basal dan ERBB2 +. (Susan, 2015)
23
2.6. Kerangka Teori
Gambar 2.5. Kerangka Teori Penelitian
↑↑ Produksi ROS→
Kerusakan DNA, mutagenesis dan karsinogenesis Karsinogenesis
, proliferasi tumor, invasi,
dan penyebaran
metastasis
Perbedaan ekspresi IGF-1R pada subtipe kanker payudara usia sangat muda Perbedaan ekspresi IGF-1R pada subtipe
kanker payudara
↑↑ Resiko kanker payudara
dengan reseptor hormonal +,
terutama luminal A
pada post menopouse Antiapoptotik,
proliferasi tumor dan tumorigenesis
↑↑ IGF-1, ↑↑ ekspresi
IGF-1R
↑↑ Faktor-faktor proinflamasi
↑↑ Resistensi insulin
↑↑ estrogen endogen
↑↑ sekresi insulin dan c-
peptide
Obesitas dan ↑↑
Kadar Lemak Tubuh
Faktor Resiko Kanker Payudara
3.1. Jenis Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional menggunakan desain cross sectional untuk menilai perbedaan ekspresi IGF1R pada subtipe kanker payudara wanita usia sangat muda di RSUP H. Adam Malik Medan.
3.2. Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian dilaksanakan di Divisi Bedah Onkologi Departemen Ilmu Bedah dan di Laboratorium Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan. Penelitian dimulai sejak mendapat persetujuan dari komite etik.
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian 3.3.1. Populasi Penelitian
Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh penderita dengan diagnosa kanker payudara usia sangat muda di RSUP H. Adam Malik Medan.
3.3.2. Sampel Penelitian
Sampel pada penelitian ini adalah wanita penderita dengan diagnosa kanker payudara usia sangat muda di RSUP H. Adam Malik Medan mulai dari Januari 2015 sampai dengan Desember 2019 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Metode sampling yang digunakan adalah consecutive sampling.
25
Berdasarkan rumus perhitungan sampel, diperoleh jumlah sampel minimal yang digunakan untuk penelitian ini adalah sebagai berikut:
Keterangan:
n : Jumlah sampel minimal
Zα : Deviat baku kesalahan tipe 1, α ditetapkan 5%, sehingga,Zα=1.96 P : Proporsi IGF1R↑50% pada Luminal A: 2.9% dan Luminal B: 3.3%
(Loi, 2013), HER-2 Overexpression: 0.3%(Vogel, 2010). TNBC: 4.4%
(Adams, 2014) Q : 100% - P
d : Kesalahan yang masih dapat diterima yaitu 10%
Maka, besar sampel pada penelitian ini adalah:
n (Luminal A) = 1.962(0.029) (0.941)= 7,6≈ 8 orang (0.1)2
n (Luminal B) = 1.962 (0.033) (0.967)= 10,7 ≈ 11 orang (0.1)2
n (HER2 overexpression) = 1.962 (0.003) (0.97)= 3.8 ≈ 4 orang
(0.1)2
n (TNBC) = 1.962(0.044) (0.956)= 13.7 ≈ 14 orang
(0.1)2
Total sampel yang diperlukan sebesar 56 sampel.
3.3.3. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria inklusi penelitian ini:
Pasien kanker payudara usia ≤ 35 tahun
Memiliki data yang lengkap meliputi usia, stadium kanker,subtipe kanker, grading histopatologi kanker.
Masih tersimpan blok parafin jaringan kanker untuk menilai IGF1R
Kriteria eksklusi penelitian ini:
Pasien menderita penyakit keganasan lain
Pasien memiliki penyakit kronik lain.
Pasien menderita gangguan sistem imunitas
Pasien yang tidak bersedia berpartisipasi dalam panelitian ini
3.4. Metode Pengumpulan Data
Data dikumpulkan dari data sekunder yaitu dengan melakukan pencatatan dari status rekam medik dan status khusus di Divisi Bedah Onkologi Departemen Ilmu Bedah RSUP H. Adam Malik Medan, data dicatat sesuai dengan variabel yang diteliti.
3.5. Pengolahan Data
Data yang di peroleh kemudian disajikan secara deskriptif dalam bentuk narasi, tabel distribusi proporsi, dan analisis statistik untuk mencari hubungan ekspresi IGF1R menurut subtipe kanker payudara pada wanita usia sangat muda dengan uji Chi square dengan alternatif uji Fisher pada program SPSS ver.24.
27
3.6. Kerangka Konsep
Variabel Perancu
Variabel Independen Variabel Dependen
Gambar 3.1. Kerangka Konsep Penelitian
3.7. Definisi Operasional
Definisi operasional pada penelitian ini adalah:
1. Wanita penderita kanker payudara dengan usia sangat muda adalah wanita yang menderita kanker payudara dengan usia kurang dari atau sama dengan 35 tahun (Piccart et al, 2006).
2. Subtipe molekular kanker payudara dikelompokkan kedalam empat subtipe, yaitu luminal A, luminal B, HER-2overexpression dan Triple Negative Breast Cancer (TNBC)
3. Subtipe molekular kanker payudara luminal A merupakan kanker payudara dengan reseptor hormonal positif (reseptor estrogen dan / atau reseptor progesteron positif) dan HER2 negatif
4. Subtipe molekular kanker payudara luminal B merupakan kanker payudara dengan reseptor hormonal reseptor positif (reseptor estrogen dan / atau reseptor progesteron positif), dan HER2 positif
Sub tipe kanker payudara pada usia sangat muda
Ekspresi Insulin-like Growth Factor 1 Receptor - Fiksasi jaringan pada
blok parafin
- Subjektifitas penilaian Imunohistokimia
5. Subtipe molekular kanker payudara HER-2 overexpression merupakan kanker payudara dengan reseptor hormonal negatif (reseptor estrogen dan reseptor progesteron negatif) dan HER2 positif.
6. Subtipe molekular kanker payudara Triple Negative Breast Cancer (TNBC) merupakan kanker payudara dengan reseptor hormonal negatif (reseptor estrogen dan reseptor progesteron negatif) dan HER2 negatif.
7. Ekspresi Insulin like growth factor 1 receptor (IGF1R) adalah Penilaian protein IGFR1R dinilai dari hasil pulasan warna coklat pada sitoplasma sel- sel tumor, yang dinilai dengan menjumlahkan hasil skor luas dengan skor intensitas, sehingga didapatkan skor imunoreaktif IGF1R. Penilaian skor distribusi:
0 : tidak dijumpai sitoplasma sel yang terwarna coklat
1 : dijumpai sitoplasma yang terwarna coklat < 10% dari jumlah sel 2 : dijumpai sitoplasma yg terwarna coklat 10-50% dari jumlah sel;
3 : dijumpai sitoplasma yang terwarna coklat ↑ 50% dari jumlah sel.
Penilaian skor intensitas dinilai:
0 : negatif, tidak terdapat warna coklat;
1 : lemah, coklat muda;
2 : moderat, coklat;
3 : kuat, coklat tua.
29
Tidak overekspresi IGF1R : skor imunoreaktif 0-1.
Overekspresi IGF1R : skor imunoreaktif 2-3.
3.8. Tata cara kerja penelitian 3.8.1. Alat dan bahan
Penelitian ini membutuhkan beberapa peralatan dan reagen sebagai berikut:
a. Catatan medis penderita dan status penelitian penderita b. Formulir persetujuan ikut penelitian
c. Blok parafin pasien yang telah dilakukan dengan cara open biopsy atau operasi mastectomy.
d. Alat untuk pemeriksaan imunohistokimia: Sistem visualisasi imunohistokimia, mesin pemotong jaringan (microtome), silanized slide.
3.8.2. Pengambilan sampel
1. Blok parafin kanker payudara yang tersimpan di Bagian Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan.
2. Pemeriksaan imunohistokimia: xylol, alkohol absolut, alkohol 95%, alkohol 80%, alkohol 70%, H2O2 0.5% dalam methanol, Phospat buffer saline (PBS), antibodi IGF1R, antibodi sekunder, Envision, chromogen diamino benzidine (DAB), lithium carbonat jenuh, tris EDTA, hematoxylin, aqua destillata.
a. Prosedur kerja imunohistokimia pada blok parafin
1. Preparasi setelah potong jaringan (sediaan/slide): sediaan dipanaskan di microwave high level selama 5 menit.
2. Selanjutnya sediaan dideparafinisasi dengan xylol I – II – III masing-masing selama 5 menit, cuci dalam air mengalir selama 5 menit.
3. Bloking peroksidase endogen (H2O2 0.5% dalam methanol) selama 30 menit.
4. Selanjutnya cuci dengan air mengalir selama 5 menit.
5. Beri tris EDTA untuk pretreatment dalam microwave : Cook I : power level tinggi selama 5 menit.
Cook II : power level medium selama 5 menit Lalu didinginkan kurang lebih 45 menit.
6. Cuci dengan PBS pH 7.4, selanjutnya batasi jaringan dengan Pap-Pen.
7. Bloking aktivitas non spesifik dengan serum normal selama 20 menit.
8. Inkubasi sediaan dengan antibodi primer IGF1R selama satu malam dalam suhu 4°C (dalam kulkas).
9. Cuci dengan PBS pH7.4.
10. Selanjutnya inkubasi dengan Envision selama 30 menit.
31
11. Cuci dengan PBS pH 7.4 – Twin 20 lalu PBS masing-masing selama 5 menit.
12. Selanjutnya sediaan diberi chromogen agar berwarna dengan DAB (Diamino Benzidin) selama kurang lebih 5 menit.
13. Cuci dengan air mengalir.
14. Counterstain dengan Hematoxylin Lilie Mayers.
15. Cuci dengan air mengalir.
16. Lithium Carbonat jenuh (5% dalam aquadest selama 1-2 menit).
17. Cuci dengan air mengalir.
18. Selanjutnya lakukan dehidrasi dengan alkohol bertingkat (alkohol 80%, alkohol 96%, alkohol absolut I dan II masing-masing selama 5 menit).
19. Clearing dengan xylol I, II, III masing-masing selama 5 menit.
20. Tutup dengan Entellan dan cover glass.
21. Bisa langsung dibaca.
3.9. Alur penelitian
Gambar 3.2. Alur Penelitian Pembuatan Laporan Penelitian
Pembuatan Proposal
Consecutive Sampling
Pasien kanker payudara usia sangat muda di RSUP H. Adam Malik yang memenuhi
kriteria inklusi dan eksklusi Pelaksanaan Penelitian
Pengajuan Kaji Etik
Data karakteristik responden, jenis subtipe molekular kanker payudara dan ekspresi
IGF1R Sampel Penelitian
Pengolahan dan Analisis data
BAB IV
HASIL PENELITIAN
4.1. Karakteristik Sampel Penelitian 4.1.1. Demografi Pasien Kanker Payudara
Pada tabel 4.1. dilakukan deskripsi demografi pasien yang termasuk di dalam penelitian ini. Ditemukan dari 52 pasien yang terdiri dari 13 pasien pada masing- masing subtipe kanker payudara. Didapatkan median usia pasien pada subtipe kanker payudara luminal A adalah 33 tahun, dimana usia pasien minimal adalah 23 tahun dan usia pasien maksimal pada luminal A adalah 35 tahun. Didapatkan median usia pasien pada subtipe kanker payudara luminal B adalah 33 tahun, dimana usia pasien minimal adalah 19 tahun dan usia pasien maksimal pada luminal B adalah 35 tahun. Didapatkan median usia pasien pada subtipe kanker payudara overekspresi HER 2 adalah 29 tahun, dimana usia pasien minimal adalah 22 tahun dan usia pasien maksimal pada overekspresi HER 2 adalah 34 tahun. Didapatkan median usia pasien pada subtipe kanker payudara triple negative adalah 33 tahun, dimana usia pasien minimal adalah 22 tahun dan usia pasien maksimal pada triple negative adalah 35 tahun.
Pada pengamatan terhadap status pernikahan pasien, didapatkan sebanyak 12 pasien (92.3%) dengan subtipe kanker payudara luminal A sudah menikah dan 1 pasien (7.7%) belum menikah. Didapatkan sebanyak 10 pasien (77%) dengan subtipe kanker payudara luminal B sudah menikah dan 3 pasien (23%) belum menikah. Didapatkan sebanyak 12 pasien (92.3%) dengan subtipe kanker payudara overekspresi HER 2 sudah menikah dan 1 pasien (7.7%) belum
menikah. didapatkan sebanyak 9 pasien (69%) dengan subtipe kanker payudara triple negative sudah menikah dan 4 pasien (31%) belum menikah.
Untuk pengamatan yang dilakukan pada riwayat melahirkan pasien, didapatkan 9 pasien (69%) dengan subtipe kanker payudara luminal A pernah melahirkan dan 4 pasien (31%) lainnya tidak pernah melahirkan. Didapatkan 10 pasien (77%) dengan subtipe kanker payudara luminal B pernah melahirkan dan 3 pasien lainnya (23%) tidak pernah melahirkan. Didapatkan 7 pasien (53.8%) dengan subtipe kanker payudara overekspresi HER 2 pernah melahirkan dan 6 pasien lainnya (46.2%) tidak pernah melahirkan. Didapatkan 7 pasien (53.8%) dengan subtipe kanker payudara triple negative pernah melahirkan dan 6 pasien lainnya (46.2%) tidak pernah melahirkan.
Hasil dari pengamatan pasien pada penelitian ini, 1 pasien (7.7%) dengan subtipe luminal A dijumpai ada riwayat keluarga dengan kanker payudara/kanker ovarium dan 12 pasien lainnya (92.3%) tidak dijumpai riwayat keluarga demikian.
Sebanyak 2 pasien (15.3%) dengan subtipe luminal B dijumpai ada riwayat keluarga dengan kanker payudara/kanker ovarium dan 11 pasien lainnya (84.6%) tidak dijumpai riwayat keluarga demikian. Terdapat 2 pasien (15.3%) dengan subtipe overekspresi HER 2 dijumpai ada riwayat keluarga dengan kanker payudara/kanker ovarium dan 11 pasien lainnya (84.6%) tidak dijumpai riwayat keluarga demikian.
35
Tabel 4.1. Karakteristik Demografi Pasien Kanker Payudara Pada Wanita Usia Sangat Muda Di RSUP H. Adam Malik Medan
Luminal A
Luminal B
Overekspresi
HER 2 TNBC
Usia Median
(Min-Maks)
33 (23-35)
tahun
33 (19-35)
tahun
29 (22-34) tahun
32 (22-35)
tahun Status
Menikah
Sudah Menikah
12
(92.3%) 10 (77%) 12 (92.3%) 9 (69%) Belum
Menikah 1 (7.7%) 3 (23%) 1 (7.7%) 4 (31%) Riwayat
Melahirkan
Pernah
Melahirkan 9 (69%) 10 (77%) 7 (53.8%) 7 (53.8%) Tidak Pernah
Melahirkan 4 (31%) 3 (23%) 6 (46.2%) 6 (46.2%) Riwayat
Keluarga dengan Kanker Payudara /
Kanker Ovarium
Dijumpai 1 (7.7%) 2 (15.3%) 2 (15.3%) 5 (38.5%) Tidak
Dijumpai
12 (92.3%)
11
(84.6%) 11 (84.6%) 8 (61.5%)
4.1.2. Ukuran Tumor
Pada tabel 4.2. terdapat data mengenai ukuran tumor pasien pada penelitian ini.
Dari 52 pasien, rata-rata ukuran tumor didapatkan sekitar 28,1±3,98 mm.
Didapatkan 42 pasien pada penelitian ini memiliki ukuran tumor >50mm (80,8%), sedangkan 10 pasien memiliki ukuran tumor 20-50mm (19,2%). Dari 10 pasien dengan ukuran tumor 20-50mm, didapatkan 9 pasien tidak mengalami infiltrasi sedangkan 1 pasien mengalami infiltrasi ke dinding dada. Pada 42 pasien lainnya dengan ukuran tumor >50mm, 8 pasien tidak mengalami infiltrasi, 17 pasien mengalami infiltrasi ke dinding dada, 13 pasien mengalami infiltrasi ke kulit/lesi satelit, dan 4 pasien mengalami infitlrasi ke dinding dada dan kulit/lesi satelit.
Tabel 4.2. Karakteristik Ukuran Tumor dan Infiltrasi Tumor Pasien Kanker Payudara Pada Wanita Usia Sangat Muda Di RSUP H.
Adam Malik Medan
Infiltrasi Tumor Jumlah
Pasien (%) tidak ada
infiltrasi
infiltrasi ke dinding
dada
infiltrasi ke kulit/lesi
satelit
infiltrasi ke dinding
dada dan kulit/lesi
satelit Ukuran
Tumor
≤20 mm 0 0 0 0 0 orang
(0%)
>20 – ≤50 mm
9 1 0 0 10 orang
(19,2%)
> 50 mm 8 17 13 4 42 orang
(80,8%)
Total 17 18 13 4 52 orang
(100%)
4.1.3. Pembesaran Kelenjar Getah Bening (KGB) Aksila
Pada tabel 4.3. didapatkan dari 52 pasien yang termasuk pada penelitian ini 33 pasien (63,5%) mengalami pembesaran pada kelenjar getah bening aksila dan 19 pasien (26,5%) tidak ada pembesaran pada kelenjar getah bening aksila.
Tabel 4.3. Karakteristik Pembesaran KGB Aksila Pasien Kanker Payudara Pada Wanita Usia Sangat Muda Di RSUP H. Adam Malik Medan
Pembesaran KGB Aksila Jumlah Pasien (%)
Tidak dijumpai 19 orang (36,5%)
Dijumpai 33 orang (63,5%)
Total 52 orang (100%)
4.1.4. Metastasis Jauh
Dari 52 pasien pada penelitian ini, terdapat 31 pasien (59,6%) yang mengalami metastasis jauh dan 21 pasien (40,4%) tidak ada metastasis jauh pada saat didiagnosis. Hal ini dapat dilihat pada tabel 4.4.
37
Tabel 4.4. Karakteristik Metastasis Jauh Pasien Kanker Payudara Pada Wanita Usia Sangat Muda Di RSUP H. Adam Malik Medan
Metastasis Jauh Jumlah Pasien (%)
Tidak dijumpai 21 orang (40,4%)
Dijumpai 31 orang (59,6%)
Total 52 orang (100%)
4.1.5. Stadium Penyakit
Dapat dilihat pada tabel 4.5. bahwa pasien pada penelitian ini paling banyak adalah pasien dengan stadium metastatic dengan jumlah 31 pasien (59,6%).
Didapatkan juga 20 pasien (38,5%) dengan stadium locally advanced dan hanya 1 pasien (1,9%) dengan stadium early.
Tabel 4.5. Karakteristik Stadium Penyakit Pasien Kanker Payudara Pada Wanita Usia Sangat Muda Di RSUP H. Adam Malik Medan Stadium Penyakit Kanker Payudara Jumlah Pasien (%)
Early 1 orang (1,9%)
Locally Advanced 20 orang (38,5%)
Metastatic 31 orang (59,6%)
Total 52 orang (100%)
4.1.6. Grading Histopatologi
Pada penelitian ini didapatkan jumlah paling banyak sekitar 21 pasien (40,4%) memiliki grading histopatologi berupa grade II. Diikuti oleh 18 pasien (34,6%) dengan grading histopatologi berupa grade I dan 13 pasien (25%) adalah grade III. Hal ini dapat dilihat pada tabel 4.6.
