Asuhan Keperawatan Pada Pasien Vsd

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN VSD

KONSEP TEORI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN VSD

1

1.. PengkajianPengkajian

a.

a. Pengumpulan dataPengumpulan data

1)

1) Identitas anak dan orang tuaIdentitas anak dan orang tua

2)

2) Kedudukan anak dalam keluargaKedudukan anak dalam keluarga

3)

3) Alasan dirawatAlasan dirawat

a)

a) Keluhan utamaKeluhan utama

b)

b) Riwayat penyakitRiwayat penyakit

4)

4) Status imunisasiStatus imunisasi

5)

5) Riwayat penyakit yang pernah dideritaRiwayat penyakit yang pernah diderita

6)

6) Riwayat penyakit keluargaRiwayat penyakit keluarga

7)

7) Data bio-psiko-sosial-spiritual pemeriksaan fisikData bio-psiko-sosial-spiritual pemeriksaan fisik

a)

a) Penurunan curah jantungPenurunan curah jantung

(1)

(1) Data subyektifData subyektif

(a)

(a) Keluhan sesak nafasKeluhan sesak nafas

(b)

(b) KelemahanKelemahan

(2)

(2) Data obyektifData obyektif

(a)

(a) Tekanan darah rendahTekanan darah rendah

(b) (b) TakikardiTakikardi (c) (c) SianosisSianosis (d) (d) DispneaDispnea (e)

(e) Denyut jantung irregulerDenyut jantung irreguler

(f)

(f) Bising peristaltikBising peristaltik

b)

b) Pertumbuhan dan perkembanganPertumbuhan dan perkembangan

(1)

(a)

(a) Pertumbuhan dan perkembangan tidak sesuai dengan usiaPertumbuhan dan perkembangan tidak sesuai dengan usia

(b)

(b) Keterlambatan aktivitasKeterlambatan aktivitas

(2)

(a)

(a) BB di bawah normalBB di bawah normal

(b)

(b) TB di bawah normalTB di bawah normal

(c)

(c) LK di bawah normalLK di bawah normal

(d)

(d) LD di bawah normalLD di bawah normal

c)

c) Resiko infeksiResiko infeksi

(1)

(a)

(a) Daya tahan tubuh menurunDaya tahan tubuh menurun

(b)

(2)

(a)

(a) KelemahanKelemahan

d)

d) NutrisiNutrisi

(1)

(a)

(a) Penurunan nafsu makanPenurunan nafsu makan

(b)

(b) Penurunan BBPenurunan BB

(c)

(c) KelemahanKelemahan

(2)

(a)

(a) Penurunan berat badanPenurunan berat badan

(b)

(b) KelemahanKelemahan

(c)

(c) DispneaDispnea

e)

e) Perubahan perfusi jaringan periferPerubahan perfusi jaringan perifer

(1)

(a)

(2)

(a)

(a) Bibir sianosisBibir sianosis

(b)

(b) Kapiler refill > 3 detikKapiler refill > 3 detik

(c)

(c) Ekstremitas sianosisEkstremitas sianosis

f)

f) Intoleransi aktivitasIntoleransi aktivitas

(1)

(a)

(2)

(a)

(b)

(b) Tekanan darah rendahTekanan darah rendah

(c)

(c) Kekuatan ototKekuatan otot

g)

g) PengetahuanPengetahuan

(1)

(a)

(a) KetidaktahuannKetidaktahuann

(2)

(a)

(a) Tampak bertanyaTampak bertanya

(b)

(b) CemasCemas

b.

b. Rumusan MasalahRumusan Masalah

Dari hasil pengumpulan data dilakukan analisa data kemudian dirumuskan masalah-masalah

terbeut dianalisa kembali akhirnya menghasilkan diagnosa. Diagnosa yang sering muncul pada

pasien VSD adalah sebagai berikut

1)

1) Penurunan curah jantungPenurunan curah jantung

Dapat dihubungkan dengan :

-- Adanya defek struktur jantungAdanya defek struktur jantung

Kemungkinan dibuktikan oleh :

(3)

- Tekanan darah rendah - Takikardi - Sianosis - Dispnea - Disritmia - Kelemahan

2) Perubahan pertumbuhan dan perkembangan Dapat dihubungkan dengan :

- Ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada tingkat jaringan Kemungkinan dibuktikan oleh :

- TB di bawah batas normal

- Perubahan pertumbuhan fisik misalnya BB kurang dan TB kurang

- Ketidakmampuan untuk melakukan perilaku yang sesuai dengan kelompok usia, misal : bahasa, motorik, personal sosial

3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Dapat dihubungkan dengan :

- Kesulitan makan akibat dispnea Kemungkinan dibuktikan oleh :

- Penurunan berat badan di bawah normal - Masukan makanan yang tidak adekuat 4) Resiko infeksi

Dapat dihubungkan dengan : - Penurunan status kesehatan 5) Perubahan perfusi jaringan perifer

- Berkurangnya aliran darah ke seluruh jaringan tubuh Kemungkinan dibuktikan oleh :

- Perubahan warna kulit

- Pengisian kapiler refill lebih dari 3 detik 6) Intoleransi aktivitas

- Kelemahan akibat curah jantung menurun Kemungkinan dibuktikan oleh :

- Kelemahan - Dispnea - Takikardia

7) Kurang pengetahuan pada orang tua Dapat dihubungkan dengan :

- Informasi yang kurang

Kemungkinan dibuktikan oleh :

(4)

2. Diagnosa Keperawatan

1) Penurunan curah jantung b/d adanya defek struktur jantung

2) Perubahan pertumbuhan dan perkembangan b/d ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada tingkat jaringan

3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kesulitan makan akibat dispnea 4) Resiko infeksi b/d penurunan status kesehatan

5) Perubahan perfusi jaringan perifer b/d berkurangnya aliran darah ke seluruh jaringan 6) Intoleransi aktivitas b/d kelemahan akibat curah jantung menurun

7) Kurang pengetahuan orang tua b/d informasi yang kurang

3. Perencanaan

a. Prioritas masalah

Sebelum dilakukan rencana keperawatan, terlebih dahulu dilakukan prioritas masalah keperawatan berdasarkan berat ringannya masalah :

1) Penurunan curah jantung 2) Resiko infeksi

3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 4) Perubahan perfusi jaringan perifer

5) Perubahan pertumbuhan dan perkembangan 6) Intoleransi aktivitas

7) Kurang pengetahuan orang tua b. Rencana keperawatan

1) Dx. 1 Penurunan curah jantung : Perbaikan curah jantung

hasil : - Tekanan darah, nadi dalam batas normal - Tidak terjadi perubahan perfusi jaringan perifer

Intervensi :

a) Monitor nadi dan tekanan darah

R/ Nadi yang meningkat dan tekanan darah yang menurun dapat menunjukkan adanya penurunan curah jantung

b) Kaji adanya perubahan perfusi jaringan perifer

R/ Untuk mengetahui apakah pasien mengalami sianosis c) Cegah peningkatan suhu

R/ Suhu yang meningkat menyebabkan kebutuhan akan O2juga meningkat d) Delegatif dalam pemberian terapi Linoxin

R/ Terapi Linoxin dapat membantu memperbaiki curah hujan 2) Dx. 2 Resiko infeksi

: Infeksi tidak terjadi

(5)

Intervensi :

a) Berikan istirahat yang cukup

R/ Dengan istirahat yang cukup dapat meningkatkan kondisi fisik sehingga diharapkan daya tahan tubuh lebih baik

b) Kaji tanda-tanda infeksi (adanya peningkatan suhu tubuh, leukosit meningkat) R/ Dengan mengetahui tanda-tanda infeksi secara dini, infeksi dapat segera ditangani

c) Berikan nutrisi yang seimbang

R/ Nutrisi yang seimbang dapat meningkatkan daya tahan tubuh pasien d) Hindari kontak langsung dengan pasien yang mengalami infeksi R/ Dapat meningkatkan resiko anak terkena infeksi nasokomal

3) Dx. 3 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : Kebutuhan nutrisi adekuat

hasil : - Pasien menunjukkan perbaikan nutrisi masukan oral adekuat - Tidak terjadi penurunan BB

Intervensi :

a) Kaji apakah pasien mendapat masukan oral

R/ Masukan oral yang adekuat dapat menunjukkan adanya perbaikan nutrisi b) Berikan makanan lembek / cair

R/ Makanan lembek / cair memudahkan pasien untuk mencerna makanan

c) Anjurkan orang tua agar memberikan makanan pada anak dalam posisi tegak/semi fowler R/ Posisi tegak menghindarkan terjadinya sesak nafas

d) Berikan HE pada orang tua pasien tentang pentingnya nutrisi untuk anak

R/ Dengan orang tua mengetahui tentang pentingnya nutrisi diharapkan lebih memperhatikan masukan oral pada anak.

4) Dx. 4 Perubahan perfusi jaringan perifer : Perfusi jaringan kembali normal

hasil : - Pasien tidak mengalami sianosis - Kulit pasien tidak pucat

- Kapiler refill kembali < 3 detik Intervensi :

a) Kaji adanya sianosis

R/ Mengetahui adanya sianosis atau tidak pada pasien sehingga dapat dilakukan tindakan yang tepat b) Batasi aktivitas pasien

R/ Aktivitas pasien dapat meningkatkan kebutuhan oksigen c) Berikan terapi O2pada pasien

R/ Apabila kebutuhan O2 terpenuhi maka sianosis dapat diatasi d) Kaji kapiler refill pada pasien

(6)

5) Dx. 5 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

: Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan usia

hasil : - Anak mencapai pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia dengan tanda sebagai berikut :

BB : 10 kg 400 gr_–1 kg 800 gr TB : 47-73 cm

LK : 46-52 cm

- Anak dapat melakukan aktivitas sesuai usia Intervensi :

a) Monitor pertumbuhan dan perkembangan anak

R/ Untuk mengetahui perbaikan secara signifikan dalam pertumbuahn dan perkembangan anak b) Beri diet tinggi nutrisi yang seimbang

R/ Nutrisi yang seimbang baik untuk mencapai pertumbuhan dan perkembangan secara optimal c) Dorong orang tua untuk memberikan aktivitas yang positif sesuai dengan usia anak

R/ Aktivitas yang positif misal bercerita, mengenal gambar dll dapat meningkatkan perkembangan anak 6) Dx. 6 Intoleransi aktivitas

: Aktivitas pasien dapat kembali dengan normal hasil : - Pasien tidak lemah

- Pasien dapat beraktivitas sesuai dengan usia - Kekuatan otot

Intervensi :

a) Kaji adanya kelemahan pada pasien

R/ Dengan mengetahui keadaan pasien dapat dinilai seberapa besar kemampuan beraktivitas pasien b) Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari

R/ Untuk meminimalkan aktivitas pasien c) Kaji kekuatan otot pasien

R/ Untuk mengetrahui sejauh mana kemampuan otot pasien guna untuk aktivitasnya

d) Beri motivasi keluarga agar pasien melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan secara bertahap R/ Agar pasien dapat melakukan aktivitas secara bertahap

e) Anjurkan keluarga agar pasien beristirahat yang cukup R/ Mencegah agar pasien jangan sampai kelelahan

7) Dx. 7 Kurang pengetahuan orang tua : Orang tua mengerti tentang proses penyakit

hasil : - Orang tua dapat menjelaskan tentang penyakit VSD

- Orang tua dapat menjelaskan tentang prognosis dan tindakan pada pasien VSD Intervensi :

(7)

R/ Untuk mengetahui seberapa besar pengetahuan orang tua tentang VSD

b) Jelaskan pada orang tua tentang penyakit VSD, prognosis, dan tindakan yang akan dilakukan pada penderita VSD

R/ Agar orang tua mengerti tentang proses penyakit yang terjadi pada anak c) Evaluasi kembali pemahaman orang tua

R/ Untuk mengetahui seberapa jauh pemahaman orang tua pasien tentang VSD

4. Implementasi

Implementasi keperawatan disusun sesuai dengan rencana keperawatan.

5. Evaluasi

Evaluasi keperawatan dibuat berdasarkan dari rencana tujuan.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HP DENGAN

VSD

DI RUANG BELIBIS RSUD WANGAYA

TANGGAL 10-11 APRIL 2012

I. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 10 April 2012 pukul 08.00 WITA, di Ruang Belibis RSUD Wangayadengan teknik wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan catatan medik keperawatan.

A. Pengumpulan Data

1. Identitas a. Anak

Nama = HP

Tanggal Lahir = 28 Maret 2011 (1 tahun) Jenis Kelamin = Laki-laki

b. Orang tua Ayah Ibu

Nama JP AP

Umur 34 tahun 32 tahun Pendidikan SMP SMP Pekerjaan Sopir IRT Agama Hindu Hindu

Alamat Jl. Saridana VII Jl. Saridana VII Br. Umasari, Ubung Br. Umasari, Ubung

(8)

2. Keadaan anak dalam kandungan

KEDUDUKAN PASIEN HP DALAM KELUARGA

No Nama

Jenis

Kelamin Umur Keadaan sekarang Keterangan

L P Sehat Sakit Mati

1 GP  5 th  Anak kandung 2 HP  1 th  Anak kandung 3. Alasan dirawat a. Keluhan utama

1) Saat MRS (tanggal 10 April 2012, pukul 06.30 WITA)

Orang tua mengatakan anaknya mengalami sesak napas pada pagi harinya pukul 04.00 WITA sebelum akhirnya dibawa ke rumah sakit.

2) Saat pengkajian (tanggal 10 April 2012, pukul 07.30 WITA)

Ibu pasien mengatakan anaknya masih sesak dan tidak mau makan bubur. b. Riwayat penyakit

Orang tua pasien mengatakan anaknya dari dulu memang sering mengalami sesak napas dan pernah diperiksakan ke Puskesmas kemudian diberikan beberapa obat tetapi orang tua pasien lupa nama obatnya. Apabila sesaknya kambuh, obat itu diberikan lagi dan sesaknya hilang. Tapi sewaktu kambuh pukul 04.00 WITA, setelah diberikan obat tersebut sesak nafas anaknya tidak mau hilang. Akhirnya orang tua memutuskan untuk membawa anaknya ke RS Wangaya. Setelah dilakukan pemeriksaan di Poli Anak, kemudian pasien dibawa ke Ruang Belibis untuk mendapatkan perawatan. Di Ruang Belibis pasien mendapatkan terapi IVFD RL sebanyak 20 tetes/menit dan mendapatkan O2. Selama di RS pasien mendapatkan beberapa pemeriksaan untuk mendapatkan diagnosa pasti di antaranya foto thorak dan ekokardiografi didapatkan diagnosa bahwa pasien mengalami penyakit jantung kongenital yaitu ventrikel defek.

Terapi tanggal 10 April 2012 - Pasien diinstruksikan tirah baring - Lanoxin 1 ml

- O2

4. Status Imunisasi

Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah mendapatkan imunisasi lengkap sesuai umurnya di puskesmas, namun ibu sudah lupa pada umur berapa masing-masing imunisasi diberikan, imunisasi yang telah diberikan adalah BCG 1 kali, hepatitis B 2 kali, polio 3 kali, DPT 3 kali dan campak 1 kali. 5. Riwayat penyakit yang pernah diderita

(9)

Ibu mengatakan sebelumnya anaknya sering sakit terutama sesak nafas dan hanya sekali dibawa ke puskesmas. Setelah itu tidak pernah lagi diperiksakan ke puskesmas sampai akahirnya dibawa ke RS Wangaya.

6. Riwayat penyakit keluarga

Orang tua mengatakan bahwa anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit jantung bawaan ataupun penyakit lainnya.

7. Kebutuhan bio-psiko-sosial-spiritual a. Biologis

1) Bernafas

Ibu mengatakan sebelumnya sering mengalami sesak nafas. Pada saat pengkajian ibu mengatakan anaknya kesulitan dalam bernafas.

2) Makan dan Minum

Makan : Ibu mengatakan bahwa sebelum sakit anaknya biasa makan 3x sehari tapi porsinya sedikit, hanya beberapa sendok makan, dengan menu nasi lembek dan sedikit lauk.Saat pengkajian ibu mengatakan anaknya tidak mau makan sama sekali.

Minum : Sebelum sakit, ibu pasien mengatakan anaknya biasa minum ASI + air putih 4-5 gelas sehari (+ 800-1000 cc). Saat pengkajian anaknya hanya minum air putih 3-4 gelas per hari dengan menggunakan sendok (+ 600_–800 cc).

3) Eliminasi sar (BAB) :

Ibu pasien mengatakan sebelum sakit dan saat sakit biasa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi feces lembek, warna kuning dan bau khas feces. Dan pada saat pengkajian ibu mengatakan anaknya sudah BAB 1 kali dengan konsistensi feces lembek, warna kuning dan bau khas feces. Buang Air Kecil (BAK) :

Ibu mengatakan sebelum sakit biasa BAK 6-7 kali sehari dengan warna kuning dan bau khas urine. Saat pengkajian ibu mengatakan anaknya dari pagi sudah kencing 2 kali dengan volume+ 100 cc tiap kali kencing dengan warna pekat seperti teh.

4) Gerak dan aktivitas

Ibu mengatakan sebelum sakit anaknya kurang banyak gerak dan dalam beraktivitas tidak selincah teman-temannya karena mudah sekali lelah. Dan pada saat pengkajian ibu pasien mengatakan anaknya sangat lemah dan hanya bisa berbaring di tempat tidur.

5) Istirahat tidur

Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit anaknya biasa tidur pukul 20.00 WITA dan bangun pagi pukul 06.00 WITA. Pada saat sakit pasien lebih banyak tidur.

6) Pengaturan suhu tubuh

Ibu mengatakan bawah sebelumnya sakit dan pada saat sakit anak tidak mengalami gangguan dalam pengaturan suhu tubuh.

(10)

Ibu mengatakan sebelum sakit biasanya anaknya mandi 2 kali sehari, cuci rambut 1 kali seminggu, dan sikat gigi 1 kali sehari. Saat pengkajian ibu pasien mengatakan anaknya sudah dilap dan sudah mengganti baju.

b. Data psikologi

1) Rasa aman (orang tua)

Ibu mengatakan sangat mengkhawatirkan keadaan anaknya karena baru pertama kali ini masuk rumah sakit. Orang tua mengatakan belum paham tentang penyakit anaknya, baik penyebab ataupun pengobatannya dan orang tua bertanya-tanya tentang keadaan anaknya.

2) Rasa nyaman

Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak pernah menangis seperti orang kesakitan. c. Data sosial

1) Sosial anak

Ibu mengatakan bahwa pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara, sebelum sakit ibu mengatakan anaknya biasa bemain dengan tetangganya. Tapi saat sakit ibu mengatakan pasien hanya berinteraksi dengan para pengunjung.

2) Bermain

Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya biasa bermain dengan saudara maupun tetangganya. Tapi saat sakit pasien hanya bisa bercanda ringan di tempat tidur.

3) Prestasi

Ibu mengatakan saat ini belum ada prestasi dari anaknya. d. Data spiritual

Ibu pasien mengatakan seluruh keluarganya beragama Hindu dan keluarga biasa bersembahyang setiap hari.

8. Pengetahuan orang tua tentang kesehatan a. Pengetahuan tentang kesehatan anak

Orang tua mengatakan belum paham tentang penyakit anaknya, baik penyebab ataupun cara pengobatan orang tua pasien bertanya-tanya tentang keadaan anaknya.

b. Pengetahuan tentang perawatan anak

Ibu mengatakan jika anak sakit kadang-kadang dibawa ke dokter, terkadang juga hanya diberikan obat seadanya di rumah. Ibu mengatakan belum paham tentang perawatan penyakit anaknya.

c. Pengetahuan tentang nutrisi anak

Ibu mengatakan sampai saat ini masih memberikan ASI pada anak. Ibu kurang tahu makanan apa yang seharusnya diberikan pada anak usia 1 tahun.

(11)

Ibu mengatakan bahwa kurang mengerti tentang masalah pertumbuhan dan perkembangan anak. Tapi ibu tahu bahwa pertumbuhan anaknya tidak sesuai dengan anak-anak yang seumur dengan anaknya.

9. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum bersihan : cukup bersih

adaan kulit : turgor kulit elastis, terdapat sianosis, tidak ada lesi, ikterik (-) sadaran : compos mentis

b. Pemeriksaan antopometrik lum sakit : 8 kg (10 kg 400 gr_–15 kg 800 gr) engkajian : 7 kg dan : 40 cm (47-73 cm) epala : 42 cm (46-52 cm) ada : 40 cm (43-49 cm) c. Gejala kardinal u : 36,5oC i : 150 x/menit pirasi : 40 x/menit anan darah : 80/60 mmHg d. Keadaan fisik

ala : Nyeri tekan (-), benjolan (-), lesi (-), kebersihan cukup

a : Bentuk simetris, reflek pupil +/+ (isokor), pergerakan mata baik, konjungtiva pucat, sklera ikterik (-) ung : Sekret (-), nafas cuping hidung (+), kebersihan cukup, nyeri (-)

nga : Bentuk simetris, serumen ada, lesi (-), kebersihan cukup, pendengaran

ut : Mukosa bibir lembab, lidah bersih, lesi (-), perdarahan gusi (-), sianosis (+), pembengkakan tonsil (-) er : Pergerakan baik, bendungan vena jugularis (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), lesi (-)

rak : Bentuk simetris, retraksi otot dada (+), ronchi +/+, bunyi jantung S1 dan S2 ireguler, adanya bising pensistolik, di bagian kiri bawah skrotum

omen : Distensi abdomen (-), pembesaran limpa (-), pembesaran hepar (-), turgor kulit elastis, lesi (-), nyeri tekan (-), asites (-)

tremitas :

: Pergerakan terkoordinir, edema (-), sianosis (+), lesi (-), ikterik (-) ah : Pergerakan terkoordinir, edema (-), sianosis (+), lesi (-), ikterik (-) uatan otot : 444 444

444 444

etalia : Kelainan dan lesi (-), kebersihan cukup s : Kelainan dan lesi (-), kebersihan cukup

(12)

torak : Tampak adanya defek antara ventrikel kanan dan kiri

B. Analisa Data

No. Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan

1 2 3 4

1 Ibu mengatakan anaknya mengalami sesak napas.

TD rendah : 70/50 mmHg Nadi : 150 x/menit (takikardi) RR = 44 x/menit

Pasien tampak dispnea

Auskultasi jantung menunjukkan denyut dan irama jantung teratur.

Penurunan curah jantung

2 Ibu mengatakan dalam beraktivitas, anaknya tidak seperti teman sepermainannya BB : 7 kg TB : 40 cm LK : 42 cm LD : 40 cm perubahan pertumbuh-an dan perkem-bangan

3 Ibu mengatakan anaknya sering sakit

Pasien tampak lemah Resiko infeksi 4 Ibu mengatakan anaknya

tidak mau makan

Penurunan berat badan dari 8 kg_–7 kg

Pasien tampak lemah

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

5 Ibu mengatakan anaknya lemah

Bibir sianosis

Pengisian kapiler lebih dari 3 detik

Ekstremitas sianosis

Perubahan perfusi jaringan perifer

6 Ibu mengatakan anaknya sangat lemah

Pasien hanya berbaring di tempat tidur

Pasien tampak lemah TD : 70/50 mmHg Kekuatan otot

444

Intoleransi aktivitas

7 Orang tua pasien mengtakan belum paham tentang penyakit anaknya

Orang tua tampak bertanya-tanya tentang keadaan anaknya

Kurang

pengetahu-an orang tua

C. Perumusan Masalah

1. P : Penurunan curah jantung E : Adanya defek struktur jantung

(13)

S : Ibu mengatakan anaknya mengalami sesak nafas. Pasien mengalami tekanan darah rendah yaitu : 70/50 mmHg, nadi : 150 x/menit (takikardi), RR= 44x/menit, pasien tampak dispnea. Auskultasi jantung menunjukkan denyut dan irama jantung teratur.

Proses terjadi :

Dikarenakan adanya defek struktur jantung yang abnormal pada ventrikel kiri dan kanan sehingga aliran darah yang mengandung O2yang seharusnya dipompa dari ventrikel kiri ke seluruh tubuh bercampur dengan darah yang kaya CO2 pada ventrikel kanan sehingga pasokan darah yang kaya O2 yang seharusnya beredar ke seluruh tubuh berkurang dan menyebabkan curah jantung menurun. Akibat jika tidak ditanggulangi :

Apabila jika tidak ditanggulangi akan mengakibatkan gagal jantung 2. P : Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

E : Ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada tingkat jaringan

S : Ibu mengatakan dalam beraktivitas, anaknya tidak seperti teman sebayanya. BB 7 kg, TB 40 cm, LK 42 cm, LD 40 cm

Proses terjadi :

Karena ketidakefektifan oksigen dan nutrien pada tingkat jaringan sehingga sel juga kekurangan O 2-sehingga pertumbuhan dan perkembangan terhambat

Akibat jika tidak ditanggulangi :

Akan terjadi kegagalan dalam pertumbuhan dan perkembangan 3. P : Resiko infeksi

Faktor Resiko : Penurunan status kesehatan Proses terjadi :

Penurunan status kesehatan disebabkan karena imunitas menurun sehingga anak akan beresiko mengalami infeksi.

Akibat jika tidak ditanggulangi : Infeksi akan terjadi

4. P : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh E : Kesulitan makan akibat dispnea

S : Ibu mengatakan anaknya tidak mau makan, terjadi penurunan berat badan dari 8 kg menjadi 7 kg Proses terjadi :

Dispnea membuat pasien menjadi tidak nyaman, gelisah dan kesulitan makan, karena apabila mengkonsumsi makanan pasien akan semakin sudah dalam bernafas

Status gizi pasien akan buruk yang akan memperlambat proses penyembuhan 5. P : Perubahan perfusi jaringan perifer

E : Berkurangnya aliran darah ke seluruh jaringan tubuh

S : Ibu mengatakan anaknya lemah, bibir sianosis, pengisian kapiler lebih dari 3 detik, ekstremitas sianosis

(14)

Karena curah hujan menurun pasokan darah ke seluruh tubuh berkurang sehingga memunculkan gejala yaitu perubahan perfusi jaringan

Jaringan perifer akan kekurangan O2yang bisa menyebabkan kematian jaringan 6. P : Intoleransi aktivitas

E : Kelemahan akibat curah jantung menurun

S : Ibu mengatakan anaknya sangat lemah. Pasien hanya berbaring di tempat tidur. Pasien tampak lemah, TD 70/50 mmHg, kekuatan otot : 444 444

444 444 Proses terjadi :

Curah jantung menurun mengakibatkan pasokan darah ke seluruh tubuh juga berkurang sehingga akan berakibat terjadinya kelemahan fisik

Anak tidak dapat melaksanakan aktivitas. 7. P : Kurang pengetahuan orang tua

E : Informasi yang kurang

S : Orang tua pasien mengatakan belum paham tentang penyakit anaknya. Orang tua tampak bertanya-tanya tentang keadaan anaknya

Proses terjadi :

Informasi yang kurang tentang proses penyakit menyebabkan kurangnya pengetahuan orang tua Akibat jika tidak ditanggulangi :

Apabila orang tua pasien tidak mengetahui tentang proses penyakit, orang tua akan mengalami kecemasan, dan tidak kooperatif.

2. Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan adanya defek struktur jantung ditandai dengan ibu mengatakan anaknya mengalami sesak nafas. Pasien mengalami tekanan darah rendah yaitu 70/50 mmHg, nadi 150 x/menit (takikardi), pasien mengalami sianosis dan dispnea.

2. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada tingkat jaringan ditandai dengan ibu mengatakan dalam beraktivitas, anaknya tidak seperti teman sebayanya. BB 7 kg, TB 40 kg, LK 42 cm, LD 40 cm.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan status kesehatan.

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan makan akibat dispnea ditandai dengan ibu mengatakan anaknya tidak mau makan, terjadi penurunan ebrat badan dari 8 kg menjadi 7 kg dan pasien tampak lemah

5. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan berkurangnya aliran darah ke seluruh jaringan tubuh ditandai dengan ibu mengatakan anaknya tampak lemah, bibir sianosis, pengisian

(15)

6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat curah jantung menurun ditandai dengan ibu mengatakan anaknya sangat lemah, pasien hanya berbaring di tempat tidur. Pasien tampak lemah TD 70/50 mmHg. Kekuatan otot

7. Kurang pengetahuan orang tua berhubungan dengan informasi yang kurang ditandai dengan orang tua pasien mengatakan belum paham tentang penyakit anaknya, orang tua tampak bertanya-tanya tentang keadaan anaknya.

III. Perencanaan

1. Prioritas Masalah

Prioritas masalah berdasarkan dengan berat ringannya masalah a. Penurunan curah jantung

b. Risiko infeksi

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Rencana Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN PADA PASIEN HP DENGAN VSD DI RUANG BELIBIS RSUD WANGAYA

TANGGAL 10-12 APRIL 2012 No Hari/Tgl/ Jam Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana

Tindakan Rasional Paraf

1 Selasa

10/4/2012

Pukul

09.00 WITA

1 Setelah

diberikan

asuhan

keperawatan

2x24

jam

diharapkan

perbaikan

curah jantung

tercapai

dengan kriteria

hasil :

TTV

dalam

batas normal :

N = 80-130

x/menit

87-105/65-75

mmHg

Mandiri :

Observasi TTV

Observasi

perubahan

sensori

pada

anak.

Berikan

istirahat dengan

Terutama

nadi

dan tekanan darah

untuk mengetahui

adanya perbaikan

curah

jantung

karena nadi yang

menigkat

dan

tekanan

darah

yang

menurun

dapat menunjukan

adanya penurunan

curah jantung

Perubahan curah

jantung

dapat

mengakibatkan

(16)

No Hari/Tgl/ Jam Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana

S = 36º-37ºC

RR = 23-35x/

menit

Ibu

pasien

mengatakan

anaknya tidak

sesak

Pasien

tidak

mengalami

dispnea

Auskultasi

jantung

menunjukkan

denyut

dan

irama jantung

teratur.

lingkungan

yang tenang

Ajarkan kepada

orang

tua

pasien,

untuk

mengkondisika

n ruangan agar

tetap tenang.

Kolaborasi :

Dengan dokter

dalam

pemberian

oksigenasi via

kandula

nasal/masker

Dengan

tim

medis

untuk

pemeriksaan

EKG

Dengan

tim

medis

untuk

tindakan

pembedahan

tidak

efektifnya

perfusi serebral

Stress

emosi

menghasilkan

respon

fase

kontriksi,

yang

terkait

langsung

dengan

peningkatan

tekanan

darah,

frekuensi

dan

kerja jantung.

Agar orang tua

pasien memahami

suasana

yang

tenang

dapat

mengurangi stress

emosi pada anak.

Meningkatkan

sediaan

oksigen

untuk pemenuhan

miokardium untuk

melawan

efek

hipoksia/iskemia.

EKG merupakan

indikator

utama

terhadap

perubahan

konduksi elektikal

jantung. Adanya

perubahan dapat

dipantau dengan

serial EKG

VSD

dengan

regurgitasi aorta

yang

berat

memerlukankorek

(17)

VSD

dan

rekontruksi katup

aorta pada usia

muda

2 Selasa

10/4/2012

Pukul

09.00 WITA

2 Setelah

diberikan

asuhan

keperawatan

selama 2x24

jam

diharapkan

infeksi

tidak

terjadi dengan

kriteria hasil

Suhu

tubuh

meningkat

S = 36º-37ºC)

Leukosit

meningkat

(SDP > 10.000

cell/mm

3

)

Orang

tua

pasien

mengatakan

anaknya tidak

panas

Mandiri :

Kaji

tanda-tanda

infeksi

dan TTV

Berikan

istirahat

yang

cukup

±

12 Jam/hari

Hindari kontak

langsung

dengan pasien

yang

mengalami

infeksi

Ajarkan orang

tua pasien agar

menjaga

hygiene meraka

seperti mencuci

tangan sebelum

meyentuh

anaknya

dan

membatasi

pengunjung

yang

akan

kontak dengan

anak.

Kolaborasi :

Dengan

Laboratorium :

Dengan

mengetahui

tanda-tanda

infeksi

secara dini infeksi

dapat

segera

ditangani

Istirahat

yang

cukup

akan

meningkatkan

kondisi

fisik

sehingga

daya

tahan

tubuh

meningkat.

Jika

terjadi

kontak langsung

dengan

pasien

lain

dapat

meningkatkan

resiko

anak

terkena

infeksi

nosokomial

Menjaga hyegine

orang tua dapat

meminimalkan

resiko terjadinya

infeksi

pada

pasien

serta

menurunkan

pemajanan

terhadap patogen

infeksi lain.

(18)

Pemeriksaan

SDP

Peningkatan SDP

menunjukkan

adanya infeksi.

4. Implementasi

TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HP DENGAN VSD DI RUANG BELIBIS RSUD WANGAYA

TANGGAL 10-12 APRIL 2012 No Hari/Tg

l/Jam

No.

Diagnosa Implementasi Evaluasi Respon P ar af 1. (SP) Selasa 10 April 20 12 10.00 W ITA 10.20 W ITA 10.45 WITA 11.30 W ITA 1,2 1 1,2 1 1,2

Mengobservasi TTV dan tanda-tanda infeksi

Mengobservasi perubahan sensori pada anak. Mengajarkan kepada orang tua pasien, untuk mengkondisikan ruangan agar tetap tenang dan ajarkan orang tua pasien agar menjaga hygiene meraka seperti mencuci tangan sebelum meyentuh anaknya dan membatasi pengunjung yang akan kontak dengan anak.

Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigenasi via kanula nasal/masker

Mengobservasi TTV dan tanda-tanda infeksi

Memberikan istirahat yang cukup ± 12 Jam

S = 36,5oC N = 150 x/menit R = 40 x/menit TD = 80/60 mmHg Auskultasi jantung menunjukkan denyut dan irama jantung tidak

teratur

Orang tua pasien mengatakan

anaknya tidak panas

Anak tampak gelisah dan rewel

Orang tua mengatakan sudah paham tentang pentingnya hygiene serta pembatasan pengunjung untuk mencegah resiko infeksi. Orang tua

M

(19)

2 (SP) 12.45 WITA 13.00 WITA Rabu 11 April 2012 07.00 WITA 07.30 WITA 08.00 WITA 12.30 WITA 13.00 WITA 2 1,2 1 1 1,2 2 Mengobservasi TTV

Melakukan kolaborasi dengan tim medis untuk pemeriksaan EKG

Melakukan kolaborasi dengan tim medis untuk tindakan pembedahan

Mengobservasi TTV

Melakukan Kolaborasi dengan Laboratorium : Pemeriksaan SDP pasien kooperatif dengan mampu mengkondisikan ruangan pasien tetap tenang. Setelah diberikan oksigenasi pasien tidak tampak dispnea

Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak sesak. S = 36,6oC N = 136 x/menit R = 30 x/menit TD = 80/60 mmHg

Orang tua pasien kooperatif, membantu menidurkan anaknya. S = 36,7oC N = 130 x/menit R = 30 x/menit TD = 89/66 mmHg Hasil EKG normal Pasien sudah dilakukan tindakan pembedahan M M M M M M

(20)

5. Evaluasi

EVALUASI KEPERAWATAN PADA PASIEN HP DENGAN VSD DI RUANG BELIBIS RSUD WANGAYA

TANGGAL 10-11 APRIL 2012

Hari/Tgl/Jam

Dx

Evaluasi

Paraf

Rabu

11 /4/2012

Pk 14.00

WITA

1

2 Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak

sesak.

O = - TTV : S = 36,4

o

C

N = 128 x/menit

R = 30 x/menit

TD = 88/67 mmHg

Auskultasi jantung menunjukkan denyut

dan irama jantung teratur

Setelah diberikan oksigenasi pasien tidak

tampak dispnea

Tujuan 1,2,3 dan 4 tercapai. Masalah

penurunan

curah

jantung

teratasi

sepenuhnya.

ertahankan kondisi pasien

S = 36,4oC N = 128 x/menit R = 30 x/menit TD = 88/67 mmHg Auskultasi jantung menunjukkan denyut dan irama jantung teratur

Orang tua pasien mengatakan

anaknya tidak panas

Hasil leukosit > 11.000 cell/mm3

(21)

Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak

panas

O = S : 36,4

o

C

Hasil leukosit > 11.000 cell/mm

3