( File)

(1)

TINJAUAN KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS TERKAIT PENYELESAIAN KLAIM ASURANSI KESEHATAN GUNA

MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN DI RSUP H.ADAM MALIK TAHUN 2016

KARYA TULIS ILMIAH

OLEH :

JAMANTA MAJU PURBA NIM. 1213465076

AKADEMI PEREKAM MEDIS DAN INFORMATIKA KESEHATAN (APIKES) IMELDA MEDAN

(2)

HASIL PENELITIAN

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memperoleh Gelar Ahli Madya

OLEH :

JAMANTA MAJU PURBA 1213465076

AKADEMI PEREKAM MEDIS DAN INFORMATIKA KESEHATAN (APIKES) IMELDA MEDAN

(3)

LEMBAR PERSETUJUAN

OLEH:

Penelitian Ini Telah Di Setujui oleh Dosen Pembimbing Sebagai Persyaratan Menyelesaikan Pendidikan Ahli Madya Di Akademi Perekam Medik Dan

Informasi Kesehataan (APIKES) Imelda Medan

Disetujui : Dosen Pembimbing

( Giyatno Amd.PK, S.Kom, SKM )

Diketahui Direktur

Akademi Perekam Medik Dan Informasi Kesehatan (APIKES) Imelda Medan

(4)

PERNYATAAN

TUGAS AKHIR

Saya mengakui bahwa Karya Tulis Ilmiah ini adalah hasil kerja saya sendiri, Kecuali ada beberapa kutipan dan ringkasan yang masing-masing di sebut sumbernya.

Medan, 09 Agustus 2016

(5)

LEMBAR PENGUJIAN

Penelitian Dengan Judul:

OLEH:

Telah Diuji Dan Dipertahankan Dihadapan Tim Penguji Pada tanggal 05 Agustus 2016

Penguji I : Parmen, SKM, M.Kes ( )

Penguji II : Giyatno, Amd.PK, S.Kom, S.KM ( )

Penguji III : Fitri Yani Lubis, SST.MIK ( )

Disahkan Oleh:

Direktur Akademi Perekam Medik Dan Informatika Kesehatan (APIKES) Imelda Medan

(6)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. IDENTITAS DIRI

Nama : Jamanta Maju Purba Tempat/Tanggal Lahir : Medan/ 29 – April - 1995 Agama : Kristen Protestan

Anak ke : 3 dari 4 Bersaudara

Alamat : Jl. Bawang 15 No. 1 Perumnas Simalingkar II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Binsar Purba Pekerjaan : Wiraswasta Nama Ibu : Rosmaida Sitorus Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat :Perumnas Simalingkar

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

2000-2006 : SD.ST Antonius Medan

2006-2009 : SMP.N.41 Medan

2009-2012 : SMA MULIA PRATAMA MEDAN

(7)

AKADEMI PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN IMELDA MEDAN

Nama : Jamanta Maju Purba NIM : 1213465076

Judul : Tinjauan kelengkapan berkas RM terkait penyelesaian klaim

asuransi kesehatan guna meningkatkan mutu pelayanan di RSUP H.Adam Malik Tahun 2016

ABSTRAK

Kelengkapan berkas rekam medis sangat berpengaruh kepada Rumah sakit dan juga kepada pasien karena berkas rekam medis memiliki nilai terhadap administrasi, hukum, penelitian, pendidikan, dokumentasi, dan medis. Semua pasien yang masuk pada pelayanan kesehatan mempunyai data tentang riwayat penyakitnya dalam bentuk berkas rekam medis. Berkas rekam medis dapat dimanfaatkan untuk mengetahui kualitas pelayanan medis. Berkas rekam medis merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui tingkat Kelengkapan berkas rekam medis terkait klaim asuransi dan mengetahui hal apa yang harus diperhatikan sebelum mengajukan berkas rekam medis kepada pihak pengklaiman asuransi data guna meningkatkan mutu rumah sakit H.Adam Malik Medan.

Penelitian dalam studi ini menggunakan metode deskriptif yang bertujuan untuk melihat gambaran yang terjadi didalam suatu populasi tertentu dengan melakukan observasi.

Dalam melakukan penelitian ini penulis mengambil 100 berkas rekam medis sebagai sampel dari penelitian tersebut dapat disimpulkan bahwa gambaran pelaksanaan kelengkapan berkas rekam medis yang lengkap 99,6% sedangkan yang tidak lengkap 0.6%.

Demikian penulis mengambil kesimpulan terhadap tinjauan kelengkapan berkas terkait klaim asurani guna meningkatkan mutu pelayanan RSUP H Adam Malik Medan tergolong baik.

(8)

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan kasi-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian ini dengan judul “Tinjauan Kelengkapan Berkas Rekam Medis terkait klaim asuransi guna meningkatkan mutu pelayanan RSUP H Adam Malik Medan 2016”.

Selama penelitian dan terselesainya karya tulis ilmiah ini tidak terlepas dari doa, bantuan dan dorongan dari berbagai pihak, baik secara moril maupun material. Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada Bapak/Ibu :

1. dr. H. R. I. Ritonga, Msc selaku Ketua Yayasan Imelda Medan

2. dr. Imelda L. Ritonga, S.Kep, M.Pd, MN selaku Ketua STIKES Imelda Medan. 3. dr. Suheri Parulian Gultom, M.Kes selaku Direktur Akademi Perekam Medik

dan Informatika Kesehatan (APIKES) Imelda Medan.

4. Esraida Simanjuntak, S.KM selaku Wadir I Akademi perekam Medik dan Informatika Kesehatan (APIKES) Imelda Medan.

5. Ali Sabela , S.Kep, Ns selaku Wadir II Akademi Perekam Medik dan Informatika Kesehatan (APIKES) Imelda Medan dan sekaligus sebagai wali kelas tingkat IIIB, Angkatan ke VI.

6. Dra. Rani Robety, M.Kom selaku Wadir III Akademi Perekam Medik dan Informatika Kesehatan (APIKES) Imelda Medan.

(9)

8. Giyatno Amd.PK, S.Kom, S.KM, selaku Dosen Pembimbing yang selalu memberikan arahan, bimbingan, dan nasehat kepada penulis mulai dari awal sampai teselesainya penelitian ini, Dan selaku penguji II dalam Sidang Karya Tulis Ilmiah ini.

9. FitriYani Lubis, SST.RMIK , selaku penguji III dalam Sidang Karya Tulis Ilmiah ini.

10. Staf Dosen APIKES Imelda Medan yang telah membekali penulis dengan ilmu pengetahuan.

11. Direktur Rumah sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan yang telah banyak membantu penulis dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini.

12. Seluruh Staf pegawai Rumah sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, khususnya di bagian rekam medis yang telah banyak membantu penulis dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini.

13. Teristimewa kepada Orang Tua saya yang selalu mendoakan dan mendukung saya secara moril selama perkuliahan sampai dengan terselesainya Karya Tulis Ilmiah ini.

14. Semua teman-teman seperjuangan APIKES angkatan VI yang memberikan semangat dan masukan sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

Semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan dapat menigkatkan mutu profesi Perekam Medis dan Informatika Kesehatan.

Medan,09 Agustus 2016

(10)

DAFTAR ISI 2.1 Tinjauan Peneliti Terdahulu ... 6

2.2 Pengertian Rekam Medis ... 6

2.2.1 Tujuan Rekam Medis ... 7

2.2.2 Kegunaan Rekam Medis ... 9

2.2.3 Mutu Rekam Medis ... 10

2.2.4 Tanggung Jawab Terhadap Rekam Medis ... 14

2.2.5 Rekam Medis Berisikan Diagnosis ... 20

2.2.6 Pengkodean RM ... 21

2.3 Manajemen Klaim ... 23

2.3.1 Verifikasi Klaim ... 23

2.3.2 Biaya Pelayanan Kesehatan ... 25

2.3.3 Rawat Inap ... 26

2.4 Kerangka Konsep ... 27

2.5 Hipotesa Penelitian ... 27

(11)

3.3.2 Sampel ... 28

3.4 Jenis & Teknik Pengumpulan Data ... 29

3.4.1 Jenis Data ... 29

3.4.2 Teknik Pengumpulan Data ... 29

3.5 Defenisi Operasional ... 30

3.6 Teknik Pengolahan Data ... 30

BAB IV : HASIL & PEMBAHASAN 4.1 Biografi Rumah Sakit ... 32

4.1.1 Sejarah Rumah Sakit ... 32

4.1.2 Perkembangan Rumah Sakit ... 33

4.1.3 Visi ... 34

4.1.4 Misi ... 35

4.1.5 Moto Rumah Sakit ... 35

4.2 Hasil Penelitian ... 36

4.2.1 Hasil Penelitian Wawancara ... 36

4.2.2 Hasil Penelitian Observasi ... 37

4.3 Pembahasan ... 39

BAB V : PENUTUP 5.1 Kesimpulan ... 41

5.2 Saran ... 42 DAFTAR PUSTAKA

(12)

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Presentase Kelengkapan Berkas untuk melakukan pengklaiman ... 36 Tabel 4.2 Presentase Kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Jalan

(13)

DAFTAR GAMBAR

(14)

BAB I PENDAHULUAN

1.1Latar Belakang

Di dalam era persaingan global menuntut setiap rumah sakit atau instansi pelayanan kesehatan untuk berusaha memberikan pelayanan yang terbaik. Situasi itu membawa pengaruh disegala bidang yang pada akhirnya diharapkan menuju suatu perubahan yang lebih baik. Seiring dengan keadaan tersebut, masyarakat pun menjadi lebih kritis dan mempunyai tuntutan yang tinggi terhadap mutu pelayanan di segala bidang. Keadaan ini menjadikan persaingan lebih ketat guna memberikan kualitas produk (barang ataupun jasa) yang terbaik.

Tidak dapat dipungkiri bidang kesehatan pun mengalaminya. Banyak pihak yang terkait di bidang pelayanan kesehatan berkompetisi untuk mengembangkan dan menyediakan pelayanan kesehatan yang bermutu tinggi. Salah satu pelayanan kesehatan yang menuntut kualitas mutu yang baik terdapat pada masalah keuangan atau pembayaran. Pembayaran merupakan suatu kegiatan yang sangat penting di sebuah rumah sakit karena hal tersebut sangat menentukan tingkat keberhasilan dari suatu rumah sakit atau organisasi.

(15)

Rumah sakit juga merupakan pusat pelatihan bagi tenaga kesehatan dan pusat penelitian medik.

Berdasarkan undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, yang dimaksudkan dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

Seperti yang kita ketahui pembayaran pelayanan kesehatan memiliki dua cara yaitu pembayaran secara tunai dan pembayaran dengan menggunakan sistem jaminan asuransi.

Saat ini pembayaran secara tunai dinilai sangat memberatkan beban keuangan perorangan karena penderita harus menyediakan dana untuk setiap kali membutuhkan pelayanan kesehatan terutama bagi kalangan masyarakat menengah ke bawah. Sebaliknya menurut penilaian masyarakat, sistem jaminan asuransi merupakan alternatif yang baik untuk pembayaran pelayanan kesehatan. Dari prosedur itu dapat disimpulkan bahwa unit Rekam Medis & Informasi Kesehatan sangatlah penting dalam menghasilkan informasi untuk mendukung proses sistem jaminan. Asuransi kesehatan merupakan simpanan jangka panjang berupa uang yang di simpan di sebuah perusahaan asuransi dimana nantinya akan dipergunakan untuk biaya kesehatan oleh orang yang bersangkutan di masa mendatang.

(16)

kedua atau pelaku pelayanan kesehatan. Prinsip dari asuransi ialah sebagai pihak ketiga yang akan menjadi penanggung dari pihak pertama atau pasien. Saat ini, banyak sekali permasalahan pada hubungan kerja sama antara perusahaan milik swasta dengan perusahaan milik negara. Permasalahan itu meliputi beberapa aspek. Salah satu aspek penting dari permasalahan tersebut ialah masalah kelengkapan rekam medis dan hal penting dalam melakukan klaim kepada pihak asuransi. Atas dasar uraian diatas penulis tertarik membuat Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Tinjauan kelengkapan berkas Rekam Medis terkait penyelesaian klaim asuransi kesehatan guna meningkatkan mutu pelayanan Di RSUP H.Adam Malik Tahun 2016”.

1.2Batasan Masalah

Untuk dapat di identifikasi permasalahan diatas, maka penulis membatasi permasalahan yaitu “Tinjauan kelengkapan berkas rekam medis terkait penyelesaian klaim asuransi kesehatan guna meningkatkan mutu pelayanan di RSUP H.Adam Malik Tahun 2016’’

1.3Perumusan Masalah

Perumusan dalam penilitian ini yaitu bagaimana terciptanya kelengkapan berkas rekam medis terkait penyelesaian klaim asuransi .

1.4 Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan Umum

(17)

1.4.2 Tujuan Khusus

1. Mendapatkan gambaran tentang peran petugas proses klaim asuransi 2. Mendapatkan gambaran tentang persyaratan yang diperlukan untuk pengajuan klaim asuransi.

3. Mendapatkan gambaran tentang lama waktu penyelesaian klaim asuransi.

4. Mengidentifikasi masalah atau hambatan pada proses penyelesaian klaim asuransi.

5. Mengevaluasi proses penyelesaian klaim asuransi kesehatan guna meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.

1.5 Manfaat Penelitian

Dari hasil penelitian Karya Tulis Ilmiah ini, penulis berharap Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi :

1. Pasien

Pasien mendapatkan efek positif yaitu peningkatan mutu pelayanan yang lebih baik dari rumah sakit.

2. Rumah Sakit

(18)

3. Penulis

Penulis mendapatkan pengalaman yang bermanfaat dalam upaya pengembangan pengetauhan di bidang rekam medis dan dapat menerapkan ilmu pengetauahan yang diperoleh, khususnya pada bidang klaim asuransi.

4. Institusi Pendidikan

Institusi pendidikan dapat menjadikan karya tulis ilmiah ini sebagai

(19)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tinjauan Peneliti Terdahulu

Menurut Sri Wahyuni Sitorus (2013) Tingkat kesadaran atau kepedulian tenaga medis dalam hal pengisian berkas RM masih kurang dan tingkat pemahaman dari tenaga medis atau paramedis dalam hal pengisian berkas RM masih kurang.

Menurut Marta Simanjuntak (2013) Tingkat pengetahuan petugas rekam medis terhadap kelengkapan berkas RM yang sangat mempengaruhi adalah tingkat pendidikan dan masa kerja. Karena semakin tinggi pendidikan seseorang maka semakin baik pula tingkat pengetahuannya dalam bekerja.

Menurut Deltanis Kasih Zebua (2015) yang sangat mempengaruhi ketidaklengkapan pengisian berkas RM yaitu Pendidikan dan umur.

2.2 Pengertian Rekam Medis

(20)

Menurut Gemala Hatta (2008), rekam medis adalah merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

Menurut Sofwan Dahlan (2000), latar belakang perlunya dibuat rekam medis adalah untuk mendokumentasikan semua kejadian yang berkaitan dengan kesehatan pasien serta menyediakan media komunikasi di antara tenaga kesehatan bagi kepentingan perawatan penyakitnya yang sekarang maupun yang akan datang. Menurut Sabarguna BS (2008) Rekam medis adalah rangkuman data pasien selama dirawat di rumah sakit, dengan harapan dan bagaimana pelayanan seorang pasien selama dirawat dan diobati di rumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis, jaminan, pengobatan dan hasil akhir.

2.2.1 Tujuan Rekam Medis

(21)

beberapa aspek yang dikenal dengan sebutan ALFREDS (Administrative, Legal, Financial, Research, Education, Dokumentation, and Service) yaitu :

1. Administrative (Aspek Administrasi)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Legal (Aspek Hukum)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum,karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk penegakkan hukum.

3. Financial (Aspek Keuangan)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran layanan pada fasilitas pelayanan kesehatan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan. Data/informasi yang ada dapat digunakan sebagai aspek keuangan.

4. Research (Aspek Penelitian)

(22)

5. Education (Aspek pendidikan)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan rekam medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai. 6. Documentation ( Aspek Dokumentasi)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban laporan rumah sakit.

7. Service (Aspek Medis)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

2.2.2 Kegunaan Rekam Medis

Menurut Dirjen Yanmed (1993), kegunaan rekam medis secara umum antara lain sebagai berikut :

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan kepada pasien.

(23)

3. Sebagai bukti tertulis untuk segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

6. Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk penelitian dan pendidikan.

7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.

8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

2.2.3 Mutu Rekam Medis

Rekam medis yang baik dapat pula mencerminkan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan (Huffman,1994). Rekam medis yang bermutu juga diperlukan untuk persiapan evaluasi dan audit medis terhadap pelayanan medis secara retrospektif terhadap rekam medis. Tanpa dipenuhinya syarat-syarat dari mutu rekam medis ini, maka tenaga medis maupun pihak rumah sakit akan sukar membela diri di pengadilan bila terdapat tuntutan malpraktik oleh pihak pasien.

(24)

2. Keakuratan 3. Tepat waktu

4. Pemenuhan persyaratan hukum

Formulir rekam medis yang digunakan dan harus diisi oleh berbagai Rumah Sakit, semua formulir harus memenuhi standar. Formulir rekam medis sendiri tidak memberikan jaminan pencatatan data medis yang tepat dan baik, apabila para dokter dan staf medisnya tidak secara seksama melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam medis dengan baik dan benar.

Berdasarkan Peraturaran Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 yang dimaksud dengan isi rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Data-data yang harus dimasukkan dalam rekam medis dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit gawat darurat, unit rawat jalan dan unit rawat inap.

Uraian indikator-indikator tersebut adalah sebagai berikut:

1. Kelengkapan isian resume medis untuk pasien rawat inap dan perawatan sekurang -kurangnya memuat (Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008) yaitu :

1). Identitas pasien 2). Tanggal dan waktu

3). Anamnese (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit) 4). Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

(25)

6). Rencana penatalaksanaan /TP (treatment planning) 7). Pengobatan dan atau tindakan

8). Persetujuan tindakan bila perlu

9). Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan 10). Ringkasan pulang (discharge summary)

11). Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

12). Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu 13). Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

Ringkasan pulang (discharge summary) atau resume medis, harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat :

1). Identitas pasien

2). Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat

3). Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut; dan

4). Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

2. Keakuratan

(26)

3. Tepat waktu

Rekam medis harus diisi dan setelah diisi harus dikembalikan ke bagian rekam medis tepat waktu sesuai dengan peraturan yang ada.

4. Memenuhi persyaratan hukum

Rekam medis memenuhi persyaratan aspek hukum (Permenkes 2008) yaitu:

1. Penulisan rekam medis tidak memakai pensil 2. Penghapusan tidak ada

3. Coretan, ralat sesuai dengan prosedur, tanggal, dan tanda tangan 4. Tulisan harus jelas dan terbaca

5. Ada tanda tangan oleh yang wajib menandatangani dan nama petugas 6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan

7. Ada lembar persetujuan

Rekam medis disebut lengkap apabila:

1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.

2. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangan klinis dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal. 3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran/dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.

(27)

5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan yang terjadi dengan wajar seperti mencoret kata/kalimat yang salah dengan jalan memberikan satu garis lurus pada tulisan tersebut. Diberi inisial (singkatan nama) orang yang menkoreksi tadi dan mencantumkan tanggal perbaikan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. (Boedihartono, 1991; Hatta, 2008).

2.2.4 Tanggung Jawab terhadap Rekam Medis dan Resume Medis

Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam medis dan resume medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun pemalsuan data yang ada didalam rekam medis dan resume medis atau dipergunakan oleh orang lain yang semestinya tidak diberikan izin. Berkas rekam medis dan resume medis merupakan milik rumah sakit dan pasien, maka keberadaannya harus dijaga dan sangat berguna bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit. Oleh karena itu, maka tanggung jawab terhadap rekam medis dan resume medis tidak terlepas dari dokter yang merawat pasien, petugas rekam medis, pimpinan rumah sakit, staf medis, dan komite medis yang uraian tanggung jawabnya adalah sebagai berikut (Boedihartono, 1991) :

1. Tanggung Jawab Dokter yang Merawat

(28)

medis berada pada dokter yang merawat, dokter mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan keberhasilan isi rekam medis.

Disamping itu, untuk mencatat beberapa keterangan medis seperti: riwayat penyakit, pemeriksaan penyakit, pemeriksaan fisik, dan ringkasan keluar (resume), yang kemudian bisa didelegasikan kepada coasisten, asisten ahli, dan dokter lainnya namun data harus dipelajari kembali, dikorelasikan, dan ditandatangani juga oleh dokter yang merawat.

2. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis

Petugas rekam medis membantu dokter yang merawat dalam mempelajari isi rekam medis. Analisis dari kelengkapan isi dimaksudkan untuk mencari hal-hal yang kurang dan masih diragukan, dan menjamin rekam medis yang lengkap dan akurat serta sesuai dengan kebijakan dan peraturan.

3. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam medis yang meliputi ruangan, peralatan, tanaga kesehatan yang memadai. Sehingga tenaga di unit rekam medis dapat bekerja secara efektif dalam memeriksa kembali, memuat indeks, dan penyimpanan dari semua system medis dalam waktu singkat.

4. Tanggung Jawab Staf Medis

Staf medis (dokter, perawat, dan tenaga kesehatan professional lainnya) yaitu :

(29)

2) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit 3) Residens yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik

4) Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga paramedis non keperawatan yang sedang terlibat didalamnya antara lain: perawat,perawat gigi, bidan,tenaga laboratorium klinik,gizi, anestesi, penata rongent, rehabilitasi medis dan lain sebagainya

5) Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih tehnologi kedokteran yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit (Depkes RI, 1997). Semua staf medis tersebut mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasian staf medis tersebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan kepada pasien. Agar dapat melaksanakan tugasnya dengan baik, dibuatlah peraturan-peraturan yang akan mengatur para anggota staf medis dan membentuk komisi khusus, penunjang komite staf medis untuk melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus yang diperlukan.

5. Tanggung Jawab Komite Rekam Medis

(30)

No.755 tahun 2011. Pada KepMenkes No.755 tahun 2011 disebutkan bahwa susunan organisasi dan keanggotaan Komite Medik terdiri dari ketua, sekretaris dan subkomite dan sekurang-kurangnya dapat terdiri dari ketua dan sekretaris tanpa subkomite bila keterbatasan sumber daya. Subkomite terdiri dari:

1). subkomite kredensial yang bertugas menapis profesionalisme staf medis,

2). subkomite mutu profesi yang bertugas mempertahankan kompetensi dan profesionalisme staf medis; dan

3). subkomite etika dan disiplin profesi yang bertugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.

Menurut Huffman (1991), tinggi rendahnya mutu rekam medis dan resume medis sangat dipengaruhi faktor-faktor sumber daya dalam rumah sakit, termasuk antara lain tenaga, sarana, metode, tehnologi yang digunakan, dan pembiayaan. Interaksi pemanfaatan sumber daya rumah sakit yang digerakkan melalui proses dan prosedur tertentu akan menghasilkan mutu rekam medis yang baik pula dengan indikator-indikator rekam medis yang lengkap, akurat, tepat waktu, dan memenuhi persyaratan aspek hukum untuk menunjang jasa pelayanan kesehatan rumah sakit. Mutu rekam medis dan resume medis dapat ditingkatkan, dan diperlukan 3 (tiga unsur), sebagai berikut :

1. Kelengkapan dari Rekam Medis dan Resume Medis

Kelengkapan rekam medis dan resume medis diperiksa oleh sub bagian rekam medis, jika tidak lengkap akan diberikan kesempatan berupa formulir untuk diisi oleh dokter yang bersangkutan.

(31)

Isi rekam medis harus jelas, singkat, benar, dan tepat waktu. Isi rekam medis diperiksa oleh panitia rekam medis dan mutu/kualitasnya tergantung dokter yang merawatnya, dan keahliannya dinilai oleh sesama dokter.

3. Adanya Sanksi untuk Dokter yang Alpha

Setiap peraturan tanpa adanya sanksi, maka tidak akan jalan. Ini berlaku untuk bagian rekam medis dan unit lain. Peringatan dengan teguran, peringatan dengan tertulis hingga tindakan administratif. Mengingat pentingnya kegunaan rekam medis dan keterlambatan pengembalian berkas rekam medis akan mempersulit tindakan/kegiatan bagian unit fungsional rumah sakit yang bersangkutan keterlambatan rekam medis yang berlarut akan menyebabkan hilangnya berkas tersebut, dikutip dari Budiarso (2007), seperti penelitian yang dilakukan di suatu rumah sakit di London oleh Bernard Benyamin (1980), bahwa 7% hilangnya berkas rekam medis disebabkan oleh kasus keterlambatan pengambilan berkas rekam medis berlanjut dan tidak mendapat perhatian dari pihak pengelola rumah sakit.

Hilangnya berkas lengkap medis selain dapat menjadi permasalahan hukum dikemudian hari juga berdampak kepada hilangnya kesempatan pihak rumah sakit untuk mengklaim pelayanan yang telah dilakukan terutama untuk pasien dengan menggunakan asuransi.

(32)

kondisi pasien setiap saat yang terjadi. Dokter mempunyai peranan besar dalam penanganan dan pencatatan dalam berkas rekam medis tersebut. Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan rekam medis adalah dokter dan dokter gigi tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik perorangan ,akibatnya rekam medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu.

Saat ini telah ada pedoman rekam medis yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan RI, namun pedoman tersebut hanya mengatur rekam medis rumah sakit. Dokter yang menangani pasien di ruang rawat inap mempunyai kontribusi yang besar terhadap lengkapnya pencatatan pengisian rekam medis, karena peranan dokter terhadap pengisian rekam medis akan mempengaruhi proses pelayanan di rumah sakit yang bersangkutan.

(33)

2.2.5 Rekam Medis Berisikan Diagnosis

Diagnosis adalah klasifikasi seseorang berdasarkan suatu penyakit yang dideritanya atau satu abnormalitas yang diidapnya. Batasan mengenai diagnosis dalam ICD - 10 adalah diagnosis berarti, penyakit, cidera, cacat, keadaan masalah terkait kesehatan. Diagnosis utama adalah kondisi yang setelah pemeriksaan ternyata penyebab utama admission pasien ke rumah sakit untuk di rawat. Diagnosis sekunder adalah masalah kesehatan yang muncul pada saat episode keperawatan kesehatan, yang mana kondisi itu belum ada di pasien.

Setiap diagnosis harus mengandung kekhususan dan etiologi. Apabila dokter tidak dapat menemukan yang khusus atau etiologi karena hasil pemeriksaan rontgen, tes laboratorium serta pemeriksaan lain tidak dimasukkan, maka pernyataan harus dibuat sedemikian rupa yang mampu menyatakan simptom dan bukan penyakitnya, diagnosis harus dijelaskan sebagai meragukan atau tidak diketahui (Huffman, 1994). Menurut Depkes-RI, (1997), Penetapan diagnosis pada pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter.

Diagnosis yang ada di dalam rekam medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada ICD-10. Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil pengkodean diagnosis sangat penting untuk diperhatikan agar kode diagnosis yang dihasilkan sesuai dengan ICD10. Faktor-faktor tersebut adalah tenaga medis, tenaga pengkode dan tenaga kesehatan lainnya.

(34)

Jamkesmas, Askes dilingkungan internal agar terjadi pelayanan kesehatan yang terkendali mutu dan biaya.

2.2.6 Pengkodean (Coding) Rekam Medis

Informasi diagnosis tidak akan bermanfaat apabila belum diolah untuk itu perlu dilakukan pengkodean. Koding menurut Depkes RI (1997) adalah memuat kode atas diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang berlaku yang bertujuan untuk mempermudah pengelompokan penyakit dan operasi yang dapat dituangkan dalam bentuk angka. Tujuan koding menurut AHIMA (American Health Information Management Association ) (1986) selain digunakan untuk

klaim asuransi kesehatan, kode pada data digunakan untuk evaluasi proses dan hasil perawatan kesehatan. Kode data juga digunakan oleh pihak internal dalam institusi untuk aktifitas kualitas manajemen, casemix, perencanaan, pemasaran, administrasi lain dan Penelitian.

Menurut Bowman (1992) dan Huffman (1994), pengkodean adalah penggolongan data dan memberikan penyajian untuk data itu. Pengkodean dilakukan dengan berbagai alasan. Alasan utama adalah untuk memudahkan pengambilan kembali informasi menurut hasil diagnosis. Pengkodean selalu ditinjau ulang dari data pasien tersebut.

Faktor-faktor yang menyebabkan kesalahan pengkodean (Bowman, 1992) 1. Kegagalan peninjauan seluruh catatan

2. Pemilihan diagnosis utama yang salah 3. Pemilihan kode yang salah

(35)

5. Kesehatan didalam memasukkan kode ke dalam database atau pada tagihan Beberapa elemen pengkodean yang harus dievaluasi dalam menetapkan kualitas data pengkodean (Bowman, 1992):

1). Reliability, yaitu hasil yang sama akan diperoleh apabila dilakukan beberapa kali usaha, contoh: beberapa petugas pengkodean dengan rekam medis yang sama akan menghasilkan hasil pengkodean yang sama pula.

2). Validity, yaitu hasil pengkodean yang mencerminkan keadaan pasien dan prosedur yang diterima pasien.

3). Completeness, Sebuah rekam medis belum bisa dikatakan telah dikode apabila hasil pengkodean tidak mencerminkan semua diagnosis dan prosedur yang diterima pasien.

4). Timeliness, Dokumen rekam medis dapat dikode dengan hasil yang dapat dipercaya, benar dan lengkap, tetapi tidak dengan tepat waktu maka rekam medis tidak dapat digunakan untuk pengambilan kembali dokumen atau penagihan biaya perawatan.

(36)

2.3 Manajemen Klaim

Menurut Ilyas Yaslis (2003), manajemen klaim merupakan fungsi yang sangat penting dalam bisnis asuransi, pada dasarnya pengaturan dan pengelolaan proses klaim insured (peserta asuransi) dan klaim provider ( pemberi pelayanan kesehatan) kepada asuradur (perusahaan asuransi). Unit manajemen klaim sangat berperan dalam menentukan suatu klaim harus dibayar segera, ditunda, atau ditolak. Secara tidak langsung, unit ini sangat berpengaruh dalam menentukan arus kas keuangan perusahaan. Manajemen Klaim pada dasarnya melaksanakan dua fungsi, yaitu fungsi claim administration (administrasi klaim) dan claim procesing (proses klaim).

2.3.1 Verifikasi Klaim

Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan pemberi pelayanan yang ditunjuk oleh pelaksana verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Tujuan dilaksanakan verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program jaminan kesehatan masyarakat miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. Verifikasi program jaminan kesehatan masyarakat (Depkes, RI 2011), meliputi :

1. Verifikasi administrasi kepesertaan; kartu peserta, normor surat keabsahan peserta dan surat rujukan.

2. Administrasi pelayanan; diagnosis penyakit, tindakan medis, bukti

(37)

Menurut Ilyas (2003), proses klaim adalah serangkaian kegiatan untuk meneliti bagaimana pelayanan yang komplek diberikan kepada peserta dan bagaimana Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) mendapatkan pembayaran mulai klaim diterima sampai dengan klaim dibayarkan atau ditolak. Tahapan prosesi klaim menurut Ilyas (2003) terdiri dari :

1. pengecekan terhadap berkas-berkas yang diajukan,

2. telaah dan verifikasi klaim seperti keabsahan peserta, kelengkapan tanda tangan yang memeriksa, kesesuaian pelayanan, batasan biaya, kesesuaian tindakan, kewajaran diagnosa dan jenis obat.

Proses pengajuan klaim dilaksanakan dengan tahapan sebagai berikut: 1. PPK menyiapkan dan menyampaikan dokumen klaim berupa bukti pelayanan dengan tarif PPK kepada verifikator PPK.

2. verifikator PPK melakukan penilaian kelaikan terhadap dokumen klaim dari PPK meliputi kepesertaan, laik medik dan laik bayar sesuai dengan standar Pedoman Pelaksanaan (Manlak) tahun 2010,

3. verifikator PPK mengirimkan kembali hasil verifikasinya kepada PPK,

4. PPK melakukan perbaikan dan melengkapi dokumen apabila ada catatan dari virifikator,

(38)

verifikator, disertai catatan dari verifikator PPK jika ada ketidak sesuaian dengan ketentuan,

6. Verifikator PT.ASKES (verivikator independent) melakukan verifikasi atas klaim yang diajukan PPK untuk mendapatkan otoritas pembayaran,

7. verifikator PT.ASKES memberikan umpan balik kepada melalui Tim Pengelola terhadap dokumen klaim yang belum final,

8. verifikator PT.ASKES akan membayarkan jumlah klaim yang menurut mereka sudah sesuai dengan hasil verifikator mereka tanpa menunggu ataupun mendapat penyelesaian kekurangan dokumen dari tim pengelola PPK.

Menurut Ilyas Yaslis (2003), akibat tidak lengkapnya rekam medis unit klaim independen memberikan rekomendasi antara lain :

1. Klaim ditolak seluruhnya, hal ini dikarenakan apabila terjadi pelayanan kesehatan yang diterima tidak dijamin atau karena ditemukan ketidakwajaran dalam pengajuan klaim.

2. Klaim diterima sebagian, apabila sebagian tagihan klaim yang diajukan, tidak dijamin dalam ketentuan yang berlaku.

3. Klaim ditangguhkan penyelesaiannya, biasanya pada klaim yang persyaratannya belum lengkap dan memerlukan penyelesaian dua pihak. 4. Klaim diterima secara keseluruhan, bila klaim tersebut wajar dan semua persyaratan klaim telah dipenuhi.

2.3.2 Biaya Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit

(39)

pelayanan yang berdampak terhadap biaya. Biaya adalah pengeluaran keuangan yang diperlukan dalam melakukan kegiatan bisnis, lembaga Pemerintah, atau Organisasi yang terlibat dalam transaksi keuangan. Menurut Wolper (2001), pengelompokan biaya terdiri dari:

1) biaya tidak langsung yaitu biaya yang tidak berkaitan dengan perawatan langsung, dikaitkan dengan pusat-pusat biaya seperti: administrasi dan umum, depresiasi (penyusutan), utility (kegunaan), kerumahtanggaan,

2) biaya langsung mencakup radiologi, laboratorium, kamar operasi, kamar darurat serta perawatan rutin.

2.3.3 Rawat Inap

(40)

2.4 Mutu Pelayanan

2.4.1 Pengertian Mutu Pelayanan Kesehatan

Mutu pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan yang sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata serta penyelenggaraan sesuai dengan standart dan kode etik profesi (Azrul Azwar, 1996)

Mutu pelayanan kesehatan adalah suatu langkah ke arah peningkatan pelayanan kesehatan yang baik untuk individu maupun populasi sesuai dengan keluaran (outcome) kesehatan yang diharapkan dan sesuai dengan pengetahuan professional terkini. Pemberi pelayanan kesehatan harus mencerminkan ketepatan dari penggunaan pengetahuan terbaru secara ilmiah, klinis, teknis, interpersonal, manual, kognitif, organisasi, dan unsur-unsur manajemen pelayanan kesehatan. (Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan, 2008).

(41)

2.4.2 Faktor- Faktor yang Mempengaruhi Mutu Pelayanan Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi mutu yaitu :

1. Man yaitu kemajuan teknologi, memerlukan pekerja yang spesialis yang semakin banyak pula.

2. Money yaitu meningkatnya kompetisi disegala bidang memerlukan penyesuaian pembiayaan yang luar biasa termasuk untuk mutu.

3. Materialis yaitu bahan-bahan yang semakin terbatas dan berbagai jenis material yang diperlukan.

4. Machines dan Mechanization yaitu selalu perlu penyesuaian seiring dengan kebutuhan kepuasan pelanggan.

5. Modern Information Methods yaitu kecepatan kemajuan teknologi komputer yang harus diikuti selalu.

6. Markets yaitu tuntutan pasar yang semakin tinggi dan luas.

7. Management yaitu tanggung jawab manajemen mutu oleh pelayanan.

8. Motivation yaitu peningkatan mutu yang kompleks perlu kesadaran mutu bagi pekerja-pekerja.

9. Mounting Product Requirement yaitu persyaratan produk yang meningkat yang dimana pelanggan perlu penyesuaian mutu terus menerus.

(42)

2.5 Kerangka Konsep

Kerangka konsep dalam penelitian ini bertujuan untuk menganalisa kelengkapan dokumen rekam medis pasien rawat jalan terhadap mutu pelayanan dirumah sakit. Dari uraian kerangka teoritis dari kedua variabel penelitian yakni tinjauan kelengkapan berkas rekam medis terkait klaim asuransi kesehatan, guna meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit yang baik, disebabkan data-data yang terdapat di dalam dokumen rekam medis lengkap dan tidak menimbulkan hambatan bagi pelayanan di rumah sakit dan mengakibatkan mutu pelayanan dirumah sakit baik.

Maka dapat dikatakan bahwa mutu pelayanan dirumah sakit akan semakin baik ketika dokumen rekam medis lengkap.

Variabel Independen Variabel dependen

Kelengkapan pengisian BRM:

1. Sumber daya manusia

(43)

Keterangan :

: Variabel yang diteliti : Hubungan

Gambar 2.1 Kerangka Konsep Penelitian

(44)

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Metode Penelitian

Metode penelitian yang digunakan yaitu metode Deskriptif yang menggambarkan keadaan obyek penelitian yang dilihat pada saat observasi dan membandingkan dengan teori yang didapat pada saat perkuliahan.

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian 3.2.1 Tempat Penelitian

Penelitian dilakukan di RSUP. H.Adam Malik 3.2.2 Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan pada bulan juli 2016 3.3 Populasi dan Sampel

3.3.1 Populasi

Populasi adalah keseluruhan aspek Penelitian. (Priyo, 2008) yang menjadi populasi dalam penelitian ini adalah berkas rekam medis di RSUP H.Adam Malik khususnya bagian pengklaiman berjumlah 200 berkas rekam medis rawat jalan pada bulan juli tahun 2016.

3.3.2. Sampel

(45)

3.4 Jenis dan Teknik Pengumpulan Data 3.4.1 Jenis Data

Jenis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah : 1. Data Primer

Data yang diperoleh si peneliti secara langsung dari objek yang diteliti dengan menggunakan alat pengukur atau pengambilan data langsung pada objek sebagai informasi yang dicari ( Soewadji, 2012 ).

2. Data Skunder

Data atau fakta yang diperoleh dari orang lain sehingga sumber daya yang digunakan dapat berupa cacatan regritasi, rekam medis, sistem informasi difasilitas pelayanan kesehatan. Contohnya untuk mengetahui mutu ketidaklengkapan berkas rekam medis dapat dilakukan penelitian dengan menggunakan data skunder untuk mengecek ketidaklengkapan berkas RM setelah pasien selesai mendapatkan pelayanan dirumah sakit ( Savitri, 2011).

3.4.2 Teknik Pengumpulan Data

Teknik pengumpulan data pada penelitian ini antara lain : Metode Observasi langsung adalah teknik pengumpulan data melalui pengamatan pada objek dan mendokumentasikan hasil pengamatan dalam bentuk presentase.

3.5 Definisi Operansional 1. Identitas Pasien

(46)

2. Tanggal & Waktu

Hal kelengkapan data yaitu kapan, jam, hari pasien datang dan pulang. 3. Anamnesis

Suatu kegiatan wawancara antara pasien dengan dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang berwewenang untuk memperoleh keterangan tentang keluhan dan penyakit yang diderita pasien.

4. Hasil Pemeriksaan

Suatu kegiatan yang dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan yang berwewenang melakukan pemeriksaan kepada pasien dan mendapatka hasil dari pemeriksaan tersebut.

3.6 Teknik Pengolahan Data

Dalam pengolahan data menurut Notoatmodjo ( 2012 ). Pengolahan Data dilakukan dengan melihat presentase data yang terkumpul kemudian diolah dengan langkah-langkah sebagai berikut :

1. Editing

Data yang diperoleh akan diperiksa dan dilakukan pengecekan kesalahan data dan kekeliruan dalam pengumpulan data melalui kuesioner yang telah dikumpul.

2. Coding

(47)

3. Prosesing

Data, yakni jawaban-jawaban dari masing-masing responden yang dalam bentuk “kode” (angka atau huruf ) dimasukan dalam program atau “Software” komputer.

4. Cleaning

(48)

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1 Biografi Rumah sakit

4.1.1 Sejarah RSUP H. Adam Malik

RSUP H. Adam Malik Medan merupakan sebuah rumah sakit pemerintah yang dikelola pemerintah pusat dengan pemerintah daerah provinsi Sumatera Utara, terletak dilahan yang luas dipinggiran kota Medan. Rumah sakit pemerintah yang memiliki kinerja profesional dijajarkan para medis dan jajaran direksinya, mulai berfungsi sejak 17 Juni 1991 dengan pelayanan rawat jalan, sedangkan untuk pelayanan rawat inapnya dimulai sejak 2 Mei 1992.

(49)

diabadikan pada rumah sakit umum pemerintah sebagai penghargaan dan kebanggaan terhadap pahlawan nasional, terlebih lagi Adam Malik merupakan ikon kebanggaan masyarakat Sumatera Utara yang mana namanya tidak hanya dikenal di Indonesia saja, tetapi juga di Internasional.

RSUP H. Adam Malik Medan juga merupakan rumah sakit rujuan untuk wilayah pembangunan A yang meliputi provinsi Sumatera Utara, Aceh, Sumatera Barat dan Riau. RSUP H. Adam Malik Medan juga ditetapkan sebagai Rumah Sakit pendidikan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI No.502/MENKES/IX/1991 tanggal 6 Semptember 1991 dan secra resmi pusat pendidikan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dipindahkan ke RSUP H. Adam Malik Medan pada tanggal 11 Januari 1993. Dengan ditetapkannya RSUP H. Adam Malik Medan sebagai rumah sakit pendidikan, maka fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara dapat menggunakannya sebagai pust pendidikan klinik calon dokter dan pendidikan ahli calon dokter spesialis. Rumah sakit ini mulai berpotensi secara total pada tanggal 21 Juli 1993 yang diresmikan oleh mantan Presiden Republik Indonesia, H. Soeharto

4.1.2 Perkembangan RSUP H. Adam Malik

1) 1990 : RSUP H. Adam Malik berdiri sebagai rumah sakit kelas A sesuai dengan SK Menkes no. 335/MENKES/SK/VII/1990

(50)

rujukan regional wilayah pembangunan A meliputi Provinsi Sumatera Utara, Nanggroe Aceh Darrussalam, Sumatera Barat dan Riau.

3) 1993 : Pada tanggal 11 Januari 1993 secara resmi pusat pendidikan fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan dipindahkan ke RSUP.H.Adam Malik Medan sebagai tanda dimulainya soft opening. Kemudian diresmikan oleh Bapak Presiden RI pada tanggal 21 Juli 1993.

4) 2007 : Berdasarkan Surat keputusan Menteri Keuangan No. 280/KMK/05/2007 tepatnya pada juni 2007, RSUP H.Adam Malik berubah status menjadi Badan Layanan Umum ( BLU ) bertahap dengan tetap mengikuti pengarahan-pengarahan yang diberikan oleh Ditjen Yanmed dan Departemen Keuangan untuk perubahan status menjadi BLU ( Badan Layanan Umu ) Penuh.

5) 2008 : Untuk mewujudkan RSUP .H.Adam Malik sebagi BLU perlu pemberdayaan dan kemandirian Instalansi dan SMF ( Satuan Medis Fungsional ) sehingga produktif dan efisien, dan dilakukan penyesuaian organinasi yang didukung oleh peraturan Menteri Kesehatan RI No.244/MENKES/PER/III/2008 tentang tata kerja RSUP H.Adam Malik Medan tanggal 11 Maret 2008.

4.1.3 Visi RSUP H.Adam Malik

(51)

4.1.4 Misi RSUP H.Adam Malik

1) Memberikan pelayanan kesehatan paripurna, bermutu dan terjangkau oleh lapisan masyarakat.

2) Menyelenggarakan pendidikan dan latihan yang bermutu untuk menghasilkan sumber daya manusia yang profesional dibidang kesehatan.

3) Menyelenggarakan pelayanan penunjang kesehatan yang berkualiatas dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan.

4) Menyelenggarakan penelitian dan pengembangan dibidang kesehatan.

4.1.5 Motto RSUP H.Adam Malik

Mengutamakan keselamatan pasien dengan pelayanan PATEN yang merupakan singkatan dari : P  Pelayanan Cepat

A  Akurat

T  Terjangkau

E  Efisien

(52)

4.2 Hasil Penelitian

4.2.1 Hasil Penelitian Observasi

4.2.2 Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis

Hasil penelitian dilakukan pada 100 sampel berkas rekam medis pasien rawat jalan di RSUP. H. Adam Malik Medan tahun 2016, diketahui bahwa pelaksanaan penulisan berkas rekam medis sering tidak ditulis atau dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan sehingga terdapat masalah dan kendala pada pengolahan data. Untuk mencari presentase dapat dicari dengan menggunakan rumus :

Presentase = Jumlah Sampel yang lengkap x100%

Jumlah Sampel

Tabel 4.1 Presentase Kelengkapan Berkas untuk melakukan pengklaiman

No Berkas Lengkap % Tidak

4 Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang

medis

98 98 2 2

5 Diagnosis 100 100 0 0

Rata-rata 99,6 99,6 0,4 0,4

(53)

penunjang yang lengkap 98% dan yang tidak lengkap 2%, pada data diagnosis yang lengkap sebanyak 100% dan yang tidak lengkap 0%.

Jadi dapat disimpulkan rata-rata data yang terisi lengkap sebesar 99,6% dan yang tidak lengkap 0,4%.

Tabel 4.2 Presentase Kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Jalan di RSUP. H. Adam Malik Medan Tahun 2016

No Bekas Rekam

Berdasarkan Tabel 1.1 dari 100 sampel berkas rekam medis pasien rawat jalan di RSUP. H. Adam Malik Medan bulan juli tahun 2016 kelengkapan pengisian berkas rekam medis yang lengkap/ diisi sebanyak 98 berkas rekam medis dengan presentase 98% sedangkan berkas rekam medis yang tidak lengkap/ tidak diisi sebanyak 2 berkas rekam medis dengan presentase 2%.

Dengan perhitungan sebagai berikut :

a. Presentase kelengkapan pengisian berkas rekam medis Jumlah sampel : 100 dokumen rekam medis

Jumlah berkas yang lengkap : 98 dokumen rekam medis

Presentase = 98 x100%

100

(54)

Jadi presentase berkas yang lengkap sebesar 98%

b. Presentase ketidak lengkapan pengisian berkas rekam medis Jumlah sampel : 100 dokumen rekam medis

Jumlah berkas yang tidak lengkap : 2 dokumen rekam medis

Presentase = 2 x100%

100

= 2%

Jadi Presentase berkas yang tidak lengkap sebesar 2%

4.3 Pembahasan Penelitian

Dari hasil penelitian di RSUP. H. Adam Malik Medan bahwa dalam hal pengisian dokumen rekam medis sangat penting karena dapat memicu tingkat mutu pelayanan rumah sakit. Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis, yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga medis lainnya :

1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien dirumah sakit.

2. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit. 3. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.

(55)

laboratorium klinik, gizi, anestesi, penata rontgen, rehabilitasi medik dan lain sebagainya.

Ketentuan Pengisian Rekam Medis

1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.

2. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta di berikan tanggal.

3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.

4. Catatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya. 5. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan

(56)

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan

Berdasarkan hasil pembahasan dalam penelitian ini dapat disimpulkan sebagai berikut :

1. Presentase kelengkapan berkas untuk melakukan pengklaiman sebesar 99.6% lengkap dan 0,4% tidak lengkap.

2. Presentase yang tidak lengkap yaitu isian data Hasil pemeriksaan sebesar 2%. 3. Dilakukan oleh peneliti terhadap 100 berkas dokumen kelengkapan pengisian

berkas rekam medis pasien rawat jalan dan berkas yang lengkap ada sebanyak 98% dan berkas yang tidak lengkap diisi ada sebanyak 2%.

(57)

5.2 Saran

1. Bagi Rumah Sakit

Sebagai masukan untuk RSUP. H. Adam Malik agar meningkatkan kelengkapan pengisian dokumen rekam medis pasien rawat jalan, khususnya pada lembar hasil pemeriksaan.

2. Bagi Petugas Medis

Agar selalu melengkapi data rekam medis sebelum 2x24 jam setelah pasien pulang.

3. Bagi Peneliti selanjutnya

(58)

DAFTAR PUSTAKA

Boedihartono 1991; Hatta 2008.., Penulisan Rekam Medis

Departemen Kesehatan RI., 1989. Permenkes No. 749 a / MenKes/ Per / XII/1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record, DepKes RI, Jakarta

Departemen Kesehatan RI.., 1993. Dirjen Yanmed, Pedoman pengolahan Rekam Medis, Jakarta

Gemala Hatta.,2008 . Tentang Rekam Medis, Jakarta

Permenkes 269/2008.., Rekam Medis mencakup aspek hukum.