Pendahuluan Pendahuluan
Di
Di IndonIndonesia komplikasesia komplikasi i kehakehamilan trimester pertama dalam milan trimester pertama dalam bentuk kehamilbentuk kehamilan an ektopektopik ik tidak jarang tidak jarang ditemuditemui. i. KehaKehamilanmilan ektopik sering disebutkan juga kehamilan di luar rahim atau kehamilan di luar kandungan. Sebenarnya kehamilan ektopik berbeda dari ektopik sering disebutkan juga kehamilan di luar rahim atau kehamilan di luar kandungan. Sebenarnya kehamilan ektopik berbeda dari kehamilan di luar rahim atau di luar kandungan. Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang berimplantasi dan berkembang di luar kehamilan di luar rahim atau di luar kandungan. Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang berimplantasi dan berkembang di luar tempat yang biasa. Biasanya peristiwa implantasi zigot terjadi di dalam rongga rahim tetapi bukan pada serviks dan kornu. Dengan tempat yang biasa. Biasanya peristiwa implantasi zigot terjadi di dalam rongga rahim tetapi bukan pada serviks dan kornu. Dengan demikian kehamilan yang berkembang di dalam serviks dan atau di dalam kornu (bagian interstisial uterus) walaupun masih bagian dari demikian kehamilan yang berkembang di dalam serviks dan atau di dalam kornu (bagian interstisial uterus) walaupun masih bagian dari rahim adalah kehamilan ektopik. Istilah kehamilan di luar kandungan malah jauh menyimpang karena saluran telur, indung telur dan rahim adalah kehamilan ektopik. Istilah kehamilan di luar kandungan malah jauh menyimpang karena saluran telur, indung telur dan rahim semuanya termasuk alat kandungan, padahal kehamilan ektopik yang terbanyak adalah kehamilan yang terjadi di dalam saluran rahim semuanya termasuk alat kandungan, padahal kehamilan ektopik yang terbanyak adalah kehamilan yang terjadi di dalam saluran telur dan bahkan juga pada indung telur. Satu-satunya kehamilan yang bisa disebut di luar kandungan adalah kehamilan abdominal. telur dan bahkan juga pada indung telur. Satu-satunya kehamilan yang bisa disebut di luar kandungan adalah kehamilan abdominal. Epidemiologi
Epidemiologi
Kehamilan ektopik yang pecah sangat dini (hanya beberapa hari terlambat haid)
Kehamilan ektopik yang pecah sangat dini (hanya beberapa hari terlambat haid) umumnya tidak menyebabkan perdarahan yangumumnya tidak menyebabkan perdarahan yang serius dan rasa nyeri pun sangat minimal sehingga penderita tidak waspada. Jadi dapat dipikirkan insiden penyakit ini sesungguhnya serius dan rasa nyeri pun sangat minimal sehingga penderita tidak waspada. Jadi dapat dipikirkan insiden penyakit ini sesungguhnya lebih tinggi daripada yang dilaporkan. Kejadian yang terbanyak dilaporkan di Jamaica yaitu 1 dalam 28 kehamilan. Di beberapa tempat lebih tinggi daripada yang dilaporkan. Kejadian yang terbanyak dilaporkan di Jamaica yaitu 1 dalam 28 kehamilan. Di beberapa tempat di Indonesia dilaporkan insiden yang serupa. Dalam kepustakaan, insidennya berbeda-beda dari 1 dalam 28 sampai 1 dalam 329 di Indonesia dilaporkan insiden yang serupa. Dalam kepustakaan, insidennya berbeda-beda dari 1 dalam 28 sampai 1 dalam 329 kehamilan. Di Amerika dilaporkan 1 dalam 80 sampai 200 persalinan. Oleh karena penyakit infeksi alat kandungan dalam yang kehamilan. Di Amerika dilaporkan 1 dalam 80 sampai 200 persalinan. Oleh karena penyakit infeksi alat kandungan dalam yang diseb
disebutkan menjadi penyebab utama utkan menjadi penyebab utama kehamkehamilan ektopik ilan ektopik banyabanyak k terdaterdapat pat bersabersama ma dengadengan n keadakeadaan an gizi buruk gizi buruk dan dan keadakeadaan an kesehkesehatanatan yang rendah, maka
yang rendah, maka insideinsidennya lebih nnya lebih tinggi di tinggi di negarnegara a sedasedang ng berkeberkembang dan mbang dan pada masyarapada masyarakat yang kat yang berstaberstatus sosio-ekontus sosio-ekonomi rendahomi rendah daripada di negara maju dan pada masyarakat yang berstatus sosio-ekonomi tinggi. Kehamilan ektopik dilaporkan juga lebih tinggi pada daripada di negara maju dan pada masyarakat yang berstatus sosio-ekonomi tinggi. Kehamilan ektopik dilaporkan juga lebih tinggi pada merek
mereka a yang mengalami kemandulayang mengalami kemandulan, n, infekinfeksi si gonoregonorea, a, infekinfeksi si pascpasca a kegugkeguguran, menderituran, menderita a tubertuberkuloskulosis, is, dan dan infeksinfeksi-infei-infeksi ksi lain darilain dari salur
saluran an telur, pada telur, pada akseakseptor alat ptor alat kontrakontrasepsi dalam rahim sepsi dalam rahim dan dan pil yang pil yang mengamengandung hanya ndung hanya progeprogestagestagen. n. DewaDewasa sa ini ini kejadkejadiannyaiannya meningkat karena meningkatnya hal-hal yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik seperti penyakit menular seksual, popularitas meningkat karena meningkatnya hal-hal yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik seperti penyakit menular seksual, popularitas macam-macam kontrasepsi, tubektomi yang gagal, rekanalisasi dan
macam-macam kontrasepsi, tubektomi yang gagal, rekanalisasi dan induksi ovulasi.induksi ovulasi. 1. Kehamilan ektopik tuba
1. Kehamilan ektopik tuba
a. Kehamilan pars interstitialis a. Kehamilan pars interstitialis b. Kehamilan pars istmika tuba b. Kehamilan pars istmika tuba
c. Kehamilan pars ampularis tuba c. Kehamilan pars ampularis tuba d. Kehamilan pars infundibulum tuba d. Kehamilan pars infundibulum tuba 2. Kehamilan ektopik diluar tuba
2. Kehamilan ektopik diluar tuba
a. Kehamilan ovarium a. Kehamilan ovarium b. Kehamilan intraligamenter b. Kehamilan intraligamenter c. Kehamilan servikal c. Kehamilan servikal d. Kehamilan abdominal d. Kehamilan abdominal Etiologi kehamilan ektopik
Etiologi kehamilan ektopik Penye
Penyebab bab kehakehamilan ektopik milan ektopik telah banyak telah banyak diseldiselidiki, tetapi idiki, tetapi sebagsebagian ian besabesar r penyepenyebabnybabnya a tidak diketahutidak diketahui. i. Tiap kehamilanTiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur dibagian ampulla tuba, dan dalam perjalanan ke uterus telur mengalami hambatan sehingga pada saat dimulai dengan pembuahan telur dibagian ampulla tuba, dan dalam perjalanan ke uterus telur mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih di tuba, atau nidasinya di tuba dipermudah.
nidasi masih di tuba, atau nidasinya di tuba dipermudah.
Faktor-faktor yang menyebabkan kehamilan ektopik sebagai berikut: Faktor-faktor yang menyebabkan kehamilan ektopik sebagai berikut:
1. Faktor uterus: 1. Faktor uterus:
a. Tumor rahim yang menekan tuba. a. Tumor rahim yang menekan tuba. b. Uterus hipoplastik.
b. Uterus hipoplastik. 2. Faktor tuba:
2. Faktor tuba:
a. Penyempitan lumen tuba oleh karena infeksi endosalfingitis. a. Penyempitan lumen tuba oleh karena infeksi endosalfingitis. b. tuba sempit, panjang dan berlekuk-lekuk
b. tuba sempit, panjang dan berlekuk-lekuk c. gangguan fungsi rambut getar (silia) tuba. c. gangguan fungsi rambut getar (silia) tuba.
d. operasi dan sterilisasi tuba yang tidak sempurna. d. operasi dan sterilisasi tuba yang tidak sempurna. e. endometriosis tuba.
e. endometriosis tuba. f. stiktur tuba.
f. stiktur tuba.
g. divertikel tuba dan kelainan congenital lainnya. g. divertikel tuba dan kelainan congenital lainnya. h. perlekatan peritubal dan lekukan tuba.
h. perlekatan peritubal dan lekukan tuba. i. tumor lain menekan tuba.
i. tumor lain menekan tuba. j. lumen kembar dan sempit. j. lumen kembar dan sempit. 3. Faktor ovum.
3. Faktor ovum.
a. migrasi eksterna dari ovum a. migrasi eksterna dari ovum b. perleketan membrane granulose. b. perleketan membrane granulose.
c. rapid cell devinision. c. rapid cell devinision. d. migrasi internal ovum. d. migrasi internal ovum. 4. Kegagalan kontrasepsi
4. Kegagalan kontrasepsi Seben
Sebenarnya arnya insidinsiden en sesusesungguhnngguhnya ya kehamkehamilan ilan ektopektopik ik berkuberkurang rang karenkarena a kontrakontrasepssepsi i sendisendiri ri mengurmengurangi angi insidinsidenen keha
kehamilan. Akan milan. Akan tetapi di tetapi di kalankalangan gan para akseptor bisa para akseptor bisa terjadterjadi i kenakenaikan insiden kehamilan ektopik apabila terjadi ikan insiden kehamilan ektopik apabila terjadi kegakegagalangalan pada teknik sterilisasi tuba, kegagalan alat kontrasepsi dalam rahim, dan kegagalan pil yang mengandung hanya progestagen pada teknik sterilisasi tuba, kegagalan alat kontrasepsi dalam rahim, dan kegagalan pil yang mengandung hanya progestagen
saja
saja. . KegagKegagalan sterilisasalan sterilisasi i terjaterjadi di apabiapabila la terbeterbentuk ntuk fistufistula la yang meloloskayang meloloskan n spermspermatozoatozoa a sehinsehingga gga dapat terjadi dapat terjadi konsekonsepsipsi terhadap ovum di dalam ampulla tetapi konseptus tidak dapat masuk kembali ke dalam saluran telur untuk selanjutnya kembali terhadap ovum di dalam ampulla tetapi konseptus tidak dapat masuk kembali ke dalam saluran telur untuk selanjutnya kembali ke dalam rahim seperti biasa.
ke dalam rahim seperti biasa. 5. Peningkatan afinitas mukosa tuba 5. Peningkatan afinitas mukosa tuba
Dalam hal ini terdapat elemen endometrium ektopik yang berdaya meningkatkan implantasi pada tuba. Dalam hal ini terdapat elemen endometrium ektopik yang berdaya meningkatkan implantasi pada tuba. 6. Pengaruh proses bayi tabung
Etiologi kehamilan ektopik dapat juga ditelusuri menurut sistematika kelainan faktor tuba, faktor zigot, dan faktor endokrin sebagai berikut :
1. Faktor tuba
Sebab yang paling utama kehamilan ektopik pada saluran telur adalah infeksi. Proses radang dalam rongga panggul kecil melibatkan saluran telur sehingga mukosanya melekat dan lumen menyempit. Perlengketan tersebut dapat menyebabkan telur yang sudah dibuahi terperangkap di dalam tuba ataupun perjalanannya kembali ke dalam rahim terganggu. Keadaan yang begini umumnya adalah akibat infeksi gonorea. Pada masa lalu di waktu belum ada antibiotika infeksi gonorea menyebabkan penutupan yang sempurna dari lumen tuba. Sekarang dengan pengobatan antibiotika yang sesuai kejadian itu telah menurun
menjadi kira-kira 15% saja. Faktor dari tuba dibagi menjadi:
a. Faktor dalam lumen tuba:
· Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping, sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu.
· Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berkeluk- keluk dan hal ini sering disertai gangguan fungsi silia endosalping.
· Operasi plastic tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen menyempit. b. Faktor pada dinding tuba:
· Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba.
· Divertikel tuba congenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat itu. c. Faktor diluar dinding tuba:
· perleketan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat mengghambat perjalanan telur. · Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba.
2. Faktor zigot
Berbagai kelainan perkembangan zigot seperti keadaan zona pelusida yang tidak normal dikaitkan dengan kejadian kehamilan ektopik pada tuba. Pada analisis kromosom dari sejumlah kehamilan ektopik pada tuba didapati sepertiganya ada kelainan kariotip. Pada pemeriksaan embrio didapati insiden neural tube defect yang tinggi dan berbagai kelainan pertumbuhan lain.
3. Faktor endokrin
Gerakan peristaltik tuba dan bulu getarnya terpengaruh apabila rasio estrogen/progesteron berubah seperti halnya pada insufisiensi korpus luteum atau ovulasi terlambat. Kejadian kehamilan ektopik dilaporkan tinggi setelah induksi ovulasi dengan gonadotropin yang berasal dari hipofisis atau korion. Telur yang telah dibuahi juga bisa terperangkap di dalam saluran telur jika gerakan peristaltiknya terpengaruh sehingga terganggu perannya di dalam transportasi seperti disebabkan pengaruh prostaglandin, katekolamin dan yang sejenisnya.
4. Faktor lain
Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus; pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi premature.
Faktor resiko
1. Riwayat kehamilan ektopik 2. Sedang menggunakan AKDR 3. Riwayat pembedahan tuba 4. Riwayat PID
5. Riwayat infertilitas Patologi
Mukosa pada tuba bukan merupakan media yang baik untuk pertumbuhan blastokista yang berimplantasi di dalamnya. Vaskularisasi kurang baik, dan desidua tidak tumbuh dengan sempurna. Ada 3 kemungkinan :
1. Ovum mati dan kemudian diresorbsi, dalam hal ini seringkali adanya kehamilan tidak diketahui, dan perdarahan dari uterus yang timbul setelah meninggalnya ovum, dianggap sebagai haid yang datangnya terlambat
2. Trofoblast dan villus korialisnya menembus lapisan pseudokapsularis dan menyebabkan timbulnya perdarahan dalam lumen tuba. Darah itu menyebabkan perdarahan tuba (hematosalping), dan dapat pula mengalir terus ke peritoneum, berkumpul di kavum douglasi dan menyebabkan hematokele retrouterina. Peristiwa ini terkenal dengan nama abortus tuba,ovum untuk sebagian atau seluruhnya ikut memasuki lumen tuba dan keluar dari ostrium tuba abdominalis. Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla. Darah yang keluar kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba.
3. Trofoblast dan villus khorialis menembus lapisan muskularis dan peritoneum pada dinding tuba dan menyebabkan perdarahan langsung ke rongga peritoneum. Peristiwa ini sering terjadi pada kehamilan isthmus, dapat menyebabkan perdarahan banyak karena darah mengalir secara bebas dalam rongga peritoneum dan dapat menyebabkan keadaan yang gawat pada penderita.
Pada kehamilan di pars interstisialis tuba, pembesaran terjadi pada jaringan uterus di sekeliling pars interstisialis. Jaringan ini sebagian besar terdiri atas miometrium tidak lekas ditembus oleh villus khorialis, sehingga kehamilan bisa berlangsung terus sampai 16 – 20 minggu. Akan tetapi perdarahan sebagai akibat dari rupture tidak jarang hebat sekali, sehingga memerlukan pertolongan segera
untuk mengatasinya.
Uterus walaupun tidak terisi mudigah di dalamnya pada kehamilan ektopik juga membesar dan lembek di bawah pengaruh hormone dan terjadi pembentukan desidua di dalam uterus.
Perubahan pada rahim
Perubahan yang terjadi pada rahim sama dengan yang terjadi pada kehamilan biasa. Miometrium dan endometrium sama-sama dipengaruhi oleh hormon kehamilan, dan hormon yang dihasilkan oleh kehamilan ektopik serupa seperti yang dihasilkan oleh kehamilan biasa. Pada mulanya rahim melembut kemudan membesar karena hipertrofi dan hiperplasi dari sel-sel otot polosnya. Pembesaran rahim baru nyata dapat diperiksa apabila kehamilan ektopik telah berusia lebih dari 6 minggu seperti halnya dengan kehamilan yang normal.
Pada usia kehamilan di atas 6 minggu rahim sedikit lebih besar dari pada biasa. Jika implantasi terjadi di bagian interstisial bagian ini akan membesar sehingga teraba sebuah benjolan di samping fundus. Benjolan ini perlahan-lahan membesar dan menimbulkan nyeri. Keadaan begini sulit dibedakan dengan proses degenerasi merah yang dialami mioma jika terjadi kehamilan pada rahim yang mengandung mioma.
Perubahan pada tempat implantasi
Karena pertumbuhannya yang bersifat invasif sel-sel trofoblas menembusi jaringan yang terdapat di sekitarnya. Sudah barang tentu pembuluh darah dari dinding tuba sendiri adalah yang terlebih dahulu terkena serangan invasi trofoblas sehingga terjadi perdarahan. Konseptus yang bertumbuh menyebabkan lumen tuba memebsar hal mana menyebabkan dindingnya menipis dan pada suatu ketika terjadilah robekan oleh invasi trofoblas. Robekan diding tuba sudah tentu menambah perdarahan. Reaksi desidua yang lemah pada tempat implantasi tidak cukup mampu memelihara konseptus sehingga pada akhirnya mati dan pembuluh darahnya pun mengalami
erosi. Sekalipun embrionya telah mati untuk sementara waktu sel-sel trofoblas masih bisa hidup dan terus berinvasi. Klasifikasi Kehamilan Ektopik Selain Kehamilan Tuba.
1. Kehamilan abdominal Dibedakan menjadi:
a. Kehamilan abdominal primer
Yaitu setelah terjadi fertilisasi, zigot berimplantasi di dalam kavum abdominal. b. Kehamilan abdominal sekunder
Yaitu zigot berimplantasi di dalam tuba atau ditempat lain terlebih dulu lalu zigot berimplantasi di kavum abdominal setelah terjadi rupture tuba.
Kehamilan abdominal biasanya disertai dengan gejala iritasi peritoneum antara lain: nyeri perut bagian bawah, mual dan muntah. Diagnosis ditegakkan dengan palpasi; kadang teraba uterus terpisah dengan janin. Dapat pula dilakukan tes oksitosin. Caranya dengan menyuntikkan oksitosin intravena. Adanya kontraksi uters menunjukkan adanya kehamilan intrauterine, sedangkan bila tidak terjadi kontraksi berarti terjadi kehamilan intrabdominal.
2. Kehamilan ovarial
Diagnosis kehamilan ovarial ditegakkan atas dasar criteria Spielberg: a. tuba pada sisi kehamilan harus normal
b. kantung janin harus terletak di dalam ovarium
c. kantung janin harus dihubungkan dengan uteru oleh ligamentum ovarii propium d. jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantung janin
Kehamilan ini biasanya rupture pada umur kehamilan awal yang kemudian menyebabkan perdarahan intraabdomen 3. Kehamilan servikal
Implantasi zigot dalam kanalis servikalis biasanya menyebbabkan perdarahan tanpa rasa nyeri pada umur kehamilan awal. Jika kehamilan terus berlanjut, serviks membesar dengan OUE sedikit tebuka. Kehamilan servikal jarang berlanjut sampai umur kehamilan 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif karena perdarahan. Pengeluaran hasil konsepsi pervaginam dapat menyebabkan perdarahan hebat, sehingga kadang diperlukan tindakan histerektomi total.
Diagnosis kehamilan servikal ditegakkan dengan criteria Rubin:
a. Kelenjar serviks harus ditemukan ditempat yang berseberangan dengan tempat implantasi zigot b. Plasenta berimplantasi dibawah dibawah arteri uterine atau dibawah peritoneum viscerale uterus.
c. Janin tidak boleh terdapat di daerah korpus uterus. d. Plasenta berimplantasi kuat di serviks
Namun criteria Rubin ini menyulitkan tim medis karena harus dilakukan histerektomi atau biopsy jaringan yang adekuat. Karena itu digunakan criteria klinis dari Paalman & McElin (1959):
a. Ostium uteri internum tertutup
b. Ostium uteri eksternum sebagian membuka
c. Seluruh hasil konsepsi terletak didalam endoserviks
d. Perdarahan uterus setelah fase amenorrhea, tanpa disertai nyeri
e. Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar daripada fundus sehingga membentuk hour-glass uterus. Gambaran Klinik
Berdasarkan atas gambaran klinik kehamilan ektopik dibagi ke dalam dua kelompok yaitu kelompok yang bergejala jelas dan kelompok yang bergejala samar. Pada kelompok yang bergejala jelas mula-mula yang terlihat adalah gejala klasik kehamilan muda seperti rasa mual dan pembesaran disertai rasa agak sakit pada payudara yang didahului dengan keterlambatan haid. Kemudian secara berurutan datang perasaan tidak enak pada perut di bagian bawah, keluar bercak darah melalui kemaluan, merasa amat lemah, dan berakhir dengan rasa amat nyeri seperti tersayat pisau dan berulang-ulang ketika tuba robek atau pada waktu tuba sedang terancam robek, kemudian terjadi sinkop dan boleh jadi disertai rasa nyeri pada bahu bila darah dalam rongga peritoneum cukup banyak yang mengalir ke dalam ruangan antara hati dengan diafragma dan merangsang nervus phrenicus lalu terjadilah nyeri yang memancar pada bahu. Namun demikian semua gejala tersebut dapat bervariasi oleh karena ciri robekan dan perdarahan yang tidak dapat diramal dan rasa nyeri di dalam perut, perbedaan lokasi implantasi pada tuba, kecepatan distensi dan proses robekan yang terjadi pada tuba, dan jumlah darah yang mengalir serta cepatnya darah keluar berbeda datu dengan lain kasus.
Diagnosis Banding 1. Appendisitis akut 2. Salpingitis
3. Torsi tangkai tumor ovarium dan pecahnya folikel 4. Abortus iminen
5. Corpus lutheum hemoragis
6. Pelvic inflammatory disease (PID) Diagnosis
Biasanya ibu mengeluh amenorhea dan kadang terdapat gejala subyektif kehamilan, kadang terdapat nyeri perut bagian bawah, perdarahan biasanya terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.
2. Pemeriksaan umum
Keadaan umum dan tanda vital dapat baik sampai buruk, penderita tampak kesakitan dan pucat, pada perdarahan abdominale dapat dijumpai tanda shock. Cavum douglas yang menonjol menunjukkan adanya hematocele retrouterina. Suhu kadang naik sehingga menyulitkan pembedaan dengan infeksi pelvik.
3. Pemeriksaan ginekologi
Tanda kehamilan mungkin dapat di temukan. Nyeri pada pergerakan serviks positif, uterus terasa sedikit membesar dan kadang teraba massa di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan.
4. Pemeriksaan penunjang (kuldosentesis, USG, laparoskopi)
Pada pemeriksaan USG terlihat adanya gestational sac di luar uterus, uterus berukuran normal atau sedikit mengalami pembesaran yang tidak sesuai dengan umur kehamilan, endometrium menebal echogenik sebagai akibat reaksi desidua, kavum
uteri sering terisi cairan eksudat yang diproduksi oleh sel desidua yang pada pemeriksaan terlihat sebagai struktur cincin anecholic yang disebut gestational sac palsu.
Pada pemeriksaan laparoskopi secara sitematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba,cavum douglas dan ligamentum latum. 5. Pemeriksaan laboratorium
Tes urine HCG positif tapi bisa juga negatif.tes kehamilan bergia jika positif, tapi hasil tes negatif tidak menyingkirkan kemungkinan adanya kehamilan ektopik.
6. Diagnosis pasti
Diagnosis pasti hanya dapat di t egakkan dengan laparotomi Manajemen
Dalam menghadapi penderita dengan kehamilan ektopik yang pecah diperlukan keterpaduan tindakan yang sistematik. Pada umumnya tindakan yang demikian dapat diuraikan menjadi 3 komponen tindakan, yaitu mengatasi kegawatan ( emergency treatment ), menutup perlukaan yang terjadi ( surgical treatment ), dan membantu penyembuhan ( supportive treatment ).
1. Mengatasi kegawatan
Masalah gawat yang timbul biasanya adalah syok akibat perdarahan yang banyak. Untuk mengatasinya perlu segera penderita diberi transfusi darah sejumlah yang diperkirakan hilang atau paling tidak diberi infus dengan plasma ekspander atau
larutan garam fisiologis yang banyak unutk mempertakankan volume untuk seterusnya diangkut ke rumah sakit. Donor darah harus secepatnya dihubungi oleh karena yang diperlukan adalah whole blood transfusiondengan darah segar yang adalah juga volume ekspander yang terbaik. Tidak jarang diperlukan transfusi darah dalam jumlah yang banyak dan apabila perdarahan cukup berat pindah tuang darah perlu dilakukan dibawah tekanan. Dalam keadaan tidak ada donor yang sesuai dapat dilakukan autotransfusi dengan mempergunakan darah penderita sendiri yang telah dilarutkan dalam 200 ml larutan sitran natrikus untuk tiap liter darah dan disaring. Disamping itu tindakan anti syok lain perlu diberikan seperti posisi penderita dengan kepala lebih rendah, dicegah agar penderita tidak menggigil kedinginan dengan memberikan kehangatan, pemberian gas zat asam, dan pemasangan tourniquet dengan tekanan sedang pada paha. Dalam keadaan syok pemberian dopamin perlu dipertimbangkan.
Tindakan ini perlu diikuti oleh tindakan operatif dengan segera untuk menyelamatkan jiwa. 2. Laparatomi
Laparatomi dengan insisi median lebih menguntungkan daripada insisi melintang Pfannenstiel terutama dalam keadaan gawat, lebih-lebih bila disertai perlekatan dan sebagainya. Anestesia umum yang diberikan hendaknya tidak menimbulkan depresi, melainkan dianjutkan memakai stimulant general anesthesia.Hindari pemakaianblock anesthesiadanthiopental . Laparotomi perlu dikerjakan dengan cepat terlebih bila menghadapi penderita yang masih dalam keadaan syok oleh perdarahan yang masih berlangsung. Setelah insisi segera lakukan eksplorasi ke dalam rogga abdomen ke arah rongga panggul dengan cepat dan hati-hati untuk mendapatkan lokasi ruptur. Darah dan bekuan darah yang telah membanjiri rongga perut dikeluarkan dengan alat penghisap sehingga lapangan operasi terlihat jelas dan pengamatan dapat dilakukan dengan seksama. Secepatnya bagian yang robek diklem untuk mencapai keadaan hemostasis dengan segera. Langkah selanjutnya ialah menentukan operasi apa yang akan dilakukan. Operasi-operasi pilihan adalah salpingektomi total atau segmental, salpingostomi, salpingotomi, reseksi kornu, atau histerektomi. Semua ini bergantung kepada beberapa faktor antara lain keadaan klinis penderita, keinginannya untuk hamil kembali, usia penderita, lokasi kehamilan ektopik, dan sebagainya.
3. Tindakan yang membantu penyembuhan
a. Untuk mencegah atau mengatasi infeksi diberikan suntikan antibiotika biasanya yang berspektrum luas.
b. Pada kehamilan ektopik yang belum pecah dengan diameter massa ektopik terbesar 3,5 cm. atau kurang bila dapat dideteksi hanya dengan pemeriksaan ultrasonografi transvaginal dengan reaksi kehamilan positip diberikan pengombatanmethotrexate(MTX) dosis tunggal 50 mg/m2
secara intramuskular yang diperkuat dengan insulin untuk meningkatkan daya toksisitas MTX terhadap sel-sel trofoblas.
Tahap-Tahap Penatalaksanaan Kehamilan Ektopik
1. Setelah diagnosis ditegakkan, segera lakukan persiapan untuk tindakan operatif gawat darurat.
2. Ketersediaan darah pengganti bukan menjadi syarat untuk melakukan tindakan operatif karena sumber perdarahan harus segera dihentikan.
3. Upaya stabilisasi harus dilakukan dengan segera merestorasi cairan tubuh dengan larutan kritaloid NS atau RL (500 ml dalam 15 menit pertama) atau 2 L dalam 2 jam pertama (termasuk selama tindakan berlangsung).
4. Bila darah pengganti belum tersedia, berikan autotransfussion berikut ini: •
a. Pastikan darah yang dihisap dar rongga abdomen telah melalui alat penghisap dan wadah penampung yang steril. b. Saring darah yang tertampung dengan kain steril dan masukkan ke dalam kantong darah (blood bag). Bila kantong darah tidak tersedia, masukkan dalam botol bekas cairan infuse (yang baru terpakai dan bersih) dengan diberikan larutan Sodium sitrat 10 ml untuk setiap 90 ml darah.
c. Transfusikan darah melalui slang transfuse yang yang mempunyai saringan pada bagian tabung tetesan. 5. Tindakan pada tuba dapat berupa:
•
a. Parsial Salfingektomi yaitu melakukan eksisi bagian tuba yang mengandung hasil konsepsi
b. Salfingostomi (hanya dilakukan sebagai upaya konservasi dimana tuba tersebut merupakan salah satu yang masih ada) yaitu mengeluarkan hasil konsepsi pada satu segmen tuba kemudian diikuti dengan reparasi bagian tersebut. Resiko tindakan ini adalah control perdarahan yang kurang sempurna atau rekurensi (kehamilan ektopik ulangan).
c. Salfingografi (pengikatan tuba) jika hanya ada robekan kecil. 6. Pemberian kemoterapi diberikan jika:
1.
a. Kehamilan belum mengalami rupture b. Ukuran gestasional sac ? 4 cm
c. Perdarahan dalam rongga perut < 100 ml d. Tanda vital baik dan stabil
e. Tidak didapatkan denyut jantung janin f. Sebelumnya dilakukan pemeriksaan ? hCG
7. Laparaskopi, dilakukan pada kehamilan ektopik yang tidak mengalami komplikasi sebagai tindakan monitoring.
8. Mengingat kehamilan ektopik berkaitan dengan gangguan fungsi transportasi tuba yang disebabkan oleh proses infeksi maka sebaiknya pasien diberikan antibiotika kombinasi atau tunggal dengan spectrum yang luas.
Antibiotika Cara pemberian Dosis
Sulbenisilin Gentamisin Metronidazol IV IV IV 3 x 1 g 2 x 80 mg 2 x 1 g Seftriaksone IV 1x1g
Amoksisiklin + Klavulanik Acid Klindamisin
IV IV
3 x 500 mg 3 x 600 mg 9. Untuk kendali nyeri pascatindakan dapat diberikan:
1.
a. Ketofen 100 mg supositoria b. Tramadol 200 mg IV
c. Pethidin 50 mg IV (siapkan antidotum terhadap reaksi hipersensitivitas) 10. Atasi anemia dengan tablet besi (SF) 600 mg per hari.
11. Konseling pascatindakan 1.
a. Kelanjutan fungsi reproduksi b. Resiko kehamilan ektopik ulangan
c. Asuhan mandiri selama dirumah d. Jadual kunjungan ulang
Komplikasi
Komplikasi yang utama adalah akibat yang ditimbulkan oleh perdarahan yaitu anemia, syok, dan kematian. Perdarahan intraabdominal yang berlangsung cepat dan dalam jumlah yang banyak bisa menyebabkan syok bahkan kematian dengan segera.
Prognosis
Prognosis bergantung kepada jumlah darah yang keluar, kecepatan menetapkan diagnosis dan tindakan yang tepat. Penyebab
Ada berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik. Namun perlu diingat bahwa kehamilan ektopik dapat terjadi pada wanita tanpa faktor risiko. Faktor risiko kehamilan ektopik adalah:
1. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya
Risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka kekambuhan sebesar 15% setelah kehamilan ektopik pertama dan meningkat sebanyak 30% setelah kehamilan ektopik kedua
2. Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron
Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil, masih menggunakan kontrasepsi spiral (3 – 4%). Pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba
yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim 3. Kerusakan dari saluran tuba
Telur yang sudah dibuahi mengalami kesulitan melalui saluran tersebut sehingga menyebabkan telur melekat dan tumbuh di dalam saluran tuba. Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan gangguan saluran tuba diantaranya adalah:
* Merokok
Kehamilan ektopik meningkat sebesar 1,6 – 3,5 kali dibandingkan wanita yang tidak merokok. Hal ini disebabkan karena merokok menyebabkan penundaan masa ovulasi (keluarnya telur dari indung telur), gangguan pergerakan sel rambut silia di saluran tuba, dan penurunan kekebalan tubuh.
* Penyakit Radang Panggul
Menyebabkan perlekatan di dalam saluran tuba, gangguan pergerakan sel rambut silia yang dapat terjadi karena infeksi kuman TBC, klamidia, gonorea.
Dapat menyebabkan jaringan parut di sekitar saluran tuba. * Tindakan medis
Seperti operasi saluran tuba atau operasi daerah panggul, pengobatan infertilitas seperti bayi tabung –> menyebabkan parut pada rahim dan saluran tuba.
Pencegahan
Berhenti merokok akan menurunkan risiko kehamilan ektopik. Wanita yang merokok memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami kehamilan ektopik. Berhubungan seksual secara aman seperti menggunakan kondom akan mengurangi risiko kehamilan ektopik dalam arti berhubungan seks secara aman akan melindungi seseorang dari penyakit menular seksual yang pada akhirnya dapat menjadi penyakit radang panggul. Penyakit radang panggul dapat menyebabkan jaringan parut pada saluran tuba yang akan meningkatkan risiko terjadinya kehamilan ektopik. Kita tidak dapat menghindari 100% risiko kehamilan ektopik, namun kita dapat mengurangi komplikasi yang mengancam nyawa dengan deteksi dini dan tatalaksana secepat mungkin. Jika kita memiliki riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, maka kerjasama antara dokter dan ibu sebaiknya ditingkatkan untuk mencegah komplikasi kehamilan ektopik.
Kemungkinan kehamilan di masa depan
Adalah suatu kewajaran untuk khawatir menganai masalah kesuburan setelah mengalami kehamilan ektopik. Seseorang yang mengalami kehamilan ektopik bukan berarti tidak dapat mengalami kehamilan normal namun berarti seseorang memiliki kemungkinan untuk mengalami kehamilan ektopik lagi di masa depan. Apabila saluran tuba ruptur (pecah) akibat kehamilan ektopik dan diangkat melalui operasi, seorang wanita akan tetap menghasilkan ovum (sel telur) melalui saluran tuba sebelahnya namun kemungkinan hamil berkurang sebesar 50 %. Apabila salah satu saluran tuba terganggu (contoh karena perlekatan) maka terdapat kemungkinan saluran tuba yang di sebelahnya mengalami gangguan juga. Hal ini dapat menurunkan angka kehamilan berikutnya dan meningkatkan angka kehamilan ektopik selanjutnya. Pada kasus yang berkaitan dengan pemakaian spiral, tidak ada peningkatan risiko kehamilan ektopik apabila spiral diangkat.
Patofisiologi Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini (3,4,5):
1. Kemungkinan “tubal abortion”, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen. Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla, darah yang keluar dan kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba.
2. Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba. 3. Faktor abortus ke dalam lumen tuba.
Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit hingga banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian (1).
Diagnosis Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan, namun beberapa cara ditegakkan, antara lain dengan melihat (5,6,8): 1. Anamnesis dan gejala klinis
Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum.
2. Pemeriksaan fisis
a. Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di daerah adneksa.
b. Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas dingin, adanya tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen.
c. Pemeriksaan ginekologis
Pemeriksaan dalam: seviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uteris kanan dan kiri. 3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium : Hb, Leukosit, urine B-hCG (+).
Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah dapat meningkat. b. USG : – Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri
- Adanya kantung kehamilan di luar kavum uteri - Adanya massa komplek di rongga panggul
4. Kuldosentesis: suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah. 5. Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi.
6. Ultrasonografiberguna pada 5 – 10% kasus bila ditemukan kantong gestasi di luar uterus. Patofisiologi Kehamilan Tuba
Tempat-tempat implantasi kehamilan ektopik antara lain ampulla tuba (lokasi tersering), isthmus, fimbriae, pars interstitialis, kornu uteri, ovarium, rongga abdomen, serviks dan ligamentum kardinal. Zigot dapat berimplantasi tepat pada sel kolumnar tuba maupun secara interkolumnar. Pada keadaan yang pertama, zigot melekat pada ujung atau sisi jonjot endosalping yang relatif sedikit mendapat suplai darah, sehingga zigot mati dan kemudian diresorbsi. Pada implantasi interkolumnar, zigot menempel di antara dua jonjot. Zigot yang telah bernidasi kemudian tertutup oleh jaringan endosalping yang menyerupai desidua, yang disebut pseudokapsul. Villi korialis dengan mudah menembus endosalping dan mencapai lapisan miosalping dengan merusak integritas pembuluh darah di tempat tersebut. Selanjutnya, hasil konsepsi berkembang, dan perkembangannya tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu tempat implantasi, ketebalan tempat implantasi dan banyaknya perdarahan akibat invasi trofoblas.
Seperti kehamilan normal, uterus pada kehamilan ektopik pun mengalami hipertrofi akibat pengaruh hormon estrogen dan progesteron, sehingga tanda-tanda kehamilan seperti tanda Hegar dan Chadwick pun ditemukan. Endometrium pun berubah menjadi desidua,
meskipun tanpa trofoblas. Sel-sel epitel endometrium menjadi hipertrofik, hiperkromatik, intinya menjadi lobular dan sitoplasmanya bervakuol. Perubahan selular demikian disebut sebagai reaksi Arias-Stella.
Karena tempat implantasi pada kehamilan ektopik tidak ideal untuk berlangsungnya kehamilan, suatu saat kehamilan ektopik tersebut akan terkompromi. Kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik adalah: 1) hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi, 2) abortus ke dalam lumen tuba, dan 3) ruptur dinding tuba.
Abortus ke dalam lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampullaris, sedangkan ruptur lebih sering terjadi pada kehamilan pars isthmica. Pada abortus tuba, bila pelepasan hasil konsepsi tidak sempurna atau tuntas, maka perdarahan akan terus berlangsung.
Bila perdarahan terjadi sedikit demi sedikit, terbentuklah mola kruenta. Tuba akan membesar dan kebiruan (hematosalping), dan darah akan mengalir melalui ostium tuba ke dalam rongga abdomen hingga berkumpul di kavum Douglas dan membentuk hematokel
retrouterina.
Pada kehamilan di pars isthmica, umumnya ruptur tuba terjadi lebih awal, karena pars isthmica adalah bagian tuba yang paling sempit. Pada kehamilan di pars interstitialis ruptur terjadi lebih lambat (8-16 minggu) karena lokasi tersebut berada di dalam kavum uteri yang lebih akomodatif, sehingga sering kali kehamilan pars interstitialis disangka sebagai kehamilan intrauterin biasa. Perdarahan yang terjadi pada kehamilan pars interstitialis cepat berakibat fatal karena suplai darah berasal dari arteri uterina dan ovarika. Oleh sebab itu
kehamilan pars interstitialis adalah kehamilan ektopik dengan angka mortalitas tertinggi. Kerusakan yang melibatkan kavum uteri cukup besar sehingga histerektomi pun diindikasikan. Ruptur, baik pada kehamilan fimbriae, ampulla, isthmus maupun pars interstitialis, dapat terjadi secara spontan maupun akibat trauma ringan, seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Bila setelah ruptur janin terekspulsi ke luar lumen tuba, masih terbungkus selaput amnion dan dengan plasenta yang masih utuh, maka kehamilan dapat berlanjut di rongga
abdomen. Untuk memenuhi kebutuhan janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, seperti uterus, usus dan ligamen.
GEJALA KET Abortus Kista ovarium Infeksi pelvis
Amenore Perdarahan pervaginam Perdarahan abdominal Pireksia Massa pelvis Uterus Nyeri Anemia Lekositosis Reaksi kehamilan Shiffting dullness Ada (75%) Sedikit Banyak <38 C Di bawah Sedikit membesar Hebat Ada Bisa ada (+)75% Ada Semua Banyak Tidak Tidak Tidak Membesar Tidak Bias ada Tidak (+) Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ada Tidak Hebat Tidak Tidak Tidak Tidak Ada (25%) Bisa ada Tidak >38 C Ada bilateral Tidak besar Nyeri Tidak Ada Tidak Tidak
