LAPORAN TUTORIAL BLOK PEDIATRI SKENARIO 3

LAPORAN TUTORIAL BLOK PEDIATRI SKENARIO 3

KELOMPOK A-4

AJENG APSARI UTAMI G0013013

CLARISSA ADELIA GUNAWAN G0013067

I WAYAN RENDI AWENDIKA G0013115

IVANDER KENT KURNIAWAN G0013123

LISANA SHIDQI G0013137

NADIA IZZATI S G0013165

NAURA DHIA FADYLA G0013173

NURUL FADILAH G0013183

RIVAN FAETHEDA G0013203

SAFIRAH NURULLITA G0013209

ULFA PUSPITA RACHMA G0013227

YUSAK ADITYA SETYAWAN G0013241

TUTOR : Briandani Subariyanti, dr. FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA TAHUN 2014

BAB I PENDAHULUAN SKENARIO 3

PANAS Kasus 1:

Seorang anak perempuan berusia 3 tahun dibawa oleh ibunya ke IGD dikarenakan demam tinggi. Saat ini anak tidak mau makan dan minum. Demam di dapatkan sejak dua hari yang lalu. Selain itu ditemukan mata sedikit kemerahan, pilek tanpa disertai batuk dan diare. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan nadi 110/menit, pernapasan 30/menit, temperatur: 40o_{C. Ditemukan rash.}

Kasus 2:

Sudah sejak 3 hari Agus berusia 6 tahun mengalami demam tinggi terus menerus sepanjang hari. Sudah diberi obat penurun panas oleh ibunya tetapi panas hanya turun sebentar dan kemudian naik lagi. Ibu Agus cemas karena anak tetangganya dirawat di rumah sakit dengan gejala mirip. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dokter meminta untuk dilakukan pemeriksaan penunjang dan sambal memberikan penatalaksanaan dokter juga memberi penjelasan pada ibu mengenai tanda-tanda perdarahan atau syok. Bila terdapat tanda-tanda tersebut supaya ibu segera membawa aryo ke rumah sakit untuk mendapatkan penatalaksanaan kegawatdaruratan yang dialaminya. Selanjutnya dokter akan berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan setempat untuk memutus rantai penularan.

BAB II SEVEN JUMPS

A. JUMP I : Klarifikasi istilah dan konsep.

Dalam skenario ini terdapat beberapa istilah yang belum di pahami, yaitu :

1. Rash : erupsi sementara pada kulit, atau sering disebut juga eksantema (Dorland).

2. Syok : gangguan metabolism dan hemodinamik yang ekstrim akibat kegagalan mempertahankan perfusi yan adekuat (Dorland).

B. JUMP II: Menetapkan / Mendefinisikan masalah.

Dalam skenario ini telah di tetapkan suatu masalah, berikut akandi jabarkan permasalahan yang di temukan dalam skenario ini yang di bagi tiap kasus:

Kasus 1

1. Bagaimana kaitan onset demam 2 hari dengan keluhan yang menyertai?

2. Adakah hubungan jenis kelamin dan usia dengan keluhan?

3. Bagaimana mekanisme terjadinya demam, mata kemerahan, dan pilek? 4. Mengapa ditemukan rash dan apa makna klinisnya?

5. Apa differential diagnosis dan diagnosis kerja pada kasus ? 6. Bagaimana tatalaksana kasus ?

7. Apakah komplikasi yang bisa terjadi pada pasien? 8. Mengapa anak tidak mau makan?

9. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik?

10. Apa saja yang perlu ditanyakan dalam anamnesis untuk mebantu penegakan diagnosis?

Kasus 2

2. Bagaimana kerja obat penurun panas? 3. Apakah tanda perdarahan dan syok?

4. Apakah pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan? 5. Apakah tatalaksana awal yang diberikan?

6. Bagaimana algoritme penanganan syok?

7. Apahkah differential diagnosis dan diagnosis kerja pada kasus? 8. Bagaimana tatalaksana pasien?

9. Bagaimanakah pemutusan rantai penularan kasus? 10. Apakah jenis syok dan pathogenesis yang berkaitan?

C. JUMP III : Analisis Masalah.

Dalam langkah ketiga ini, pertanyaan yang terdapat di Jump II akan di diskusikan berdasarkan belajar mandiri yang telah di lakukan sebelum pertemuan I diskusi tutorial skenario III blok Pediatri. Pertanyaan yang belum terjawab akan di jawab di sesi selanjutnya pada jump VII. Kasus 1

3. Bagaimana mekanisme terjadinya demam, mata sedikit kemerahan dan pilek tanpa batuk?

Makrofag dan monosit fagositosis debris dan mengeluarkan sitokinIL 1Thermoregulator di Hipothalamus anteriorPelepasan asam arakhidonatPeningkatan sintesis PGE2Peningkatan set point suhu tubuh

• Vasokonstriksi  hambat keluar panas • Peningkatan metabolisme  panas 5. Apa diagnosis banding dan diagnosisnya?

Diagnosis banding

1. Campak (measles/rubeola/morbili)

 Etiologi: Morbillivirus (famili Paramixoviridae)  Masa inkubasi: 14-21 hari

 Masa penularan: 2 hari sebelum gejala predromal sampai 4 hari timbulnya erupsi

 Cara penularan melalui droplet  Manifestasi klinis:

o Masa prodromal antara 2-4 hari ditandai dengan demam 38,40 C-400_{C, koriza, batuk, konjungtivitis, bercak Koplik.}

o Bercak Koplik timbul 2 hari sebelum dan sesudah erupsi kulit, terletak pada mukosa bukal posterior berhadapan dengan geraham

bawah, berupa papul warna putih/abu-abu kebiruan di atas dasar bergranulasi/eritematosa.

o Dapat disertai dengan adanya limfadenopati dan splenomegali. o Eksantema timbul pada hari ke 3-4 masa prodromal, memudar

setelah 3 hari dan menghilang setelah 6-7 hari.

o Erupsi dimulai dari belakang telinga dan perbatasan rambut-kepala kemudian menyebar secara sentrifugal sampai ke seluruh badan pada hari ke 3 eksantema.

o Eksantema berupa papul eritematosa berbatas jelas dan kemudian berkonfluensi menjak bercak yang lebih besar, tidak gatal, kadang disertai purpura.

o Bercak menghilang disertai dengan hiperpigmentasi kecoklatan dan deskuamasi ringan yang menghilang setelah 7-10 hari (Hiperpigmentasi yang kemudian menghilang sendiri ini merupakan gejala patognomonik untuk morbili, pada penyakit-penyakit lain dengan eritema dan eksantema ruam kulit menghilang tanpa hiperpigmentasi).

o Black measles merupakan keadaan yang berat dari campak, terdapat demam dan delirium diikuti penekanan fungsi pernafasan dan erupsi hemoragik yang luas.

 Diagnosis:

o Manifestasi klinis, tanda patognomonik bercak Koplik. o Isolasi virus dari darah, urin, atau sekret nasofaring

o Pemeriksaan serologis: titer antibodi 2 minggu setelah timbulnya penyakit

 Komplikasi: Otitis media, mastoiditis, pneumonia, ensefalomielitis, subacute sclerosing panenchephalitis (SSPE).

 Terapi: Suportif, pemberian vitamin A 2 x 200.000 IU dengan interval 24 jam.

2. Demam dengue

Rencana Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Penatalaksanaan

a. Terapi simptomatik dengan analgetik antipiretik (Parasetamol 3 x 500- 1000 mg).

c. Alur penanganan pasien dengan demam dengue/demam berdarah dengue, yaitu:

Alur penanganan pasien dengan demam dengue/demam berdarah dengue 9. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik pasien?

Pada skenario ditemukan berbagai kelainan: a. Kasus 1

 Demam

Pasien mengalami demam tinggi 40o_{C sejak dua hari yang lalu.} Demam dengan onset akut dan pola demam kontinyu menandakan demam lebih disebabkan karena infeksi sebagai respon tubuh terhadap pirogen endogen yang dihasilkan oleh agen penyebab. Banyak penyakit yang menyebabkan munculnya gejala tersebut (dengan mengabaikan gejala yang lain), diantaranya adalah morbili (measless), bronchopneumonia, leptospirosis, dll. Onset demam, pola demam, yang derajat demam mutlak diperlukan dalam melakukan anamnesis untuk menyingkirkan berbagai diferensial diagnosis.  Tidak mau makan dan minum

Tidak mau makan dan minum adalah salah satu dari gejala malaise, di mana hampir semua penyakit pada anak akan timbul gejala tersebut. Khusus pada kasus infeksi, di mana seharusnya membutuhkan asupan nutrisi yang lebih oleh karena naiknya metabolisme tubuh tetapi

karena malas makan dan minum membuat pasien menjadi lemas (malaise). Gejala tersebut kurang memberikan makna klinis, tetapi biasanya gejala tersebut sangat membantu pada orang tua anak untuk mengenali gejala dini anak tersebut sedang sakit.

 mata sedikit kemerahan

Mata merah disebabkan karena vaskularisasi pada occuli anterior mengalami vasodilatasi (injeksi conjunctiva atau injeksi ciliar). Etiologi dari mata merah dapat berasal dari agen infeksi (bakterial, viral, fungal, atau parasit), atau karena benda asing. Perlu ditanyakan onset terjadinya mata merah tersebut, kronologis terjadinya mata merah, serta apakah ada gejala lain yang menyertai mata merah tersebut.

 pilek tanpa disertai batuk dan diare

pilek disebabkan karena vasodilatasi kemudian terjadi peningkatan permeabilitas kapiler pada concha di cavum nasi. Dalam hal ini pilek diartikan sebagai peningkatan jumlah cairan yang keluar dari cavum nasi ke dunia luar. Perlu untuk mengetahui jenis dari cairan tersebut, apakah serous atau mucous. Pilek dengan jenis serous kemungkinan adalah produksi cairan yang berlebihan yang disebabkan karena peningkatan permeabilitas, atau produksi cairan yang berlebihan struktur sel permukaan daerah setempat (sel goblet). Sedangkan pilek dengan jenis mucous menandakan cairan sudah bercampur dengan sel-sel imun seperti neutrofil, basofil, eusinofil, bahkan makrofag dengan debris dari agen penyebab terjadinya pilek.

 Ditemukan rash

10. Apa saja yang perlu ditanyakan dalam anamnesis untuk menegakkan diagnosis?

- Lama dan sifat demam

- Ruam kemerahan pada kulit: UKK nya seperi apa, onset munculnya dari mana, apakah terdapat lesi pada mukosa mulut

- Kaku kuduk atau nyeri leher - Nyeri kepala (hebat)

- Nyeri saat buang air kecil atau gangguan berkemih lainnya - Nyeri telinga

- Tempat tinggal atau riwayat bepergian dalam 2 minggu terakhir ke daerah emdemis malaria

- Riwayat imunisasi: kapan, apa saja, dan apakah ada kejadian ikutan pasca imunisasi

Diagnosis  Anamnesis

a. Riwayat imunisasi

b. Adanya paparan terhadap infeksi c. Adanya gejala:

1) nyeri menelan 2) nyeri telinga 3) batuk, sesak napas 4) muntah, diare

5) nyeri/menangis waktu buang air kecil  Pemeriksaan fisik

a. Ukur suhu tubuh

b. Tentukan derajat sakitnya c. Subjektif (lihat tabel YOS)

1) Kualitas tangis

2) Reaksi terhadap orangtua 3) Tingkat kesadaran

4) Warna kulit/selaput lender 5) Derajat hidrasi

6) Interaksi d. Objektif

1) Tidak tampak sakit 2) Tampak sakit 3) Sakit berat/toksik

Petunjuk lainnya untuk membawa anak ke dokter tergambar dalam pedoman yang diajukan oleh RS Anak di Cincinnati, tampilan anak demam dibagi atas:

b. Tampilan baik

Anak bisa senyum, tidak gelisah, sadar, makan baik, menangis kuat namun dapat dibujuk.

b. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi.

Perfusi perifer baik, ekstremitas kemerahan dan hangat. Tidak ada kesulitan bernapas.Tampilan sakit, mulai dipertimbangkan untuk ke dokter:

Masih bisa tersenyum, gelisah dan menangis, kurang aktif bermain, nafsu makan kurang.

c. Dehidrasi ringan atau sedang. Perfusi perifer masih baik.

Tampilan toksik (sesuai Baraff dkk) merupakan gambaran klinis yang sejalan dengan kriteria sindrom sepsis (antara lain letargi, tanda penurunan perfusi jaringan, atau adanya hipo/hiperventilasi, atau sianosis), harus segera dibawa ke dokter.

D. JUMP IV : Menginventarisasi secara sistematik berbagai penjelasan yang didapatkan pada langkah 3.

Dalam skenario 1 ini, anggota tutorial diharapkan dapat mempelajari blokPediatri dengan trigger yang telah disediakan dari KBK dalam bentuk skenario terkait secara superfisial. Adapun trigger tersebut dapat diinventarisasikan menjadi bagan sebagai berikut:

Demam Kasus 2 Jenis Demam Demam Tinggi Terus Menerus Riwayat Sumber Penluaran (+) Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang Diagnosis Banding Diagnosis Kerja Terapi Pemutusan Rantai Penularan Perdarahan Syok Komplikasi Komplikasi Terapi Diagnosis Kerja Diagnosis Banding Pemeriksaan Fisik Lainnya Eritroder ma Vesikopa puler Makulop apuler Kasus 1 Jenis Demam

JUMP V : Merumuskan tujuan pembelajaran / Learning Object (LO) Berdasarkan skema rumusan masalah yang disertai dengan pernyataan sementara maka rumusan tujuan pembelajaran pada skenario ini yaitu sebagai berikut :

Kasus Pertama

1. Bagaimana kaitan onset demam 2 hari dengan keluhan yang menyertai?

2. Mengapa ditemukan rash? Apa makna klinisnya?

3. Apa diagnosis banding dan diagnosis kerja pada kasus petama? 4. Bagaimana tatalaksana kasus pertama?

5. Apa komplikasi yang bisa terjadi?

6. Mengapa anak tidak mau makan dan minum? Adakah hubungan dengan keluhan?

Kasus Kedua

1. Mengapa panas hanya turun sebentar, kembali naik kembali? 2. Bagaimana mekanisme penurunan demam?

3. Bagaimana mekanisme kerja obat penurun panas? 4. Apakah tanda-tanda perdarahan dan syok?

5. Apakah pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan? 6. Bagaimana tatalaksana awal yang diberikan?

7. Bagaimana algoritma penanganan syok?

8. Apakah diagnosis banding dan diagnosis kerja pada kasus kedua? 9. Bagaimana tatalaksana pasien pada kasus kedua?

10. Mengapa dokter berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan? Apakah program yang dilakukan untuk memutuskan rantai?

11. Apa saja macam-macam syok dan bagaimana patogenesis syok yang berkaitan dengan kasus 2?

E. JUMP VI : Belajar mandiri

Dalam jump enam ini mahasiswa mencari informasi terkait learning object (LO) yang telah di tentukan dalam skenario 3 dengan cara belajar mandiri dalam selang waktu antara tutorial sesi pertama dan kedua. Adapun informasi diperoleh dari berbagai sumber seperti jurnal, buku dan e-book kedokteran serta literatur ilmiah yang terpercaya.

F. JUMP VII : Melakukan sintesis dan pengujian informasi yang telah terkumpul

Dalam jump VII mahasiswa dituntut untuk mengemukakan LO yang diperoleh pada tutorial sesi pertama. Adapun LO yang telah terjawab diantaranya:

BAB III KESIMPULAN

Pada skenario 3 blok Pediatri, dipaparkan dua kasus. Untuk kasus pertama, keluhan utama yang dirasakan oleh pasien dan Ibu dari pasien adalah demam tinggi. Kasus demam tinggi pada anak bisa mengacu pada berbagai diagnosis banding, oleh karena itu dibutuhkan pemeriksaan fisik untuk menghindari missdiagnosis. Sehingga diperoleh hasil pada pasien ditemukan adanya rash, konjungtivitis dan batuk pilek. Adanya rash ini merupakan tanda patognomonik kasus morbili dan rubella. Maka dari itu perlu dilakukan pemeriksaan pada bagian mukosa buccal pasien, apabila ditemukan Koplik’s spot maka diagnosis kerjanya adalah morbili.

Sedangkan untuk kasus kedua, keluhan utama yang dirasakan pasien adalah demam tinggi terus-menerus sepanjang hari. Selain itu ditemukan clue pada saat anamnesis bahwa di lingkungannya juga ditemukan tetangga yang mengalami hal serupa dan sampai mondok di rumah sakit. Sebagai petugas kesehatan, harus mencurigai terhadap demam yang disebabkan malaria atau demam berdarah dengue. Untuk lebih memastikan, harus dilakukan pemeriksaan penunjang sehingga berdasarkan hasil diksusi, diperoleh hasil bahwa untuk kasus kedua demam yang timbul disebabkan oleh demam berdarah dengue.

BAB IV SARAN

Secara umum diskusi tutorial skenario 3 Blok Pediatri berjalan dengan baik dan lancar. Semua anggota sudah berpartisipasi aktif dengan mengungkapkan pendapat masing-masing mengenai skenario yang dibahas, walaupun ada yang lebih aktif maupun yang kurang aktif. Namun masih ada beberapa hal yang perlu diperbaiki agar dalam diskusi tutorial selanjutnya dapat dilaksanakan diskusi tutorial yang ideal. Berdasarkan diskusi kelompok kami pada skenario ini, kami kurang aktif dalam mengkritisi setiap pendapat yang dikemukakan, sehingga diskusi kurang tajam.

Saran untuk tutorial berikutnya agar kami dapat menggunakan waktu secara efisien agar waktu yang dialokasikan untuk diskusi dapat dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya sehingga materi diskusi dapat dipahami dengan baik dan tujuan pembelajaran dapat tercapai.

Adanya tutor yang memahami skenario dengan baik dapat mengarahkan jalannya tutorial sehingga dapat menemukan serta memahami tujuan pembelajaran pada diskusi kali ini.

DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W A Newman. 2011. Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 28. Jakarta: EGC.

Eroschenko, Victor P. 2013. Atlas Histologi di Fiore Edisi II. Jakarta: EGC

Houghton Mifflin Company. 2007. The American Heritage Medical Dictionary. Published by Houghton Mifflin Company.

Pearce, Evelyn C. 2006. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama.

Price S A & Wilson L M. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 1. Jakarta: EGC.

Sudoyo, Aru W, et al. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi 5. Jakarta: InternaPublishing.

Tim Pengajar Universitas Brawijaya. 2012. Praktium Patologi Anatomi Umum Revisi 2012. http://anatomi.lecture.ub.ac.id

Vinay Kumar, et al. 2014. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 1. Jakarta: EGC Walter L, Dennis K, Travis G. 2008. The Big Picture: Pathology. New York: The