INTOKSIKASI GRAMOXONE

(1)

LAPORAN KASUS

Intoksikasi

Gramoxone

(2)

(3)

PENDAHULUAN

BAB 1

(4)

3

3 T

T

AHUN 1

979

Herbisida diuba

Herbisida diubah statusnya menjadi pestisida berbatas pakaih statusnya menjadi pestisida berbatas pakai

PENELITIAN DI RSUP HAM

JANUARI 1999

–

DESEMBER

2000

Herbisida merupakan jenis racun paling

banyak penyeb

banyak penyebab kematian ab kematian pada penelitianpada penelitian

tersebut. Dari 14 kasus keracunan herbisida

didapati 6 orang meninggal dunia (42,86).

Kasus keracunan akut merupakan kasus Kasus keracunan akut merupakan kasus emergensi di unit gawat darurat rumah sakit yang emergensi di unit gawat darurat rumah sakit yang memerlukan tindakan segera, adekuat, dan memerlukan tindakan segera, adekuat, dan menyeluruh dalam

menyeluruh dalam penanganannya shingga penanganannya shingga angkaangka kematian dapat ditekan semaksimal mungkin. kematian dapat ditekan semaksimal mungkin.

HERBISIDA

Merupakan

Merupakansalah satu golongan pestisidasalah satu golongan pestisida terbatas pakai yang digunakan untuk terbatas pakai yang digunakan untuk memberantas tumbuhan yang menyebabkan memberantas tumbuhan yang menyebabkan penurunan hasil. penurunan hasil.

PERATURAN PEMERINTAH

TAHUN 1973

Pestisida adalah

Pestisida adalahsemua zat kimia dansemua zat kimia dan bahan lain seperti jasad renik dan virus bahan lain seperti jasad renik dan virus yang digunakan untuk mengendalikan yang digunakan untuk mengendalikan organisme pengganggu tanaman. organisme pengganggu tanaman.

(5)

Memenuhi tugas kepanitraan klinik senior Departemen

Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif Rumah Sakit Umum

Pusat Haji Adam Malik Medan

TUJUAN

Untuk meningkatkan pemahaman mengenai aspek

Intoksikasi

IntoksikasiGramoxoneGramoxoneyang berlandaskan teori sehinggayang berlandaskan teori sehingga

dapat ditatalaksana sedini mungkin sesuai

kompetensinya pada tingkat pelayanan primer

MANFAAT

(6)

TINJAUAN

PUSTAKA

(7)

Organofosfat

Organoklorin

Karbamat

Senyawa

Bipiridilium

Arsen

The United State Federal Enviromental Pesticide Control

Atc

(Green, 1979) mendefenisikan pestisida sebagai

semua zat atau campuran zat yang khusus untuk

memberantas, mencegah atau menangkis dari gangguan

serangga, binatang pengerat nematode, cendawan, gulma

yang dianggap hama kecuali virus, bakteri.

(8)

7

Menghambat proses dalam fotosistem I, yaitu mengikat elektron bebas hasil

fotosistem dan

mengubahnya menjadi elektron radikal bebas

Radikal bebas yang terbentuk akan diikat oleh oksigen membentuk superoksida yang bersifat sangat aktif.

Superoksida tersebut mudah bereaksi dengan komponen asam lemak tak jenuh dari membran sel

Rusaknya membran sel dan jaringan tanaman.

Gramoxone

merupakan nama dagang dari

paraquat

yang paling banyak dipakai.

Merupakan herbisida golongan bipiridil yang berefek toksik sangat tinggi.

(9)

01

02

03

04

05 Oral

Jarang terjadi keracunan sistemik pada injeksi subkutan intraperitoneal dan intravena dari paraquat

Parenteral

Melalui percikan dapat menyeabkan erosi atau ulkus kornea

Kulit

Jalan masuk tersering biasanya didasari tujuan bunuh diri

Mata

Melalui semprotan berefek pada iritasi saluran nafas

Inhalasi

(10)

9 ABSORBSI

Paraquat diabsorbsi secara cepat tetapi tidak sempurna melalui traktus gastrointestinal khususnya lambung, kira-kira kurang dari 5%. Absorpsi melalui kulit yang tidak intak dapat terjadi, namun terbatas hanya sekitar 0,3%.

METABOLISME

Paraquat tidak dimetabolisme tetapi direduksi menjadi radikal bebas yang tidak stabil, yang kemudian mengalami reoksidasi untuk membentuk kation dan menghasilkan anion superoksida.

DISTRIBUSI

Paraquat yang terabsorpsi didistribusikan ke semua organ dan jaringan melalui aliran darah. Paru-paru merupakan organ selektif tempat terkumpulnya paraquat dari plasma. Waktu paruh paraquat sekitar 5 –

84 jam

EKSKRESI

Paraquat diekskresi secara cepat oleh ginjal. Sekitar 80-90% diekskresi dalam waktu 6 jam dan hampir 100% dalam 24 jam. Paraquat dapat menyebabkan nekrosis tubular akut yang dapat memperlambat ekskresi lebih dari 10-20 hari.

(11)

(12)

1

Tidak memberikan gejala atau hanya gejala gastrointestinal yang muncul

seperti muntah atau diare

Dosis rendah, yaitu < 20

mg/kgBB (7,5 ml dalam

konsentrasi 20%)

Menyebabkan fibrosis jaringan paru yang masif dan bermanifestasi sesak napas yang progresif yang dapat menyebabkan kematian antara 2-4minggu setelah masuknya racun. Gangguan ginjal dan hati dapat ditemukan. Fungsi ginjal

biasanya dapat kembali ke normal

Dosis sedang, yaitu 20-40

mg/kgBB (7,5-15 ml dalam

konsentrasi 20%)

Menyebabkan kerusakan multi organ, tetapi lebih progresif. Sering disertai tanda khas berupa ulkus pada orofaring. Gejala gastrointestinal sama seperti konsumsi dosis yang lebih rendah namun gejalanya

lebih berat akibat dehidrasi. Gagal ginjal, aritmia jantung, koma, kejang, perforasi oesofagus, dan koma

kemudian diakhiri dengan kematian.

Dosis besar , yaitu > 40 mg/kgBB (>

(13)

2

Rasa terbakar pada mulut, kerongkongan, dada, perut atas, Diare yang kadang-kadang dengan darah . Muntah dan diare dapat berujung hipovolemia.

Saluran Pencernaan

Pusing, sakit kepala, demam, mialgia, letargi, dan koma

SSP

Gagal ginjal dapat terjadi akibat terbentuknya konsentrasi tinggi. Asidosis metabolik dan hiperkalemia

dapat terjadi akibat gagal ginjal.

Ginjal

Batuk, sesak napas, dan takipnea biasanya muncul 2-4 hari setelah tertelannya paraquat, tetapi dapat muncul setelah 14 hari.

Paru

Peningkatan bilirubin dan enzim hati seperti AST, ALT, dan LDH

Hati

Kerusakan lokal pada jaringan yang terpapar dengan zat tersebut. Kerusakan lokal pada kulit berupa dermatitis kontak. Kontak yang lama akan menyebabkan eritema, vesikel, erosi dan ulkus, dan perubahan pada kuku.

(14)

1

3 Kualitatif

• Tes kalorimetri atau tes

Dithionite

• Pemeriksaan urin 24 jam

Kuantitati

f

Paraquat dapat diukur di dalam cairan

biologis seperti darah dan urin dengan

spektrofotometri.

liquid

kromatografi

dan metode

radioimunoassay.

(15)

4

01

02

03

04

05 Pemberian oksigen merupakan

kontraindikasi dari keracunan

Paraquat karena dapat memperbesar

pembentukan radikal bebas

Efek paparan pada mata dapat

diterapi dengan air yang mengalir

sekitar 15 menit

Apabila terjadi asidosis sebaiknya

dikoreksi melalui natrium bikarbonat

intravena

Gagal ginjal akut dapat diterapi

dengan hemodialisis

Bilas lambung harus dipikirkan dalam

satu jam pertama setelah masuknya

racun melalui saluran cerna

(16)

1

5 Sindrom Distres Pernafasan Akut

Lubang di esofagus

Mediastinitis

Gagal Ginjal

(17)

6 Prognosis tergantung pada tingkat keparahan paparan.

Beberapa orang mungkin mengalami gejala respiratori

ringan, sementara yang lainnya mungkin mengalami

perubahan permanen pada paru-paru. Jika seseorang

menelan racun, kematian dapat terjadi tanpa pertolongan

medis segera.

(18)

(19)

(20)

Pastikan jalan napas lancar

• Lakukan 3 manuvuer

head tilit,chin lift,jaw thrust

• stabilisasi leher hingga dipastikan pasien tidak mengalami

cedera

cervical

dengan cara memasang cervical collar

(21)

CHIN LIFT

MANUVER

JAW

THRUST

(22)

Oksigenasi & Ventilasi harus adekuat

• Kegagalan dalam oksigenasi akan menyebabkan

hipoksia yang diikuti oleh kerusakan otak, disfungsi

jantung DAN KEMATIAN

• Apabila pernafasan tidak adekuat, ventilasi dengan

menggunakan teknik

bag-valve-face-mask

(23)

Penilaian dengan cepat status hemodinamik dari

pasien,yakni dengan menilai tingkat kesadaran, warna

kulit dan nadi

JIKA ADA TANDA SYOK pasang dua IV

line, yang

berukuran besar

(24)

Periksa Tingkat Kesadaran

AVPU, yaitu

(25)

• Nilai pada keseluruhan bagian tubuh

• Periksa punggung dengan memiringkan pasien dengan cara

log roll.

• Selanjutnya selimuti penderita dengan selimut kering dan

hangat, ruangan yang cukup hangat

• cairan intra-vena yang sudah dihangatkan untuk mencegah

agar pasien tidak hipotermia

(26)

(27)

6 Nama

: Tn. P

Umur

: 75 Tahun

Pekerjaan: Petani

Alamat : Desa Mardinding

Tanggal Masuk IGD: 27/11/2017

Tanggal Konsul Anestesi: 27/11/2017

Berat Badan

: 55 kg

(28)

Keluhan Utama:

Rasa Lemas

2

7 Telaah:

Rasa lemas dialami pasien sejak ± 4 jam SMRS setelah pasien meminum obat pembasmi

rumput (

Gramoxone

) ± 300 ml. Setelah diketahui meminum

Gramoxone

, keluarga langsung

meminta pasien untuk meminum susu. Namun pasien terus mengalami mual kemudian

muntah sebanyak ± 5 kali SMRS dengan sebagian isi lambung keluar, volume ± 20 ml/kali

muntah, bewarna kehijauan, sehingga membuat pasien terlihat semakin lemas dan dibawa

keluarga ke RSUP HAM. Sesak nafas (+), nyeri ulu hati (+), muntah berulang (+), demam (-),

BAB hitam (-). Riwayat DM (-), Hipertensi (-), Trauma (-). BAB dan BAK dalam batas normal.

(29)

Pasien datang ke IGD RS HAM

Konsul Anestesi untukairway management

Konsul Anestesi untuk pemasangan CVC

Konsul Anestesi untuk teknik anestesi foto

radiologi Pasien EXIT.

27/11/2017 (11.15)

27/11/2017 (13.00 )

27/11/2017 (14.30)

27/11/2017 (16.55)

27/22/2017 (18.45)

8

(30)

Tanda

&

Gejala

Kesimpulan

Penanganan

A (

airway

)

Snoring

(-),

Gurgling

(-),

Crowing

(-)

C-spine stabil

Clear

B (

breathing

)

•

Inspeksi

•

Perkusi

•

Palpasi

•

Auskultasi

Dyspnea

O

₂

2 L/menit via nasal canul

(31)

C (

circulation

)

CRT <2 detik, Akral Hangat, Merah,

Kering, T/V cukup, TD: 90/60mmHg,

HR: 128x/menit, Perdarahan:

-Nonadequate perfusion

Pasang IV line 18G,

three way

dan

pemberian cairan RL

D (disability)

Kesadaran: GCS 15 (E

₄

V

₅

M

₆

), AVPU:

Alert, Ø pupil: 3 mm/3 mm, isokor, RC:

+/+

(32)

Tanda

&

Gejala

Kesimpulan

Penanganan

E (

exposure

)

T : 36,8ºC

Fraktur (-)

Edema (-)

(33)

Airway clear , SP/ST: vesikuler/-, S/G/C : -/-/-, RR: 32 x/i,

terpasang O₂ 2 L/i via nasal canule, SpO₂: 97%

Breath

Akral: hangat, merah, kering, TD: 90/60 mmHg,HR:128x/menit, reguler, t/v: cukup, CRT < 2 detik, Temperatur: 376,8_̊C,sianosis (-)

Blood

Sensorium: Compos Mentis, GCS 15, E4M6V5, pupil isokor, diameter: 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+)

Brain

UOP (+), kateter terpasang, volume: ± 100 cc/4 jam, warna: kuning keruh

Bladder

Abdomen: soepel, peristaltik (+) melemah, nyeri tekan (+), NGT terpasang warna merah

kehitaman, MMT : 07.00 (27-11-2017)

Bowl

Edema (-), Fraktur (-)

Bone

B1

B2

B3

B4

B5

B6

2

(34)

3

3 Allergies

Tidak dijumpai

Medications

Tidak jelas

Past Illness

Tidak dijumpai

Last Meal

10.00 WIB (27 November 2017)

Event

Pasien merasakan lemas karena meminum racun rumput

(35)

Bed rest

O

₂

2 L/menit via nasal canule

Pasang NGT, kateter urin, dan IV line 18G

IVFD RL 20 gtt/menit

Tab Norit 125 mg 12 tablet via NGT

4 Inj Ceftriaxone 1 gram/12 jam/IV

Inj Ranitidine 50 mg/12 jam/IV

Cek laboratorium lengkap (Darah Lengkap,

AGDA, elektrolit, RFT, KGD ad random, HST)

(36)

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin (HGB)

16.5 g/dL

13 –

18 g/dL

Leukosit (WBC)

10.270/µL

4,0

- 11,0x10

3

_/µL

Hematokrit

50%

39 - 54%

Trombosit (PLT)

430.000/µL

150 - 450x10

3

_/µL

(37)

Analisa Gas Darah

pH

7,08

7,35-7,45

pCO2

35,0 mmHg

36-42 mmHg

pO2

150,0 mmHg

85-100 mmHg

(38)

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Natrium (Na)

131 mEq/L

135 –

155 mEq/L

Kalium (K)

3,6 mEq/L

3,6

–

5,5 mEq/L

Klorida (Cl)

100 mEq/L

96 –

106 mEq/L

METABOLISME KARBOHIDRAT

(39)

GINJAL

BUN

20 mg/dL

9- 21

mg/dL

Ureum

46 mg/dL

19 –

44 mg/dL

(40)

(41)

EKG (27/11/17)

(42)

FOTO THORAKS AP (27/11/17)

Interpretasi:

CTR 50%, segmen aorta

nor mal, segmen

pulmonal normal, apeks

downward

, infiltrat (-),

kongesti (-)

(43)

01

02

03

2 RENCANA

TINDAKAN

DIAGNOSIS

_Intoksikasi

_Gramoxone

_{Dosis Tinggi}

Management Airway

Rencana pemasangan CVC

Rencana teknik anestesi foto radiologi

.

(44)

(45)

S

Penurunan Kesadaran

O

• Aiirway

clear

, SP/ST: vesikuler/-, S/G/C : -/-/-, RR: 38 x/i, terpasang O

₂

2L/i via nasal canule, SpO

₂

:

94-95%

• TD: 90/60 mmHg, HR: 136x/i reguler t/v: kuat/cukup, akral H/M/K, CRT < 2”

, temp. 36,5

o

_C

• Sensorium: Somnolen, pupil isokor 3mm/3 mm.

• UOP (+) 150 cc, warna kuning keruh, kateter (+)

• Abdomen soepel, peristaltik (+) melemah

• Edema (-), Fraktur (-)

A

Intoksikasi

Gramoxone

Dosis Tinggi

P

• Bed rest

• O

₂

2L/menit via nasal canule

• Pasang NGT, kateter urin, dan IV line 18G

• IVFD RL 20 gtt/menit

• Tab Norit 125 mg 12 tablet via NGT

• Inj Ceftriaxone 1 gram/12 jam/IV

(46)

27 November 2017 (18.30)

Pasien mengalami

apnoe

saat diantar ke ruangan dan kemudian dilarikan kembali ke

IGD. Dilakukan RJPO 5 siklus dengan epinefrin. ROSC (-), pupil midriasis (+/+),

refleks kornea (-/-), refleks cahaya (-/-),

dolls eye phenomenon

(-). Pasien dinyatakan

(47)

(48)

Manifestasi

Klinis

TEORI

Dalam dosis besar, menyebabkan kerusakan multi organ, tanda khas berupa ulkus pada orofaring. Gejala gastrointestinal dapat disertai dehidrasi. Gagal ginjal, aritmia jantung, kejang, perforasi oesofagus, dan koma kemudian diakhiri dengan kematian

Asal Paparan

TEORI

Melalui oral, inhalasi, kulit, mata dan parenteral. Oral merupakan jalan masuknya zat yang paling sering dan biasanya didasari adanya tujuan bunuh diri

Asal Paparan

KASUS

Pada pasien ini, asal paparan dari oral. Pasien meminum obat pembasmi rumput (Gramoxone)

Manifestasi

Klinis

KASUS

Pasien mengeluhkan rasa lemas, mual dan mual kemudian muntah dan muntah bewarna kehijauan. Pasien juga mengelukan sesak nafas dan nyeri ulu hati.

(49)

DIAGNOSIS (TEORI)

Diagnosis kasus intoksikasiGramoxoneterdiri dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

DIAGNOSIS (KASUS)

Dari anamnesis didapati pasien datang dengan keluhan utama rasa lemas, dialami sejak ± 4 jam SMRS setelah pasien meminum obat pembasmi rumput (Gramoxone) ± 300 ml. Setelah diketahui meminumGramoxone, keluarga langsung meminta pasien untuk meminum susu. Namun pasien terus mengalami mual kemudian muntah sebanyak ± 5 kali SMRS dengan sebagian isi lambung keluar, volume ± 20 ml/kali muntah, bewarna kehijauan, sehingga membuat pasien terlihat semakin lemas dan dibawa keluarga ke RSUP HAM. Sesak nafas (+), nyeri ulu hati (+), muntah berulang (+).

(50)

DIAGNOSIS (TEORI)

DIAGNOSIS (KASUS)

PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi

Nafas spontan, pergerakan thoraks kiri dan kanan simetris, tidak ada ketinggalan bernapas, tidak ada retraksi.

Palpasi

Stem fremitus kanan = kiri Perkusi

Sonor kedua lapangan paru Auskultasi

Suara pernapasan: vesikuler , suara tambahan (-), RR: 32 kali per menit,

4

9

(51)

DIAGNOSIS (TEORI)

DIAGNOSIS (KASUS)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Ph :7,08 pCO2 : 35,0 mmHg pO2 : 150,0 mmHg

Bikarbonat (HCO3) : 10,4 U/L Kesan:

Fungsi Ginjal

Ureum : 46 mg/dL

Kreatinin : 2,1 mg/dL

(52)

DIAGNOSIS (TEORI)

DIAGNOSIS (KASUS)

FOTO THORAKS

CTR 50%, segmen aorta normal, segmen pulmonal normal,apeks downward,infiltrat (-), kongesti (-)

EKG

Sinus takikardia

5

1

(53)

DIAGNOSIS (TEORI)

PEMERIKSAAN PENUNJANG KUALITATIF

•Tes kalorimetri atau tesDithionite

•Pemeriksaan urin 24 jam KUANTITATIF

Paraquat dapat diukur di dalam cairan biologis seperti darah dan urin dengan spektrofotometri,liquid

kromatografi, dan metoderadioimunoassay

DIAGNOSIS (KASUS)

Pada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan penunjang diagnosis baik kualitatif maupun kuantitatif.

(54)

PENATALAKSANAAN(TEORI)

Pemberian oksigen merupakan kontraindikasi dari keracunan paraquat karena dapat memperbesar pembentukan radikal bebas (superoksida) yang

merupakan patogenesis penyebab kerusakan pada paru-paru

Bilas lambung harus dipikirkan dalam satu jam pertama setelah masuknya racun yang melalui saluran pencernaan  Apabila terjadi asidosis sebaiknya dikoreksi dengan natrium bikarbonat intravena

Gagal ginjal akut dapat diterapi dengan hemodialisis Efek paparan pada mata dapat dilakukan irigasi dengan air yang mengalir sekitar 15 menit

PENATALAKSANAAN (KASUS)

Bed rest

O₂2 L/menit vianasal canule

Pasang NGT, kateter urin, dan IV line 18G IVFD RL gtt/menit

Tab Norit 125 mg 12 tablet via NGT Inj Ceftriaxone 1 gram/12 jam/IV Inj Ranitidine 50 mg/12 jam/IV

5

3

(55)

4

Bed rest

O2

2 L/menit via

nasal canule



Memasang NGT



Kateter urin terpasang untuk memantau

urine output

Pasang monitor untuk memantau hemodinamik.

Memasang IV

line

ukuran 18 G dan

threeway serta pastikan

lancar



IVFD RL 20 gtt/menit



Tab Norit 125 mg 12 tablet via NGT

Inj Ceftriaxone 1 gram/12 jam/IV Inj Ranitidine 50 mg/12 jam/IV