50 BAB III
LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA 3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Pasien dan Penanggung Jawab
Pasien atas nama Nn. E berusia 26 tahun rujukan dari RSU UMM ke RSUD Karsa Husada Batu pada tanggal 18 Februari 2021 jam 02:00 WIB melalui IGD dan dirawat di ruang ICU (isolasi), pendidikan terakhir Perguruan tinggi, pekerjaan pasien swasta, belum menikah, beragama kristen, suku bangsa jawa dan beralamat di Sejiwan lor Purworejo Jawa tengah (Alamat di Malang: Dau, Kabupaten Malang). Datang ke IGD bersama Ibunya Ny. T berusia 43 tahun, bekerja sebagai Pedagang.
3.1.2 Keluhan Utama
1. Keluhan utama saat MRS
Pasien MRS pada tanggal 18 Februari 2022, Jam 02.00 WIB datang dengan keluhan Penurunan kesadaran
2. Keluhan Utama saat Pengkajian Sesak nafas
3.1.3 Diagnosa Medis
HIV St 3-4 + (Pneumonia +Efusi Pleura (s) à Susp TB)
3.1.4 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan demam naik turun selama 3 minggu terakhir, sudah minum paracetamol di rumah dan tidak membaik, sesak napas 3 hari sebelum MRS, berkeringat pada malam hari, diare, nyeri tenggorokan, batuk, mual, badan lemas dan sariawan berulang. Ibu pasien mengatakan pasien dibantu teman kosnya dibawa ke RSU UMM untuk mendapat perawatan pada tanggal 15/02/2022 dan menjalani perawatan selama 3 hari disana, pasien didiagnosa HIV dan Pneumonia serta efusi pleura kiri, dikarenakan kondisi sesak tidak kunjung membaik dan mengalami
51
penurunan kesadaran, kemudian pasien dirujuk ke RSUD Karsa Husada Batu (18/02/2022 jam 02:00) melalui IGD dan dirawat di ICU (isolasi).
3.1.5 Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit gastritis dan thypoid saat masih SMP dan dirawat inap di RSUD. Pasien juga mempunyai riwayat asma saat SMP namun sekarang sudah lama tidak pernah kambuh lagi.
3.1.6 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit asma, hipertensi, HIV dan DM.
3.1.7 Activity Daily Live 1. Selama di Rumah
Pasien saat dirumah makan 2-3x sehari dengan lauk daging, ayam, telur, tahu, tempe, ikan tongkol, pasien sering makan sambel dan suka sayur soup, bayam dan oseng-seng kacang panjang, pasien jarang minum air putih jarang hanya setelah makan saja ± 1000 ml/hari. Pola eliminasi pasien ketika dirumah BAK 3-4x sehari, urin yang keluar ± 600 ml/hari.
BAB 1-2x perhari dan tidak ada keluhan. dua hari sebelum MRS, pasien diare 6x/hari dan mual-muntah 2x/hari. Pasien mengatakan jika dirumah tidur 4-5 jam/hari, tidur siang 1 jam dan tidur malam 4 jam karena beban pekerjaan. Pasien mandi 1-2x/hari, mencuci rambut setiap hari dan kukunya selalu pendek karena harus tampil cantik. Aktivitas yang dilakukan pasien untuk mengisi waktu luang adalah nongkrong di café, membaca buku atau berkebun bunga.
2. Selama di Rumah Sakit
Pasien saat di Rumah sakit mengalami kesulitan makan karena candidiasis oral dan mual. Pasien makan 2x sehari dengan lauk telor, sayur sop, dan wortel namun hanya ½ porsi habis. Pasien minum air putih ± 1400 ml/hari dan diberikan terapi infus RL 20 tpm. Pasien mengeluh mual, setiap minum air putih merasa ingin muntah. Saat pengkajian pasien terlihat terpasang kateter urine dengan jumlah produksi 400 cc/4 jam (07:00- 11:00), BAB 3-4x/hari konsistensi cair (+), darah (-). Balance cairan :
52
Insesible Water Loss : 15x58/24 = 36,25/jam X 24 = 870/24 jam. Input:
Makan+minum: 2300 ml, Infus 24 jam: 1500 ml, Injeksi: 150 ml. Total input 3950. Output: urin = 1800 cc/24 jam, BAB Cair 6x = 1500 cc/24 jam. Total output: 3300 cc/24jam. Jadi balance cairan/24 jam = 3950- 3300-870 = -220 cc.
Pasien terjaga semalam dan mengeluh tidak puas tidur karena ada pasien yang meninggal dalam satu ruangan sehingga merasa cemas dirinya akan segera menyusul, dan sering terbangun 4-5x dengan jeda 15-30 menit tertidur lagi. Minat melakukan perawatan diri pasien kurang. Pasien mengatakan belum mandi, keramas dan potong kuku selama sakit karena memiliki kepercayaan adat bahwa jika belum sembuh total tidak boleh mandi selama sakit. Pasien menolak untuk mandi. Kuku pasien terlihat panjang dan bau badan.
3.1.8 Riwayat Psikologi
Pasien bila ditanya kooperatif, pandangan mata ke arah perawat, bila ditanya jawabannya terkadang tidak sesuai dengan realita.
3.1.9 Riwayat Sosial
Pasien mengatakan bersosialisasi dengan baik dengan tetangga kos, memiliki banyak teman baik di kantor maupun di luar pekerjaan.
3.1.10 Riwayat Spiritual
Pasien mengatakan beragama Kristen (pindah agama saat lulus kuliah), keluarga semua muslim
3.1.11 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital
Saat dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal 20 Februari 2022 pukul 07:00 WIB, didapatkan hasil kesadaran Composmentis, terlihat lemah, pucat. Terpasang infus di lengan kiri RL 20 tpm, NRBM 10 lpm, TD 101/89 mmHg, Suhu 36,7 ºC, Nadi 108x/menit, RR 30 x/m, SpO2 100%, Berat badan 58 kg dan Tinggi badan 163 cm dengan IMT 21,8 (BB Normal).
53 2. Pemeriksaan wajah
Tidak ada edema pada wajah Nn. E dan tidak ada keluhan lain pada wajah.
Wajah tampak simetris. Mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis kiri dan kanan, sklera tidak ikterik kiri dan kanan, reflek cahaya positif kiri dan kanan, reflek pupil sama kiri dan kanan. Terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada kelainan pada hidung, simetris. Pada hidung tidak terdapat sekret dan polip, serta terpasang oksigen NRBM 10 lpm. Keadaan rongga mulut Nn. E ditemukan candidiasis oral, bibir kering, dan terdapat caries gigi. Pada telinga Nn. E tidak ditemukan adanya serumen dan tidak ada sekresi. Telinga simetris kiri dan kanan, tidak teraba kelenjar getah bening. Mata pasien terlihat lelah.
3. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala tidak terdapat ada benjolan, bentuk simetris, rambut berwarna hitam dan merata, rambut berminyak, ada ketombe namun tidak rontok.
Kelenjar tiroid Nn. E tidak mengalami pembesaran dan tidak ada pembesaran JVD.
4. Pemeriksaan Paru
Bentuk thoraks normal chest, bentuk dada simetris. Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan palpasi dan perkusi (sonor). Namun ketika dilakukan pemeriksaan auskultasi ditemukan suara napas tambahan bunyi ronchi. Bunyi ronchi terdengar pada paru-paru basal bagian kiri. Tekanan inspirasi menurun dan pola nafas pasien abnormal. Keluhan yang ditemukan yaitu pasien mengeluh sesak.
5. Pemeriksaan Jantung
Bata-batas jantung normal: atas ICS II, bawah ICS V, kiri ICS Mid clavicula sinistra, dan kanan ICS IV Mid Sternalis Dextra, Ictus cordis (-), Pulsasi pada dinding torak teraba kuat. Bunyi jantung I & II tunggal.
6. Pemeriksaan Abdomen
Pada pemeriksaan inspeksi terlihat bentuk abdomen berbentuk cembung, tidak ada benjolan, bentuk simetris. Pada pemeriksaan palpasi ditemukan
54
adanya nyeri tekan, dirasakan pada saat ditekan pada bagian abdomen kuadaran kiri, terasa perih, hilang timbul, nyeri terasa saat merubah posisi.
Bising usus hiperaktif (32 x/mnt).
7. Pemeriksaan Ekstremitas/Muskuloskeletal
Pada pemeriksaan ekstremitas bawah dan atas didapatkan kekuatan otot dengan skor 5 (baik), pasien dapat melakukan gerakan full ROM dengan tahanan cukup kuat. Tidak ditemukan oedema pada ekstremitas atas dan bawah bagian kanan dan kiri.
8. Pemeriksaan Kulit/integumen
Pada pemeriksaan kulit tidak ditemukan adanya lesi/ jaringan parut, warna kulit kuning langsat. Tekstur kulit halus, turgor jelek,. Lemak subkutan tebal. CRT kembali dalam 3 detik.
3.1.12 Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium
Tabel 3.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium (15/02/2022 jam 19:.30 WIB) Jenis
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai rujukan
HGB L 7.5 g/dl 12.0-16.0
RBC 3.070 10 “6/ul 4.5-5.5
HCT 23.8 % 34-35
WBC 8.24 10 “3/ul 4.3-10.8
PLT L 128 10 ‘’3/ul 150-400
NLR H 18.38 % 3.13
Kimia Darah
Albumin L 2.10 g/dl 3.2-5.5
Ureum 24.0 mg/dl 20-40
Creatinin P 0.6 mg/dl <1.3
SGOT H 104 U/L <41
SGPT H 73 U/L <37
GDS 105 mg/dl <200
Asam urat 4.0 mg/dl 2.3-6.0
Na+ L 128.0 mmol/L 135-145
K 4.0 mmol/L 3.5-5.5
Cl- L 93.0 mmol/L 98-108
Bilirubin total 0.47 mg/dl 0.3-1.2
Bilirubin Direk H 0.23 mg/dl 0.0-0.2
55
Bilirubin Indirek 0.24 mg/dl 0.0-1.0
Procalsitonin
(PCT) H 31.19 ng/ml <0.5
Imunoserologi
CRP kuantitatif 140.4 Mg/L <10
HBsAg Non reaktif BGA
PH 7.443 7.35-7.45
PCO2 L 23.6 mmHg 35.0-45.0
PO2 80.0 mmHg 80-100
HCO3 L 16.2 mmol/L 22-26
BE ecf -8 mmol/L -2-+2
SO2 96 % 90-100
KESIMPULAN Alkalosis Respiratorik terkompensasi
penuh Rapid tes Ag
Covid
Negatif Vaksin covid 2x:
Sinovac Golongan darah O Rhesus +
Analisa Cairan Tubuh
Kesimpulan : Transudat
Tabel 3.2 Pemeriksaan Anti-HIV Rapid (15/02/2022 jam 21.00 WIB) Tanggal
Pemeriksaan
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
15 Februari 2022
Bioline SD HIV reaktif non reaktif Virocheck HIV reaktif non reaktif Oncoprobe HIV reaktif non reaktif
Tabel 3.3 Hasil Pemeriksaan Laboratorium (18/02/2022 jam 00:26 WIB) Jenis
Pemeriksaan
Hasil Unit Nilai rujukan
HGB L 10.5 g/dl 12.0-16.0
RBC L 4.09 10 “6/ul 4.5-5.5
HCT L 32.2 % 34-35
WBC 10.83 10 “3/ul 4.3-10.8
PLT L 144 10 ‘’3/ul 150-400
LED H 50 % 3.13
Kimia Darah
GDS 105 g/dl 3.2-5.5
56
Ureum 20.5 mg/dl 20-40
Creatinin P 0.44 mg/dl <1.3
SGOT H 95.0 U/L <41
SGPT H 192.0 U/L <37
Pemeriksaan LAB Lainnya (Tanggal 16/02/2022 Jam 07:00 WIB) : Hasil Urine Lengkap: kuning agak keruh, protein (+1), PH H 7.5, Darah (+1), eritrosit H 190.0, eritrosit sedimen H 34.2, Leukosit H 64.1, Leukosit sedimen H 11,5,
Hasil Plano test : Negatif 2. Pemeriksaan Radiologi:
Pada pemeriksaan Radiologi Thorax yang dilakukan didapatkan hasil dengan kesimpulan: Pneumonia + Efusi pleura sinistra. Berikut gambar radiologi Thorax Nn. E :
Gambar 3.1. Hasil Pemeriksaan Radiologi Thorax Nn. E tanggal 15 Februari 2022, 19:30 WIB
57
Gambar 3.2. Hasil Kesimpulan CT-scan kepala kontras Nn. E tanggal 16 Februari 2022, 14:40 WIB
Gambar 3.3. Hasil EKG Nn. E tanggal 17 Februari 2022, 23:48 WIB
3.1.13 Terapi
- Pada saat dirawat diruang ICU (isolasi) pasien mendapatkan terapi IVFD RL 20 tpm, Inj Levofloxacin inf 1x750 mg, Inj Omeprazole 1x40 mg, Inj Ondansentron 3x4 mg, Inj Paracetamol Infus 3x 1gr, Inj Dexamethasone 4x1, Inj Citicolin 2x250 mg
- PO : Fluconazole 1x150 mg, Cotrimoxazole 1x 960 mg, Curcuma 3x1, Nystatin oral (drop) 4x3 cc, Onoiwa 3x1 Sachet, Meptin mini 2x1, NAC 3x200 mg, Lagesil syr 3xCt, Zinc 1x20 mg, serta oksigen NRBM 10 lpm.
58
3.1.14 Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
1. Diagnosa Keperawatan: (D.0001) Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d proses infeksi d.d Pasien mengatakan masih sesak nafas (dispnea) dan terdapat ronkhi
a. Pengertian: ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten.
b. Data subyektif: Pasien mengeluh batuk dan sesak nafas (dispnea) c. Data obyektif: Keadaan umum pasien lemah, terdapat bunyi suara
napas tambahan ronkhi di paru basal kiri, RR = 30x/menit (takipnea), terdapat cuping hidung dan penggunaan otot bantu pernapasan, tekanan inspirasi menurun, batuk efektif (+), pola nafas pasien abnormal, SpO2 = 100% (terpasang NRBM 10 Lpm), N = 108 x/menit, Hasil X-Ray Thorax: adanya Pneumonia + Efusi pleura sinistra
2. Diagnosa Keperawatan: (D.0003) Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolus-kapiler d.d Pasien mengatakan masih sesak nafas (dispnea), takikardia
a. Pengertian: kelebihan atau kekurangan oksigenasi atau eleminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler.
b. Data subyektif: Pasien mengeluh sesak nafas (dispnea)
c. Data obyektif: Keadaan umum pasien lemah, RR = 30x/menit (takipnea), Nadi = 108x/menit (takikardia), terdapat pernapasan cuping hidung, SpO2 = 100% (terpasang NRBM 10 Lpm), Hasil X-Ray Thorax: adanya Pneumonia + Efusi pleura sinistra, hasil BGA: PH 7.443, PCO2 23,6, HCO3 16,2, BE -8 à Alkalosis respiratorik terkompensasi penuh
3. Diagnosa Keperawatan: (D.0002) Diare b.d proses infeksi d.d Feses cair dan Bising usus hiperaktif
a. Pengertian: Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak terbentuk
59
b. Data subyektif: Pasien masih mengeluh mencret sejak 2 hari sebelum MRS 6x/hari dan nyeri perut dirasakan terus menerus.
Pasien merasakan nyeri tekan, pada bagian abdomen kuadaran kiri, dirasakan perih, hilang timbul saat merubah posisi.
c. Data obyektif: Keadaan umum pasien terlihat lemah dan pucat, Konjungtiva anemis, tugor kulit menurun (CRT 3 detik), hasil tanda-tanda vital: tekanan darah pasien 101/89mmHg (Hipotensi), nadi 108 x/mnt (takikardia), Defekasi lebih dari 3x dalam 24jam, Feses cair, Bising usus hiperaktif (32 x/mnt), Hasil Rapid anti- HIV reaktif.
4. Diagnosa Keperawatan : (D.0142) Risiko Infeksi d.d penyakit kronis (HIV/AIDS dan Pneumonia).
a. Pengertian : Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik..
b. Data subyektif : pasien mengatakan sudah sakit-sakitan sejak 3 minggu terakhir, dirawat dirumah tidak ada pengobatan hanya paracetamol tablet, demam naik turun, keringat malam hari, diare, dan sariawan berulang.
c. Data obyektif : Keadaan umum pasien terlihat lemah dan pucat, hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan : limfosit rendah (12,1%). Hasil pemeriksaan anti-HIV rapid reaktif. Hasil UL : ISK 5. Diagnosa Keperawatan : (D.0023) Hipovolemia b/d kekurangan intake
cairan d.d hipotensi, takikardia, tugor kulit menurun
a. Pengertian: Penurunan volume cairan intravaskular, interstisial, dan atau intraselular
b. Data subyektif: Pasien mengeluh badannya lemas. Pasien saat dirumah minum air putih jarang, hanya setelah makan saja ± 1000 ml/hari. Pola eliminasi pasien ketika dirumah BAK 5-6x sehari, urin yang keluar biasanya ± 600 ml/hari. BAB 1-2x/hari. Satu hari sebelum MRS, pasien diare 6x/hari dan mual-muntah 2x/hari.
60
c. Data obyektif: Keadaan umum pasien lemah dan pucat, Konjungtiva anemis, hasil tanda-tanda vital: tekanan darah pasien 101/89 mmHg (Hipotensi), nadi 108 x/mnt (takikardia), tugor kulit menurun (CRT 3 detik). Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin: Hematokrit menurun (23.8%), Limfosit rendah (5 %) Hasil Lab. Kimia Klinik Elektrolit : Natrium rendah (128 mmol/L), Klorida rendah (93 mmol/L), BAB cair / diare 6x/hari. Balance cairan : Insesible Water Loss : 15x58/24 = 36,25/jam X 24 = 870/24 jam. Input: Makan+minum: 2300 ml, Infus 24 jam: 1500 ml, Injeksi: 150 ml. Total input 3950. Output : urin : 1800 cc/24 jam, BAB Cair 6x: 1500 cc/24 jam. Total output 3300 cc/24jam.
Jadi balance cairan/24 jam = 3950-3300-870 = -220 cc.
6. Diagnosa Keperawatan: (D.0076) Nausea b.d rasa minuman tidak enak d.d Pasien mengeluh mual
a. Pengertian: Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan atau lambung yang dapat mengakibatkan muntah.
b. Data subyektif: Pasien mengeluh mual, Setiap minum air putih merasa ingin muntah.
c. Data obyektif: Pasien terlihat pucat, terdapat Candisiasis oral pada mukosa mulut pasien, Takikardia (N=105x/mnt)
7. Diagnosa Keperawatan : (D.0109) Defisit Perawatan Diri b.d Penurunan Motivasi d.d Pasien mengatakan selama sakit tidak mandi, tidak mencuci rambutnya dan tidak gosok gigi
a. Pengertian: Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri.
b. Data subyektif: Pasien menolak melakukan perawatan diri karena memiliki kepercayaan adatnya bahwa sebelum sembuh total tidak boleh mandi, Pasien mengatakan selama sakit tidak mandi, tidak mencuci rambutnya dan tidak gosok gigi
c. Data obyektif: Kuku pasien terlihat kotor dan panjang, badan pasien bau dan minat melakukan perawatan diri kurang.
61
8. Diagnosa Keperawatan: (D.0021) Defisit pengetahuan tentang perawatan diri b.d kekeliruan mengikuti anjuran d.d menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran
a. Pengertian: Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu.
b. Data subyektif: Pasien mengatakan memiliki adat kepercayaan bahwa jika belum sembuh total tidak boleh mandi, dan potong kuku
c. Data obyektif: menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran, menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah. Pasien menolak untuk mandi.
9. Diagnosa Keperawatan : (D. 0055) Gangguan Pola Tidur b.d hambatan lingkungan d.d Pasien mengeluh sulit tidur
a. Pengertian: Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal.
b. Data subyektif : pasien mengeluh tidak puas tidur karena ada pasien yang meninggal dalam satu ruangan sehingga merasa cemas dirinya akan segera menyusul, dan sering terbangun 4-5x dengan jeda 15-30 menit tertidur lagi, badannya terasa tidak enak, mengeluh tidak nyaman bergerak ke sisi kanan dan kiri.
c. Data obyektif : Keadaan umum pasien terlihat lemah dan pucat, mata pasien terlihat lelah
3.1.15 Rencana Keperawatan
Masalah keperawatan yang ditemukan diatas kemudian akan dilakukan perencanaan untuk mengatasi masalah tersebut. Pada diagnosa keperawatan pertama yaitu (D.0001) bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi dibuktikan dengan pasien dispnea dan suara tambahan ronkhi.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bersihan jalan napas meningkat dengan kriteria hasil dispnea membaik, gelisah membaik, frekuensi nafas membaik, pola nafas membaik. Intervensi yang akan dilakukan berfokus pada manajemen jalan napas untuk memastikan kepatenan jalan napas dan terapi oksigen untuk mencegah serta mengatasi kondisi kekurangan oksigen.
62
Perencanaan keperawatan tersebut yaitu antara lain monitor pola nafas seperti frekuensi, kedalaman, usaha nafas, monitor bunyi nafas tambahan misal gargling, wheezing, ronki kering, posisikan semi fowler atau fowler, berikan minuman hangat, berikan oksigen jika perlu, kolaborasi pemberian bronkodilator, dan pemberian ekspektoran mukolitik, jika perlu.
Diagnosa keperawatan ke-dua adalah (D.0003) gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus-kapiler dibuktikan dengan pasien mengatakan masih sesak nafas (dispnea), takikardia. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pertukaran gas meningkat dengan kriteria hasil dispnea menurun, bunyi nafas tambahan menurun, nafas cuping hidung menurun, PCO2 membaik, PO2 membaik, takikardia membaik, pH arteri membaik, pola nafas membaik. Intervensi yang akan dilakukan berfokus pada pemantauan respirasi untuk memastikan kepatenan jalan napas.
Perencanaan keperawatan tersebut yaitu antara lain monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas, monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul), auskultasi bunyi napas, monitor adanya sumbatan jalan napas, monitor saturasi oksigen, monitor hasil X-ray toraks, monitor kecepatan aliran oksigen, monitor aliran oksigen, siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen, berikan oksigen tambahan, dan kolaborasi penentuan dosis oksigen dan obat.
Diagnosa ke-tiga adalah (D.0002) diare berhubungan dengan proses infeksi dibuktikan dengan feses cair dan bising usus hiperaktif. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan eliminasi fekal membaik dengan kriteria hasil kontrol pengeluaran feses meningkat, urgency menurun, nyeri abdomen menurun, konsistensi feses membaik, frekuensi defekasi membaik, peristaltic usus membaik. Intervensi yang dilakukan berfokus pada menejemen diare. Perencanaan keperawatan tersebut yaitu antara lain identifikasi penyebab diare, identifikasi riwayat pemberian makanan, monitor warna, volume, frekuensi dan konsistensi tinja, monitor tanda dan gejala hipovolemia misal takikardia, nadi teraba lemah, tekanan darah turun, turgor kulit turun, mukosa mulut kering, CRT melambat, monitor jumlah pengeluaran diare, berikan asupan cairan oral, pasang jalur intravena, berikan cairan intravena
63
misalnya RL jika perlu, Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap, anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas dan mengandung laktosa, kolaborasi pemberian obat antimotilitas, kolaborasi pemberian obat antispasmodik atau spasmolitik, kolaborasi pemberian obat pengeras feses.
Diagnosa ke-empat yaitu (D.0142) risiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (HIV/AIDS). Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kontrol risiko meningkat (L.14128) dengan kriteria hasil : demam menurun, nyeri menurun, kebersihan tangan meningkat. Perencanaan keperawatan tersebut yaitu antara lain melalui pencegahan infeksi (I. 14539):
Monitor tanda dan gejala infeksi, membatasi jumlah pengunjung, mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan, mempertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko, jelaskan tanda dan gejala infeksi, dan anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.
3.1.16 Implementasi Keperawatan
1. Implementasi Diagnosa Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Implementasi yang dilakukan pada pasien hari pertama pelaksanaan 20 Februari 2022 adalah memonitor frekuensi dengan hasil RR: 30x/menit, kedalaman normal, usaha nafas dispnea, memonitor bunyi nafas tambahan dengan hasil terdapat bunyi napas tambahan ronkhi di basal kiri, memberikan posisi semi fowler 30-45°, menganjurkan minum minuman hangat, mengajarkan batuk efektif (+), memberikan pasien oksigen dengan NRBM 10 lpm, kolaborasi pemberian bronkodilator (meptin mini 2x1), ekspektoran mukolitik, jika perlu.
Pada hari ke-dua dilakukan kembali implementasi untuk manajemen jalan napas dan terapi oksigen yaitu memonitor frekuensi dengan hasil RR:
26x/menit, kedalaman normal, usaha nafas dispnea, memonitor bunyi nafas tambahan dengan hasil terdapat bunyi napas tambahan ronkhi di basal kiri, memberikan posisi semi fowler 30-45°, menganjurkan minum minuman
64
hangat, memberikan pasien oksigen dengan RBM 8 lpm SPO2 100%.
Berkolaborasi dengan terapi medik dari dokter sesuai jadwal.
Pada hari ke-tiga dilakukan kembali implementasi untuk memonitor frekuensi dengan hasil RR: 24x/menit, kedalaman normal, usaha nafas dispnea, memonitor bunyi nafas tambahan dengan hasil terdapat bunyi napas tambahan ronkhi di basal kiri, memberikan posisi semi fowler 30-45°, memberikan pasien oksigen dengan Nasal kanul 4 lpm SPO2 99%.
Melanjutkan kolaborasi terapi medik dari dokter dan Melakukan pengambilan sampel pemeriksaan kultur sputum dan TCM TB à Pindah ruang rawat biasa (Ruang Krisan)
2. Implementasi Diagnosa Gangguan Pertukaran Gas
Implementasi yang dilakukan pada pasien hari pertama pelaksanaan 20 Februari 2022 adalah menghitung frekuensi, irama, kedalaman dari upaya napas selama 1 menit dengan hasil RR: 30x/menit, irama reguler, kedalaman normal, melihat pola napas dengan hasil pola napas dispnea, mengauskultasi bunyi napas dengan hasil terdapat bunyi napas tambahan ronkhi di basal kiri, memberikan posisi semi fowler 30-45°, memeriksa saturasi oksigen dengan hasil 100% dengan NRBM 10 lpm, melakukan pengecekan aliran oksigen sebelum diberikan ke pasien, memeriksa hasil pemeriksaan x-ray thorax pasien dengan kesimpulan pneumonia dan efusi pleural sinistra. Memberikan terapi medik dari dokter: : Inf Levofloxacin 1x750 mg, PO Meptin mini 2x1 dan NAC 3x200 mg
Pada hari ke-dua dilakukan kembali implementasi untuk pemantauan respirasi yaitu menghitung frekuensi, irama, kedalaman dari upaya napas selama 1 menit dengan hasil RR: 26x/menit, irama reguler, kedalaman normal, melihat pola napas dengan hasil pola napas dispnea, mengauskultasi bunyi napas dengan hasil terdapat bunyi napas tambahan ronkhi di basal kiri, memberikan posisi semi fowler 30-45°, memeriksa saturasi oksigen dengan hasil 98%, terpasang RBM 8 lpm, mempertahankan kepatenan jalan napas.
Pada hari ke-tiga dilakukan kembali implementasi untuk pemantauan respirasi yaitu menghitung frekuensi, irama, kedalaman dari upaya napas selama 1 menit dengan hasil RR: 24x/menit, irama reguler, kedalaman
65
normal, memeriksa saturasi oksigen dengan hasil 99%, melakukan pengecekan aliran oksigen sebelum diberikan ke pasien, memberikan pasien oksigen dengan nasal kanul 4 lpm. Melanjutkan terapi medik dari dokter.
3. Implementasi Diagnosa Diare
Implementasi yang dilakukan pada pasien hari pertama pelaksanaan 20 Februari 2022 adalah mengidentifikasi penyebab diare, memonitor warna, volume, frekuensi, konsistensi tinja dan bising usus dengan hasil disebabkan proses infeksi, warna pucat, frekuensi 6x/hari, konsistensi cair dengan bising usus 32x/menit. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia dengan Pemeriksaan: TD 101/89mmHg (Hipotensi), Nadi 108x/menit (takikardia), CRT 3 detik, turgor kulit menurun, mukosa mulut kering. Memonitor jumlah pengeluaran diare ± 1500cc. memberikan cairan oralit. Memberikan cairan IVFD RL 20 tpm. Menganjurkan makanan porsi kecil dan sering bertahap.
Memberikan terapi medik dari dokter : Lagesil syr 3xCt, inj. Levofloxacin inf 1x750 ml, dan omeprazole 1x40 mg.
Pada hari ke-dua dilakukan kembali implementasi mengidentifikasi penyebab diare, memonitor warna, volume, frekuensi, konsistensi tinja dan bising usus dengan hasil disebabkan proses infeksi, warna pucat, frekuensi 2x/hari, konsistensi cair dengan bising usus 26 x/menit. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia dengan pemeriksaan: TD 112/82 mmHg, Nadi 106x/menit (takikardia), CRT 1 detik, turgor kulit menurun, mukosa mulut kering.
Memonitor jumlah pengeluaran diare 500cc. Memberikan cairan oralit.
Memberikan cairan IVFD RL 20 tpm. Menganjurkan makanan porsi kecil dan sering bertahap. Melanjutkan terapi medik dari dokter.
Pada hari ke-tiga dilakukan kembali implementasi untuk mengidentifikasi penyebab diare, memonitor warna, volume, frekuensi, konsistensi tinja dan bising usus dengan hasil disebabkan proses infeksi, warna coklat, frekuensi 1 x/hari, konsistensi cair dengan bising usus 24 x/menit. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia dengan pemeriksaan : TD 108/84 mmHg, Nadi 96 x/menit , CRT 1 detik, turgor kulit membaik, mukosa mulut kering. Memonitor jumlah pengeluaran diare 300 cc. Memberikan cairan IVFD RL 20 tpm. Menganjurkan makanan porsi kecil dan sering
66
bertahap. Melanjutkan terapi medik dari dokter: PO Lodia 1x1 (ekstra) dan Zinc 1x20 mg.
4. Implementasi Diagnosa Risiko Infeksi
Implementasi yang dilakukan pada pasien hari pertama pelaksanaan 20 Februari 2022 yaitu melakukan monitoring tanda dan gejala infeksi sistemik dan local : demam (-), leukosit (8240/ul), diare (+), membatasi jumlah pengunjung (di tempatkan di ruang isolasi), mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan, mempertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko, memeriksa TTV : TD : 101/89 mmHg, RR : 30 x/menit, S : 36.7 0C, N : 108 x/menit, SPO2 : 100% dengan NRBM 10 lpm, mempertahankan kepatenan akses IV/ pemberian cairan infus, berkolaborasi pemberian injeksi antibiotic : Levofloxacin inf 1x750 mg.
Pada hari kedua dilakukan kembali implementasi untuk manajemen infeksi yaitu melakukan monitoring tanda dan gejala infeksi sistemik dan local : demam (-), leukosit (8240/ul), membatasi jumlah pengunjung (di tempatkan di ruang isolasi), mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan, mempertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko, memeriksa TTV : TD 112/82 mmHg, Nadi 106 x/menit (takikardia), suhu 36.1˚C, RR 26 x/mnt, SpO2 98% dengan RBM 8 lpm, mempertahankan kepatenan akses IV/ pemberian cairan infus (RL 20 tpm), berkolaborasi pemberian injeksi antibiotic: Levofloxacin inf 1x750 mg.
Pada hari ketiga dilakukan kembali implementasi untuk manajemen infeksi yaitu melakukan monitoring tanda dan gejala infeksi sistemik dan local: demam (-), leukosit (8240/ul), membatasi jumlah pengunjung (di tempatkan di ruang isolasi), mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan, mempertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko, memeriksa TTV : TD 108/84 mmHg, Nadi 96 x/menit, suhu 36,5˚C, RR 24 x/mnt, SPO2 98% dengan Nasal kanul 4 lpm, mempertahankan kepatenan akses IV/ pemberian cairan infus (RL 20 tpm), berkolaborasi pemberian injeksi antibiotic: Levofloxacin inf 1x750 mg à pasien dipindahkan ke ruang rawat inap biasa (Ruang krisan, 1 kamar 1 pasien)
67 3.1.17 Evaluasi
Hasil dari tindakan asuhan keperawatan sesuai masalah keperawatan adalah sebagai berikut :
Pada hari pertama setelah dilakukannya implementasi pada diagnosa pertama didapatkan hasil data subjektif pasien mengeluh masih batuk dan sesak napas. Data objektif didapatkan suara ronkhi masih terdengar pada paru basal kiri, TD 101/89 mmHg, Nadi 108x/mnt, RR 30x/mnt, dispnea sedang, terdapat penggunaan otot bantu pernapasan sedang, frekuensi napas sedang, kedalaman napas sedang, GCS 4-5-6. Pada diagnosa kedua didapatkan hasil data subjektif pasien mengeluh masih sesak napas. Data objektif didapatkan TD 101/89 mmHg, Nadi 108x/mnt, RR 30 x/mnt, Suhu 36.7˚C, SpO2 100%
dengan NRBM 10 lpm, dispnea sedang, terdapat penggunaan otot bantu pernapasan sedang, frekuensi napas sedang, kedalaman napas sedang, GCS 4- 5-6. Pada diagnosa keperawatan ke-tiga didapatkan hasil data subjektif pasien mengatakan hari ini BAB 5x cair (1500ml). Data objektif didapatkan frekuensi BAB 5X dengan konsistensi feses cair, nyeri abdomen menurun, peristaltik usus membaik, frekuensi defekasi menurun. Pada diagnosa keperawatan keempat didapatkan hasil data subjektif pasien mengatakan sudah tidak demam. Data objektif didapatkan demam menurun, nyeri cukup menurun (pegal-pegal dan lemas), kebersihan badan cukup meningkat.
Pada hari ke-dua setelah dilakukannya implementasi pada diagnosa pertama didapatkan hasil data subjektif pasien mengeluh sesak napas berkurang dan batuk jarang. Data objektif didapatkan suara ronkhi masih terdengar pada paru basal kiri, TD 112/82 mmHg, Nadi 106 x/menit (takikardia), suhu 36.1˚C, RR 26 x/mnt, dispnea sedang, terdapat penggunaan otot bantu pernapasan sedang, frekuensi napas sedang, kedalaman napas sedang, GCS 4-5-6. Pada diagnosa ke-dua didapatkan hasil data subjektif pasien mengeluh sesak napas berkurang. Data objektif didapatkan TD 112/82 mmHg (Hipotensi), Nadi 106x/menit (takikardia), suhu 36.1˚C, RR 26 x/mnt, SpO2 98% dengan RBM 8 lpm, dispnea sedang, terdapat penggunaan otot bantu pernapasan sedang, frekuensi napas membaik, GCS 4-5-6. Pada diagnosa keperawatan ke-tiga didapatkan hasil data subjektif pasien
68
mengatakan hari ini BAB 4x cair (4x ganti pempers: 1200ml). Data objektif didapatkan frekuensi BAB 4X dengan konsistensi feses cair, nyeri abdomen menurun, peristaltik usus membaik, frekuensi defekasi menurun. Pada diagnosa keperawatan keempat didapatkan hasil data subjektif pasien mengatakan sudah tidak demam. Data objektif didapatkan demam menurun, nyeri cukup menurun (lemas), kebersihan badan meningkat.
Pada hari ke-tiga setelah dilakukannya implementasi pada diagnosa pertama didapatkan hasil data subjektif pasien mengeluh sesak napas berkurang sekali. Data objektif didapatkan suara ronkhi masih terdengar pada paru basal kiri, TD 108/84 mmHg, Nadi 96 x/menit, suhu 36,5˚C, RR 24x/mnt, dispnea ringan, tidak terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, frekuensi napas normal, kedalaman napas normal, GCS 4-5-6. Pada diagnosa keperawatan ke-dua didapatkan hasil data subjektif pasien mengeluh sesak napas berkurang sekali. Data objektif didapatkan TD 108/84 mmHg, Nadi 96 x/menit, suhu 36,5˚C, RR 24 x/mnt, SPO2 98% dengan Nasal kanul 4 lpm, dispnea menurun, GCS 4-5-6. Pada diagnosa keperawatan ketiga didapatkan hasil data subjektif pasien mengatakan hari ini BAB 2x cair ± ½ gelas. Data objektif didapatkan pasien terlihat pucat, dan keadaan umum lemah, frekuensi BAB 2X dengan konsistensi feses cair, sedikit ampas, nyeri abdomen menurun, peristaltik usus membaik, frekuensi defekasi menurun, turgor kulit sedang, Balance cairan : Insesible Water Loss : 15x58/24 = 36,25/jam X24jam = 870/24 jam. Input: Makan+minum: 2200 ml, Infus 24 jam: 1500 ml, Injeksi: 150 ml. Total input 3850 cc. Output : urin : 2200 cc/24 jam, BAB Cair 2x: 400 cc/24 jam. Total output 2600 cc/24jam. Jadi balance cairan/24 jam = 3850-2600-870 = +330cc. Pada diagnosa keperawatan keempat didapatkan hasil data subjektif pasien mengatakan sudah tidak demam dan diare 1x. Data objektif didapatkan demam menurun, nyeri cukup menurun, kebersihan badan meningkat dan pasien dipindahkan ke ruang rawat biasa
(ruang krisan, 1 kamar 1 pasien)
