PROSES KEPERAWATAN JIWA

(1)

PROSES KEPERAWATAN

JIWA

(2)

PROSES KEPERAWATAN JIWA PROSES KEPERAWATAN JIWA 

 Mrpk suatu metoda sistematis dan ilmiahMrpk suatu metoda sistematis dan ilmiah yg digunakan perawat u/ memenuhi

yg digunakan perawat u/ memenuhi kebutuhan klien dlm

kebutuhan klien dlm

mencapai/mempertahankan keadaan mencapai/mempertahankan keadaan biologi, psikologi, sosial dan spiritual yg biologi, psikologi, sosial dan spiritual yg optimal

optimal

Manfat menggunakan proses kep. Perawat Manfat menggunakan proses kep. Perawat

dpt terhindar dari tindakan keperawatan yg dpt terhindar dari tindakan keperawatan yg bersifat rutin

bersifat rutin Manfaat lainnya : Manfaat lainnya : 

 _{Meningkatkan otonomi & percaya diri}_{Meningkatkan otonomi & percaya diri} 

 Sbg sarana diseminasi iptek keperawatanSbg sarana diseminasi iptek keperawatan 

 _{U/ pengembangan karir mel. pola pikir}_{U/ pengembangan karir mel. pola pikir} penelitian

(3)



 _{Manfaat bagi klien :}_{Manfaat bagi klien :} 

 Askep yg diterima dptAskep yg diterima dpt

dipertanggungjawabkan scr ilmiah shg dipertanggungjawabkan scr ilmiah shg terhindar dari malpraktek

terhindar dari malpraktek 

 Partisipasi klien meningkat dlm kep. MandiriPartisipasi klien meningkat dlm kep. Mandiri Proses keperawatan mrpk sarana kerja sama Proses keperawatan mrpk sarana kerja sama

antara perawat, klien dan keluarga. Dengan antara perawat, klien dan keluarga. Dengan menyertakan klien dan keluarga maka

menyertakan klien dan keluarga maka pemulihan kemampuan mereka dlm pemulihan kemampuan mereka dlm

mengendalikan kehidupan lebih mungkin mengendalikan kehidupan lebih mungkin tercapai & mrk akan belajar bertg jwb. thd tercapai & mrk akan belajar bertg jwb. thd prilakunya

prilakunya 

 Tahap-tahap proses kep. : Pengkajian,Tahap-tahap proses kep. : Pengkajian,

Diagnosa kep., Perencanaan,. Implementasi Diagnosa kep., Perencanaan,. Implementasi dan Evaluasi

(4)

1. Pengkajian

Mrpk tahap awal dan dasar utama

Mrpk tahap awal dan dasar utama dr dr

proses kep.Keg. yg perlu dilakukan perawat proses kep.Keg. yg perlu dilakukan perawat : mengkaji data dr klien dan keluarga ttg

: mengkaji data dr klien dan keluarga ttg tanda2 dan gejala serta faktor penyebab, tanda2 dan gejala serta faktor penyebab, memvalidasi data, mengelompokkan data memvalidasi data, mengelompokkan data dan menetapkan masalah klien.

dan menetapkan masalah klien.

Data yg didapat digolongkan menjadi dua : Data yg didapat digolongkan menjadi dua : a. Data subjektif, data yg disampaikan scr a. Data subjektif, data yg disampaikan scr lisan,

lisan, o/ o/ klien klien & & keluarga, keluarga, didapat didapat mel.mel. W

Wawancara o/ perawat thd kliawancara o/ perawat thd klien & klgen & klg b. Data objektif, data yg ditemukan scr b. Data objektif, data yg ditemukan scr nyata,

nyata, mel. mel. Observasi/pemeriksanObservasi/pemeriksan langsung

(5)

Isi Pengkajian :

Identitas klien Identitas klien

Keluhan utama / alasan masuk Keluhan utama / alasan masuk Faktor predisposisi

Faktor predisposisi Aspek fisik/ biologis Aspek fisik/ biologis Aspek psikososial Aspek psikososial Status mental

Status mental

Kebutuhan persiapan pulang Kebutuhan persiapan pulang Mekanisme koping

Mekanisme koping

Masalah psikososial dan lingkungan Masalah psikososial dan lingkungan Pengetahuan

Pengetahuan Aspek medis Aspek medis

(6)

Berdasarkan sumber : Berdasarkan sumber :

Data yg langsung didapat perawat Data yg langsung didapat perawat

disebut data primer, data yg diambil dr hasil disebut data primer, data yg diambil dr hasil

pengkajian atau catatan tim kes. ain pengkajian atau catatan tim kes. ain disebut data sekunder.

disebut data sekunder.

Setelah data subjektif dan objektif dapat Setelah data subjektif dan objektif dapat

teridentifikasi, data2 tsb dikelompokkan teridentifikasi, data2 tsb dikelompokkan dan dianalisa u/ menyimpulkan masalah dan dianalisa u/ menyimpulkan masalah keperawatan klien

(7)

Kemungkinan kesimpulannya : Kemungkinan kesimpulannya :

Tidak ada masalah ttp

Tidak ada masalah ttp ada kebutuhan:ada kebutuhan: •

• _{Pemeliharaan kesehatan dan tindak alanjut}_{Pemeliharaan kesehatan dan tindak alanjut} ( Follow up )

( Follow up ) •

• _{Memerlukan peningkatan kesehatan :}_{Memerlukan peningkatan kesehatan :} promosi dan prevensi ( antisipasi )

promosi dan prevensi ( antisipasi ) Ada masalah dgn kemungkinan : Ada masalah dgn kemungkinan : •

• Resiko Resiko terjadi terjadi masalah, masalah, sdh sdh ada ada faktor ygfaktor yg dpt menimbulkan

dpt menimbulkan •

• _{Aktual terjadi masalah disertai data}_{Aktual terjadi masalah disertai data} pendukung

(8)

Umumnya

Umumnya masalah kep. saling berhubunganmasalah kep. saling berhubungan dan dpt digambarkan sbg pohon masalah

dan dpt digambarkan sbg pohon masalah

Pd pohon masalah tdp 3 komponen penting : Pd pohon masalah tdp 3 komponen penting : •

• Masalah utama (CP) : prioritas dr bbrpMasalah utama (CP) : prioritas dr bbrp masalah klien. Umumnya berkaitan dgn masalah klien. Umumnya berkaitan dgn keluhan utma/ alasan masuk.

keluhan utma/ alasan masuk. •

• _Penyebab_Penyebab _(Causa)_{(Causa) :}_{: penyebab}_{penyebab masalah}_masalah utama

utama •

• _{Akibat ( effect ) : akibat dr masalah utama,}_{Akibat ( effect ) : akibat dr masalah utama,} efek ini dpt menyebabkan efek yg lainnya efek ini dpt menyebabkan efek yg lainnya dst.

(9)

2.Diagnosa Keperawatan

Mrpk suatu pernyataan masalah kep. Klien

yg mencakup baik respon sehat adaptif atau

maladaptif serta stressor yg menunjang

(Stuart & Sundeen, 1995)

Diagnosa kep. pd kasus Ani dpt dir

Diagnosa kep. pd kasus Ani dpt dirumuskanumuskan

sbb :

a. Resti mencederai diri

b. Gangguan sensori persepsi : halusinasi

c. Isolasi Sosial

d. Defisit pwt diri

(10)

Kemampuan

Kemampuan perawat perawat yg yg diharapkan diharapkan dlmdlm

pengkajian adalah m’punyai kesadaran/ tilik

diri ( self-awareness ), kemampuan

observasi yg akurat, kemampuan

komunikasi terapeutik dan senantiasa

mampu berespon secara efektif

Kegiatan yg dilakukan perawat : m’bina

hubungan saling percaya dgn ; melakukan

kontrak, mengkaji data dr klien dan keluarga,

memvalidasi data, m’organisir dan

m’kelompokkan data, serta menetapkan

kebutuhan/ masalah klien

(11)

2. Penetapan Diagnosa Keperawatan 2. Penetapan Diagnosa Keperawatan

Diagnosa kep. : Penilaian atau kesimpulan Diagnosa kep. : Penilaian atau kesimpulan yg diambil dari pengkajian (Gordon, dlm

yg diambil dari pengkajian (Gordon, dlm Carpenito, 1996)

Carpenito, 1996)

Dx : Masalah kesehatan aktual atau Dx : Masalah kesehatan aktual atau

potensial yg mampu diatasi oleh perawat potensial yg mampu diatasi oleh perawat berdasarkan pendidikan dan

berdasarkan pendidikan dan pengalamannya

pengalamannya

Dx : identifikasi atau penilaian terhadap Dx : identifikasi atau penilaian terhadap pola respon klien baik aktual m

pola respon klien baik aktual maupunaupun potensial ( stuart dan Laraia, 2001) potensial ( stuart dan Laraia, 2001)

(12)

Diagnosa keperawatan ditetapkan melalui

tahapan :

•

• Analisa Analisa data data yg yg ditemukan ditemukan ( obye( obyektif ktif dandan

subyektif)

•

• Tetapkan rumusan dignosa dlm bentukTetapkan rumusan dignosa dlm bentuk

rumusan diagnosis tunggal. Rumusannya :

rumusan “Problem” etiologi tdk perlu

dicantumkan ttp cukup dimengerti dan

dipahami. Rumusan diagnosa keperawatan

mengacu pd NANDA, 2005

Ex

Exp.p. 1. 1. ReResisiko ko peperilrilakaku u kekekekerasrasanan

2. Gangguan sensori persepsi : halusinasi

3. Isolasi sosial

4. Gangguan konsep diri : harga diri rendah

5. Defisit perawatan diri

(13)

Kemampuan perawat dlm

merumuskan diagnosa keperawatan :

•

• _{Kemampuan pengambilan keputusan}

_{Kemampuan pengambilan keputusan}

yg logis

•

• Pengetahuan ttg batsan adaptif atau

Pengetahuan ttg batsan adaptif atau

ukuran normal

•

• _{Kemampuan memberikan justifikasi}

_{Kemampuan memberikan justifikasi}

atau pembenaran

•

• _{Kepekaan sosial budaya}

_{Kepekaan sosial budaya}

Diagnosa yg aktual, mengancam jiwa

dan dominan, menjadi diprioritas.

(14)

3.Rencana Tindakan

3.Rencana Tindakan Keperawata

Keperawata

n

Rencana tind. Kep. tdd : tujuan umum,

tujuan khusus, kriteria evaluasi dan

rencana tindakan kep.



_{Tujuan umum : hasil tindakan berupa}

kemampuan akhir yg hendak dicapai (jika

serangkaian tujuan khusus telah tercapai)



Tujuan khusus : tujuan jangka pendek s/d

tujuan jangka panjang tercapai. Rumusan

tujuan khusus berupa pernyataan

kemampuan pasien mengatasi masalah.

(15)



 Kriteria evaluasi : perubahan perilaku Kriteria evaluasi : perubahan perilaku yangyang “observable” untuk setiap pencapai tujuan “observable” untuk setiap pencapai tujuan khusus. Bentuk rumusan : tanda dan

khusus. Bentuk rumusan : tanda dan gejalagejala tercapainya masing2 tujuan khusus

tercapainya masing2 tujuan khusus



 Tindakan keperawatan: serangkaianTindakan keperawatan: serangkaian tindakan yg harus dilaksanakan oleh tindakan yg harus dilaksanakan oleh

perawat untuk mencapai tujuan yg telah perawat untuk mencapai tujuan yg telah ditetapkan. Setiap tujuan khusus

ditetapkan. Setiap tujuan khusus dicapaidicapai dgn satu atau lebih tindakan keperawatan. dgn satu atau lebih tindakan keperawatan. Tindakan keperawatan durumuskan dlm Tindakan keperawatan durumuskan dlm bentuk kalimat perintah

(16)



 _{Untuk menetapkan tujuan umum dan}_{Untuk menetapkan tujuan umum dan}

khusus, perawat perlu memiliki kemampuan khusus, perawat perlu memiliki kemampuan berfikir kritis dan bekerja sama dg klien dan berfikir kritis dan bekerja sama dg klien dan keluarga

keluarga



 Rencana tindakan kep. Mrpk serangkaianRencana tindakan kep. Mrpk serangkaian tindakan yg dpt mencapai tiap tujuan

tindakan yg dpt mencapai tiap tujuan

khusus. Perawat dpt memberikan alasan khusus. Perawat dpt memberikan alasan ilmiah mengapa tindakan tsb diberikan. ilmiah mengapa tindakan tsb diberikan.



 Rencana tindakan kep. disusun berdasarkanRencana tindakan kep. disusun berdasarkan standar asuhan kep. Jiwa Indonesia

standar asuhan kep. Jiwa Indonesia

(Depkes, 1995), berupa tindakan konseling, (Depkes, 1995), berupa tindakan konseling, penkes, perawatan mandiri/ADL, tindakan penkes, perawatan mandiri/ADL, tindakan kolaborasi.

(17)

4. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan 4. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan



 Sebelum melaks tindakan kep. yg sdhSebelum melaks tindakan kep. yg sdh

direncanakan, perawat perlu memvalidasi direncanakan, perawat perlu memvalidasi apakah rencana tindakan kep. msh

apakah rencana tindakan kep. msh

dibutuhkan dan sesuai dg kondisi klien s

dibutuhkan dan sesuai dg kondisi klien saataat ini (here and now), menilai diri sendiri

ini (here and now), menilai diri sendiri

( kemampuan interpersonal, intelektual dan ( kemampuan interpersonal, intelektual dan teknikal untuk melaksanakan tindakan,

teknikal untuk melaksanakan tindakan,

menilai kembali apakah tindakan aman bagi menilai kembali apakah tindakan aman bagi klien

klien



 _{Pd saat akan melaksanakan : pwt m}_{Pd saat akan melaksanakan : pwt m}_’buat_’buat

kontrak, m’jelaskan apa yg akan dikerjakan kontrak, m’jelaskan apa yg akan dikerjakan dan peran serta yg diharapkan dr klien,

dan peran serta yg diharapkan dr klien, dokumentasikan

dokumentasikan semua semua tindakan tindakan yg yg tlhtlh dilaksanakan beserta respon klien

(18)

Hub. saling percaya antara perawat dan Hub. saling percaya antara perawat dan klien mrpk dasar utama dlm pelaksanaan klien mrpk dasar utama dlm pelaksanaan tindakan keperawatan

tindakan keperawatan

Tindakan kep. mengacu pd perencanaan Tindakan kep. mengacu pd perencanaan (NCP), bertujuan klien memiliki

(NCP), bertujuan klien memiliki kemampuan : kognitif, afektif dan kemampuan : kognitif, afektif dan psikomotor untuk m’selesaikan psikomotor untuk m’selesaikan masalah(diagnosa) yg dialami masalah(diagnosa) yg dialami

Strategi implementasi m’gunakan SP, yg Strategi implementasi m’gunakan SP, yg berprinsif setiap kali interaksi dgn pasien, berprinsif setiap kali interaksi dgn pasien, out put interaksi haruslah samapi pd

out put interaksi haruslah samapi pd kemampuan koping pasien.

(19)

Implementasi tindakan keperawatan Implementasi tindakan keperawatan

dilakukan berurutan secara prioritas, tapi dilakukan berurutan secara prioritas, tapi tdk berarti sblm masalah utma

tdk berarti sblm masalah utma

terselesaikan masalah lain tdk perlu terselesaikan masalah lain tdk perlu ditangani.

ditangani.

Selain tujuan tindakan keperawatan Selain tujuan tindakan keperawatan untuk m’ubah perilaku pasien, tujuan untuk m’ubah perilaku pasien, tujuan tindakan keperawatan yg lain adalah tindakan keperawatan yg lain adalah m’ubah perilaku keluarga. Tujuan

m’ubah perilaku keluarga. Tujuan utamanya,

utamanya, agar agar keluarga keluarga :: •

• _{Memahami mslh yg dialami pasien}_{Memahami mslh yg dialami pasien} •

• _{Mengetahui cara merawat pasien}_{Mengetahui cara merawat pasien} •

• _{Dpt mempraktekkan cara merawatan}_{Dpt mempraktekkan cara merawatan} pasien

pasien •

• Dpt memanfaatkan sumber yg tersediaDpt memanfaatkan sumber yg tersedia untuk perawatan pasien

(20)

5.Evaluasi Tindakan

5.Evaluasi Tindakan Keperawata

Keperawata

n



_{Mrpk proses berkelanjutan dan dilakukan}

terus menerus u/ menilai efek dari

tindakan kep. yg telah dilaksanakan.



_{Evaluasi dibagi dua jenis}

a. Evaluasi proses (formatif), dilakukan

setiap selesai melaks. tindakan kep.

b. Evaluasi hasil (Sumatif), dilakukan dgn

membandingkan respon klien dg

tujuan

(21)



 Evaluasi dpt dilakukan dg Evaluasi dpt dilakukan dg menggunakanmenggunakan pendekatan SOAP, sbg pola pikir.

pendekatan SOAP, sbg pola pikir. S : Respon subjektif klien thd t

S : Respon subjektif klien thd tindakan kep.indakan kep. yg

yg tlh tlh dilaksanakandilaksanakan

O : Respon objektif klien thd ti

O : Respon objektif klien thd tindakan kep.ygndakan kep.yg tlh dilaksanakan

tlh dilaksanakan

A : Analisa thd data subjektif

A : Analisa thd data subjektif daan objektif u/daan objektif u/ menyimpulkan apakah masalah masih menyimpulkan apakah masalah masih ada/ tlh teratasi/ muncul masalah baru

ada/ tlh teratasi/ muncul masalah baru

P : Perencanaan tindak lanjut berdasarkan P : Perencanaan tindak lanjut berdasarkan hasil

(22)



 _{Rencana tindak lanjut dapat berupa :}_{Rencana tindak lanjut dapat berupa :}

a. Rencana teruskan jika masalah tdk

berubah

b. Rencana dimodifikasi jika masalah tetap

ada

ada dan dan semua semua rencana rencana tindakan tindakan sdhsdh

dilakukan

dilakukan tetapi tetapi hasil hasil belumbelum

memuaskan

c. Rencana dan diagnosa kep. dibatalkan

jika

jika ditemukan ditemukan masalah masalah baru baru dandan

bertolak

bertolak belakang belakang dg dg masalah masalah yg yg adaada

d. Rencana atau diagnosa selesai jika tujuan

sdh

sdh tercapai tercapai dan dan yg yg diperlukan diperlukan adalahadalah

memelihara dan mempertahankan

kondisi

(23)

Contoh kasus:

Ani, dibawa keluarganya ke rs, krn sdh >

seminggu mengurung diri di kamar, tdk mau

bicara dg orla dan sbl dibawa ke rs marah2

dan melempar barang tanpa sebab. Selama di

rs, Ani selalu berada di tpt tidur atau duduk

sendiri di pojok ruangan, kadang terlihat

ngomel2, pakaian, badan dan rambut kotor

dan bau. Dua hari kemudian stl klien percaya

dg perawat, klien mengatakan bahwa ia malu

dg orla krn dirinya bodoh, jelek dan merasa

hanya menyusahkan orla, tdk bisa membantu

ortu. Klien juga mengatakan mendengar

suara2 yg mengejeknya. Selama berinteraksi

dg perawat, klien menundukan wajahnya dan

tdk pernah menatap mukanya

(24)



_{Analisa Data}_{Analisa Data}

Isolasi sosial Isolasi sosial

Harga diri rendah Harga diri rendah S

S : : Klien Klien mengatakan mengatakan malu dmalu dg og orlarla O

O : : Klien Klien selalu selalu berada berada di di tpt tpt tidur tidur atauatau duduk sendiri di pojok, tdk pernah duduk sendiri di pojok, tdk pernah bicara dg klien lain

bicara dg klien lain

S : Klien mengatakan dirinya bodoh, jelek, S : Klien mengatakan dirinya bodoh, jelek,

hanya menyusahkan org, tdk bisa hanya menyusahkan org, tdk bisa membantu ortu

membantu ortu

O : Wajah selalu menunduk, tdk pernah O : Wajah selalu menunduk, tdk pernah

menatap perawat menatap perawat MASALAH KEP. MASALAH KEP. DATA DATA

(25)

Gangguan Gangguan sensori sensori persepsi : persepsi : halusinasi halusinasi S

S : : Klien Klien mengatakan mengatakan mendengar mendengar suara2 yg mengejek

suara2 yg mengejek O : Klien tampak ngomel2 O : Klien tampak ngomel2

Defisit Defisit

perawatan diri perawatan diri S : Klien mengatakan malas ma

S : Klien mengatakan malas mandindi O : Badan kotor dan bau, paka

O : Badan kotor dan bau, pakaianian kotor dan bau, rambut kusut kotor dan bau, rambut kusut

(26)



Contoh pohon masalahContoh pohon masalah

Harga diri rendah Harga diri rendah Penyebab Penyebab Kurang Kurang motivasi motivasi Isolasi sosial Isolasi sosial Penyebab Penyebab G3 sensori persepsi : G3 sensori persepsi : halusinasi halusinasi Masalah Masalah utama utama Defisit Defisit pwt diri pwt diri Resti mencederai diri/orang

Resti mencederai diri/orang lain

lain Akibat