Peranan Hipoksik Iskemik Ensefalopati Sebagai Penyebab Neonatal Seizure.

(1)

ung,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

14 -15,

KESEHAT AN AN~K'BERi<ELANJUT AN (PIKAB) XzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Save

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

the

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

C h i/d Is B ra in

w ith in

(2)

DAFTARISI

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Pendidikan Ilmu Kesehatan Anak Berkelanjutan (PIKAB)zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

x

Sambutan Ketua Panitia

Sambutan Kepala Departemen Ilmu Kesehatan Anak ii FKUPIRSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

Daftar lsi III

Susunan Panitia IV

Susunan Acara VI

Simposium Hari Pertama

Peranan HIE Sebagai PenyebabzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBANeona ta l Seizure 1 Neona ta l Seizure: Correla ted to EEG a nd not Correla te to 20

EEG, How to Recognize?

Tatalaksana Kejang di Emergensi Anak 34 Penatalaksanaan Kejang pada Neonatus

51

F ollow up Ca re of High Risk Infa nt After Neona ta l Bra in 68 Injury

Tatalaksana Status Epileptikus Refrakter pada Anak 70

Simposium Hari Kedua

Bra in Insult in Altered Menta l Sta tus: Wha t Ha ppened? 91 Neona ta l unconsciousness: Sta te of The Arts 104 Ana tomica l Lesion vs Neurologica l Signs 119 Penurunan Kesadaran Berat Akibat Cedera Otak pada Anak 135 Penggunaan Cer ebr a l F unction Monitor untuk Mendeteksi 179 Bra in Disturba nce pada Neonatus

Tatalaksana Cedera Otak Berbasis Bukti 201

(3)

~lf~iT

f"';;:::;:~;''_

"_:"::,""zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

V:};':j"'·<:~"';""

·)i};1(::';

~-;'~~}i~,

:',';"::,,':.:.','::.'zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Sjarif Hidajat EffendizyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Divisi Neonatologi

Pendidikan Ilmu KesehatanAnak Berkelanjutan (PIKAB) X

I ..:"

I

PERANAN HIPOKSIK ISKEMIK ENSEFALOPATI

SEBAGAI PENYEBAB

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBANEONATAL SEIZURE

! ",

Pendahuluan

Kejang adalah suatu disfungsi neurologis yang sering dijumpai pada neonatus.

Masa neonatal menghadapi risiko kejang lebih tinggi dibandingkan dengan

periode kehidupan lain.I-3 Terkadang pada neonatus hanya didapatkan kejang

sebagai tanda suatu disfungsi neurologis sehingga pemahaman mengenai kejang

sangat penting. Pada kenyataannya, kejang pada neonatus sulit dikenali karen a

bentuk klinis maupun gambaran elektroensefalografi (EEG) yang sering tidak

khas. Proses pertumbuhan akson dan tonjolan dendrit serta mielinisasi belum

sempurna pada otak neonatus sehingga letupan kejang tidak dapat dengan

mudah dijalarkan ke seluruh otak neonatus untuk menimbulkan kejang

menyeluruh.Y Dalam menghadapi kejang neonatus sering ditemukan keraguan

dalam menegakkan diagnosis, evaluasi, tatalaksana sehingga mengakibatkan

luaran yang buruk. Dalam hal ini maka penting diketahui hal yang mendasar

termasuk patofisiologi terjadinya kejang pada neonatus atauzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAneona ta l seizure. 1,6

Kejang pada periode neonatus merupakan keadaan darurat medis yang dapat

mengakibatkan hipoksia otak yang cukup berbahaya bagi kelangsungan hidup

bayi atau dapat mengakibatkan sekuele di kemudian hari, disamping itu kejang

dapat merupakan tanda atau gejala dari satu masalah atau lebih.5.7 Pada neonatus

cukup bulan maupun neonatus kurang bulan 2/3 kasus kejang ini menyebabkan

gejala sisa berupa retardasi mental, palsi serebral, dan epilepsi. Prognosis sangat

tergantung pada etiologi, bentuk klinis kejang, dan gambaran EEG. 5,7-9

I

(4)

Bandung, 14-15 Desember 2013zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA3

iftrfflt'BK"? '.

.::.:::::.:-~.?~~

.'

, ,:<,,'.

, .'.;. Pendidikan Ilmu Kesehatan Anak Berkelanjutan (PIKAB) X

hingga 70% bayi kurang bulan yang mengalami kejang. Status epileptikus

didapatkan 5% dari keseluruhan bayi dengan kejang, dimana keadaan ini akan

lebih meningkat pada pemantauan dengan EEG.12zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

. Patofisiologi

Hipoksik iskemik ensefalopati dahulu senng digunakan sebagai patokan

mekanisme utama yang mendasarizyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAneona ta l seizure namun saat ini diperlukan mengenai mekanisme patofisiologi lain yang mendasari sesuai dengan usia lahir

yang didasarkan pada tahapan perkembangan otak untuk identifikasi yang lebih

tepat.13Saat ini banyak perhatian mengenai efek samping penggunaan barbiturat

dan benzodiazepin pada perkembangan otak sehingga mekanisme, etiologi, dan

tatalaksana neona ta l seizure juga didasarkan sesuai dengan perkembangan maturitas otak.14,15

Pertumbuhan otak pada mas a neonatus merupakan masa perkembangan

pesat dari sinaptogenesis eksitator. Pada manusia sinaps eksitator ini terjadi

pada sekitar masa neonatal matur hingga usia 1 bulan kehidupan. Pada masa

awal kelahiran faktor eksitator lebih mendominasi terhadap faktor inhibitor yang

menyebabkan sinaptogenesis dan plastisitas terjadi pada proses perkembangan

otak.':'

Patofosiologi terjadinya neona ta l seizure dapat dijelaskan pada mekanisme

berikut ini:

1. Peningkatan rangsangan pada otak neonatus.

Reseptor glutamat sangat penting untuk plastisitas otak dan dalam

kondisi over expressed pada masa neonatal dibandingkan saat dewasa."

Reseptor glutamat akan menyebabkan influks dari ion Na+ dan Ca2+

(5)

_',..-,.

: •• J Pendidikan Ilmu Kesehatan Anak Berkelanjutan (PIKAB) X

i .'

2. Penurunan aktivitas inhibitor pada otak imatur.

Ekspresi dan fungsi dari reseptor GABA inhibitor juga diatur sesuai

dengan perkembangan otak. Pada suatu studi dikatakan aktivitas GABA

rendah pada awal kehidupan, Reseptor GABA terdiri dari subunit u

l, a2,

a3

dan

a4.

Subunit

a4

dan

a2

dalam keadaanzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAover expressed

dibandingkan n l . Subunit a4 pada suatu penelitian lebih rendah

sensitivitasnya terhadap golongan benzodiazepin sehingga secara klinis

penggunaan golongan benzodiazepin menjadi tidak tepat. Efek dari

ekspresi reseptor GAB A pada otak matur dan neonatus berbeda. Pada

otak matur ekspresi GABA akan menyebabkan influks ion

cr

yang

menyebabkan hiperpolarisasi sementara pada neonatus. Aktivitas GABA

akan menyebabkan depolarisasi.i'r? (Lihat gambar 1)zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Gambar 1. Dinamika Transmisi Sinaptik pada Sinapsis Kortikal dalam Periode Neonatal

(6)

Bandung, 14-15 Desember 2013zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA7

!~f

.~:.-:"

':'\'

Pendidikan Ilmu Kesehatan Anak Berkelanjutan (PIKAB) X

3. Konfigurasi saluran ion.

Saluran ion pada pre dan post sinaps akan meregulasi eksitabilitas

neuron dan seperti reseptor neurotransmiter konfigurasi ini juga

mengikuti perkembangan otak neonatus. Mutasi ion KCNQ2 dan

KCNQ3 berhubungan dengan kejang neonatalzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAbenign fa milia l. Mutasi

pada gen ini akan menyebabkan adanya gangguan hiperpolarisasi ion K+

yang menyebabkan letupan aksi potensial berulang. Sehingga pada

keadaan fisiologis reseptor eksitator dan inhibitor, mutasi gen ini akan

meyebabkan kejang dini pada neonatus.f Saluran ion lain yang penting

dalam patomekanisme neona ta l seizure adalah ekspresi saluran H

(HCN). Pada perkembangan otak ekspresi saluran H meningkat yang

menyebabkan eksitabilitas neuron meningkat dan mudah terjadi kejang.

Suatu penelitian pada tikus membuktikan bahwa penghambat saluran

HCN akan menyebabkan turunnya aktivitas gelombang epileptiform di

hipokampus. Saluran ion lainnya adalah saluran ion Ca2+ (saluran tipe

P/Q). Mutasi pada saluran ini menunjukkan aktivitas epilepsi absans

yang meningkat. 24

4. Peranan neuropeptida dalam hipereksitabilitas otak imatur.

Sistem neuropeptida secara dinamis berfluktuasi selama masa perinatal.

Hormon kortikotropin merupakan salah satu neuropeptida poten untuk

eksitasi. Pada suatu studi dikatakan bahwa ekspresi dari CRH meningkat

terutama pada dua minggu paska lahir. Peranan klinis dari neuropeptida

khususnya sebagai terapi neona ta l seizure saat ini sedang dalam tahap

(7)

-...':-~-~.-.

. '.~

janngan

kortikal dan memiliki kadar tinggi dari AMP ARs dan

NMDARs.35 Selain itu, sel-sel ini juga rentan terhadap stres oksidatif.

Pada keadaan ini ekspresi neuron subplate yang tinggi akan

menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap kejang."

I'

I

Jika dikaitkan dengan etiologi seeara umumzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAneonatal seizure dapat disebabkan

oleh lompatan elektrik yang berlebihan pada sistem saraf pusat akibat

depolarisasi yang berlebih. Depolarisasi yang berlebih disebabkan oleh beberapa

hal:11

1. Gangguan produksi energi yang menyebabkan gangguan pada pompa

ion Na+/K-.

Keadaan yang menyebabkan hal ini di antaranya hipoglikemia, sepsis,

distres nafas.

2. Gangguan neurotransmiter eksitator yang berlebihan.

Keadaan yang menyebabkan hal ini di antaranya hipoksia jaringan,

hipoglikemia. Keadaan ini dapat meningkatkan produksi glutamat yang,

dapat meneetuskari kejang,

3. Gangguan produksi neurotransmiter inhibitor.

Keadaan yang menyebabkan ini di antaranya pada keadaan kekurangan

pyridoxine.

4. Interaksi ion yang menyebabkan gangguan pompa ion Na+/K-.

(8)

Bandung. 14-15 Desember 2013 11zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

! '..~.

elektrolit lain atau asam ammo. Penyebab metabolik pada umumnya akan

mudah diatasi dan tidak berkaitan dengan efek jangka panjang. Penyebab

metabolik lainnya adalahzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBApyridoxine-dependent seizures yang bersifat tidak

berulang namun sering refrakter dan sangat berespon terhadap pemberian

piridoksin intravena. Inborn error meta bolism pada gangguan asam amino

seperti hiperglisinemia, gluta ric a ciduria tipe 2 dan gangguan siklus asam urat

sering juga menyebabkan kejang pada awal kehidupan.':'

Beberapa penyebab neona ta l seizure lainnya yang jarang

di

antaranya

benign fa milia l neona ta lconvulsions, suatu gangguan yang diturunkan bersifat

autosomal dominan yang berhubungan dengan gangguan perkembangan di

kemudian hari." Analisis genetik pada penderita ini diketahui berhubungan

dengan mutasi ion cha nnel khususnya kalium pada gen KCNQ2 or KCNQ3.

Sindrom lainnya yang, lebih ringan dan berhubungan dengan mutasi gen

KCNQ2 adalah "fifth da y fits", yang terjadi selama 2 hari sekitar hari kelima,

dan keenam paska lahir.42-45 Berikut ini adalah tabel mengenai penyebab dari

neona ta l seizure yang perlu diperhatikan: , '

[ ."

I,

! :,

,

(9)

l;~I?;;}~:

',:;:"". ,..,-zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

,~,:\;'·.r~--_:.~

- -~.:~

; ..:-....

~;.-;,-,..'.',"'."

,r" :<!/,:

.(:.-;-,,:. ! .':' ,.~.., '.

!';!'

,. ..,

'"

'1',:>..';'

Manifestasi kejang pada neonatus tergantung pada berat badan bayi dan

waktu terjadinya kejang. Etiologi kejang pada neonatus berdasarkan umur bayi

dapat dilihat pada tabel2 berikut ini:

" I. I: I' ! I )

Tabel 2. Etiologi Kejang pada Bayi Baru Lahir Berdasarkan Umur

Dalam Harl ke1

kandungan

Harf ke1 Harf ke 3 Harf ke 4 Harf ke5 Harf ke 6

dan selanJutnya I Malformasi serebral/disgenesis Infeksl kongenital Kelergantungan/defisiensi piridoksin/piridoksamin Asfiksia perinatal Sepsis Hipoglikemia

Ketergantungan obat saatkehamilan

Perdarahan periventrikular Hlpokafsemfa

BenignzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAfam ilial neonatal seizure

Aminoasidopati Galaktosemia

Ketotik dan non ketotIk hipergllslnemia Earlyinfantile epileptic encepholopathy

Folinicacid·responsive neonatal seizures Defisiensi protein transpor glukosa

Migratingpartial seizures of infancy

Sumber: Appleton."

Simp ulan

Sampai saat inibelum ada panduan yang menyeluruh mengenai diagnostik dan tatalaksana neona ta l seizure sehingga penggunaan obat anti kejang menjadi sangat luas dan terkadang menjadi kurang tepat harus dapat menentukan etiologi

kejang, sehingga tatalaksana menjadi tepat." Hipoksik iskemik ensefalopati

merupakan etiologi kejang tersering pada I1;eonatus yakni sekitar 1-3 per

1000 kelahiran hidup pada bayi matur.46 Pada saat ini terjadinya neona ta l

(10)

Bandung, 14-15 Desember 2013 15zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

9. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Neonatal Seizure.

Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: Saunders

Elsevier; 2007. him. 2471-3.

Mosley M. Neonatal seizures. Peds In Rev. 2010;31:127-8. 10.

11. Begum N, Begum T, Khatoon S. Seizures in newborn: an update.

Shaheed suhrawardy Med ColI. 2012;4(1):26-31.

12. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program.

Neonatal seizures. Queensland guideline. 2011: 1-18.

13. Jensen FE. Neonatal seizures: an update on mechanisms and management.

cue

PerinatoI2009;36(4): 1-20.

14. Sanjay R, Jensen F. Epileptogenesis m the immature brain: emerging

mechanisms.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBANa t Rev Neura l. 2009; 5(7): 380-404. 15. Sankar R, Painter MJ. Neonatal seizures: After all these years we still love

what doesn't work. Neurology 2005;64(5):776-7.

16. Sanchez RM, Koh S, Rio C, et al. Decreased glutamate receptor 2

expression and enhanced epileptogenesis in immature rat hippocampus

after perinatal hypoxia-induced seizures. lNeurosci.

2001;21(20):8154-63.

17. Mares P, Mikulecka A. Different effects of two N-methy1-D-aspartate

receptor antagonists on seizures, spontaneous behavior, and motor

performance in immature rats. Epilepsy Behav 2009;14(1):32-9.

18. Chen HS, Wang YF, Rayudu PV, et al. Neuroprotective concentrations of

the N-methyl-D-aspartate open-channel blocker memantine are effective

without cytoplasmic vacuolation following post ischemic administration

and do not block maze learning or long-term potentiation. Neuroscience.

(11)

of corticotropin-releasing hormone reproduce the effects of early-life

stress. Proc.Natl.Acad.Sci.U.S.A 2001;98(15):8856-61.

27. Dommergues MA, Plaisant F, Verney C, et al. Early microglial activation

following neonatal excitotoxic brain damage in mice: a potential target for

neuroprotection. Neuroscience 2003;121(3): 619-28.

28. Debillon T, Gras-Leguen C, Leroy S, et al. Patterns of cerebral

inflammatory response in a rabbit model of intrauterine

infection-mediated brain lesion. Brain Res.Dev.Brain Res 2003;145(1):39-48.

29. Shapiro LA, Wang L, Ribak CE. Rapid astrocyte and microglial activation

following pilocarpine induced seizures in rats. Epilepsia 2008;49:33-41.

30. Vezzani A, Balosso S, Ravizza T. The role of cytokines in the

pathophysiology of epilepsy. Brain Behav.Imrnun 2008;22(6):797-803.

31. Pfrieger FW, Barres BA. Synaptic efficacy enhanced by glial cells in

vitro. Science 1997;277(5332): 1684-87.

32. Stevens B, Allen NJ, Vazquez LE, et al. The classical complement

cascade mediates CNS synapse elimination. Cell 2007; 131(6): 1164-78.

33. Wasterlain CG, Niquet J, Thompson KW, et al. Seizure-induced neuronal

death in the immature brain. Prog.Brain Res 2002;135:335-53.

34. Stone BS, Zhang J, Mack DW, et al. Delayed neural network degeneration

after neonatal hypoxia ischemia. Ann.NeuroI2008;64(5):535-46.

35. Talos DM, Follett PL, Folkerth RD, et al. Developmental regulation of

alpha-amino-3-hydroxy-5- methyl-4-isoxazole-propionic acid receptor

subunit expression in forebrain and relationship. to regional susceptibility

to hypoxic/ischemic injury. II. Human cerebral white matter and cortex. J

(12)

Bandung, 14-15 Desember 2013zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA19 Pendidikan llmu KesehatanAnak Berkelanjutan (PIKAB) X

44. Claes LR, Ceulemans B, Audenaert D, et al. De novo KCNQ2 mutations

in patients with benign neonatal seizures. Neurology 2004;63(11 ):2155-8.

45. Appleton E, McLennan A. Investigation of seizures in infants. 2011: 1-9.

46. Lai MC, Yang SN. Perinatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Jour

(13)

x

PENGGUNAAN

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBACEREBRAL F UNCTION MONITOR

UNTUK

MENDETEKSI

BRAIN DISTURBANCE

PADA NEONATUS

Sjarif Hidajat Effendi

Divisi Neonatologi

Pendahuluan

Periode neonatal merupakan periode yang sangat rawan karena adanya hal-hal

yang dapat menimbulkan gangguan berat disertai gejala sisa bahkan sampai

pada kematian. Salah satu penyebabnya adalahzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAhypoxic ischemic

encepha lopa thy (HIE) akibat asfiksia perinatal. Kejadian hipoksia dan iskemia peripartum terjadi pada 2,9-9 per 1000 bayi aterm lahir hidup. Sedangkan

derajat sedang sampai berat terjadi pada 1-2 per 1000 bayi aterm dan

menyebabkan kematian pada 37-39%. Penderita yang dapat bertahan hidup,

38-45% menderita gejala sisa gangguan neurologik jangka panjang, termasuk salah

satunya cerebra l pa isy.l,2

Selain itu HIE juga merupakan penyebab kejang neonatal yang paling

sering terjadi pada bayi aterm.v'Penelitian oleh Legido dkk. pada 40 bayi

dengan kejang neonatal yang dikonfirmasi dengan Electroencepha logra phy (EEG), menunjukkan mortalitas sebesar 33%, dan 70% dari yang hidup

menderita epilepsi(56%), cerebra l pa lsy (63%), dan developmenta l dela y (67%).4

Cerebra l F unction Monitor

Cerebra l F unction Monitor (CFM) adalah alat EEG yang disederhanakan yang digunakan untuk memonitor fungsi serebral dengan teknik Amplitude-integra ted

(14)

x

yang sebelumnya telah dibersihkan. Penggunaan CFM pada neonatus meningkat

pada beberapa dekade ini. Prosedur ini merupakan bagian dari penegakkan

diagnostik yang dianggap lebih baik pada keadaan akut dan subakut. II

Nilai dari pola aEEG untuk memprediksizyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAneurodevelopmenta l outcome dapat dilakukan dengan pemeriksaan EEG standar. Pola aktivitas yang buruk,

menetap an tara 12 - 24 jam setelah lahir (burst suppression), low volta ge dan gelombang datar, diketahui memiliki nilai prognostik yang buruk. Beberapa

studi mengemukakan tentang perbandingan EEG dan aEGG cara simultan,

dengan kesimpulan terdapat korelasi yang baik antara gelombang yang

dihasilkan EEG dan aEEG pada term infant yang mengalami ensefalopati

sedang dan berat.IIzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Indikasi

Cerebera l F unction Monitoring telah secara luas digunakan untuk memonitor fungsi otak pada neonatus, terutama neonatus yang termasuk dalam risiko tinggi. Menurut

Shellhaas beberapa contoh neonatus yang merupakan risiko tinggi untuk pemantauan

aEEG adalah sebagai berikut: 12,13

• Sindroma klinis dari ensefalopati neonatal akut

Depresi neonatal dari kecurigaan asfiksia perinatal

Neonatus yang telah menjalani resiusitasi kardiopulmonal

• Risiko kardio dan pulmonal untuk cedera otak dan ensefalopati klinis

Kondisi pemapasan yang signifikan seperti hipertensi pulmonal persisten

Kelainan jantung bawaan yang memerlukan tindakan operatif segera dengan

menggunakan ca rdiopulmona ry bypa ss

Kebutuhan akan ECMO (extra corporea l Membra nous oxygena tion)

Bandung, 14-15 Desember 2013 181

',- ,.:

• r "J' ~ ,{ ...

(15)

Pendidikan I1mu Kesehatan Anak Berkelanjutan (PlKAB)

x

herniazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAdia pra ghma tica , malformasi jantung, hipoglikemia, ataupun kejang). Juga aEEG terbukti lebih sensitif untuk prediksi awal dari asfiksia neonatorum.

Pola aEEG kontinyu atau diskontinyu ringan pada 6 jam pertama berhubungan

dengan prognostik yang lebib baik untuk terjadinya recovery atau perbaikan kearah normal.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Cara KerjazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBACerebral F unction Monitor

Alat CFM menggunakan single-cha nnel recording yang berasal dari sepasang

elektroda biparietal. Sinyal EEG diamplifikasi dan diteruskan melalui filter yang

melemahkan aktivitas di bawah 2Hz dan di atas 15 Hz (untuk mengurangi

artefak). Sinyal EEG kemudian diproses lebih lanjut dengan a mplitude a nd time

compression sebelum direkam pada skala semilogaritmik pada keeepatan yang relatif rendah, biasanya 6 cm/jam.v'"

Gambar 1. Alat Cerebral Function Monitor

Interpretasi

Pada layar CFM terdapat 2 garis utama. Pada garis pertama (garis sebelah atas)

adalah cerebra l function gra ph yang mengukur aktivitas elektrikal otak. Pada

(16)

Pendidikan Ilmu Kesehatan Anak Berkelanjutan (PIKJ\B)

x

b) Gelombang abnormal sedang

Pertanyaan yang harus dijawab untuk melakukan analisis dan intepretasi

gelombang normal antara lain:

• ApakahzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAlower ma rgin dibawah 5).1V?

. Jika

ya maka gelornbang ini termasuk gelombang abnormal sedangzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

'M o d erately ab n o rn ial trace;zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAUpper margin Is> 10 tJV

& .•o w er m arg h lls < 6 J)V th ro u g h o u t th etraC G . There

'$

no sws~

c) Gelombang abnormal berat

Beberapa pertanyaan yang harus dijawab untuk melakukan analisis dan

intepretasi gelombang ini antara lain:

• Apakah batas atas dibawah 10 11V?

• Apakah bagian yang paling tebal dari delombang muncul dlam

bentuk yang lebih tip is?

• Apakah gelombang yang ada tampak lebih datar?

Jika semua pertanyaan tersebut ya, maka gelombang tersebut adalah

gelombang abnormal berat.

(17)

x

Gelombang aEEG yang dihasilkan memiliki beberapa pola yang

diklasifikasikan dalam 5 kategori pada bayi cukup bulan:zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

a ) Continous norma l volta ge pa tternzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA(e V N )

Merupakan gelombang kontinyu dengan voltase 10 - 25 (-50~ V)

b) Discontinous norma l vola ta ge pa ttern (D VN)

Merupakan gelombang diskontinyu dengan voltase secara predominan di

atas 5 ~V dengan tidak adanya burst suppression

c) Discontinous ba ckground pa ttern

Periode gel om bang denga voltase rendah disertai dengan burst dari

(18)

x

Indikasi aEEG

Indikasi penggunaan aEEG adalah HIE; kejang atau gejala yang menyerupai

kejang sepertizyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAa pnea , hipertensi, takikardia; gangguan neurologik yang berat

seperti malformasi otak kongenital, lesi vaskuler; post ca rdia c a rrest; inborn

error of meta bolism seperti urea cycle disorder, hipoglikemia, hipokalsemia;

neona ta l a bstinence syndrome seperti a lcohol withdra wa l.IS

Dibandingkan dengan EEG konvensional, CFM dengan metode aEEG

merupakan alat yang dapat dipercaya untuk memonitor baik pola ba ckground

(khususnya normal dan severely a bnorma l) maupun bangkitan kejang.

Keuntungan penggunaan metode ini adalah kemudahan penggunaan dan

kemampuan untuk memonitor secara terus menerus, kemudahan dalam

integrasi, dan kemampuan untuk mendeteksi kejang, ensefalopati yang relatif

berat, efek dari obat obatan, dan prediksi luaran.S,16

a). Evaluasi Bayi Aterm dengan Asfiksia

Rekaman aEEG merupakan metode diagnostik yang sederhana dan akurat

untuk menilai ekstensi dari kerusakan otak akibat hypoxic ischemic bra in

da ma ge dan identifikasi dini neonatus dengan HIE yang berisiko untuk

menderita gangguan perkembangan neurologik.17-19 Gambaran ba ckground

aEEG yang menandakan prognosis yang buruk adalah burst suppression,

continuous low-volta ge, da nfla t tra ce pa tterns. Dalam suatu penelitian yang

besar, positive predictive va lue untuk luaran yang buruk untuk aEEG dengan

gangguan yang berat pada usia 3 jam adalah 78%, dan pada usia 6 jam dalah

86%. Sekitar 10-40% bayi dengan gangguan ba ckground yang bermakna

dapat menjadi normal setelah 24 jam dan lebih dari 50% dari kelompok ini

akan mempunyai luaran yang baik. Karena itu pemantauan perjalanan aEEG

(19)

Pendidikan Ilmu Kesehatan Anak Berkelanjutan (PlKAB)

x

Tabel 4. Gambaran aEEG Pada Usia 48 jam Pada 8ayi denganzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAHIE dan

PrognosiszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Mild Modera te Modera te to Severe

{Sarnat I} {Sarnat 2} Severe {Sarnat 3}

Status Mental Hypera lert Letargik Letargik Kama

Perlu Ventilator Tidak Tidak Ya Ya

Feeding Ringan Sedang Sedang Berat

Problems

Tonus Jittery Meningkat Meningkat Flaksid

Kejang Tidak Ya Ya Ya (pada

awal) Kemungkinan

cacat berat atau kematian

berdasarkan 25% 50% 75%

derajat k1inis*zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA<1% Odds of 1:3 Odds of50:50 Oddsof3:1

Kemungkinan cacat berat atau kematian jika

aEEG severely 73% 89% 96%

abnormal

t

Odds of2.7: 1 Odds of8:1 Odds of

24:1 Kemungkinan

cacat berat atau kematian jika aEEG tidak severely abnormal

t

3% Odds ofl:30 9% Odds 0[1:10 25% Odds 0[1:3 * Sumber: Levene MI 21

t

Sumber: Allan we 22

b). Deteksi Kejang

Kegunaan aEEG untuk deteksi kejang sudah dievaluasi terutama pada bayi

aterm dengan asfiksia." Beberapa laporan menunjukkan bahwa aEEG

memiliki spesifisitas yang tinggi namun sensitivitas yang kurang, dimana

hanya bisa mendeteksi kejang pada 75% dari kejang yang dapat dilihat pada

EEG konvensional. 5 P rolonged video-EEG tetap merupakan baku emas

dalam mendeteksi kejang, dan disarankan untuk dilakukan EEG formal

(20)

Pendidikan Ilmu Kesehatan Anak Berkelanjutan (PlKAB)zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

x

prematur. 5,29,32,33, prediksizyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAoutcome pada bayi prematur dengan perdarahan

intraventrikular [uas.5 ,34

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kejang neonatal awalnya bersifat

klinikal, namun setelah pemberian antikejang, kejang selanjutnya bisa

bersifat subklinikal. Beberapa penelitian menunjukkan berkurangnya

aktivitas kejang secara klinik setelah pemberian antikejang.Y Menggunakan

alat video EEG monitoring, ditemukan bahwa 85% aktivitas kejang tidak menunjukkan manifestasi kejang secara kIinik.29 Boylan menunjukkan bahwa

electrogra phic seizure sering terjadi pada bayi dengan HIE setelah terapi awal dengan phenobarbital. Selain itu aEEG dapat berperan pada deteksi

kejang subklinikal. Efek dari antikejang dapat dievaluasi saat continuous aEEG atau EEG standar digunakan.r"

Rekaman aEEG juga bisa digunakan untuk menilai kelainan fungsi otak

pada bayi dengan Bronchopulmona ry Dyspla siazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA(B P D i6, demikian juga

dapat mendeteksi kelainan fungsi otak pada inborn error of meta bolism yang disertai gejala

ensefalopati.f

Di Inggris, telah ada pedoman atau indikasi penggunaan CFM. Pedoman

tersebut dijabarkan dalam tabel 5.38

(21)

x

d). Penggunaan CFM di NICU.

39

• Memprediksi prognosis dari

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAHypoxic Ischemic Encepha lopa thy

Pada neonatus dengan HIE sedang berat secara klinis, gambaran CFM

abnormal berat memberikan prognostik yang buruk. Perbaikan spontan .

dari gambaran gelombang abnormal berat pada beberapa jam pertama

tidak jarang terjadi. Dalam sebuah studi, 6 dari 65 bayi dengan gambaran

gelombang aEEG sedang berat dalam waktu pemantauan 6 jam pertama,

mengalami perubahan pola kearah normal dalam waktu 24 jam pertama.

• Terapeutik Hipotermia

Cerebra l function monitor memberi peranan besar dalam memonitor

terapi hipotermia pada neonatus. Walaupun diketahui pada hipotermia

berat dapat menekan gelombang aEEG, temperatur diatas 33,5° C tidak

mengganggu pembacaan gambaran normal dari upper & lower ma rgin

dan menjadi alat monitor yang efektif dalam memantau teraputik.

• Pad a Bayi Kurang Bulan

Juga aEEG berguna untuk memantau aktivitas otak di perawatan intensif.

Secara paralel dengan EEG, latar belakang aktivitas aEEG lebih

menunjukan hasil yang diskontinyu pada bayi kurang bulan. Sleep wa ke

cycling dapat diidentifikasi dengan jelas pada aEEG sekitar gestasi 30

minggu, tetapi juga dapat terdeteksi pada usia kehamilan 25-26 minggu

pada bayi stabil.

Keterbatasan

Keterbatasan CFM adalah bangkitan kejang yang bersifat fokal, low a mplitude,

(22)

i !f

i

,~ 'j

I

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA ~:,

Bandung, 14-15 Desember 2013 197

5. Volpe JJ, penyunting. Specialized Studies in Neurological Evaluation.

Dalam:Neurology of The Newborn. Edisi ke-5. Elsevier; 2008, hIm.

169-72.

6. Hellstrom-Westas L, Rosen I, de Vries LS, Greisen G.

Amplitude-Integrated EEG Classification and Interpretation in Preterm and Term

Infants. NeoReviews. 2006; 7(2):76-87

7. Friedman D, Claassen J, Hirsch LJ. Continuous Electroencephalogram

Monitoring in the Intensive Care Unit. Anesth Analg. 2009; 109:506 -23.

8. Toet MC, Lemmers PMA. Brain monitoring in neonates. Early Human

I'

I",

"

I,

I!,

Development. 2009; 85:77-84.

9. Spitzer AR. Neonatal Cerebral Function Monitoring. Neonatology Today.

2006; 1(1):1-5

10. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. penyunting.Perinatal

Asphyxia. Dalam: Neonatology: Management, Procedures, On-Call

Problems, Diseases and Drugs. Edisi ke-5. USA:McGraw-Hill Company;

2004. hlm 512-23

i

I

j j ~

,

,I

!

J

11. Hellstrom- Westas L, Rosen I, Vries LSd, Greisen G. Amplitude-integrated

EEG Classification and Interpretation in Pre term and Term Infant.

Neoreviews.2006;7(76):76-87.

12. Shellhaas RA, Chang T, Tsuchida T, Scher MS, Riviello JJ, Abend NS, et

al. The American Clinical Neurophysiology Society'S Guideline on

Continuous Electroencephalography Monitoring in Neonates. J Clin

Neurophysiol

2011 ;28:611-7.

13. Vries LSd, Hellstrorn-Westas L. Role of cerebral function monitoring in

(23)

22. Allan WC. The clinical spectrum and prediction of outcome in

hypoxic-ischaemic encephalopathy.NeoReviews. 2002;3:e 108-15

23. Neubauer D, Osredkar D, Paro-Panjan D, Skofljanec A, Derganc M.

Recording conventional and amplitude-integrated EEG in the neonatal

intensive care unit. J.EJPN. 2011;15:405-16

24. Glass HC, Wirel E.. Controversies in Neonatal Seizure Management. J

Child Neurol. 2009;24:591-9

25. Sheilhaas RA. Continuous Electroencephalography Monitoring In

Neonates. CUITNeurol Neurosci Rep. 2012;12:429-35

26. Ray S. Question I Is Cerebral Function Monitoring as accurate as

conventional EEG in the detection of neonatal seizure? Arch Dis Child.

2011; 96:314-6

27. Mathur AM, Morris LD, Teteh F, Inder TE, Zempel D. Utility of Prolonged

Bedside Amplitude-Integrated Encephalogram in Encephalitic Infants. Am

J Perinatol. 2008; 25:611-5

28. Ter Horst HJ~ Mud M, Roofthooft MTR. Amplitude integrated

electroencephalographic activity in infants with congenital heart disease

before surgery. J.Earlhumdev; 2010;86:759-64

29. de Vries LS,Hellstrom-Westas L.Role of Cerebral Function Monitoring in

The Newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2005; 90:F201-7

30. Kazanci E, Kolsa E, Ergenekon E, Vural

0,

Gucuyener K. Long Term

Monitoring of a Critically III Preterrn Infant with Two Channel Amplitude

Integrated Electroencephalograhy. Neuropediatrics. 2011;42:237-9

31. Cui H, Ding Y, Yu Y, Yang L. Changes of Amplitude Integration

Electroencephalogram (aEEG) in Different Maturity Preterm Infant. Child

Nerv Syst. 2013