43S
IKTIOSIS HARLEQUIN: KELAINAN KULIT YANG LANGKA
Niken Wulandari, Karina Komala, Martha Saulina, Elly D Arifin
Bagian /SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
FK Universitas Indonesia /
RSU Kabupaten Tangerang
ABSTRAK
Penyakit iktiosis harlequin (1H) merupakan penyakit genetik yang terjadi akibat gangguan keratinisasi kulit yang parah. Penyakit yang langka ini umumnya dijumpai pada bayi barn lahir. Diagnosis pranatal masih merupakan hal yang sulit, tetapi dapat dimungkinkan pada kehamilan risiko tinggi melalui biopsi kulit fetus atau ultrasonografi 3 dimensi.
Ditemukan 2 buah kasus IH di RSU Kabupaten Tangerang, pada bulan November dan Desember 2014. Kasus pertama, seorang ibu berusia 26 tahun, primipara, melahirkan bayi perempuan aterm, usia gestasi 9 bulan, dengan berat badan 3 kg dan panjang badan 48 cm, lingkar kepala 3 7 cm, skor APGAR 6/7. Ditemukan riwayat kawin tungkupada kedua orang tuanya (masih ada hubungan saudarajauh). Kasus kedua, ibu berusia 37 tahun, G5P4, melahirkan bayi perempuan
aterm, usia gestasi 9 bulan, dengan berat badan 2.300 gram dan panjang badan 46 cm, lingkar kepala 32 cm, APGAR 6/7. Pada pemeriksaan fisis kedua neonatus ditemukan kelainan kulit di seluruh tubuh berupa hiperkeratosis dengan fisura dan berbentuk seperti berlian, sehingga disebut
diamond-shaped cracks, eversi bibir (eklabion) dan palpebra (ektropion), hiperfleksi lengan dan kaki, displasia telinga, dan hipoplasiajari-jari tangan. Kelainan khas IH ditemukan padapasien ini, sehingga dilakukan biopsi kulit pada neonatus ini.
Dengan 2 buah laporan kasus IH yang langka ini diharapkan dapat meningkatkan kewaspadaan dokter dalam mendeteksi secara dinipenyakit ini. (MDVI 2016:42 /S: 41S -45S)
Kata kunci: iktiosis harlequin, penyakit genetik, langka, deteksi dini
ABSTRACT
Harlequin ichthyosis (HI) is a genetic disease that occurs as a result of severe skin keratinization disorders. The disease is rare and generally found in newboms. Prenatal diagnosis is still difficult but enable in high-risk pregnancies through fetal skin biopsy or 3-dimensional ultrasonography.
We present 2 neonates born with HI in Tangerang General Hospital during November through December 2014. The first case born from a 26 years old woman, 40 weeks of gestation, birth weight 3 kg, length 48 cm, head circumferential 37 cm and APGAR score 6/7. No family history of HI nor other genetic disorders. There was cosanguity in the family. The second case born from a 37 years old woman, 40 weeks of gestations, birth weight 2300 grams, length 46 cm, head circumferential 32 cm and APGAR score 6/7. Physical examination foundhyperkeratotic skin, diamond-shaped cracks, fissures, eclabium, bilateral ectropion, semi-flaxed limbs, ear dysplasia and hypoplasia of fingers. Characteristic features of HI was found in both patients. Skin biopsy was not performed in both neonates.
Harlequin ichtyosis is a rare dermatological disorders. Cosanguity is a predisposing factor for HI. We reports this case to increase awereness among doctors to recognize the sign and symptoms, also identify the condition promptly. (MDVI 2016:42/S: 41S-45S)
Keywords: harlequin ichthyosis, genetic disease, rare, early detection.
Korespondensi:
PENDAHULUAN
Iktiosis harlequin (IH) merupakan kelainan resesif autosomal yang jarang terjadi pada bayi baru lahir dan seringkali menyebabkan kematian dalam beberapa hari setelah kelahiran karena infeksi atau dehidrasi akibat komplikasi. Penyakit ini ditandai oleh penebalan stratum korneum yang parah, sehingga bayi seperti terbungkus oleh membran kencang dan berkilat, berada dalam posisi
semi-fleksi, dipisahkan oleh fisura yang dalam dan kemerahan.1'2
Gambaran klinis lainnya meliputi ektropion pada mata, eklabium pada mulut, telinga yang melekat pada kulit
kepala, hipoplasia hidung dan polidaktili.2
Insidens IH sekitar satu per 300.000 kelahiran dan
tidak ditemukan predileksi jenis kelamin.3 Pada IH
ditemukan mutasi gen ABCA12.4Penyakit ini dilaporkan
pertama kali oleh Reverand Lover Hart pada tahun 1750.5
Gambaran histopatologik memperlihatkan ortohiperkeratosis yang padat, penebalan stratum granulosum dan akantosis
sedang.5 Dengan perawatan medis yang intensif dan
menyeluruh, kesempatan hidup neonatus dengan IH bertambah bahkan sampai anak-anak dan dewasa. Prinsip penatalaksanaan IH adalah pemberian pelembab berupa petrolatum, minyak mineral, atau vaselin yang mengandung
keratolitik.5 Pada makalah ini akan dilaporkan dua kasus IH
yang terjadi, dalam dua bulan berturut-turut (November dan Desember 2014) di Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK Universitas Indonesia/ RSU Kabupaten Tangerang.
KASUS
Dilaporkan 2 buah kasus IH di RSU Kabupaten Tangerang, pada bulan November dan Desember 2014. Kasus pertama, seorang bayi perempuan aterm, usia gestasi 9 bulan, dengan berat badan 3.000 gram, panjang badan 48 cm, lingkar kepala 37 cm, nilai APGAR 6/7, dilahirkan oleh seorang ibu primipara berusia 26 tahun (gambar 1). Selama hamil ibu pasien diketahui sehat dan melakukan pemeriksaan antenatal bulan 1 -5 pada dokter spesialis kandungan dan bulan 6-9 pada bidan di dekat rumah. Ibu hanya minum vitamin untuk kehamilan dan banyak makan ikan. Selama kehamilan dilakukan pemeriksaan ultrasonografi biasa selama 3 kali, hanya ditemukan pengurangan jumlah cairan ketuban, otak dan berat badan fetus. Dilakukan pemeriksaan ultrasonografi 3 dimensi. Tidak ditemukan riwayat sakit, minum jamu, atau obat-obatan selama hamil. Pada riwayat keluarga ditemukan riwayat kawin tungku pada kedua orang tua pasien (masih ada hubungan saudara jauh). Dalam keluarga pasien tidak ditemukan penyakit seperti ini ataupun penyakit genetik lainnya. Pola pewarisan genetik pada keluarga pasien tertera pada gambar 2. Direncanakan pemeriksaan darah perifer lengkap dan pemberian obat-obatan, namun keluarga pasien menolak untuk dilakukan tindakan medis.Tidak dilakukan biopsi kulit pada neonatus ini. Pasien dipuasakan (per NGT), hanya mendapat infus 180 cc/ 24 jam. Pasien meninggal pada hari ketiga perawatan
45S
Gambar 1.Pasien 1 (tampak depan).Pada seluruh tubuh pasien ditemukan kulit hiperkeratotik dengan fisura yang disebut diamond-shaped cracks, eversi bibir (eklabion) dan palpebra (ektropion), hiperfleksi lengan dan kaki, displasia telinga, dan hipoplasia jari-jari tangan.
Kasus kedua, seorang bayi perempuan aterm, usia gestasi 9 bulan, dengan berat badan 2.300 gram, panjang badan 46 cm, lingkar kepala 32 cm, nilai APGAR 6/7, dilahirkan oleh seorang ibu G5P4 berusia 37 tahun. Tidak ditemukan riwayat sakit, minum jamu, atau obat-obatan selama kehamilan. Riwayat kawin tungku kedua orang tua pada kasus kedua tidak diketahui. Selain itu dalam keluarga pasien kedua juga tidak ditemukan penyakit seperti ini ataupun penyakit genetik lainnya. Pasien mendapat makanan cair per NOT 8x20 ml. Obat topikal yang didapat dari Poliklinik Kulit dan Kelamin berupa kompres NaCl 2 kali selama masing-masing 30 menit untuk lesi basah, krim gentamisin 2 kali sehari pada luka, oleum olivarum 2 kali sehari pada lesi kering. Pasien juga dikonsultasikan ke dokter spesialis mata. Pasien direncanakan untuk tes laboratorium darah perifer lengkap namun orang tua pasien meminta pulang paksa. Tidak dilakukan biopsi kulit pada neonatus ini.
Pada pemeriksaan fisis kedua neonatus ditemukan kelainan kulit di seluruh tubuh berupa hiperkeratosis dengan fisura, dan berbentuk seperti berlian sehingga disebut
diamond-shaped cracks, eversi bibir (eklabion) dan palpebra (ektropion), hiperfleksi lengan dan kaki, displasia telinga, dan hipoplasia jari-jari tangan. Neonatus didiagnosis klinis
sebagai sindrom Harlequin dengan kelainan khas
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan hasil pemeriksaan penunjang.
PEMBAHASAN
Iktiosis harlequin disebut juga bayi harlequin atau
iktiosis kongenital terjadi pada 1 dari 300.000
kelahiran.Tidak ada perbedaan insidens untuk jenis kelamin. Insidens meningkat bila terdapat hubungan konsanguinitas atau riwayat kawin tungku, yaitu masih ada hubungan
keluarga antara ayah dan ibu pasien.3 Literatur tahun 2007
menyatakan, sejumlah 101 kasus iktiosis harlequin
ditemukan di dunia.6 Di Indonesia, terdapat 3 kasus yang
pernah dilaporkan, yaitu: 1 kasus di RS Hasan Sadikin, Bandung (1994), 1 kasus di RSUP Manado (1994) dan 1
kasus di RS Dr. Soetomo (2002).7 Di Departemen Kulit dan
Kelamin subbagian Dermatologi Anak FKUI/RSCM tahun 2001 sampai dengan bulan Mei 2006, dilaporkan 18 kasus
iktiosis, namun bukan iktiosis Harlequin.8
Iktiosis harlequin adalah penyakit kulit yang diturunkan secara genetik (genodermatosis) biasanya secara resesif autosom, namun pada banyak kasus pola penurunan secara genetik tidak jelas dan kelainan dapat disebabkan oleh
proses mutasi gen dominan baru.6 Ditemukan mutasi gen
ABCA12 (kromosom 2q35) pada IH yang mengkode ikatan adenosin trifosfat dalam sekresi granul lamelar dan transpor
lipid epidermis.2 Risiko munculnya keturunan dengan
penyakit IH dari kedua orang tua pembawa gen resesif
autosom sebesar 25%.8 Pada kasus ini pemeriksaan gen
tersebut tidak dilakukan karena masalah biaya. Selain itu
hasil pemeriksaan ini tidak akan mengubah penatalaksanaan pasien maupun prognosis penyakit. Pada orang tua pasien 1 ditemukan konsanguinitas (masih ada hubungan saudara jauh). Keadaan ini sesuai dengan insidens IH yang
meningkat bila terdapat hubungan konsanguinitas.8
Klasifikasi iktiosis dapat berdasarkan pola pewarisan,
keparahan gejala klinis dan histopatologi.8 Berdasarkan pola
pewarisan, iktiosis dibagi menjadi 3, yaitu secara dominan autosom (contohnya iktiosis vulgaris-IV), resesif terangkai X
dan resesif autosom (contohnya iktiosis lamelar dan non
bullous congenital ichtyosiform erythroderma-NClE).
Berdasarkan keparahan gejala klinis dibagi menjadi bentuk ringan (IV), bentuk sedang (IL dan NCIE) dan bentuk parah
(iktiosis Harlequin).8
Kelainan klinis pada bayi dengan IH meliputi deformitas kranial dan fasial. Bayi dengan IH biasanya lahir prematur dengan lembaran kulit hiperkeratotik dan fisura,
serta berbentuk seperti berlian, sehingga disebut
diamond-shaped cracks yang mengakibatkan terbatasnya pergerakan, eversi bibir (eklabion) dan palpebra (ektropion), hiperfleksi lengan dan kaki, displasia telinga atau hidung, dan hipoplasia jari-jari tangan. Bayi dengan IH juga rentan terhadap infeksi, kesulitan bernafas karena restriksi otot dinding dada yang mengakibatkan hipoventilasi dan gagal
nafas, serta dehidrasi.2
Kelainan khas sindroma Harlequin, ditemukan pada
pasien ini. Diagnosis banding IH adalah collodion baby.
Tidak sulit membedakannya, karena gambaran collodion
baby lebih ringan. Sebagian kecil neonatus menunjukkan gambaran klinis di antara keduanya yang disebut sebagai
chrysalis babies. Sebagian besar collodion baby bertahan hidup hingga dewasa. Pada pasien ini, diagnosis banding
collodion baby dapat disingkirkan karena kontak manifestasi
klinis yang sangat parah.9
Penatalaksanaan pasien IH bersifat suportif, terdiri atas manajemen cairan dan elektrolit, obat-obatan topikal untuk hidrasi kulit berupa emolien yang mengandung bahan keratolitik antara lain urea, asam salisilat, propilen glikol,
asam laktat dan kombinasinya4'8Retinoid topikal, vitamin D,
petrolatum atau lanolin, sabun berpelembab juga cukup efektif. Antibiotik spektrum luas sebagai profilaksis
seringkali diberikan, namun efektivitasnya masih
meragukan.4 Konsultasi mata penting untuk mencegah
kebutaan.10
Pemberian bahan keratolitik ditujukan untuk
mempercepat proses deskuamasi korneosit sehingga dapat menghilangkan skuama dan menipiskan stratum korneum yang tebal. Terapi retinoid sistemik dengan isotretinoin atau asitretin dapat menginduksi perbaikan klinis yang nyata pada beberapa kasus iktiosis. Asitretin merupakan retinoid yang
tersering digunakan untuk neonatus dengan IH.2
47S
ini. Pasien pertama meninggal pada hari ketiga perawatan
Aipediactric intensive care unit (PICU). Pasien kedua mendapat makanan cair per NOT 8x20 ml. Obat-obatan topikal yang didapat untuk pasien kedua berupa kompres NaCl 2x30 menit untuk lesi basah, krim gentamisin 2 kali sehari pada luka, oleum olivarum 2 kali sehari pada lesi kering. Pasien juga dikonsultasikan ke dokter spesialis mata. Pasien direncanakan untuk pemeriksaan laboratorium darah, namun orang tua pasien meminta pulang paksa. Tidak dilakukan biopsi kulit pada neonatus ini.
Diagnosis pranatal dini tidaklah mudah namun sangat penting dan berperan pada prognosis penyakit ini melalui
biopsi kulit fetus atau ultrasonografi 3 dimensi.4'11 Pada
penyakit ini pengetahuan mengenai mutasi gen yang spesifik berperan penting dalam menentukan terapi yang tepat. Prognosis penyakit ini sangat buruk, sebagian besar pasien meninggal 2 hari perinatal karena sepsis dan plak hiperkeratosis masif yang mengganggu respirasi dan
pemberian makanan.12 Pasien pertama meninggal pada hari
ketiga, hal ini mungkin disebabkan oleh sepsis, respirasi yang terhambat dan dehidrasi sebagai komplikasi pada iktiosis Harlequin karena terdapatnya gangguan fungsi epidermis yang menyebabkan hilangnya cairan dan panas tubuh. Pasien kedua dipulangkan paksa oleh keluarga karena masalah biaya.
Dengan adanya laporan kasus ini diharapkan dapat meningkatkan kewaspadaan dokter untuk mendeteksi secara dini penyakit ini. Di masa mendatang, konseling genetik untuk rekurensi pada saudara kandung pasien juga perlu diperhatikan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Paller AS, Mancini AJ. Hurwitz. Clinical Pediatric Dermatology. Philadelphia: WB Saunders Company; 1981. h. 129-258.
2. Fleckman P, DiGiovanna JJ. The ichtyoses. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, penyunting. Fitzpatrick's dermatology in general medicine.Edisi ke-7. New York: McGraw Hill Companies; 2008. h. 401-24. 3. Williams M. Disorder of cornification. Dalam: Spitz JL,
penyunting. Genodermatoses. Maryland: Williams & Wilkins; 1996. h. 2-44.
4. Dubey AK, Tuibeqa IV, Pio NB. Harlequin ichtyosis: A rare dermatological disorder. Int J Case Reports and Images. 2014; 5: 590-4.
5. Falco B, Plewig G, Wolf HH, Burgdorf WH. Disorders of keratinization. Dermatology. Edisi ke-2. Completely Revised, penyunting. Berlin: Springer Kerlag; 2000. h. 709-46. 6. Kelsell DP, Norget EE, Unsworth H, Teh MT, Cullup T, Mein
CA, dkk.. Mutations in ABCA12 underlie the severe congenital skin disease harlequin ichtyosis. Am J Hum Genet. 2005; 76: 794-803.
7. Permono B, Indarso F, Damanik S, Harianto A, Etika R, Rizal M. Harlequin ichtyosis. BIPKK. 2002; 14: 197-203.
8. Suraiyah, Soedibyo S, Boediardja SA. Iktiosis lamellar pada anak dengan riwayat bayi kolodion. Sari Pediatri. 2007; 9: 32-38. 9. Richard G. Harlequin ichthyosis. Dalam: Schachner LA, Hansen
RC, penyunting. Pediatric Dermatology. Edisi ke-4. Kota: Mosby Elsevier; 2011. h.597-99.
10. Warouw M, Sutanto HU, Pandaleke HE, Wilar R. Satu kasus iktiosis harlequin pada bayi aterm. MDVI. 2012; 39: 15-20. 11. Blanchet-Bardon C, Dumez Y, Labbe F, Lutzner MA, Puissant A,
Henrion R, dkk. Prenatal diagnosis of harlequin fetus. Lancet. 1983; 1(8316):132.
