HARAP DITULIS TANGAN Khusus surat Lamaran
Perihal : Surat Permohonan Ngentak, ...2022 Kepada Yth.
Lurah Murtigading
Melalui Ketua Panitia Pengisian Lowongan Dukuh Ngentak Kalurahan Murtigading Kapanewon Sanden Kabupaten Bantul
Di Murtigading Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Jenis Kelamin : ...
Tempat/Tanggal lahir : ...
Agama : ...
Kewarganegaraan : ...
Pendidikan terakhir : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
No. Telepon : ...
Bersama ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima sebagai Dukuh Ngentak Kalurahan Murtigading Kapanewon Sanden Kabupaten Bantul.
Sebagai persyaratan kelengkapan permohonan, bersama ini saya lampirkan : 1. Surat Permohonan menjadi Dukuh Ngentak;
2. Curiculum vitae / Daftar Riwayat Hidup;
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (E-KTP);
4. Fotocopy Ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir ; 5. Fotocopy Akte Kelahiran;
6. Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter Pemerintah Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati;
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort;
8. Surat Keterangan Bebas narkotika, obat terlarang dan zat aditif lainnya dari Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati ;
9. Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
10. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
11. Surat Pernyataan Bukan Pengurus Partai Politik
12. Surat Pernyataan Bersedia Bekerja Penuh Waktu sebagai Dukuh Ngentak;
13. Surat Pernyataan Sanggup Bekerjasama dengan Lurah;
14. Surat dukungan dari penduduk Padukuhan Ngentak, dilampiri fotocopy E-KTP;
15. Surat Pernyataan Bersedia menjadi penduduk dan bertempat tinggal di Padukuhan Ngentak sejak diangkat menjadi Dukuh Ngentak;
16. Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai Dukuh Ngentak paling sedikit dalam waktu 5 ( lima ) tahun dari sejak tanggal pelantikan.
17. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 (lima)
Demikian surat permohonan ini saya ajukan dan atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terimakasih.
Hormat Saya,
...
Materai 10.000
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat Tempat Tinggal :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya benar-benar bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, dengan menganut agama ...
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan sesuai keadaan yang sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dan pengaruh dari orang lain.
Ngentak, ……….
Yang Membuat Pernyataan
………...
Materai Rp. 10.000,-
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK TAHUN 1945
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat Tempat Tinggal :
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan sesuai keadaan yang sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dan pengaruh dari orang lain.
Ngentak, ……….
Yang Membuat Pernyataan
………...
Materai Rp. 10.000,-
BUKAN PENGURUS PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat Tempat Tinggal :
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak menjadi pengurus Partai Politik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan sesuai keadaan yang sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dan pengaruh dari orang lain.
Ngentak, ……….
Yang Membuat Pernyataan
………...
Materai Rp. 10.000,-
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU SEBAGAI DUKUH NGENTAK KALURAHAN MURTIGADING
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat Tempat Tinggal :
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu sebagai Dukuh Ngentak.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan calon Dukuh Ngentak.
Ngentak, ……….
Yang Membuat Pernyataan
………...
Materai Rp. 10.000,-
SANGGUP BEKERJASAMA DENGAN LURAH KALURAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat Tempat Tinggal :
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup bekerjasama dengan Lurah Murtigading.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan calon Dukuh Ngentak.
Ngentak, ……….
Yang Membuat Pernyataan
………...
Materai Rp. 10.000,-
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI PADUKUHAN NGENTAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat Tempat Tinggal :
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia menjadi penduduk dan bertempat tinggal di Padukuhan Ngentak sejak diangkat menjadi Dukuh Ngentak.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan calon Dukuh Ngentak.
Ngentak, ……….
Yang Membuat Pernyataan
………...
Materai Rp. 10.000,-
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI DUKUH NGENTAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat Tempat Tinggal :
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tidak akan mengundurkan diri sebagai Dukuh Ngentak paling sedikit dalam waktu 5 (lima) tahun sejak tanggal pelantikan sebagai Dukuh Ngentak. Dan apabila saya mengundurkan diri sebelum 5 tahun sejak
tanggal pelantikan,dengan ini saya menyatakan bersedia mengganti biaya pengisian Dukuh Ngentak sesuai yang tercantum dalam APBKal Tahun 2022.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan calon Dukuh Ngentak.
Ngentak, ……….
Yang Membuat Pernyataan
………...
Materai Rp. 10.000,-
Bantul,... Februari 2022 Perihal : Permohonan Verifikasi NIK
Kepada Yth.
Kepala Disdukcapil Kab. Bantul
Di Bantul
Sehubungan dengan persyaratan dukungan untuk pendaftaran Dukuh Ngentak di Kalurahan Murtigading yaitu NIK pendukung yang sudah terverifikasi, dimana saya mencalonkan diri untuk menjadi Dukuh Ngentak, maka dengan ini saya:
Nama : Tempat/ Tgl Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Alamat : NIK :
Mohon Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Bantul untuk dapat memberikan verifikasi NIK atas nama terlampir.
Kami bertanggung jawab sepenuhnya apabila dikemudian hari ditemukan penyalahgunaan verifikasi NIK tersebut.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkkan terima kasih.
Hormat saya
Ttd
(nama lengkap)
No Nama Alamat NIK Tanda Tangan
32. 32
33. 33
34. 34
35. 35
36. 36
37. 37
38. 38
39. 39
40. 40
41. 41
42. 42
43. 43
44. 44
45. 45
46. 46
47. 47
48. 48
49. 49
50. 50
51. 51
52. 52
53. 53
54. 54
55. 55
56. 56
57. 57
58. 58
59. 59
60. 60
61. 61
63. 63
64. 64
65. 65
66. 66
67. 67
68. 68
69. 69
70. 70
71. 71
72. 72
73. 73
74. 74
75. 75
76. 76
77. 77
78. 78
79. 79
80. 80
81. 81
82. 82
83. 83
84. 84
85. 85
86. 86
87. 87
88. 88
89. 89
90. 90
91. 91
No Nama Alamat NIK Tanda Tangan
92. 92
93. 93
94. 94
95. 95
96. 96
97. 97
98. 98
99. 99
100. 100
Yang bertanda tangan dibawah ini
N a m a : ………..
Tempat Tgl lahir : ………..
Jenis Kelamin : ………..
Alamat : ………..
………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
P E N D I D I K A N
1. Tamat SD….. ……….Tahun ……… Berijasah No, ………..
2. Tamat SMP ………. Tahun ………. Berijasah No ………...
3. Tamat SMA/K………Tahun ………...Berijasah No ………..
4. Tamat ………Tahun ……….. Berijasah No ………...
5. Tamat ………Tahun ……….. Berijasah No ………...
PENGALAMAN KERJA
1 ………Tahun………Jabatan……….
2 ………Tahun………Jabatan……….
3 ………Tahun………Jabatan……….
4 ………Tahun………Jabatan……….
5 ………Tahun………Jabatan……….
SOSIAL MEDIA
1. Facebook………
2. Instagram………
3. Twitter………....
4. Email……….
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.
Ngentak, Februari 2022 Hormat Kami
………
