KEGAWATDARURATAN THORAKS

REFRESHING

REFRESHING

KEGAWATDARURATAN THORAKS

KEGAWATDARURATAN THORAKS

PEMBIMBING :

PEMBIMBING :

Dr. Gatot Sugiharto, Sp. B

Dr. Gatot Sugiharto, Sp. B

DISUSUN OLEH :

DISUSUN OLEH :

F

Faathir

aathir Iskanars!

Iskanars!ah

ah "#$%#&'$

"#$%#&'$$'()

$'()

KE*ANITERAAN K+INIK STASE BEDAH

KE*ANITERAAN K+INIK STASE BEDAH

B+UD SEKARWANGI

B+UD SEKARWANGI

B+UD RUAH SAKIT SEKARWANGI

B+UD RUAH SAKIT SEKARWANGI

F

FAKU+

AKU+T

TAS

AS KEDO

KEDOKTERA

KTERAN

N DAN

DAN KESE

KESEHAT

HATAN

AN

*ROGRA STUDI *ENDIDIKAN DOKTER

*ROGRA STUDI *ENDIDIKAN DOKTER

UNI-ERSITAS UHAADIAH /AKARTA

UNI-ERSITAS UHAADIAH /AKARTA

#$%0

#$%0

KEGAW

A.

A. Pengertian Trauma Thorak Pengertian Trauma Thorak 

Trauma dada adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan Trauma dada adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan  pada

 pada dinding dinding dada dada yang yang mengenai mengenai tulang tulang rangka rangka dada, dada, pleura pleura paru-paru, paru-paru, diafragmadiafragma ataupun isi mediastinal baik oleh benda tajam maupun tumpul yang dapat menyebabkan ataupun isi mediastinal baik oleh benda tajam maupun tumpul yang dapat menyebabkan gangguan system pernafasan.

gangguan system pernafasan.

Trauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat Trauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat men

menyeyebabbabkan kan kerkerusausakan kan padpada a dindindinding g thothorax rax ataataupuupun n isi isi dardari i cavcavum um thothorax rax yayangng disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut.

thorax akut.

Trauma thorax kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya Trauma thorax kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya  berupa

 berupa trauma trauma tumpul tumpul dinding dinding thorax. thorax. Dapat Dapat juga juga disebabkanoleh disebabkanoleh karena karena trauma trauma tajamtajam mel

melalualui i dindindinding g thothoraxrax. . KeraKerangkngka a ronrongga gga thothoraxrax, , mermeruncuncing ing padpada a bagbagian ian atas atas dandan  berbentuk

 berbentuk kerucut kerucut terdiri terdiri dari dari sternum, sternum, ! ! vertebra vertebra thoracalis, thoracalis, " " pasang pasang iga iga yangyang  berakhir

 berakhir di anterior di anterior dalam dalam segmen segmen tulang rawan tulang rawan dan dan ! pasang ! pasang yang melayang. yang melayang. KartilagoKartilago dar

dari i # # iga iga memmemisahisahkan kan artarticuiculasilasio o dardari i stersternumnum, , karkartiltilago ago ketketujuujuh h samsampai pai sepsepuluuluhh  berfungsi

 berfungsi membentuk membentuk tepi tepi kostal kostal sebelum sebelum menyambung menyambung pada pada tepi tepi bawahbawah ster

sternunum.$m.$ipoipoksiksia, a, hiphiperkerkarbarbia, ia, dan dan asidasidosiosis s serisering ng disedisebabbabkan kan oleoleh h trautrauma ma thothoraxrax.. $ipokasia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke $ipokasia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke  jaringan

 jaringan oleh oleh karena karena hipovolemia hipovolemia %kehilangan %kehilangan darah&, darah&, pulmonaryventilation'perfusionpulmonaryventilation'perfusion mismatch dan perubahan dalam tekanan intratthorax. $iperkarbia lebih sering disebabkan mismatch dan perubahan dalam tekanan intratthorax. $iperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak

oleh tidak adekuadekuatnyatnya a ventiventilasi lasi akibat perubahaakibat perubahan n tekanatekanan n intratintrathorax atau horax atau penupenurunanrunan tingkat kesadaran. (sidosismetabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari j

tingkat kesadaran. (sidosismetabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari j aringan %syok&aringan %syok&

B.

B. AnAnatatomomi Ti Thohoraraksks

)ecara umum, thoraxks merupakan bagian teratas batang tubuh yang terdiri )ecara umum, thoraxks merupakan bagian teratas batang tubuh yang terdiri dari kavitas thorax dan dinding thoraks yang membatasinya.

dari kavitas thorax dan dinding thoraks yang membatasinya. Thoracic cage %dinding thoraks&

Thoracic cage %dinding thoraks& )ep

)eperti erti yayang ng terlterlah ah disdisinginggungung g di di atasatas, , dindindinding g thothorakraks s mermerupaupakan kan suasuatutu  bangunan

 bangunan seperti seperti sangkar sangkar yang yang membatasi membatasi kavitas kavitas thoraks thoraks yang yang ada ada di di dalamnya,dalamnya, selain itu, kavitas thoraks juga berguna dalam *

selain itu, kavitas thoraks juga berguna dalam *

•

• +empertahankan tekanan negatip di dalam rongga dada oleh proses recoil elastic+empertahankan tekanan negatip di dalam rongga dada oleh proses recoil elastic

saat inspirasi saat inspirasi

• erlekatan ekstrimitas atas

• Tempat origo otot  otot yang mepertahankan posisi tangan, leher dan lain  lain • roteksi organ vital abdomen dan thorax, seperti lien yang terletak pada T/  

T

)aat inspirasi, bagian atas dinding dada naik ke atas, sedangkan bagian bawah mengembang kearah lateral. $al ini menyebabkan volum di dalam ruang dada meningkat sehingga tekanannya menurun. Turunnya tekanan di dalam dinding dada mengakibatkan udara dari luar yang tekanannya lebih besar dapat masuk ke dalam rongga dada. )ebaliknya, pada saat ekspirasi, otot  otot pernapasan mengalami relaksasi dan dinding dada kembali ke bentuk dan ukurannya yang semula, hal ini mengakibatkan perubahan tekanan dan mendorong udara di dalam keluar dari kavitas dada.



Thoracic cavity %rongga dada&

0ongga thorax di bagi menjadi 1 ruang kecil, yaitu rongga dada kanan yang  berisi paru kanan, rongga kiri yang berisi paru kiri dan pada bagian tengah terdapat

rongga yang disebut mediastinum yang diisi oleh trachea, esophagus, bronkus,  jantung, vasa, nervus dan nodus limfatikus yang melewatinya.

+ediastinum tersebut dibagi lagi menjadi * . +ediastinum superior 

2erada di antara appertura thoracalis sup. $ingga ke garis imaginer dari angulus sternalis  T3.

+ediastinum sup ditempati oleh thymus, pembuluh besat seperti v.brachiocephalica, vena cava superior dan arcus aorta, n.phrenicus dan n.vagus,  plexus cardiacus, trachea, esophagus, duktus thoracicus dan otot pravertebral. !. +ediastinum inferior 

Dibagi menjadi tiga ruang yang lebih kecil yaitu mediatinum anterior, media dan inferior. +ediastinum anterior dan posterior tersebut di batasi oleh yang media dimana berisi jantung dan pericardium. 4adi intinya, ruang di depan  jantung berarti mediastinum anterior dan yang dibelakangnya berarti posterior.

(natomi permukaan dada

• 4antung

2atas *

(tas * Kartilago costa 1 kanan  )56 ! kiri pada linea sternalis Kanan * Kartilago kosta 1  # kanan pada linea sternalis

2awah * Kartilago kosta # dx lin.sternalis  )56 7 lin.+idclavicula kiri Kiri * )56 7 lin.midclavicula kiri  )56 ! lin.sternalis kiri

)uara jantung *

(orta * )56 ! lin.sternalis kanan ulmonal * )56 ! lin.)ternalis kiri

Tricuspid * )56 3  7 lin.arasternalis kiri +itral * )56 7 lin.+idclavicula kiri

• leura

2atas *

)uperior * di atas cartilago costae  dan clavicula

(nterior * di atas sternum lin.mediana turun ke batas bawah dan yang kiri mengikuti batas kiri jantung

5nferior * ke pleura diafragma di atas costae 555 %midclav.&, 8 %mid axilla& dan 855 %posterior&.

)aat akhir ekspirasi, batas paru beda ! costae dengan pleura. aru kanan terdidir  dari 1 lobus sedangkan yang kiri terdiri dari ! lobus. 9obus  lobus ini dipisahkan oleh fissure. :isura obli;ue dimulai dari linea mediana setinggi T3 lalu ke lateral

 bawah sambil menyilang pada )56 3  7 hingga ke costa 5 di post. )edangkan fissure hori<ontal hanya terdapat di bagian anterior paru kanan setinggi kosta 5. )uara paru *

(pex * linea.midclavicula di atas clavicula'scapula

9obus superior * )56! sebelah medial dari lin.midclacicula ' )561 paravertebra 9obus medial * )563 lin.midclavicula

5nferior * )56# lin.axillaris anterior ' )56= paravertebra



C. Etioogi

ada trauma dada, penyebab cedera harus dintentukan dahulu, kemudian baru ditentukan macamnya, entah cedera tumpu atau tajam. Trauma dada, yang ummnya  berupa trauma tumpul, kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalulintas. Trauma

tajam terutama disebabkan oleh tikaman dan tembakan. 6edera dada sering diserati dengan cedera perut, kepala, dan ekstremitas sehingga merupaka cedera majemuk.

6edra dada yang mmerlukan tindakan darurat adalah obstruksi jalan nafas, hemothoraks besar, temponade jantung, pneumotoraks,  fail chest , pneumotoraks

terbuka, dan kebocoran udara trakea-bronkus. . Trauma Tembus

Trauma tembus, biasanya disebabkan tekanan mekanikal yang dikenakan secara direk yang berlaku tiba-tiba pada suatu area fokal. ada trauma tembus terjadi diskontinuitas dinding toraks %laserasi& langsung akibat penyebab trauma, terutama akibat tikaman dan tembakan.

isau atau projectile, misalnya, akan menyebabkan kerusakan jaringan dengan “stretching  dan crushing” dan cedera biasanya menyebabkan batas luka yang sama dengan bahan yang tembus pada jaringan. 2erat ringannya cidera internal yang berlaku tergantung pada organ yang telah terkena dan seberapa vital organ tersebut.

Derajat cidera tergantung pada mekanisme dari penetrasi dan temasuk, diantara faktor lain, adalah efisiensi dari energy yang dipindahkan dari obyek ke  jaringan tubuh yang terpenetrasi. :aktor faktor lain yang berpengaruh adalah karakteristik dari senjata, seperti kecepatan, si<e dari permukaan impak, serta densitas dari jaringan tubuh yang terpenetrasi. isau biasanya menyebabkan cidera yang lebih kecil karena ia termasuk proyektil dengan kecepatan rendah. 9uka tusuk yang disebabkan oleh pisau sebatas dengan daerah yang terjadi penetrasi. 9uka disebabkan tusukan pisau biasanya dapat ditoleransi, walaupun tusukan tersebut pada daerah jantung, biasanya dapat diselamatkan dengan penanganan medis yang maksimal.

eluru termasuk proyektil dengan kecepatan tinggi, dengan biasanya bisa mencapai kecepatan lebih dari =""-!""" kali per detik. royektil dengan kecepatan yang tinggi dapat menyebabkan dapat menyebabkan berat cidera yang sama denganseperti penetrasi pisau, namun tidak seperti pisau, cidera yang disebabkan oleh penetrasi peluru dapat merusakkan struktur yang berdekatan dengan laluan peluru. 5ni karena disebabkan oleh terbentuknya kavitas jaringan dan dengan menghasilkan gelombang syok jaringan yang bisa bertambah luas. Tempat keluar peluru mempunya diameter !"-1" kali dari diameter peluru.

!. Trauma Tumpul

Trauma tumpul lebih sering didapatkan berbanding trauma tembus,kira-kira lebih dari /"> trauma thoraks. ada trauma tumpul tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks. Dua mekanisme yang terjadi pada trauma tumpul* %& transfer  energi secara direk pada dinding dada dan organ thoraks dan %!& deselerasi

deferensial, yang dialami oleh organ thoraks ketika terjadinya impak. 2enturan yang secara direk yang mengenai dinding torak dapat menyebabkan luka robek  dan kerusakan dari jaringan lunak dan tulang seperti tulang iga. 6edera thoraks dengan tekanan yang kuat dapat menyebabkan peningkatan tekanan intratorakal sehingga menyebabkan ruptur dari organ  organ yang berisi cairan atau gas. 6ontoh penyebab trauma tumpul adalah

a. Kecelakaan lalu lintas  b. 4atuh

c. 6edera olahraga d. ukulan pada dada D. Mekanisme Trauma

. (kselerasi

Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma. ?aya perusak berbanding lurus dengan massa dan percepatan %akselerasi&@ sesuai dengan hukum Aewton 55 %Kerusakan yang terjadi juga bergantung pada luas  jaringan tubuh yang menerima gaya perusak dari trauma tersebut&.

ada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan jarak tembak@  penggunaan senjata dengan kecepatan tinggi seperti senjata militer high velocity %B1""" ft'sec& pada jarak dekat akan mengakibatkan kerusakan dan peronggaan yang jauh lebih luas dibandingkan besar lubang masuk peluru.

!. Deselerasi

Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. 2iasanya terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma. Kerusakan terjadi oleh karena pada saat trauma, organ-organ dalam yang mobile %seperti bronkhus, sebagian aorta, organ visera, dsb& masih bergerak dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan pada dinding thoraks'rongga tubuh lain atau oleh karena tarikan dari jaringan pengikat organ tersebut.

1. Torsio dan rotasi

?aya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya deselerasi organ-organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan  pengikat'fiksasi, seperti 5sthmus aorta, bronkus utama, diafragma atau atrium. (kibat adanya deselerasi yang tiba-tiba, organ-organ tersebut dapat terpilin atau terputar dengan jaringan fiksasi sebagai titik tumpu atau poros-nya.

3. 2last injury

Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung dengan penyebab trauma. )eperti pada ledakan bom. ?aya merusak diterima oleh tubuh melalui penghantaran gelombang energi.

E. E!i"emioogi

Trauma toraks merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas di dunia. )ekitar !"-!7> dari semua kematian. Di mana angka kejadian lebih tinggi terjadi pada laki-laki dibanding perempuan dengan perbandingan /*. 0ata-rata terjadi  pada kelompok usia !-7" tahun. Trauma thoraks terjadi sekitar "> dari kasus trauma utama yang ada di unit keadaan darurat CK. Kecelakaan kendaraan bermotor  menjadi satu-satunya penyebab terbesaa trauma thoraks dan merupakan ="> dari kasus trauma tumpul. 6edera penetrasi, terutama luka tusuk, meningkat frekwensinya tetapi sisa relatif jarang terjadi di CK yaitu sekitar 7-"> dari semua trauma thoraks walaupun terjadi perbedaan angka kejadian antar daerah . Di (), bagaimanapun, timbulnya trauma thoraks penetrasi hampir sepadan dengan cedera akibat lalu lintas. 5ni diakibatkan luka akibat tembakan dengan kecepatan rendah % #"" m's&, cedera akibat tusukan juga umum terjadi. Di dalam populasi warga sipil, cedera akibat ledakan atau tembakan peluru dengan kecepatan jarang terjadi kecuali jika daerah tersebut dekat dengan teroris dan dalam kondisi perang saudara.

#. Pemeriksaan

emeriksaan yang diperlukan pada trauma thoraks* (namnesa yang lengkap dan cepat.

• Eaktu kejadian • Tempat kejadian • 4enis senjata

• (rah masuk keluar perlukaan

• 2agaimana keadaan penderita saat transpor 

emeriksaan yang cepat dan lengkap

• 5nspeksi * buka baju pasien, luka masuk dan keluar 

• alpasi * krepitasi atau tidak, nyeri tekan anteroposterior atau laterolateral, vocal

fremitus ka dan ki dibandingkan.

• erkusi * sonor, timpani, hipersonor. ekak dan batas antara pekak dan sonor. • (uskultasi * suara nafas kanan dan kiri dibandingkan, melemah atau tidak, hilang

atautidak, suara nafas tambahan

• emeriksaan tekanan darah , • 4ika perlu pasang infus, • emeriksaan kesadaran,

• emeriksaan sirkulasi perifer 

• 4ika keadaan gawat lakukan pungsi, atau intubasi 4ika keadaan gawat lakukan

massage jantung

• 4ika keadaan stabil pemeriksaan radiologi %foto thorax&, bila keadaan

G. Kega$at"aruratan thoraks

• O%struksi Air$a&

)umbatan jalan nafas atau airways obstruction terbagi menjadi !, yaitu total dan parsial.

. )umbatan jalan nafas total, yaitu nafas tidak ada, gambaran pasien tersedak  !. sumbatan jalan nafas parsial, yaitu nafas masih ada, bunyi nafas terhambat %penanganan airways obstruction akan dibahas di materi 2$D&

• ?ejala obstruksi airways yaitu *

o )esak, mengeluh sesak %pasien sadar& o Takipnea

o 0etraksi %suprasternal, infrasternal, antar iga& o ernafasan berbunyi

• gurgling %bunyi kumur-kumur& disebabkan oleh cairan

• snooring %mengorok& disebabkan pangkal lidah jatuh kebelakang

• stridor %crowing& disebabkan sumbatan anatomis, contoh pada kasus

trauma edema laring oleh luka bakar, non taruma * benda asing, difteri Tindakan *

6ara membersihkan airway dari material * )uction, ostural airways maneuver, 2asic life support choking protocol

6ara membuka saluran nafas  Tanpa alat *

•  $ead tilt ' chin lift •  jaw thrust

Dengan alat *

• Fronasopharyngeal airway * paling la<im digunakan.

o Fropharingeairway * tabung plastic melengkung, untuk menvegah

kembali ke faring

o Ckurannya bervariasi * neonates  dewasa

o Ckuran yang dipilih * ukur panjang jalan nafas dari ujung mulut

sampai angulus mandibular.

o 6ara memeasukkan * masukkan dengan ujung nya menghadap ke atas

sampai ful sampai bagian flange ada didepan gigi atau gusi pada  pasien yang tidak punya gigi

•  Aasopharyngeal airway

o Tabung plastic lunak danbulat, dimana bagian bevel ditempatkan pada

faring dan bagian flange pada bagian nasal

o Ckuran ada diameter internal

o +emilih ukuran * bandingkan diameternya pada diameter nares

o 6ara memasukkan * sebelum dimasukkan pastikan bahwa nostril paten dan

 Aasopharingeal airway di beri lubrikan

• GT *

o  5ndikasi * +emberikan , Keep airway patent, 0esiko aspirasi o (lat untuk intubasi *

  9aryngoscope

 Tracheal tube   )puit cuff 

  )uction

 )tethoscope

 Tambahan * plester unutk fiksasi, +agillHs :orcep, )tylet Gmergency (irways Techni;ue

 Aeedle 6ricothiroidotomy

• ada membrane cricothyroid, puncture dengan menggunakan large bore cannula

%!  3 gauge& menempel pada syringe

• (spirasi udara

• )udut jarumnya 37 derajat kearah caudal

• +asukka oksigen aliran tinggi pada canulla dan insufflasi selama  detik, kmudian

selama 3 detik untuk istirahat

• 2atasi 1" menit %bahay hypercarbia&, butuh definitive airway

)urgical cricothiroidotomy * make enough incision melalui membrane cricothiroid

• +asukkan tracheotomy atau tracheat tube

• (dvantage * adekuat ventilasi, menjamin oksigenasi, eliminasi 6F!, airway

suction unutk mengilangkan darah dan debris :ace mask *

• 2erbagai ukuran, yang paling kecil, paling bagus mengunci digunakan untuk 

memenimalkan dead space

• Transparent mask * identifikasi vomit • $arus di disinfeksi dulu

• +asalah *

•  5nability maintain seal • :atigue

• 0isk aspirasi

• Pneumothoraks

neumothoraks merupakan salah satu kelainan pada rongga pleura ditandai dengan adanya udara yang terperangkap dalam rongga pleura sehingga akan menyebabkan peningkatan tekanan negatif intrapleura dan akan mengganggu  proses pengembangan paru. neumothoraks merupakan salah satu akibat dari trauma tumpul yang sering terjadi akibat adanya penetrasi fraktur iga pada  parenkim paru dan laserasi paru. neumothoraks terbagi atas tiga yaitu*

a. )imple pneumothoraks

)imple pneumothoraks yaitu pneumothoraks yang tidak disertai  peningkatan tekanan intra thoraks yang progresif. Disebabkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura visceral dan parietal. (danya udara dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. ?angguan ventilasi perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak  mengalami ventilasi sehingga tidak terjadi oksigenasi.

6iri-cirinya adalah paru pada sisi yang terkena akan kolaps %parsial atau total&, tidak ada mediastinal shift. ada pemeriksaan fisik didapatkan gerakan dada  sisi tertinggal, fremitus raba tidak simetris, hipersonor satu sisi, dan suara napas menurun pada sisi yang terkena.

ada pemeriksaan penunjang ditemukan foto throax hiperlusen avaskuler. Terapi dilakukan pemasangan chest tube ics 3 atau 7, anterior dari garis midaksilaris.

 b. Fpen neumothorak 

Timbul karena trauma tajam, ada hubungan dengan rongga pleura sehingga paru menjadi kuncup. )eringkali terlihat sebagai luka pada dinding dada yang menghisap pada setiap inspirasi % sucking chest wound &. (pabila lubang ini lebih besar dari pada !'1 diameter trachea, maka pada inspirasi udara lebih mudah melewati lubang dada dibandingkan melewati mulut sehingga terjadi sesak nafas yang hebat. ada pemeriksaan ditemukan ada  jejas 'riwayat trauma pada dada, nafas cepat karena dyspnea, suara napas nyaris tidak terdengar. )ucking chest wound. Terapi * pemasangan kasa 1 sisi,

 sisi dibiarkan terbuka. emasangan selang dada yang harus berjauhan dari luka primer.

c. Tension pneumothoraks

Tension neumothoraks adalah pneumothoraks yang disertai  peningkaan tekanan intra thoraks yang semakin lama, semakin bertambah %progresif&. ada tension pneumothoraks ditemukan mekanisme ventil yaitu udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak dapat keluar. 6iri-cirinya yaitu terjadi peningkatan intra thoraks yang progresif, sehingga terjadi kolaps paru total, mediastinal shift %pendorongan mediastinum ke kontralateral&, deviasi trakea. ada pemeriksaan di dapatkan nyeri dada, sesak, distres pernapasan, takikardi, deviasi trakea, hipotensi, suara napas hilang pada satu sisi, distensi vena leher. Terapi yang dapat dilakukan dekompresi jarum %needle

thoracosintesis&, penusukan dilakukan dengan menggunakan jarum pada ics ! atau 1 pada linea midclavicularis pada sisi yang terkena. Terapi definitif * wsd

5ndikasi pemasangan E)D

. )esak napas'gangguan napas

!. 2ila gambaran udara pada 0o' toraks B I rongga toraks

1. 2ila penderita membutuhkan anestesi umum karena sebab lain 3. 2ila ada pneumotoraks bilateral

7. 2ila ada tension pneumotoraks setelah di pungsi #. 2ila ada haemotoraks setelah di pungsi

J. 2ila pneumotoraks konservatif terjadi perburukan

+onitoring untuk semua kasus perdarahan dalam rongga toraks setelah pemasangan water sealed drainage %E)D& adalah sebagai berikut*

• "-1 cc'Kg 22' jam à observasi

• B1 - 7 cc'Kg 22'jam à observai ketat, bila berturut turut dalam 1 jam à operasi • 1-7 cc'Kg 22'jam à operasi

• #ai Chest "an kontusio !aru

:lail chest jarang terjadi, tapi merupakan cedera tumpul dinding dada yang serius. revalensi flail chest pada pasien-pasien dengan cedera dinding dada diperkirakan antara 7> sampai 1>.

:lail chest adalah area thoraks yang melayangL %flail& oleh sebab adanya fraktur iga multipel berturutan lebih dari 1 iga , dan memiliki garis fraktur lebih dari ! %segmented& pada tiap iganya dapat tanpa atau dengan fraktur sternum. (kibatnya adalah* terbentuk area flailL segmen yang mengambang akan bergerak   paradoksal %kebalikan& dari gerakan mekanik pernapasan dinding dada. (rea

tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi, sehingga udara inspirasi terbanyak memasuki paru kontralateral dan banyak udara ini akan masuk pada paru ipsilateral selama fase ekspirasi, keadaan ini disebut dengan respirasi pendelluft. :raktur pada daerah iga manapun dapat menimbulkan flail chest. Dinding dada mengambang %flail chest& ini sering disertai dengan hemothoraks, pneumothoraks, hemoperikardium maupun hematoma paru yang akan memperberat keadaan penderita. Komplikasi yang dapat ditimbulkan yaitu insufisiensi respirasi dan jika korban trauma masuk rumah sakit, atelectasis dan  berikut pneumonia dapat berkembang. Diagnosis flail chest ditetapkan dengan mengobservasi gerakan paradoksal dari tempat yang dicurigai pada keadaan napas

spontan. ada inspirasi, segmen flail ditarik kedalam oleh tekanan negative intrathoraks. Dengan ekshalasi, kekuatan tekanan positif segmen akan menonjol kearah luar.

Kontusio aru

Kontusio paru terjadi pada kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi,  jatuh dari tempat yang tinggi dan luka tembak dengan peluru cepat %high velocity& maupun setelah trauma tumpul thoraks, dapat pula terjadi pada trauma tajam dengan mekanisme perdarahan dan edema parenkim. enyulit ini sering terjadi

 pada trauma dada dan potensial menyebabkan kematian. roses, tanda dan gejala mungkin berjalan pelan dan makin memburuk dalam !3 jam pasca trauma. Tanda dan gejalanya adalah sesak nafas'dyspnea, hipoksemia, takikardi, suara nafas  berkurang atau tidak terdengar pada sisi kontusio, patah tulang iga, sianosis.

• Masi' hematotoraks

$emothoraks %$ematothoraks&

$emothoraks adalah suatu keadaan yang paling sering dijumpai pada  penderita trauma thoraks yang sering disebabkan oleh trauma pada paru, jantung,  pembuluh darah besar. ada lebih ="> penderita dengan trauma thoraks dimana  biasanya terdapat darah B7""ml dalam rongga pleura akibat trauma tumpul atau tembus pada dada. )umber perdarahan pada umumnya berasal dari adanya cedera  pada paru-paru, arteri interkostalis, robeknya arteri mamaria interna maupun  pembuluh darah lainnya seperti aorta dan vena cava. Dalam rongga pleura dapat menampung 1 liter cairan, sehingga pasien hematothoraks dapat syok berat %kegagalan sirkulasi& tanpa terlihat adanya perdarahan yang nyata, distres nafas  juga akan terjadi karena paru di sisi hemothoraks akan kolaps akibat tertekan volume darah. ada pemeriksaan dapat ditemukan shock, deviasi trakea, suara  pernapasan yang melemah %unilateral&, vena dileher menjadi colaps akibat hipovolemia atau penekanan karena efek mekanik oleh darah di intrathoraks. enanganan *

. $emotoraks harus dialirkan melalui slang torakotomi yang dihubungkan dengan sekat air. Drainase dari slang akan mencerminkan beratnya  perdarahan.

!. emulihan volume darah dengan cairan atau darah 5 harus dilakukan.

1. Torakostomi di ruang operasi perlu dipikirkan jika pada torakotomi slang awal ditemukan darah B !"ml'kg22, jika perdarahan menetap BJml'kg22'jam atau jika pasien masih hipotensi meskipun sudah diberi resusitasi adekuat dan perdarahan lain sudah disingkirkan.

• $emotoraks kecil

• 0o' toraks * tampak bayangan  7>. • :* perkusi pekak sampai iga 8

• Fbservasi, tidak memerlukan tindakan khusus • $emotoraks sedang

• 0o' toraks * bayangan yang menutup 7-17> • :* perkusi pekak sampai iga 5

• Dilakukan pungsi dan transfusi darah • $emotoraks besar 

• 0o' toraks * bayangan yang menutup B17> • :*perkusi pekak sampai iga 5

• Dipasang penyalir sekat air serendah mungkin pada dasar rongga dada

dengan' tanpa trokar 

• Transfusi

• Tem!ona"e (antung

Tamponade jantung terdapat pada !"> penderita dengan trauma thoraks yang berat, trauma tajam yang mengenai jantung akan menyebabkan tamponade  jantung dengan gejala trias 2eck yaitu distensi vena leher, hipotensi dan menurunnya suara jantung. Kontusio miokardium tanpa disertai ruptur dapat menjadi penyebab tamponade jantung. atut dicurigai seseorang mengalami

trauma jantung bila terdapat* trauma tumpul di daerah anterior, fraktur pada sternum, trauma tembus'tajam pada area prekordial %parasternal kanan, sela iga 55 kiri, garis mid klavikula kiri, arkus kosta kiri&. ada otopsi ditemukan sebuah daerah yang terbatas dan tersering pada ventrikel kanan dan menyerupai suatu infark, perdarahan yang mencolok 

• Ru!tur Trakeo%ronkia

0uptur trakea dan bronkus utama %rupture trakeobronkial& dapat disebabkan oleh trauma tajam maupun trauma tumpul dimana angka kematian akibat penyulit ini adalah 7">. ada trauma tumpul ruptur terjadi pada saat glottis tertutup dan terdapat peningkatan hebat dan mendadak dari tekanan saluran trakeobronkial yang melewati batas elastisitas saluran trakeobronkial ini. Kemungkinan kejadian ruptur bronkus utama meningkat pada trauma tumpul thoraks yang disertai dengan fraktur iga  sampai 1, lokasi tersering adalah pada daerah karina dan percabangan bronkus. neumothoraks, pneumomediatinum, emfisema subkutan dan hemoptisis, sesak nafas,dan sianosis dapat merupakan gejala dari ruptur ini.%7&

H. Pemeriksaan Primar& )ur*e&

 Primary survey menyediakan evaluasi yang sistematis, pendeteksian dan manajemen segera terhadap komplikasi akibat trauma parah yang mengancam kehidupan. Tujuan dari  Primary survey adalah untuk mengidentifikasi dan memperbaiki dengan segera masalah yang mengancam kehidupan. rioritas yang dilakukan pada primary survey antara lain*

1. Airway maintenance dengan cervical spine protection 2. Breathing  dan oxygenation

3. irculation dan kontrol perdarahan eksternal !. "isa#ility-pemeriksaan neurologis singkat $. %xposure dengan kontrol lingkungan

)angat penting untuk ditekankan pada waktu melakukan  primary survey  bahwa setiap langkah harus dilakukan dalam urutan yang benar dan langkah  berikutnya hanya dilakukan jika langkah sebelumnya telah sepenuhnya dinilai dan  berhasil. )etiap anggota tim dapat melaksanakan tugas sesuai urutan sebagai sebuah

tim dan anggota yang telah dialokasikan peran tertentu seperti airway, circulation, dll, sehingga akan sepenuhnya menyadari mengenai pembagian waktu dalam keterlibatan mereka % American ollege of &urgeons, //J&. Primary survey perlu terus dilakukan  berulang-ulang pada seluruh tahapan awal manajemen. Kunci untuk perawatan trauma yang baik adalah penilaian yang terarah, kemudian diikuti oleh pemberian intervensi yang tepat dan sesuai serta pengkajian ulang melalui pendekatan  A'( %assessment , intervention, reassessment &.

 Primary survey dilakukan melalui beberapa tahapan, antara lain * 1. Genera +m!ressions

a. +emeriksa kondisi yang mengancam nyawa secara umum.  b. +enentukan keluhan utama atau mekanisme cedera

c. +enentukan status mental dan orientasi %waktu, tempat, orang& 2. Pengka,ian Airway

Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa responsivitas  pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas. )eorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka %Thygerson, !"&. asien yang tidak sadar mungkin memerlukan bantuan airway dan ventilasi. Tulang belakang leher harus dilindungi selama intubasi endotrakeal jika dicurigai terjadi cedera pada kepala, leher atau dada. Fbstruksi jalan nafas paling sering disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak sadar %Eilkinson M )kinner, !"""&.

Nang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara lain *

a. Kaji kepatenan jalan nafas pasien. (pakah pasien dapat berbicara atau bernafas dengan bebasO

 b. Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain* 1) Adanya snoring  atau gurgling 

2) )tridor atau suara napas tidak normal 3) (gitasi %hipoksia&

!) enggunaan otot bantu pernafasan ' paradoxical chest movements $) )ianosis

c.  *oo+   dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan  potensial penyebab obstruksi *

& +untahan !& erdarahan

1& ?igi lepas atau hilang 3& ?igi palsu

7& Trauma wajah

d. 4ika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka. e. 9indungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang

 berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.

f. ?unakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien sesuai indikasi *

1) hin lift ' ,aw thrust 

2) 9akukan suction %jika tersedia&

3) Fropharyngeal airway'nasopharyngeal airway,  *aryngeal -as+   Airway

!) 9akukan intubasi

3. Pengka,ian Breathing  -Perna'asan

engkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas dan keadekuatan pernafasan pada pasien. 4ika pernafasan pada pasien tidak memadai, maka langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah* dekompresi dan drainase tension pneumothorax'haemothorax, closure of open chest in,ury dan ventilasi buatan %Eilkinson M )kinner, !"""&.

Nang perlu diperhatikan dalam pengkajian #reathing  pada pasien antara lain * a.  *oo+ , listen dan feel @ lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi

 pasien.

& 5nspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. (pakah ada tanda-tanda sebagai berikut * cyanosis, penetrating in,ury, flail chest , suc+ing  chest wounds, dan penggunaan otot bantu pernafasan.

!& alpasi untuk adanya * pergeseran trakea, fraktur ruling iga,  su#cutaneous emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis

haemothorax dan pneumotora+s.

1& (uskultasi untuk adanya * suara abnormal pada dada.

 b. 2uka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika perlu. c. Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien@ kaji lebih lanjut

mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien. d. enilaian kembali status mental pasien.

e. Dapatkan bacaan pulse o+simetri jika diperlukan

f. emberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan ' atau oksigenasi*

1) emberian terapi oksigen 2) 2ag-alve +asker 

3) 5ntubasi %endotrakeal atau nasal  dengan konfirmasi penempatan yang  benar&, jika diindikasikan

!) 6atatan* defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway  procedures

$) Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan  berikan terapi sesuai kebutuhan.

4. Pengka,ian Circulation

)hock didefinisikan sebagai tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi  jaringan. $ipovolemia adalah penyebab syok paling umum pada trauma. Diagnosis

shock didasarkan pada temuan klinis* hipotensi, takikardia, takipnea, hipotermia,  pucat, ekstremitas dingin, penurunan capillary refill , dan penurunan produksi urin. Fleh karena itu, dengan adanya tanda-tanda hipotensi merupakan salah satu alasan yang cukup aman untuk mengasumsikan telah terjadi perdarahan dan langsung mengarahkan tim untuk melakukan upaya menghentikan pendarahan. enyebab lain yang mungkin membutuhkan perhatian segera adalah* tension pneumothorax cardiac tamponade cardiac,  spinal shoc+   dan anaphylaxis. )emua perdarahan eksternal yang nyata harus diidentifikasi melalui paparan pada pasien secara memadai dan dikelola dengan baik %Eilkinson M )kinner, !"""&..

9angkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain * a. 6ek nadi dan mulai lakukan 60 jika diperlukan.

 b. 60 harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.

c. Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian  penekanan secara langsung.

d. alpasi nadi radial jika diperlukan* & +enentukan ada atau tidaknya

!& +enilai kualitas secara umum %kuat'lemah& 1& 5dentifikasi rate %lambat, normal, atau cepat& !) (egularity

e. Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia %capillary refill &.

f. 9akukan treatment terhadap hipoperfusi 5. Pengka,ian Level of Consciousness "an Disabilities

ada primary survey, disa#ility dikaji dengan menggunakan skala (C *

a. ( - alert , yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang diberikan

 b.  - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa dimengerti

c.  - responds to pain only %harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon& d. C - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri

maupun stimulus verbal.

6. !"ose/ !a#ine "an valuate

+enanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. 4ika pasien diduga memiliki cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-line penting untuk  dilakukan. 9akukan log roll  ketika melakukan pemeriksaan pada punggung pasien. Nang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada pasien adalah mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal. )etelah semua  pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan selimut hangat dan jaga  privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan ulang.

Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang mengancam  jiwa, maka (apid /rauma Assessment  harus segera dilakukan*

a. 9akukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien

 b. erlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa  pasien luka dan mulai melakukan transportasi pada pasien yang  berpotensi tidak stabil atau kritis.

+. Pemeriksaan )e0on"ar& )ur*e&

)urvey sekunder merupakan pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan secara head to toe, dari depan hingga belakang. )econdary survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil, dalam artian tidak mengalami syok atau tanda-tanda syok  telah mulai membaik.

1. Anamnesis

emeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat pasien yang merupakan bagian penting dari pengkajian pasien. 0iwayat pasien meliputi keluhan utama, riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat medis, riwayat keluarga, sosial, dan sistem. %Gmergency Aursing (ssociation, !""J&. engkajian riwayat pasien secara optimal harus diperoleh langsung dari pasien, jika berkaitan dengan bahasa, budaya, usia, dan cacat atau kondisi pasien yang terganggu, konsultasikan dengan anggota keluarga, orang terdekat, atau orang yang pertama kali melihat kejadian. (namnesis yang dilakukan harus lengkap karena akan memberikan gambaran mengenai cedera yang mungkin diderita. 2eberapa contoh* a. Tabrakan frontal seorang pengemudi mobil tanpa sabuk pengaman* cedera

wajah, maksilo-fasial, servikal. Toraks, abdomen dan tungkai bawah.

 b. 4atuh dari pohon setinggi # meter perdarahan intra-kranial, fra ktur servikal atau vertebra lain, fraktur ekstremitas.

c. Terbakar dalam ruangan tertutup* cedera inhalasi, keracunan 6F.

(namnesis juga harus meliputi riwayat (+9G yang bisa didapat dari  pasien dan keluarga % %mergency 0ursing Association, !""J&*

( * (lergi %adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester, makanan& + * +edikasi'obat-obatan %obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani

 pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau penyalahgunaan obat

 *  Pertinent medical history %riwayat medis pasien seperti penyakit yang  pernah

diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan herbal& 9 *  *ast meal   %obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi

 berapa

 jam sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk dalam komponen ini&

G *  %vents, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera %kejadian yang menyebabkan adanya keluhan utama&

)etelah dilakukan anamnesis, maka langkah berikutnya adalah pemeriksaan tanda-tanda vital. Tanda tanda vital meliputi suhu, nadi, frekuensi nafas, saturasi oksigen, tekanan darah, berat badan, dan skala nyeri.

DA#TAR PU)TAKA

)jamsuhidajat 0., de 4ong E. Dinding Toraks dan leura. Dalam*  Bu+u A,ar 'lmu Bedah. 4akarta* G?6@ !"1

2resler +ichael 4ay. )ternbach ?eorge 9. -anual edo+teran "arurat . Gd #. 4akarta * G?6 @ !"1

2agian 2edah )taf engajar :KC5. Bu+u umpulan uliah 'lmu Bedah  212 Thoracic trauma * Presentation and -anagement 4utcome

Kementrian Kesehatan 0sup )anglah Denpasar, !",  Pelatihan /rauma *ive &upport .Denpasar 

T5+ C)2(AKG) = 2(KG0-?D+ G0)5 D54. !""=. enanggulangan enderita ?awat Darurat %?D& 2asic 9ife )upport lus. Nogyakarta

2edah Torak Kardiovaskular 5ndonesia* Eebsite 2edah Torak Kardiovaskular 5ndonesia* (natomi Toraks* )urface (natomy-Dinding Toraks * http*''www.bedahtvk.com'index.phpO'e-Gducation':isiologi(natomi'(natomi-Toraks-)urface-(natomy-Dinding-Toraks.html, diakses tanggal 3 )eptember  !"1

Khan (.A, Trauma Thorax PonlineQ* http*''www.emedicine.com'radio'byname'Thorax-Trauma.htm, diakses tanggal 3 )eptember !"1

2edah Torak Kardiovaskular 5ndonesia, Eebsite 2edah Torak Kardiovaskular  5ndonesia*Trauma Toraks 5* Cmum* http*''www.bedahtvk.com'index.phpO'e-Gducation'Toraks'Trauma-Toraks-5-Cmum.html, diakses tanggal 3 )eptember  !"1

)awyer (4., 2lunt 6hest Trauma*

http*''www.emedicine.com'radio'byname'2lunt6hestTrauma.html, diakses tanggal 3 )eptember !"1

)oedjatmiko $., Trauma Toraks* http*''www.portalkalbe'files'cdk'1-traumatorakspdf.html, diakses tanggal 3 )eptember !"1