GAMBARAN KELENGKAPAN DAN PENGETAHUAN PETUGAS DALAM PENGISIAN AUTENTIFIKASI REKAM MEDIS
PASIEN RAWAT INAP
Novia Setya Ningrum 1; Dewi Mardiawati 2
Prodi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, STIKES Dharma Landbouw Padang e-mail: nnoviasetya@gmail.com
STIKES Dharma Landbouw Padang e-mail: dmardiawati@gmail.com
ABSTRAK
Kelengkapan pengisian autentifikasi rekam medis adalah salahsatu penilaian terhadap mutu rumah sakit dan pembiayaan bpjs. Tujuan penelitian ini studi literature, Gambaran kelengkapan dan pengetahuan petugas dalam pengisian autentifikasi rekam medis pasien rawat inap. Penelitian menggunakan metode kajian studi literature dengan analisis deskriptif yang dilakukan dengan cara mendeskripsikan fakta-fakta yang ada kemudian di analisis, diuraikan, mencari kesamaan, pandangan, dan ringkasan terhadap beberapa penelitian.
Hasil dari studi literatur review dari kelima artikel didapatkan masih ada nya ketidaklengkapan pengisian autentifikasi rekam medis, penyebab pengetahuan Pengisian autentifikasi masih kurang dan belum sesuai dengan SOP yang ada. Berdasarkan hasil penelitian tersebut dapat disimpulkan sebagian besar pengisian autentifikasi rekam medis tidak lengkap hal ini dikarenakan kurangnya rasa tanggung jawab yang dimiliki petugas.
Kata kunci: Autentifikasi, kelengkapan, Rekam medis, operasi
ABSTRACT
The completeness of filling in medical record authentication is an assessment of the quality of the hospital and the BPJS financing. The purpose of this study was a literature study, a description of the completeness and knowledge of officers in filling in the authentication of inpatient medical records.The study used a literature study method with descriptive analysis which was carried out by describing the facts that were then analyzed, described, looking for similarities, views, and summaries of several studies.
The results of the literature review study of the five articles found that there were still incompleteness of filling in medical record authentication, the cause of knowledge about filling in authentication was still lacking and not in accordance with existing SOPS. Based on the results of this study, it can be concluded that most of the filling of medical record authentication is incomplete, this is due to the lack of responsibility that the officers have.
Keywords: authentication, completeness, medical records, surgery
PENDAHULUAN
Rumah sakit merupakan tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan. Oleh karena itu, rumah sakit harus mampu memberikan pelayanan yang baik kepada masyarakat pengguna jasa layanan kesehatan. Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (Undang Undang No.44,2009).
Rawat inap adalah pelayanan terhadap pasien masuk rumah sakit yang menempati tempat tidur perawatan untuk keperluan observasi, diagnosa, terapi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan medik lainnya (Suryanti, 2002). Dalam pelaksanaannya sebagai pemberi pelayanan, rumah sakit harus menyelenggarakan pengelolaan rekam medis yang baik.
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan . Sebagai suatu catatan mengenai seorang pasien, maka isi rekam medis merupakan rahasia kedokteran yang harus dirahasiakan terhadap pihak ketiga dan merupakan milik pasien (Permenkes, 2013).
Autentifikasi Dokter merupakan persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien. Formulir persetujuan tindakan kedokteran anestesi terdiri dari nama, no rm, jenis kelamin, tanggal lahir, nama dan tanda tangan keluarga pasien, tanggal dan jam masuk pasien, nama dan tanda tangan dokter, nama dan tanda tanggan perawat termaksud autentifikasi dokter (Permenkes, 2008).
Masalah yang ada di dalam dokumen rekam medis adalah pada pengisian nama dan tanda tangan dokter serta nama dan tanda tangan saksi tidak diisi dengan lengkap. Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan sebab merekalah yang melaksanakan perekaman medis. Hal ini juga dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004 ayat (3): “Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan”.
Penelitian ini bertujuan untuk melakukan literature Review terhadap Gambaran Kelengkapan Dan pengetahuan petugas pengisian autentifikasi rekam medis pasien rawat inap.
METODE PENELITIAN
Jenis penelitian ini adalah kuantitatif, yaitu penelitian yang bertujuan untuk mendapatkan gambaran dan informasi dengan metode kajian literature review..
Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan data sekunder yang merupakan pendukung yang bersumber dari berbagai literatur maupun referensi-referensi yang
mencari kesamaan (compare), cari ketidaksamaan (contrast), beri pandangan (critite), bandingkan (synthesize),dan ringkasan(summarize).
HASIL DAN PEMBAHASAN a). Hasil Penelitian
Hasil penelitian didapatkan berdasarkan Gambaran Kelengkapan Dan pengetahuan petugas Dalam pengisian Autentifikasi Berkas Rekam Medis pasien rawat Inap dapat diuraikan sebagai berikut:
Di dapatkan komponen Kelengkapan pengisian autentifikasi dari Hasil penelitian Novita Yuliani, Tri Utami Tahun 2013 dengan judul Kelengkapan data autentifikasi dokter pada pasien rawat inap bedah di Rs nirmala suri sukoharjo, Terisi lengkap dan jelas 61.90%, Tidak terisi lengkap 38,10%, Menyebabkan tidak terisian data autentifikasi dokter disebabkan karena dokter sibuk mempersiapkan operasi dan perawat tidak memintakan kepada dokter untuk mengisi data autentifikasi sebelum melakukan tindakan operasi.
Sedangkan hasil dari penelitian Nurgraheni dian pratiwi, Ahmad ahid mudayana, Terisi lengkap dan jelas 97,71%, Tidak terisi lengkap 2,28%, Menyebabkan tidak terisi autentifikasi , keterbatasan waktu , dan ketidaksiplinan petugas.
Pada Hasil dari penelitian Tiara wahyu pamungkas, Triyani Marwati, solikhah, Terisi lengkap dan jelas 57,45%, Tidak terisi lengkap 40,43%, Menyebabkan tidak terisi autentifikasi, Keterbatasan waktu, dan ketidaksiplinan petugas.
Didapatkan komponen Pengetahuan pengisian autentifikasi Dari hasil penelitian Endang Sri Dewi, Rinawati Basuki, Menurut hasil penelitian disebutkan bahwa rerata pengetahuan responden pengisian DRM pasien rawat inap kategori baik 76.3% dan hanya 26,3% saja yang melakukan pengisian DRM mencapai katagori lengkap, sedangkan pengetahuan responden 23,7% kategori cukup, justru lebih dari separuh(13,2%) melakukan pengisian DRM dengan katagori lengkap.
Sedangkan hasil penelitian Deasy Rosmala Dewi,Armiati. Anjar retno astrin, Prengetahuan perawat tentang pengisian asuhan keperawatan di ruang penyakit dalam RSUD H, Damanhuri Barabai di dapatkan bahwa perawat memiliki pengetahun yang baik sebanyak 30%, cukup 45%, dan yang memiliki pengetahuan kurang baik
sebanyak 25%.
b). Pembahasan
Kesamaan literatur Dari 3 Jurnal, peneliti Tiara Wahyu, Nugraheni, Novita mendapatkan hasil ketidaklengkapan pengisian autentifikasi rekam medis <50%, Hal ini dikarenakan banyaknya berkas rekam medis yang tidak ada nama dokter dan tanda tangannya. Pengetahuan perawat yang didapat dari 2 jurnal yang diteliti oleh Endang, Deasy didapatkan pengetahuan yang kurang baik dikarenakan banyaknya perawat yang mengembalikan rekam medis rawat inap tidak tepat waktu (< 2 x 24 jam).
Berdasarkan pedoman penyelenggaraan dan prosedur rumah sakit di Indonesia Revisi II tahun 2006 tantang alur rekam meedis pasien rawat inap bahwa setelah pasien
pulang atau keluar dari rumah sakit. berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke instalasi rekam medis paling lambat 24 jam setelah pasien keluar, secara lengkap dan benar. Dan Peneliti Nugraheni Dian Pratiwi mendapatkan hasil bahwa kelengkapan pengisian autentifikasi rekam medis pasien lengkap sebanyak 97, 71%, penyebab permasalahannya masalah waktu, dokter merasa terburu-buru, dan ketidaksiplinan petugas yang termasuk dalam kurangnya tanggung jawab petugas terhadap pasien yang dipulangkan pada saat petugas tersebu tidak praktek dan mengakibatkan rekam medis dari pasien tersebut tidak terisi lengkap sedangkan peneliti Tiara wahyu pamungkas penyebab ketidaklengkapan autentifikasinya adalah keterbatasan waktu dan kurangnya kedisiplinan namun lebih banyak terdapat penyebab ketidaklengkapanya autentifikasi lebih pada item alamat RM 2 dan item pemdidikan terakhir pada RM 5 yaitu sebanyak 95,39%.
Dari analisis ketiga jurnal yang berhubungan dengan kelengkapan pengisian autentifikasi rekam medis terlihat bahwasannya masih tingginya angka ketidaklengkapan pengisian autentifikasi rekam medis pasien rawat inap. Hal ini disebabkan oleh keterbatasan waktu sehingga dokter maupun perawat tidak sempat mengisi berkas rekam medis, Hal lain juga disebabkan karena ketidakdisiplinan petugas yang bertugas seperti sikap, kepercayaan, motivasi, penilaian, faktor situasi/
dukungan di lingkungan rumah sakit. Sebaiknya Rumah sakit ditegaskan sanksi kepada pihak yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan pengisian dokumen rekam medis oleh komite medis dengan tembusan dewan direksi rumah sakit kepada dokter, perawat, selaku petugas medis dan paramedis, apabila tidak dapat melakukan pengisian dokumen rekam medis secara lengkap. Petugas atau pegawai yang menjalankan dan yang bertanggung jawab perlu lebih apresiatif terhadap tugas dan kedisplinan dalam pengisian kelengkapan rekam medis.
Dari jurnal yang diteliti oleh Tiara wahyu dan Novita didapatkan hasil bahwa ketidaklengkapan pengisian autentifikasi rekam medis kurang dari 50% , Tiara wahyu (42,55%), Novita (38,10%). Sedangkan peneliti Nugraheni mendapatkan hasil bahwa kelengkapan pengisian autentifikasi rekam medis sebanyak 97,71%. Secara teoritis menurut Huffan (1994) menuliskan bahwa untuk identifikasi setidaknya terdapat nama dan nomor rekam medis. Peneliti di RS PKU Muhammadiyah bantul juga menyebutkan identifikasi dikatakan lengkap bila semua item yang tersedia terisi sehingga jika lembaran tercecer bisa diketahui pemiliknya. Pengetahuan yang di miliki petugas, 73,3% pengetahuan petugas baik didapatkan dari hasil penelitian oleh Endang, Sedangkan peneliti Deasy mendapatkan hasil pengetahuan petugas baik sebanyak 30%.
Secara teoritis menurut studi pendahuluan yang dilakukan di RSUD H.Damanhuri Barabai, pengisian asuhan keperawatan yang kurang lengkap yaitu pada nama terang perawat yang memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien dan tanda tangan dari perawat tersebut sehingga akan mengurangi keabsahan dari pengisian asuhan keperawatan.
Dapat disimpulkan bahwas Kelengkapan pengisian autentifikasi rekam medis Penelitian yang dilakukan oleh (Hastuti et at ,2014 ) , menyatakan bahwa terdapat ketidaklengkapan pada bagian autentifikasi dikarenakan dokter terburu-buru untuk menandatangani mengakibatkan keterlambatan dalam kelengkapan dokumen rekam medis.
Pengetahuan petugas dalam pengisan autentifikasi berkas rekam medis Penelitian yang dilakukan oleh ( Endang sri dewi,2017 ) menyatakan bawah pengetahuan merupakan salah satu faktor terjadinya penyebab terbentuknya perilaku dalam bentuk tindakan pengisian rekam medis, masih terdapat banyak faktor lain yang memungkinkan seseorang untuk bertindak. Kelengkapan isi dokumen rekam medis di RSIA “PURI” Kemungkinan disebabkan oleh faktor diluar pengetahuan petugas, yaitu persepsi sikap, kepercayaan, motivasi, penelaian, faktor situasi/dukungan di lingkungan rumah sakit.
PENUTUP
Kelengkapan pengisian autentifikasi rekam medis pasien Sebagian besar pengisian autentifikasi rekam medis tidak lengkap hal ini dikarenakan kurangnya rasa tanggung jawab yang dimiliki petugas.
Pengetahuan petugas dalam pengisian autentifikasi berkas rekam medis. Hasil penelitian oleh Endang didapatkan pengetahuan yang di miliki petugas dinilai baik sebanyak 73,3%, Sedangkan peneliti Deasy mendapatkan hasil pengetahuan petugas baik sebanyak 30%.
UCAPAN TERIMA KASIH
Pada kesempatan ini peneliti mengucapkan terimakasih kepada Dosen Program Studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dan Dosen yang telah banyak memberikan saran dan masukanya.
DAFTAR PUSTAKA
Bahder Johan Nasution. (2005). Hukum kesehatan : pertanggungjawaban dokter.
Depkes. (2006). Pedoaman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam di Rumah Sakit di Indonesia. Dirjen Bina Pelayanan Medik,Jakarta.
Hatta,G.(2010). Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan.
Ima Rusdiana, A. (2017). Tinjauan kelengkapan pengisian persetujuan tindakan kedokteran pasien bedah rawat inap di Rumah sakit umum pusat persahabatan.
4.
Nugraheni dian pratiwi, A. ahid mudayana. (2019). Kelengkapan data autentifikasi dokter pada pasien rawat inap bedah di Rs nirmala suri sukoharjo. 14.
Novita yuliana, T. utami. (2013). Kelengkapan data autentifikasi dokter pada pasien rawat inap bedah di Rs nirmala suri sukoharjo. 3.
Nasir. (2011). Metodologi Penelitian Kesehatan, Nuha Medika, Yogyakarta.
Nasution, Johan, B. (2005). Hukum Kesehatan Pertanggung jawaban Dokter: Rineka Cipta. Jakarta.
Notoadmodjo, S. (2005). Metodologi Penelitian kesehatan. Rineka Cipta..
PerMenkes RI. NO.269/MenKes/Per/III/. (2008). Tentang Rekam Medis : Jakarta.
RI, kementrian S. N. (2009). UU_44_Tahun_2009_tentang_RumahSakit.
Rosmala dewi, D. (2015). No Title. Gambaran Pengetahuan Perawat Tenatang Pengisian Asuhan Perawat Diruang Penyakit Dalam RSUD H. Damanhuri Barabai.
Rusiyanto. (2009). Statistik Rumah Sakit Untuk Pengambilan Keputusan.Graha Ilmu.
Yogyakarta.
Selvi juwita swari, Gamasiano alfiansyah, R. A. wijayanti. (2019). Analisa kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap RSUD Dr.
kariadi semarang. 1.
Siswanti, S. (2013). Etika dan Hukum Kesehatan Dalam Perspektif Undang-Undang Kesehatan. Raja Grafindo Persada. Jakarta.
Siswanti, S. (2013). Hubungan. Kepatuhan Perawat dalam Penerapan Standar Operasional Prosedur (SOP) .
Sugiyono. (2010). Metode Penelitian (Pendekatan Kuantitatif, Kualitatif dan R&D).
Alfabeta : Bandung.
Suryanti. (2002). Pengertian Rawat Inap.
Undang-Undang Republik Indonesia No.29. (2004). Tentang Praktik Kedokteran.
Jakarta.
