Company
LOGO
INFEKSI TROPIS
INFEKSI TROPIS
Oktavia Putri Wulandari Effendy
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN
DEMAM DENGUE
DAN
Penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue yang
disebarkan oleh nyamuk aedes aegypti
Penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue yang
disebarkan oleh nyamuk aedes aegypti
Siklus Penularan : Manusia-Nyamuk-Manusia
Siklus Penularan : Manusia-Nyamuk-Manusia
Manifestasi infeksi virus Dengue
Manifestasi infeksi virus Dengue
Infeksi virus Dengue
Infeksi virus Dengue
Infeksi virus Dengue
Infeksi virus Dengue
Asimptomatik Asimptomatik Asimptomatik
Asimptomatik SimptomatikSimptomatikSimptomatikSimptomatik
Demam yang tak jelas (undiffrentiated fever)
Demam yang tak jelas
(undiffrentiated fever) Demam DengueDemam Dengue
Tanpa perdarahan
Tanpa perdarahan Dengan perdarahanDengan perdarahan
Demam Berdarah Dengue
Demam Berdarah Dengue
(kebocoran plasma)
(kebocoran plasma)
Demam Berdarah Dengue
Demam Berdarah Dengue
(kebocoran plasma)
(kebocoran plasma)
DBD Dengan renjatan (DSS)
DBD Dengan renjatan (DSS)
DBD Tanpa renjatan DBD Tanpa renjatan
Demam Dengue
Patofisiologi infeksi dengue
Infeksi Virus Dengue Infeksi Virus Dengue Infeksi Virus Dengue Infeksi Virus Dengue
Demam
Perdarahan HepatomegaliHepatomegaliHepatomegaliHepatomegali
Trombositopenia Trombositopenia Trombositopenia
Trombositopenia
Permeabilitas Permeabilitas vaskular naik vaskular naik Permeabilitas
Permeabilitas
vaskular naik
vaskular naik
Dehidras i Dehidras
i
Perembesan plasma
• Hemokonsentrasi • Hipoproteinemia • Efusi pleura
• Asites
Perembesan plasma
• Hemokonsentrasi
• Hipoproteinemia
• Efusi pleura
Perdarahan GI Perdarahan GI
Hipovolemia
Hipovolemia
Anoksia
Anoksia
Demam Dengue
Demam Dengue
Demam Berdarah Dengue derajat I - II - III - IV
Demam Berdarah Dengue derajat I - II - III - IV
Komplex AgAb
Komplex AgAb
Komplemen
Komplemen
Komplex AgAb
Komplex AgAb
Perjalanan klinis infeksi dengue
Perjalanan klinis infeksi dengue
FlushingRuam Makulopapular Petikie
Demam dengue
Demam dengue
• Masa inkubasi 3-8 (3-14 hari) • Gejala tidak khas
nyeri kepala
nyeri tulang belakang
Lelah, gejala ringan pada saluran napas • Khas : suhu tinggi mendadak,
kadang-kadang menggigil, flushed face nyeri belakang bola mata
nyeri otot/ sendi
Anoreksia, konstipasi, nyeri perut • Demam 5-7 hari (bifasik)
• Perdarahan
petekie,
epistaksis,
menorrhagia,
jarang terjadi perdarahan hebat. • Leukosit
awal fase demam leukosit normal,
kemudian menjadi leukopenia • Trombositopenia dapat terjadi • Transaminase dapat meningkat
Demam dengue
Pengobatan Demam Dengue
Pengobatan Demam Dengue
•Tirah baring selama demam
•Antipiretik (parasetamol)
•Cairan & elektrolit oral
•jus buah, sirup, susu, oralit
MANIFESTASI KLINIS DEMAM
BERDARAH DENGUE
MANIFESTASI KLINIS DEMAM
BERDARAH DENGUE
=
GEJALA DEMAM DENGUE
disertai:
KECENDERUNGAN BERDARAH
&
Demam Berdarah Dengue
Demam Berdarah Dengue
Empat gejala klinis
– demam tinggi
– manifestasi perdarahan (-)/(+) – hepatomegali
– kegagalan sirkulasi
• Trombositopenia (<100.000)
• Terdapat tanda perembesan plasma
– hemokonsentrasi (peningkatan Ht) – penurunan kadar albumin
Kriteria diagnosis DBD, WHO, 1997
Kriteria diagnosis DBD, WHO, 1997
Kriteria diagnosis DBD, WHO, 1997
Kriteria diagnosis DBD, WHO, 1997
Klinis
– demam mendadak tinggI 2 - 7 hari
– perdarahan ( termasuk uji bendung + ) seperti
petekie, epistaksis dll – hepatomegali
– syok: nadi kecil & cepat dengan tekanan nadi < 20, atau hipotensi disertai
gelisah dan akral dingin
Laboratorik
– trombositopenia (<100.000)
– hemokonsentrasi
(kadar Ht lebih 20% dari normal )
• Berat penyakit :
Derajat I : demam
dengan uji bendung + Derajat II : Der I
ditambah perdarahan spontan
Derajat III : nadi cepat dan lemah, TN < 20, hipotensi, akral dingin Derajat IV : syok berat,
Kriteria diagnosis WHO 1997
Hal-hal yang perlu diperhatikan
Kriteria diagnosis WHO 1997
Hal-hal yang perlu diperhatikan
• Berlaku untuk DBD, tidak untuk DD • Kriteria
– Dua atau lebih tanda klinis + trombositopenia + hemokonsentrasi (harus ada) + dikonfirmasi uji serologi
Gejala klinis demam dengue
dan
demam berdarah dengue
Gejala klinis demam dengue
dan
demam berdarah dengue
DD
DD Gejala klinisGejala klinis DBDDBD ++
++ Nyeri kepalaNyeri kepala ++ +++
++ LimfadenopatiLimfadenopati ++ +
+ KejangKejang ++ 0
0 Kesadaran menurunKesadaran menurun ++++ 0
0 ObstipasiObstipasi ++ +
+ Uji tourniquet positifUji tourniquet positif ++++ ++++
++++ PetekiePetekie ++++++ 0
0 Perdarahan salPerdarahan salcernacerna ++ +
+ HepatomegaliHepatomegali ++++++ +
+ Nyeri perutNyeri perut ++++++ ++
++ TrombositopeniaTrombositopenia ++++++++ 0
DD vs DBD
DD vs DBD
• Tidak mungkin
dibedakan pada awal
•
Perembesan plasma
pada DBD
•
DD
lebih sering
dijumpai gejala penyerta
(nyeri kepala, mialgia, nyeri retrobulbair,
mual, muntah, diare)
•
DD
dapat disertai
perdarahan
•
Perhatikan saat
fever of defervescence
(
saat
suhu turun
)
Early Diagnosis of DF**/DHF*
Early Diagnosis of DF**/DHF*
Acute febrile illness with positive tourniquet test or leukopenia <5,000/mm3 +TT and leukopenia
Uji tornikuet
Uji tornikuet
• Uji tornikuet dilakukan dengan mempertahankan
tekanan pada manset sebesar nilai rerata
(sistolik +diastolik : 2) selama 5 menit
hasil
positif ≥ 10 petikie dalam area 2.5 cm2.
• Hasil dapat negatif atau positif palsu pada
kondisi kegagalan sirkulasi (DBD derajat III dan
IV)
Pemeriksaan laboratorium
penunjang
Pemeriksaan laboratorium
penunjang
• Leukosit
awalnya menurun /normal,
pada fase akhir limfositosis relatif (LPB>15%),
pada fase syok akan meningkat
• trombositopenia dan hemokonsentrasi
• kelainan pembekuan sesuai derajat penyakit • protein plasma menurun
• hiponatremia pada kasus berat
Pemeriksaan laboratorium
penunjang
Pemeriksaan laboratorium
penunjang
Isolasi virus, deteksi antigen/PCR dan uji serologis (diperlukan pemahaman perjalanan penyakit)
Isolasi virus terbaik saat viremia (3-5 hari)
IgM terdeteksi hari ke 5, meningkat sampai minggu III, menghilang setelah 60-90 hari
IgG pada infeksi primer mulai terdeteksi pada hari 14, pada infeksi sekunder mulai hari 2.
Skema inkubasi dan timbulnya
kekebalan terhadap virus dengue
Interpretasi Uji Dengue Blot
Interpretasi Uji Dengue Blot
IgM
IgM
IgG
IgG
Interpretasi
Interpretasi
+
+
-
-
Infeksi primer
Infeksi primer
+
+
+
+
Infeksi sekunder
Infeksi sekunder
--
+
+
Tersangka infeksi sekunder
Tersangka infeksi sekunder
Tata laksana
demam berdarah
dengue
Tata laksana
Tersangka DBD
Tersangka DBD
Demam tinggi, mendadak, terus menerus <7 hari
Demam tinggi, mendadak, terus menerus <7 hari
Tidak disertai ISPA, badan lemah dan lesu
Tidak disertai ISPA, badan lemah dan lesu
Demam tinggi, mendadak, terus menerus <7 hari
Demam tinggi, mendadak, terus menerus <7 hari
Tidak disertai ISPA, badan lemah dan lesu
Tidak disertai ISPA, badan lemah dan lesu
Ada kedaruratan
Ada kedaruratan Tidak ada kedaruratanTidak ada kedaruratan
Tanda syok
Muntah terus menerus Kejang
Kesadaran menurun Muntah darah
Berak hitam
Uji TORNIQUET
Uji TORNIQUET
(+) (-)
RAWAT INAP
RAWAT INAP
RAWAT INAP
RAWAT INAP
Trombosit <100.000
Trombosit <100.000
Trombosit >100.000
Trombosit >100.000 RAWAT JALANRAWAT JALANRAWAT JALANRAWAT JALAN
Parasetamol, kontrol tiap hari Sampai demam hilang
Nilai tanda klinis, cek JT, Ht bila demam menetap lebih dari 3 hari
Minum banyak 1,5 – 2 liter/hari Parasetamol, kontrol harian Dan cek Hb,Ht, trombosit
ORANG TUA
DBD I / II
DBD I / II
tanpa kenaikan Ht
tanpa kenaikan Ht
DBD I / II
DBD I / II
tanpa kenaikan Ht
tanpa kenaikan Ht
Demam 2-7 hari, uji Torniquet (+)
Demam 2-7 hari, uji Torniquet (+)
Atau perdarahan spontan
Atau perdarahan spontan
Ht tdk meningkat, trombositopeni
Ht tdk meningkat, trombositopeni
Penderita bisa minum?
Penderita bisa minum?
Penderita bisa minum?
Penderita bisa minum?
YA
YA TIDAKTIDAK
Beri minum 1-2L/hari atau 1 sdm/5’ Bila suhu>38 C -> parasetamol
Bila kejang -> antikonvulsan
Muntah terus menerus
IVFD NaCl/D5 1:3, rumatan Periksa Hb, Ht, JT 6-12 jam
Monitor gejala klinis dan laboratorium
Monitor gejala klinis dan laboratorium
Monitor gejala klinis dan laboratorium
Monitor gejala klinis dan laboratorium
Ht naik dan/ trombosit turun Infus ganti RL
Awasi tanda syok Palpasi hati
Ukur diuresis
Awasi perdarahan, Hb,Ht, JT 6-12j
Perbaikan klinis dan laboratoris -> PULANG
Perbaikan klinis dan laboratoris -> PULANG
Perbaikan klinis dan laboratoris -> PULANG
Perbaikan klinis dan laboratoris -> PULANG
BAGAN
BAGAN
BERIKUT
BERIKUTBAGAN BAGAN
BERIKUT
Perbaikan
Perbaikan
Ht
Ht Nadi/TD stabil, Diuresis cukup Nadi/TD stabil, Diuresis cukupPerbaikan
Perbaikan
Ht
Ht Nadi/TD stabil, Diuresis cukup Nadi/TD stabil, Diuresis cukup
Tak ada perbaikan Tanda vital tidak stabil
IVFD stop 24 - 48 jam Bila TV/Ht stabil, diuresis
baik
IVFD stop 24 - 48 jam Bila TV/Ht stabil, diuresis
baik
DBD I-II dgn HT
DBD I-II dgn HT
5 ml/kg/jam
3 ml/kg/jam
10-15 ml/kg/jam, bertahap
RL/NaCl0,9 atau RLD5
RL/NaCl0,9 atau RLD5
/ NaCl0.9 +D5
/ NaCl0.9 +D5
Cairan awal 5-7 ml/kg/jam
Cairan awal 5-7 ml/kg/jam
Tak ada perbaikan, gelisah, sesak Ht Nadi TN <20, Diuresis kurang
Tak ada perbaikan, gelisah, sesak Ht Nadi TN <20, Diuresis kurang
Perbaikan / perburukan
Tanda vital dan Ht tiap 6 jam
Tanda vital dan Ht tiap 6 jam
Tanda vital dan Ht tiap 6 jam
Tanda vital dan Ht tiap 6 jam
Perbaikan
Perbaikan
Ht
Ht Nadi/TD stabil, Diuresis cukup Nadi/TD stabil, Diuresis cukup Perbaikan
Perbaikan
Ht
Ht Nadi/TD stabil, Diuresis cukup Nadi/TD stabil, Diuresis cukup
Perbaikan
Perbaikan
Ht
Ht Nadi/TD stabil, Diuresis cukup Nadi/TD stabil, Diuresis cukup Perbaikan
Perbaikan
Ht
DBD III DBD III
• Oksigenisasi 1-2 L/menit kat nasal
• Penggantian volume plasma secepatnya
• Oksigenisasi 1-2 L/menit kat nasal
• Penggantian volume plasma secepatnya
Cairan kristaloid dan atau koloid 10-20 ml/kg BB • Evaluasi , apakah syok teratasi?
• Pantau tanda vital setiap 10 menit
• Catat balans cairan selama pemberian IVFD
Stabil dalam 24 jam
Stabil dalam 24 jam
Cairan 5 cc/kg/jam, Ht stabil dlm 2 kali peme Riksaan, 3 cc/kg/jam
24- 48 jam stl syok teratasi, Ht stabil/TV, diuresis
INFUS STOP
DBD IV
DBD IVDBD IV DBD IV
Syok belum teratasi
Syok belum teratasi
Syok teratasi
Syok teratasi
• Kesadaran
• Nadi / FJ
• Tekanan darah
• Cap fill
• Ekstremitas
• Diuresis
• lab: AGD, elektr,
• Kesadaran • Nadi / FJ
• Tekanan darah • Cap fill
• Ekstremitas • Diuresis
• lab: AGD, elektr,
Syok tidak teratasi
Syok tidak teratasi
Kesadaran membaik Nadi kuat
TN>20 mm
Tidak sesak/sianosis Ekstremitas hangat
Diuresis cukup 1 cc/kg/jam
Cairan 10 cc/kg/jam
Kesadaran menurun Nadi lembut
TN<20 mm Sesak/sianosis
Kulit lembab/dingin Cek gula darah
Lanjutkan Cairan 20 cc/kg/jam Tambah koloid/plasma
Lht dosis maks unt koloid
Ht turun
Ht turun Ht naik/tdk Ht naik/tdk ada overload
ada overload
koloid Transfusi darah
Penggantian cairan dalam terapi DBD
Penggantian cairan dalam terapi DBD
Pemilihan cairan :
Kristaloid :
Ringer Laktat (RL)
Ringer Asetat (RA)
NaCl 0.9% (NS)
Koloid
Dekstran 40, HES
Plasma
Darah segar
Jumlah cairan :
Berat badan
Hematokrit
Tekanan darah
Dasar penilaian
Dehidrasi sedang
Syok / presyok
Kecepatan
Dugaan Terjadinya
Perdarahan
Dugaan Terjadinya
Perdarahan
• Tanda klinik
Gelisah, kesakitan
Hipokondrium kanan nyeri tekan
Abdomen membuncit
Lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)
• Monitor
Hb, Ht (menurun atau meningkat)
Awasi pasca syok lama
Penurunan Hb, Ht saat penyembuhan
Indikasi Transfusi Darah
Indikasi Transfusi Darah
• Whole blood, komponen darah (PRC, FFP, suspensi trombosit)
• Indikasi pemberian trombosit
– klinis terdapat perdarahan masif
– jumlah trombosit rendah bukan indikasi
Prognosis DBD pada Anak
Prognosis DBD pada Anak
• Keterlambatan datang berobat
• Keterlambatan/ kesalahan diagnosis
• Kurang mengenal tanda DBD yang
tidak lazim
Syok berkepanjangan (Prolonged shock)
Kelebihan cairan
Perdarahan masif
Manifestasi yang jarang :
Ensefalopati dengue
Gagal ginjal akut
Suchitra N.
Penyebab kematian pada deman
berdarah dengue
Ensefalopati DBD
Ensefalopati DBD
• Ditandai dengan kesadaran
menurun dengan atau tanpa kejang, baik pada DBD
dengan atau tanpa syok
Ketepatan diagnosis
Bila ada syok, harus diatasi dulu
Pungsi lumbal setelah syok teratasi, hati-hati trombosit < 50000/ul
Transaminase, PT/PTT, gula darah, analisa gas darah, elektrolit, amoniak darah
►Diduga akibat disfungsi hati, udem otak, ►perdarahan kapiler serebral
Ruam penyembuhan
Kriteria pemulangan pasien
DBD
Kriteria pemulangan pasien
DBD
• Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik • Nafsu makan membaik
• Tampak perbaikan secara klinis • Hematokrit stabil
• Tiga hari setelah syok teratasi • Jumlah trombosit > 50.000/ul
Kriteria diagnostik
baru
Kesimpulan
Kesimpulan
• Seorang dokter harus memahami patogenesis Demam Berdarah Dengue untuk bisa menatalaksana kasus DBD dengan baik dan optimal
• Ketrampilan untuk menegakkan diagnosis secara dini dan pengambilan keputusan yang tepat akan menentukan keberhasilan pengobatan DBD serta