BAB 2
PENGOLAHAN KASUS
2.1 Konsep Dasar Nyeri
Nyeri adalah sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan (Wilkinson, 2007). Nyeri juga dapat didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah
Mc.Caffery (1980), menyatakan bahwa nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat seseorang mengatakan merasakan nyeri. Defenisi ini menempatkan seorang pasien sebagai
expert (ahli) di bidang nyeri, karena hanya pasienlah yang tahu tentang nyeri yang ia rasakan. Bahkan nyeri adalah sesuatu yang sangat subjektif, tidak ada ukuran yang objektif padanya, sehingga hanyalah orang yang merasakannya yang paling akurat dan tepat dalam mendefenisikan nyeri (Prasetyo, 2010).
mengalaminya (Tamsuri, 2007).
2.1.1 Klasifikasi Nyeri
Nyeri diklasifikasikan atas dua bagian, yaitu nyeri akut dan nyeri kronis (Berger, 1992).
1. Nyeri Akut
Nyeri akut biasan mempunyai awitan yang tiba-tiba dan umumnya berkaitan dengan cedera spesifik. Nyeri akut mengindikasikan bahwa kerusakan atau cedera telah terjadi. Jadi kerusakan tidak lama terjadi dan tidak ada penyakit sistematik, nyeri akut biasanya menurun sejalan dengan terjadinya penyembuhan. Nyeri akut umumnya terjadi kurang dari enam bulan dan biasanya kurang dari satu bulan. Cedera atau penyakit yang menyebabkan nyeri akut dapat sembuh secara spontan atau memerlukan pengobatan (Smeltzer & Bare, 2001).
2. Nyeri Kronik
2.1.2 Faktor yang Mempengaruhi Nyeri
Terdapat berbagai faktor yang mempengaruhi nyeri. Seorang perawat harus menguasai dan memahami faktor-faktor tersebut dengan memberikan pendekatan yang tepat dalam pengkajian dan perawatan terhadap klien yang mengalami masalah nyeri (Prasetyo, 2010). Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri antara lain:
1. Usia
Usia adalah variabel penting yang mempengaruhi nyeri terutama pada anak dan oranag dewasa. Perbedaan perkembangan yang ditemukan antara kedua kelompok umur ini dapat mempengaruhi bagaimana anak dan orang dewasa bereaksi terhadap nyeri. Anak-anak yang belum mempunyai kosakata yang banyak, mempunyai kesulitan mendeskripsikan secara verbal dan mengekspresikan nyeri pada orang tua atau perawat. Sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak (Prasetyo, 2010).
2. Jenis Kelamin
Laki-laki dan wanita tidak mempunyai perbedaan secara signifikan mengenai respon mereka terhadap nyeri. Masih diragukan bahwa jenis kelamin merupakan faktor yang berdiri sendiri dalam ekspresi nyeri. Misalnya anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis dimana seorang wanita dapat menangis dalam waktu yang sama (Prasetyo, 2010).
3. Budaya
4. Makna Nyeri
Makna nyeri pada seseorang mempengaruhi penglaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Seorang wanita yang merasakan nyeri saat bersalin akan mempersepsikan nyeri secara berbeda dengan wanita lainya yang nyeri karena dipukul suaminya (Prasetyo, 2010).
5. Lokasi dan Tingkat Keparahan Nyeri
Nyeri yang dirasakan bervarasi dalam intesintas dan tingkat keparahan pada masing-masing individu. Nyeri yang dirasakan mungkin terasa ringan,sedang atau jadi merupakan nyeri yang berat (Prasetyo, 2010).
6. Ansietas
Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas yang dirasakan seseorang seringkali meningkatkan presepsi nyeri, akan tetapi nyeri juga dapat menimbulkan perasaan ansietas (Prasetyo, 2010).
7. Keletihan
Keletihan atau kelelahan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan sensasi nyeri dan menurunkan kemampuan koping individu (Prasetyo, 2010). 8. Pengalaman Sebelumnya
Seringkali individu yang lebih berpengalaman dengan nyeri yang dialaminya, akan tetapi pengalaman yang telah dirasakan individu tersebut akan mudah dalam menghadapi nyeri pada masa mendatang. Seseorang yang terbiasa merasakan nyeri akan lebih siap dan mudah mengantisipasi nyeri daripada individu yang mempunyai pengalaman sedikit tentang nyeri (Prasetyo, 2010).
9. Dukungan Keluarga dan Suport Sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali membutuhkan dukungan, bantuan dan perlindungan dari anggota keluarga lain. Walaupun nyeri masik dirasakan oleh klien, kehadiran orang terdekat akan meminimalkan kesepian dan ketakutan (Prasetyo, 2010).
2.1.3 Etiologi Nyeri
Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam dua golongan yaitu penyebab yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis. Secara fisik misalnya, penyebab nyeri adalah trauma (baik trauma mekanik, termis, kimiawi, maupun elektrik), neoplasma, peradangan, gangguan sirkulasi darah. Secara psikis, penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma psikologis.
Nyeri yang disebabkan oleh faktor psikis berkaitan dengan terganggunya serabut saraf reseptor nyeri. serabut saraf resptor nyeri ini terletak dan tersebar pada lapisan kulit dan pada jaringan-jaringan tertentu yang terletak lebih dalam. Sedangkan nyeri yang disebabkan faktor psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab organik, melainkan akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik (Asmadi, 2008).
2.1.4 Intensitas Nyeri
Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007).
1. Karakteristik Nyeri
Karakteristik nyeri meliputi lokasi, penyebaran nyeri, dan kemungkinan penyebaran, durasi (menit, jam, hari, bulan) serta irama (terus-menerus, hilang timbul, periode bertambah atau berkurangnya intensitas nyeri) dan kualitas nyeri (Tamsuri, 2007).
2. Faktor yang meningkatkan dan menurunkan nyeri
Berbagai perilaku sering diidentifikasi klien sebagai faktor yang mengubah intensitas nyeri, dan apa yang diyakini klien dapat membantu dirinya. Perilaku ini sering didasarkan pada upaya try and error (Tamsuri, 2007).
3. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
Misalnya, terhadap pola tidur, nafsu makan, konsentrasi, interaksi dengan orang lain, gerakan fisik, bekerja, dan aktivitas santai. Nyeri akut sering berkaitan dengan ansietas dan nyeri kronis yang berhubungan dengan depresi (Tamsuri, 2007).
4. Kekhawatiran individu tentang nyeri
Dapat meliputi masalah yang luas seperti beban ekonomi, prognosis serta berpengaruh terhadap peran dan citra diri (Tamsuri, 2007).
2.1.5 Pengukuran Skala Nyeri
1. Face rating scale (FRS)
Pengukuran skala nyeri untuk anak pra sekolah dan sekolah, pengukuran skala nyeri menggunakan face rating scale yaitu terdiri dari 6 wajah kartun mulai dari wajah yang tersenyum untuk “tidak ada nyeri” hingga wajah yang menangis untuk “nyeri berat”.
2. Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS)
2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Manusia Rasa Nyaman (Nyeri)
2.2.1 Pengkajian
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri yang dialami pasien, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien adalah nyata (Prasetyo, 2010).
1. Karakteristik Nyeri (metode P, Q, R, S, T )
a. Faktor pancetus (P : provacate) : perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa saja yang mencetuskan nyeri (Prasetyo, 2010).
b. Kualitas (Q : quality) : kualitas nyeri merupakan suatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan dalam kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah seperti tertindih, perih, tertusuk, dll. Dimana setiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang ddirasakan (Prasetyo, 2010). c. Lokasi (R: region) : untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta
abdomen kanan atas” adalah pernyataan yang lebih spesifik dibandingkan “klien menyatakan bahwa nyeri terasa pada bagian abdomen” (Prasetyo, 2010).
d. Keparahan (S: severe) : tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, sedang dan berat (Prasetyo, 2010).
e. Durasi (T: time) : perawat menanyakan pada klien menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakkan “kapan nyeri dirasakan?, apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?, seberapa sering nyeri kambuh?, atau yang lainnya dengan kata yang semakna (Prasetyo, 2010).
2. Prinsip-Prinsip Pengkajian Nyeri Pada Anak
Nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional, beberapa strategi pengkajian harus digunakan untuk mendapatkan informasi tentang nyeri salah satu pendekatan terhadap pengkajian nyeri pada anak-anak adalah QUEST (Wong, 2009).
b. Use a pain rating scale (gunakan skala nyeri) : penggunaan skala nyeri pada anak-anak merupakan tindakan berifat kuantitatif. Agar anak-anak tidak bingun dengan instruksi yang diberikan terlebih dahulu mengenalkan skala tersebut pada anak dengan memfasilitasi penggunaanya pada saat anak tersebut benar-benar mengalami nyeri (Wong, 2009).
c. Evalute behavioral and physiologic changes (evaluasi perubahan-perubahan sikap dan fisiologis) : perubahan-perubahan perilaku merupakan indikator umum nyeri dan sangat bermanfaat dalam mengkaji nyeri pada anak-anak. Respon perilaku anak terhadap nyeri berubah sejalan dengan pertambahan usia (Wong, 2009).
d. Secure parent’s involvement (pastikan keterlibatan orang tua) : orang tua harus memainkan peranan utama dalam pengkajian nyeri yang dialami anak mereka. Beberapa orang tua mungkin tidak pernah melihat anaknya dalam keadaan nyeri berat. Peran orang tua sangat penting untuk mengkaji nyeri anak secara lebih baik, perawat dapat mewawancari orang tua tentang pengalaman nyeri anak sebelumnya (Wong, 2009). e. Take the cause of pain into account (pertimbangkan penyebab nyeri) :
pada saat anak-anak menunjukan perilaku atau petunjuk lain yang mengisyaratkan adanya nyeri, alasan untuk ketidaknyamanan tersebut harus diselidiki. Kondisi patologik dapat memberikan petunjuk tentang intensitas dan jenis nyeri (Wong, 2009).
teknik pengurangan nyeri efektif untuk semua anak. Oleh karena itu catatan pengkajian nyeri digunakan untuk memantau efektivitas intervensi (Wong, 2009).
2.2.2 Analisa Data
Analisis data mencakup mengenali pola atau kecenderungan, membandingkan pola ini dengan kesehatan yang normal dan menarik konklusi tentang respon klien. Perawat memperhatikan pola kecendrungan sambil memeriksa kelompok data. Kelompok data terdiri atas batas karakteristik (Potter & Perry, 2005).
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang tekumpul, didapatkan dat dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnonis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tidakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit, selama klien dirawat secara terus menerus, serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (Prasetyo, 2010).
Tujuan Pengumpulan Data
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.
Karakteristik Data menurut (Wilkinson, 2007). Data Subjektif
Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan (nyeri) dengan isyarat. Data Objektif
1. Posisi untuk menghidari nyeri
2. Perubahan tonus otot (dengan rentang dari lemas tidak bertenaga sampai kaku)
3. Respon autonomik (misalnya, diaforsis, perubahan tekanan darah, pernafasan, atau nadi, dilatasi pupil)
4. Perubahan selera makan
5. Prilaku distraksi (misalnya, mondar-mandir, mencari orang dan aktivitas lain, aktivitas berulang)
6. Perilaku ekspresif (misalnya, gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan berkebihan, peka terhadap rangsang, dan menghela nafas panjang)
7. Perilaku menjaga atau sikap melindungi
8. Fokus menyempit (misalnya, gangguan persepsi waktu, gangguan proses piker, interaksi dengan orang lain atau lingkungan menurun)
9. Bukti nyeri yang dapat diamatai 10. Berfokus pada diri sendiri.
2.2.3 Rumusan Masalah
Selain bisa ditetapkan sebagai label diagnosis, masalah nyeri bisa pula dijadikan etiologi untuk diagnosis keperawatan yang lain. Menurut NANDA, label diagnosis untuk masalah nyeri meliputi Gangguan Mobilisasi dan Risiko Infeksi. Sedangkan label diagnosis dengan masalah nyeri sebagai etiologi bergantung pada area fungsi atau sistem yang dipengaruhi (Mubarak, 2008).
Diagnosa-diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan ganguan nyeri (Prasetyo, 2010).
1. Nyeri yang berhubungan dengan: a. Cedera fisik atau trauma
b. Penurunan suplai darah ke jaringan c. Proses melahirkan normal
2. Nyeri kronik yang berhubungan dengan: a. Jaringan parut
b. Kontrol nyeri yang tidak adekuat c. Kanker maligma
3. Ansietas yang berhubungan dengan nyeri kronis.
4. Ganguan pola tidur berhubungan dengan nyeri yang dirasakan. 5. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan:
a. Nyeri muskuloskeletal b. Nyeri insisi
2.2.4 Perencanaan
diharapkan dan tujuan perawatan diseleksi berdasarkan pada diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Terapi yang tepat dipilih berdasarkan pada diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Terapi yang tepat dipilih berdasarkan pada faktor-faktor terkait yang menyebabkan nyeri atau masalah kesehatan klien. Misalnya, nyeri yang berhubungan dengan nyeri insisi akut berespons terhadap analgesik, sedangkan nyeri yang berhubungan dengan kontraksi persalinan dini dapat dikurangi dengan latihan relaksasi.
Saat mengembangkan rencana perawatan, perawat menyeleksi prioritas berdasarkan tingkat nyeri klien dari efeknya pada kondisi klien. Untuk nyeri akut dan berat, adalah penting untuk melakukan upaya untuk menghilangkan nyeri sesegera mungkin. Analgesik dapat menghilangkan nyeri dengan cepat dan menurunkan kesempatan nyeri mengalami perburukan. Setelah nyeri yang klien rasakan hilang, perawat merencanakan terapi lain, seperti relaksasi atau aplikasi panas untuk meningkatkan efek analgesik.
Perawat memberi asuhan keperawatan pada klien yang mengalami nyeri, tujuan berorientasi pada klien dapat mencakup hal-hal berikut:
1. Klien menyatakan merasa sehat dan nyaman
2. Klien mempertahankan kemampuan untuk melakukan perawatan diri 3. Klien mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki saat ini 4. Klien menjelaskan faktor-faktor penyebab ia merasa nyeri
Perencanaan Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil :
- Nyeri berkurang atau terkontrol - Skala nyeri menurun 0-3
- Wajah tidak tampak meringis dan tidak terlihat menahan nyeri - Rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan - Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi Rasional
Mandiri
1. Lakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi.
2. Observasi respon nonverbal
dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis)
terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.
3. Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup
1. Mempengaruhi pilihan / pengawasan keefektifan intervensi.
2. Tingkat ansietas dapat mempengaruhi persepsi / reaksi terhadap nyeri
4. Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik (relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi, sentuhan terapeutik.) 5. Kontrol faktor-faktor
lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (ruangan, suhu, cahaya, dan suara)
Kolaborasi
Penggunaan kontrol analgetik, jika perlu.
4. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan kontrol dan meningkatkan harga diri dan kemampuan koping
5. Memberikan ketenangan kepada pasien sehingga nyeri tidak bertambah
2.3 Asuhan Keperawatan Kasus 2.3.1 Pengkajian
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU I. Biodata
Identitas Pasien
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 10 tahun
Statur Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.T bongkar IX No.48 Kec. Medan Denai Tanggal Masuk RS : 03 Juni 2014
No.Register : 00.92.79.24 Ruangan/Kamar : R.IX/kamar I Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 03 Juni 2014 Tanggal Operasi : -
II. Keluhan Utama :
An. A mengeluh sulit melakukan aktivitas dan nyeri di sekitar lukanya karena adanya hematom dan benjolan disertai luka lecet pada kepala setelah An. A mengalami kecelakaan lalu lintas.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
An. A mengatakan penyebabnya di karenakan kecelakaan lalu lintas. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
An. A mengatakan hal yang memperbaiki keadaan adalah saat di berikan obat dan istirahat.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
An. A mengatakan nyeri pada daerah luka seperti rasa gatal pada daerah luka.
2. Bagaimana dilihat
An. A terlihat cemas dengan keadaannya dilihat dari raut wajah dan konsentrasi menjawab pertanyaan dan terlihat lemah di atas tempat tidur.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Luka berada di bagian muka dan pipi di sebelah kanan. 2. Apakah menyebar
D. Severity
An. A mengatakan keadaan yang sekarang sangat mengganggu aktivitas sehari-hari.
E. Time
Waktu nyeri sering muncul. IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Penyakit yang pernah dialami Demam dan diare.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
An. A mengatakan jika sakit pergi ke puskesmas di sekitar rumah. C. Pernah dirawat/dioperasi
An. A mengatakan tidak pernah dirawat maupun dioperasi. D. Lama dirawat
An. A mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit. E. Alergi
An. A tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan. F. Imunisasi
Menurut dari keterangan keluarga An. A (ibu) An. A mendapatkan imunisasi lengkap yaitu polio, dpt-hb, bcg dan campak.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga A. Orang Tua
B. Saudara Kandung
An. A memiliki 2 saudara kandung dan tidak ada mengalami penyakit keturunan.
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak mempunyai penyakit keturunan dari keluarga An. A D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Jika ada, hubungan keluarga : tidak ada
Gejala : tidak ada
Riwayat pengobatan/perawatan : tidak ada E. Anggota keluarga yang meninggal
Tidak ada anggota keluarga yg meninggal. F. Penyebab meninggal
Tidak ada anggota keluarga yg meninggal. VI. Riwayat Keadaan Psikologi
A. Persepsi Pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan keadaan sekarang yang dialami adalah akibat kelalaiannya.
B. Konsep Diri
− Gambaran Diri : pasien mengatakan sedih dengan
keadaan tubuhnya karena ada luka di bagian mukanya.
− Ideal Diri : pasien mengatakan ingin cepat kembali
− Harga Diri : pasien merasa malu dengan dirinya
karena terdapat luka di daerah muka dan pipinya.
− Peran Diri : pasien merupakan anak kedua dari tiga
bersaudara
− Identitas : pasien ingin cepat sembuh dan segera
pulang C. Keadaan Emosi
Keadaan emosi masih dapat terkontrol. D. Hubungan Sosial
− Orang yang berarti
An. A mengatakan orang yang berarti adalah orang tua dan keluarganya
− Hubungan dengan keluarga
An. A menjalin hubungan baik dengan keluarga − Hubungan dengan orang lain
An. A dapat berinteraksi dengan orang yang ada di sekitarnya − Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada hambatan dalam berhubungan. E. Spiritual
− Nilai dan keyakinan
An. A memeluk agama Islam dan percaya dengan Tuhannya. − Kegiatan ibadah
VII. Status Mental
− Tingkat Kesadaran : Compos mentis
− Penampilan : Rapi
− Pembicaraan : Sesuai
− Alam kesadaran : Lesu
− Afek : Sesuai
− Interaksi selama wawancara : kooperatif dan Kontak
mata ada
− Persepsi : Tidak ada
− Proses piker : Sesuai pembicaraan
− Isi pikir : Pasien tidak menunjukan
gejala-gejala diatas
− Waham : Tidak ada waham
− Memori : Masih dapat mengingat
kejadian dulu dan sekarang
VIII.Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum
Baik, luka yang di alami masih tertutup perban B. Tanda-tanda Vital
− Suhu tubuh : 37,50
− Tekanan darah : 110/70 mmHg
C
− Nadi : 84x/menit
− Skala nyeri : 6
− TB : 123 cm
− BB : 39 kg
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan Rambut
− Bentuk : Simetris
− Ubun-ubun : Simetris
− Kulit kepala : luka lecet, pelipis kanan
(+) pipi kanan (+) Rambut
− Penebaran dan keadaan rambut : rambut bersih dan rapi
− Bau : tidak ada bau
− Warna kulit : hitam
Wajah
− Warna kulit : sawo matang
− Wajah : lengkap
Mata
− Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris
− Palpebra : normal
− Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak pucat
dan skelra berwarna
− Pupil : ukuran pupil kiri/karan:
− Kornea dan iris : transparan,halus, bersih
dan jernih
− Visus : tidak dilakukan
− Tekanan bola mata tidak dilakukan
Hidung
− Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris dan tidak ada
kelainan − Lubang hidung cuping hidung : ukuran normal
− Cuping hidung : tidak ada tanda kelainan
Telinga
− Bentuk telinga : Normal, simetris
− Ukuran telinga : Normal
− Lubang telinga : bersih, tidak ada kotoran
− Ketajaman pendengaran : normal
Mulut dan faring
− Keadaan bibir : kering
− Keadaan gusi dan gigi : bersih
− Keadaan lidah : berwarna merah muda
Leher
− Posisi trachea/thyroid : normal, teraba pada kedua
sisi
− Suara : normal
− Kelenjar limfa : tidak ada pembesaran
− Vena jugularis : tampak ketika berbicara
− Denyut nadi karotis : teraba
Pemeriksaan integument
− Kebersihan : kulit bersh
− Kehangatan : 37,50
− Warna : sawo matang
C
− Turgor : kembali cepat < 2 detik
− Kelembaban : keadaan kulit lembab
− Kelainan pada kulit : adanya luka pada bagian
muka sebelah kanan Pemeriksaan thoraks/dada
− Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest,
flail chest, kifos koliasis): normal
− Pernafasa (frekwensi,irama): frekwensi 24x/menit, irama vesikuler
− Tanda kesulitan bernafas: tidak ada tanda kelainan
IX. Pola Kebiasaan Sehari-Hari I. Pola Makan dan Minum
− Frekuensi makan/hari : 3 kali / hari
− Nafsu/selera makan : pasien mengatakan selera
makan seperti biasa − Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri uluu hati
− Alergi : tidak ada alergi makanan
− Mual dan muntah : tidak ada mual dan
− Nampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa)
− Waktu pemberian makanan : 08.00 wib, 14.00 wib,
19.00 wib
− Jumlah dan jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah
− Waktu pemberian cairan/minuman : minum apabila haus
− Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah)
Tidak ada kesulitan untuk makan. II. Perawatan Diri/Personal Hygiene
− Kebersihan tubuh : pasien selama mengalami
luka bakar hanya di lap oleh orang tua
− Kebersihan gigi dan mulut : bersih
− Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih
III. Pola Kegiatan/Aktivitas
− Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti
pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total :
Saat ini pasien dalam melakukan kegiatan membutuhkan bantuan − Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit :
Untuk saat ini pasien tidak ada melakukan kegiatan ibadah IV. Pola eliminasi
1. BAB
− Pola BAB : 1-2 kali / hari
− Karakter feses : normal
− BAB terakhir : sore
− Diare : tidak ada diare
− Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan
laksatif 2. BAK
− Pola BAK : 2-3 kali / hari
− Karakter urine : normal
− nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK − Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada
− Penggunaan diuretic : tidak ada penggunaan
2.3.2 Analisa Data
No Data Etiologi
Masalah Keperawatan 1. DS :
Klien mengeluhkan nyeri pada lokasi luka di bagian kepala, skala nyeri 6, nyeri timbul pada saat klien melakukan pergerakan atau perubahan posisi dan akan berkurang jika klien beristirahat DO :
a. Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 22 x/menit T : 37,5o
b. Tampak klien menahan rasa sakit saat beraktivitas.
C
Adanya luka kepala ↓
Nyeri
2. DS :
Klien mengatakan bahwa klien sering terbangun dimalam hari karena nyeri sering muncul saat klien tidur
DO :
Klien tampak lemas dan kantung mata sedikit membengkak.
Head injury ↓
Skala nyeri 6 ↓
Raut wajah tampak lemas
1. Gangguan rasa nyaman nyeri 2. Gangguan pola tidur
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan trauma jaringan akibat kecelakaan ditandai dengan adanya luka di kepala klien, mengeluh nyeri dan meringis keasakitan, karakteristik nyeri setempat tidak menyebar, skala nyeri 6.
2.3.4 Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien: 1. Nyeri berkurang/hilang
2. Klien melaporkan nyeri berkurang 3. Skala nyeri menurun 0-3
4. Klien tampak tenang
5. Tanda-tanda vital dalam batas normal
6. Klien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan Rencana Tindakan Rasional 1. Kaji nyeri, lokasi nyeri,
skala nyeri.
2. Berikan kesempatan klien
untuk menceritakan keluhannya.
3. Kaji tanda-tanda vital klien.
1. Berguna dalam
pengawasan keefektifan obat, dan kemajuan penyembuhan.
2. Mengetahui keadaan umum klien melalui tanda-tanda vital.
3. Memberikan
4. Berikan klien posisi yang nyaman.
5. Beri kesempatan klien untuk istirahat pada saat nyeri berkurang.
6. Anjurkan keluarga untuk berbincang dengan klien juga pada saat sedang tidak nyeri.
7. Kolaborasi pemberiaan analgesik sesuai program.
4. Membantu mengurangi ketegangan akibat nyeri 5. Membantu menurunkan
stress klien dalam keadaan sakit.
6. Memulihkan kekuatan tubuh
7. Menurunkan stress klien dan membantu klien mengalihkan perhatian dari rasa nyeri dan yntuk menghilangkan atau mengurangi nyeri. Selasa
03.06/ 2014
Tujuan dan kriteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat mempertahankan pola tidur dalam batas normal ± 8 jam perhari.
Rencana Tindakan Rasional
1. Lakukan pengkajian
masalah gangguaan tidur dan penyebab kurang tidur.
1. Memberikan informasi
dasar dalam menentukan rencana
2. Anjurkan minum susu satu jam sebelum tidur.
3. Berikan tempat tidur yang nyaman, bersih dan bantal yang nyaman.
2. Meningkatkan jam tidur
3. Mengurangi gangguan tidur
2.3.5 Implementasi dan Evaluasi Hari/
1 1. Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, skala nyeri klien.
2. Mengkaji tanda-tanda vital klien.
3. Mendengarkan klien menceritakan keluhannya. 4. Memberikan analgesik sesuai
program.
S : Klien melaporkan nyerinya dibagian luka kepala O: Tanda-tanda vital:
TD= 110/70 mmHg
2 1. Lakukan pengkajian masalah gangguaan tidur dan penyebab kurang tidur.
2. Anjurkan minum susu satu jam sebelum tidur.
3. Berikan tempat tidur yang nyaman, bersih dan bantal yang nyaman.
S: klien mengatakan sering tebangun ketika tidur.
O: klien terlihat lemas dan ada kantung mata. A: masalah belum teratasi
