SERI EK ONOMI KESEHA TAN
BELANJA KESEHATAN STRATEGIS
KONSEP DAN BEST PRACTICES
DI INDONESIA
SERI EKONOMI KESEHATAN BUKU III
BELANJA KESEHATAN STRATEGIS
KONSEP DAN BEST PRACTICES DI INDONESIA
Ackhmad Afflazir Andhika Nurwin Maulana
Ester Febe Firdaus Hafidz Julita Hendrartini Nuzulul Putri Kusuma
Puguh Widodo Retno Pujisubekti Royasia Viki Ramadani
Ryan R. Nugraha
Penulis
Seri Ekonomi Kesehatan III
Belanja Kesehatan Strategis: Concept and Best Practice
©2021 PPJK Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Penulisan buku ini dimungkinkan atas dukungan rakyat Amerika melalui United States Agency for International Development (USAID) yang diproduksi melalui kontrak Health Financing Activity USAID No. 72049719C00002.
Materi yang disampaikan, baik berupa informasi narasi dan visualisasi infografik sepenuhnya menjadi tanggung jawab ThinkWell, dan tidak mencerminkan pandangan USAID atau Pemerintah Amerika Serikat.
Buku ini dapat diakses dari https://thinkwell.global/ dan http://ppjk.kemkes.go.id/ dan dapat disebarluaskan secara cuma-cuma kepada siapa saja yang membutuhkannya. PPJK Kementerian Kesehatan RI, United States Agency for International Development (USAID) (2021). Belanja Kesehatan Strategis: Konsep dan Best Practices di Indonesia.
Jakarta: Kementerian Kesehatan RI.
Pengarah : dr. Kalsum Komaryani MPPM
(Kepala PPJK Kementerian Kesehatan RI) Koordinator : Prof. dr. Hasbullah Thabrany, MPH, DrPH
Chief of Party for the Indonesia Health Financing Activity (HFA) Manager Program & : Ryan R. Nugraha
PJ Penerbitan Buku
Penyelia Buku : Julita Hendrartini
Penulis : Ackhmad Afflazir, Andhika Nurwin Maulana, Ester Febe, Firdaus Hafidz, Nuzulul Putri Kusuma, Puguh Widodo, Retno Pujisubekti, Royasia Viki Ramadani, Ryan R.
Nugraha
Penyelaras Akhir : Sonta Frisca Manalu
Desainer : Dwi Joko Widiyanto
Diterbitkan oleh:
PPJK Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Cetakan I, September 2021
Ukuran Buku : 21 x 29,6 cm Tebal Buku : xvi, 134 hlm
Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI 368.42
Ind Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Sekretariat b Jenderal
Belanja Kesehatan Strategis Concept and Best Practice : Seri ekonomi kesehatan IIl.— Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2021
ISBN 978-623-301-247-8
1. Judul I. HEALTH CARE ECONOMICS AND ORGANIZATIONS II. HEALTHCARE FINANCING
III. FINANCING, ORGANIZED IV. HEALTH POLICY
V. GOVERNMENT PROGRAMS
PPJK Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Jl. H.R. Rasuna Said Kav 4-9 Jakarta 12950 Indonesia Phone: (62-21) 5201587, 5201591 Email: [email protected] Cetakan I, Februari 2022
Tim Penyusun
Pengarah : dr. Kalsum Komaryani MPPM
(Kepala PPJK Kementerian Kesehatan RI) Koordinator : Prof. dr. Hasbullah Thabrany, MPH, DrPH
Chief of Party for the Indonesia Health Financing Activity (HFA) Manager Program & : dr. Ryan R. Nugraha, M.P.H.
PJ Penerbitan Buku
Anggota :
Penyelia Buku : Julita Hendrartini, Dr., drg., CHIP, CHIA.
Penulis : dr. Ackhmad Afflazir, M.K.M.
Andhika Nurwin Maulana, S.E., M.S.E.
Ester Febe, M.P.H.
Firdaus Hafidz, dr., M.P.H., Ph.D.
Nuzulul K. Putri, S.KM., M.Kes.
Puguh Priyo Widodo, Amd., R.M.I.K., S.Si., S.K.M., M.M.R.S., A.A.A.K.
Retno Pujisubekti, S.K.M.
Royasia Viki Ramadani, S.K.M., M.Sc.
Ryan R. Nugraha, dr., M.P.H.
Penyelaras Akhir : Sonta Frisca Manalu dr. Yuli Farianti, M.Epid dr. Ackhmad Afflazir, M.K.M.
Nana Tristiana Indriasari, SE, Ak., M.M.
Amalia Zulfah DHW, S.K.M., M.K.M.
Andhika Nurwin Maulana, S.E., M.S.E.
Mutia Astrini Pratiwi, M.P.A
Kata Pengantar
P
usat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan (PPJK) Kementerian Kesehatan telah berkomitmen untuk membangun ekosistem pembiayaan dan jaminan kesehatan yang kuat dan berkelanjutan. Komitmen ini diwujudkan dalam bentuk inisiatif PPJK untuk secara ekstensif meningkatkan kapasitas akademisi dan praktisi kesehatan dalam bidang pembiayaan kesehatan.Beberapa upaya peningkatan kapasitas yang telah dilakukan, antara lain bimbingan rekapituliasi biaya program Kesehatan Masyarakat dengan menggunakan aplikasi SISCOBIKES, peningkatan kapasitas Penilaian Teknologi Kesehatan (PTK), dan tata kelola Casemix Based Groups (CBGs) kepada rumah sakit di seluruh Indonesia.
PPJK menyadari bahwa upaya peningkatan kapasitas dalam bidang pembiayaan dan jaminan kesehatan tersebut membutuhkan dukungan referensi dan sumber daya pengetahuan yang kuat, baik yang bersumber dari disiplin ilmu maupun praktik kebijakan ekonomi kesehatan. Pengetahuan ini berguna baik sebagai sumber inspirasi panduan dalam pengambilan kebijakan jaminan dan pembiayaan kesehatan.
Karena itulah PPJK menyambut baik dan memberikan apresiasi tinggi terhadap USAID- ThinkWell LLC yang telah memprakarsai Health Financing Activity (HFA). Melalui program Young Health Economists (YHE), HFA telah menghimpun tenaga-tenaga ahli muda dalam bidang ekonomi kesehatan dan mendorong mereka untuk memberikan kontribusi keilmuan dan pemikiran bagi peningkatan kualitas pembiayaan dan jaminan kesehatan. Saya berharap YHE dapat menjadi sebuah komunitas praktisi (community of practice) ekonomi kesehatan yang di masa depan dapat menjadi motor penggerak sistem kesehatan, serta hub bagi para ahli dalam mengembangkan tatanan sistem pembiayaan kesehatan.
Seri Ekonomi Kesehatan ini adalah salah satu produk penting YHE. Saya mengucapkan terima kasih atas kesediaan para tenaga ahli muda mencurahkan ilmu dan pengalaman mereka dalam buku ini; juga para koordinator penulisan yang telah membantu memastikan kualitas dan kesesuaian buku dengan konteks perkembangan sistem kesehatan Indonesia. Melalui berbagai telaah, analisis kasus, dan refleksi terhadap praktik- praktik pembiayaan kesehatan yang mereka bahas tuntas dalam buku ini, saya berharap buku dapat menjadi katalisator untuk mempercepat proses perbaikan jaminan dan pembiayaan kesehatan di Indonesia.
Penghargaan serupa juga saya sampaikan kepada Kementerian PPN/BAPPENAS, Kementerian Keuangan, BPJS Kesehatan, organisasi non-pemerintah seperti the World Bank, para akademisi, praktisi kebijakan ekonomi kesehatan baik di rumah sakit, Dinas Kesehatan dan pihak-pihak lain yang telah memberikan berbagai masukan bagi penyempurnaan buku ini. Saya berharap kolaborasi ini akan terus berlanjut sehingga mampu menghasilkan produk-produk pengetahuan yang berguna bagi peningkatan kualitas kebijakan, pelayanan, jaminan, dan pembiayaan kesehatan di Indonesia.
Jakarta, 2 Juni 2021
dr. Kalsum Komaryani MPPM.
Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI
Kata Pengantar
D
i Indonesia dan negara-negara mitra lainnya di seluruh dunia, United States Agency for International Development (USAID) atau Badan Pembangunan Internasional Amerika Serikat bekerja untuk memobilisasi pendekatan seluruh masyarakat dalam mengoptimalkan sistem kesehatan untuk mencapai potensi penuhnya. Kami menyadari perlunya visi bersama untuk memastikan kolaborasi yang efektif dalam lingkungan yang terus berkembang dan berubah. Dengan bekerja sama, kita dapat mempercepat kemajuan menuju sistem kesehatan yang lebih tangguh dan lebih mampu memajukan perawatan preventif, promotif, dan kuratif. Untuk mencapai tujuan yang ambisius tetapi realistis ini, USAID tetap berkomitmen untuk membantu Pemerintah Indonesia membangun dan memperkuat sistem kesehatan yang kuat dan berkelanjutan—khususnya dalam program prioritas seperti HIV, TB, dan kesehatan ibu dan bayi baru lahir.Melalui USAID, Pemerintah Amerika Serikat berinvestasi untuk mengembangkan kekayaan sumber daya manusia Indonesia—termasuk pelajar dan profesional—agar lebih banyak lagi penduduk Indonesia yang dapat menikmati kesehatan yang lebih baik. Health Financing Activity (HFA) USAID memperkuat kemampuan para profesional Indonesia, termasuk pejabat pemerintah, untuk menggunakan fakta dan data dalam proses pembuatan kebijakan. Hal ini akan meningkatkan efisiensi pembiayaan dan pengeluaran domestik untuk kesehatan, meningkatkan mekanisme dan kapasitas belanja kesehatan strategis, serta mengoptimalkan manajemen tenaga kesehatan, yang pada akhirnya akan meningkatkan kualitas manajemen pembiayaan kesehatan masyarakat.
Elemen kunci dari kemitraan penting ini adalah program fellowship HFA USAID, yang dirancang untuk memperdalam kemampuan Young Health Economists (YHE) atau ekonom kesehatan muda generasi berikutnya di Indonesia melalui aktivitas akademis yang ketat. Program YHE membekali akademisi, praktisi, dan ekonom kesehatan yang sedang berkembang agar dapat menerapkan prinsip-prinsip kebijakan berbasis bukti dalam merencanakan, menganalisis, dan merancang kebijakan pembiayaan kesehatan dalam sistem kesehatan yang kompleks. Sejauh ini, 30 orang ekonom kesehatan muda yang luar biasa telah lulus dari program ini dan telah diterima di Indonesian Health Economics Association (InaHEA) atau Asosiasi Ekonomi Kesehatan Indonesia yang bergengsi.
Untuk mempertahankan dan melembagakan pertukaran pengetahuan dan pembelajaran yang difasilitasi oleh fellowship ini, HFA USAID dan 30 ekonom kesehatan muda tersebut mengembangkan enam buku referensi ekonomi kesehatan ini untuk mendefinisikan konsep ekonomi dan mengembangkan ide-ide transformatif untuk meningkatkan pembiayaan kesehatan di Indonesia.
Setiap buku membahas secara mendalam berbagai aspek ekonomi kesehatan yang berbeda, termasuk belanja kesehatan strategis, pembiayaan kesehatan, national health account, dan banyak lagi. Buku ini diterbitkan oleh Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, yang merupakan mitra USAID, dan tersedia bagi siapa saja yang membutuhkannya. Saya berharap buku-buku ini akan memberikan akses ke informasi yang komprehensif dan relevan tentang ekonomi kesehatan yang dibutuhkan oleh para pemimpin sistem kesehatan di Indonesia untuk terus memajukan dan memperkuat sistem kesehatan Indonesia. USAID berharap dapat melihat bagaimana informasi yang terkandung dalam buku-buku ini dapat meningkatkan pendanaan kesehatan dan kebijakan berbasis bukti.
Sebagai penutup, izinkan saya mewakili USAID untuk mengucapkan terima kasih kepada Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, para ekonom kesehatan muda, Bappenas, Kementerian Keuangan, BPJS Kesehatan, dan tim HFA USAID. Terima kasih atas kontribusi Anda dalam penerbitan buku-buku yang informatif dan inspiratif ini. Kami berharap kolaborasi dan publikasi ini dapat membawa perubahan nyata: kesehatan yang lebih baik untuk lebih banyak orang Indonesia.
Pamela Foster
Director, Office of Health USAID/Indonesia
Prakata
K
emajuan teknologi kesehatan, kompleksitas layanan kesehatan, serta tuntutan untuk menyediakan layanan kesehatan untuk seluruh penduduk mengharuskan adanya sinergi antara teknologi kedokteran dan kesehatan serta ketersediaan sumber daya di berbagai negara. Kondisi ini mendorong berkembangnya ilmu ekonomi kesehatan dalam 3 dekade terakhir dan telah mendapat tempat yang luas di berbagai negara. Namun di Indonesia, ilmu ekonomi kesehatan berjalan relatif stagnan dalam 30 tahun terakhir.USAID melalui Health Financing Activity (HFA) bekerja sama dengan Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan (PPJK) membantu Pemerintah Indonesia untuk mengembangkan proses sustainable health financing melalui projek-projek pembiayaan kesehatan di tahun 2019-2024. Projek USAID mengidentifikasi kendala dalam sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia yaitu terbatasnya kapasitas dan jumlah orang yang memahami tentang ekonomi kesehatan.
Didorong oleh alasan tersebut, projek HFA dengan senang hati berterima kasih para penulis Young Health Economists (YHE), yaitu anak-anak muda yang disupervisi oleh health economists senior, yang telah menyelesaikan 6 buku ekonomi kesehatan. Buku ini diharapkan menjadi referensi bagi siapa saja yang ingin mengembangkan dan memperbaiki sistem kesehatan di Indonesia melalui disiplin ilmu ekonomi kesehatan.
Belanja kesehatan strategis adalah salah satu tema yang dibahas dalam buku tersebut.
Tema ini mengupas belanja kesehatan strategis sebagai sebuah kesatuan konsep dari pembiayaan hingga pemberian layanan kesehatan yang berkualitas. Konsep, mekanisme membayar, layanan berkualitas, pemangku kebijakan dan aktor layanan kesehatan, serta mekanisme pengawasan mutu dan biaya dibahas disertai dengan studi kasus yang diharapkan dapat memberikan pengertian bagi para pembaca terkait potret layanan kesehatan Indonesia.
Kami berharap bahwa buku ini bermanfaat bagi perguruan tinggi, pemangku kebijakan dalam bidang kesehatan, dan berbagai pihak lain yang mempunyai interest dan kemauan mendalami ilmu ekonomi kesehatan.
Salam,
Hasbullah Thabrany
Chief of Party for the Indonesia Health Financing Activity
Daftar Singkatan
ASKES : Asuransi Kesehatan
BKS : Belanja Kesehatan Strategis
BPDPK : Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan BPJS : Badan Penyelenggaran Jaminan Kesehatan
BPJS-K : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial-Kesehatan
BPS : Badan Pusat Statistik
BUMN : Badan Usaha Milik Negara
CHOP : Rituximab + Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, dan Prednison
CMG : Case Main Groups
CVA : Cerebrovascular Accidents
DJSN : Dewan Jaminan Sosial Nasional
DPHO : Daftar Plafon Harga Obat
DRGs : Diagnosis-related Groups
FFS : Fee-for Services
FKRTL : Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan FKTP : Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Fornas : Formularium Nasional
HT : Hipertensi
HTA : Health Technology Assessment
ICD : International Classification of Diseases INA-CBGS : Indonesian Case Based Groups
INA-CBGs : Indonesian Casemix Based Groups Jamkesda : Jaminan Kesehatan Daerah Jamkesmas : Jaminan Kesehatan Masyarakat
JKN : Jaminan Kesehatan Nasional
JPSBK : Jaring Pengaman Sosial Bidang Kesehatan
KB : Keluarga Berencana
KBK : Kapitasi Berbasis Kinerja
KIS : Kartu Indonesia Sehat
KMKB : Kendali Mutu Kendali Biaya
KRI : Kelas Rawat Inap
LOS : Length of Stay
OJK : Otoritas Jasa Keuangan
OP : Organisasi Profesi
P4P : Pay for Performance
PCC : Patient-Centered Care Permenkes : Peraturan Menteri Kesehatan Perpres : Peraturan Presiden
PJKMM : Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin
PMK : Peraturan Menteri Kesehatan
PNS : Pegawai Negeri Sipil
PPK : Penyedia Pelayanan Kesehatan
PRB : Program Rujuk Balik
Prolanis : Program Pengelolaan Penyakit Kronis
RCHOP : Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, dan Prednison
RITP : Rawat Inap Tingkat Pertama
RJTL : Rawat Jalan Tingkat Lanjut RJTP : Rawat Jalan Tingkat Pertama
RS : Rumah Sakit
RTTN-ACFE : Report to the Nations – Association of Certified Fraud Examiners SAS : Statement of Auditing Standard
SC : Sectio Caesarea
SDGs : Sustainable Development Goals
SHP : Strategic Health Purchasing
SID : Supply Induced Demand
SITB : Sistem Informasi Tuberkulosis SJSN : Sistem Jaminan Sosial Nasional TACC : Time-Age-Complication-Comorbidity
TB : Tuberkulosis
TKMKB : Tim Kendali Mutu Kendali Biaya
UHC : Universal Health Coverage
UR : Utilisation Review
WHO : World Health Organization
Daftar Isi
Kata Pengantar Kementerian Kesehatan RI v
Kata Pengantar USAID vii
Prakata Health Financing Activity ix
Daftar Singkatan xi
Daftar Isi xiii
Prolog xv
BAB 1 KONSEP BELANJA KESEHATAN STRATEGIS 1
1.1. Permasalahan Pembiayaan Belanja Kesehatan di Indonesia 1
1.2. Sistem Pembiayaan Kesehatan 3
1.3. Konsep Belanja Kesehatan Strategis 4
1.4. Contoh Implementasi Langkah Proses Pengambilan Kebijakan Menggunakan
Kerangka BKS pada Program Prioritas 14
Daftar Pustaka 18
BAB 2 PEMANGKU KEPENTINGAN DAN TATANAN KEBIJAKAN BELANJA KESEHATAN
STRATEGIS DALAM JKN 23
2.1. Fungsi Pembelanjaan dalam Pembiayaan Kesehatan di Indonesia 23
2.2. Prinsip Utama antara Pembeli dan Penyedia Layanan 24
2.3. Keterlibatan Berbagai Lembaga dalam Belanja Strategis JKN 30 2.4. Keterlibatan Berbagai Lembaga dalam Belanja Strategis JKN 38
Daftar Pustaka 57
BAB 3 METODE PEMBAYARAN PENYEDIA LAYANAN KESEHATAN 63
3.1. Metode Pembayaran Strategis 63
3.2. Pembayaran Retrospektif 65
3.3. Pembayaran Prospektif 69
3.4. Mekanisme Kontrak dari Purchaser ke Penyedia Pelayanan Kesehatan di Indonesia 84
Daftar Pustaka 86
BAB 4 MUTU PELAYANAN PADA BELANJA KESEHATAN STRATEGIS 91
4.1. Pengukuran Sistem Kesehatan 91
4.2. Biaya, Layanan, dan Mutu Kesehatan 97
4.3. Mutu Pelayanan Kesehatan 85
4.4. Tata Kelola Penjaminan Mutu Kesehatan 102
4.5. Kredensialing 104
4.6. Audit Medis 107
Daftar Pustaka 109
BAB 5 PENGENDALIAN BIAYA DALAM BELANJA KESEHATAN STRATEGIS DI ERA JKN 111
5.1. Pengantar 111
5.1. Utilization Review (UR) 112
5.2. Pencegahan Kecurangan (Fraud) 117
5.3. Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB) 123
5.4. Penutup 124
Daftar Pustaka 125
Lampiran: Perubahan dalam JKN Berdasarkan Peraturan Presiden tentang Jaminan
Kesehatan 127
Glosarium 131
Tentang Penulis 133
Health Finance Activity dan Peningkatan Kapasitas Sumber Daya Kesehatan
Lanskap pembiayaan kesehatan Indonesia telah mengalami perubahan besar sejak dilaksanakannya Program Jaminan Kesehatan Nasional pada 2014, dari supply side financing menjadi demand side financing. Perubahan ini telah melahirkan perkembangan dan inovasi ekonomi kesehatan yang cukup pesat.
JKN telah memudahkan masyarakat mendapatkan akses terhadap layanan kesehatan tanpa harus takut dengan biaya yang mahal, atau dengan kata lain melindungi rumah tangga dari pengeluaran kesehatan besar yang dapat memiskinkan rumah tangga akibat penyakit katastropik. Berbagai instrumen pembiayaan kesehatan publik telah dikembangkan, termasuk alokasi sistem monitoring serta efisiensi pembiayaan kesehatan demi peningkatan layanan kesehatan berkelanjutan.
Kecepatan perubahan, inovasi, dan reformasi sistem kesehatan tersebut membutuhkan kapasitas yang mumpuni dari seluruh sumber daya kesehatan, terutama para tenaga kesehatan dan akademisi kesehatan, untuk terus-menerus mendorong dan mengembangkan perbaikan kebijakan pelayanan kesehatan.
Kapasitas kunci yang diperlukan antara lain melakukan advokasi pembiayaan, mendorong pemerintah daerah untuk mengaplikasikan sistem perencanaan dan penganggaran kesehatan yang lebih baik sehingga mampu meningkatkan kualitas program kesehatan masyarakat. Akademisi kesehatan yang ada di setiap perguruan tinggi sudah semestinya terlibat dalam proses advokasi perubahan ini dengan menjadikan dirinya sebagai pusat rujukan dalam teori serta praktik ekonomi kesehatan bagi pemerintah daerah.
Dalam rangka meningkatkan kapasitas sumber daya kesehatan itulah Program Health Finance Activity dirancang. Program ini merupakan kolaborasi United States Agency for International Development (USAID) dan Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan (PPJK) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Program ini akan berlangsung selama lima tahun dengan tujuan spesifik mengembangkan analisis atas evidence data dan fakta kesehatan untuk menyokong pembiayaan kesehatan yang tepat guna dan berkelanjutan.
Implementasi program ini digarap oleh ThinkWell sebagai lembaga pelaksana kegiatan, bekerja sama dengan Pusat Kajian Ekonomi dan Kebijakan Kesehatan, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan, Universitas Gadjah Mada, Results for Development (R4D), serta mitra pemerintah lainnya seperti Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN).
Berbagai upaya peningkatan kapasitas yang sudah dilakukan USAID HFA dan PPJK Kementerian Kesehatan antara lain serial seminar, diskusi pertukaran pengalaman, dan pelatihan tentang berbagai topik ekonomi kesehatan yang melibatkan tenaga kesehatan
Prolog
dan akademisi kesehatan bagi dari lingkungan pemerintah dan nonpemerintah.
Beberapa contoh kegiatan yang bisa disebut misalnya “Pelatihan “Pelatihan Jurnalistik bidang Ekonomi Kesehatan” dan “Pelatihan Analisis Sosioekonomi dan Kesehatan”.
Seri Ekonomi Kesehatan untuk Akademisi Muda
Salah satu perhatian HFA adalah konsolidasi dan peningkatan kapasitas ilmu ekonomi kesehatan di kalangan ahli dan akademisi muda. Untuk tujuan ini, HFA dan PPJK telah melaksanakan program The Young Health Economists, yang menghasilkan seri buku didaktik di bidang ekonomi kesehatan.
Seri Ekonomi Kesehatan terdiri dari enam buku, yaitu (1) Pengantar Ekonomi Kesehatan;
(2) Pembiayaan Kesehatan: Konsep dan Praktik Terbaik di Indonesia; (3) Belanja Strategis Kesehatan: Konsep dan Praktik Terbaik di Indonesia; (4) Evaluasi Ekonomi dan Penilaian Teknologi Kesehatan: Konsep dan Praktik Terbaik di Indonesia; (5) Akun Kesehatan Nasional; dan (6) Manajemen Keuangan dan Akuntansi dalam Ekonomi Kesehatan.
Buku seri ini ditulis dengan niat besar mendorong dan memperkenalkan ilmu ekonomi kesehatan sebagai insight dan jalan keluar bagi pengembangan sistem kesehatan di Indonesia. Ekonomi kesehatan, yang pertama kali digaungkan oleh ekonom Kenneth Arrow pada 1963, pada akarnya mengobservasi interaksi antar-faktor determinan kesehatan dan fungsi sistem layanan kesehatan demi menghasilkan derajat kesehatan terbaik.
Buku seri ini diharapkan dapat menjadi sumber belajar dan referensi bagi akademisi dan praktisi kesehatan, serta para perencana kebijakan kesehatan baik di tingkat pusat maupun daerah, terutama mereka yang ingin melakukan penelitian atau mendesain program-program pelayanan kesehatan secara efisien dan tepat sasaran.
Metode Penyusunan Seri Ekonomi Kesehatan
Proses penyusunan Seri Ekonomi Kesehatan ini menempuh jalan panjang. Serial modul ini merupakan hasil dari rangkaian kegiatan peningkatan kapasitas, pelatihan, dan diskusi intensif banyak pihak yang diselenggarakan oleh Program HFA.
Seri EKonomi Kesehatan ditulis secara kolaboratif oleh para ekonom muda yang menjadi peserta kegiatan peningkatan kapasitas dengan latar belakang profesi yang beragam. Di dalam modul yang ditulisnya kita akan melihat bagaimana mereka memandang ekonomi kesehatan dari perspektif dan kepakarannya masing-masing.
Para penulis mengembangkan buku ini dengan bimbingan seorang penyelia pada setiap topik. Dalam waktu yang cukup lama, penulis dan penyelia ini bersama-sama mendalami dan mengembangkan setiap topik sehingga menghasilkan buku yang komplet seperti sekarang. Materi buku juga telah melewati proses review yang melibatkan beragam pemangku kebijakan di sektor kesehatan. Merekalah yang memberikan masukan terhadap konten buku dari sisi praktikal terhadap setiap topik pembahasan. Melalui proses ini, HFA USAID dan PPJK Kemenkes RI berharap buku ini memiliki kedalaman konten yang memadai, baik dari sisi teoretis maupun praktik pengelolaan pembiayaan kesehatan.
Buku Seri III yang tengah Anda baca ini berjudul Belanja Strategis Kesehatan: Konsep dan Praktik Terbaik di Indonesia. Buku akan mengantarkan Anda untuk mendalami Konsep Belanja Kesehatan Strategis, Pemangku Kepentingan dan Tatanan Kebijakan Belanja Kesehatan, Strategis dalam JKN, Metode Pembayaran Penyedia Layanan Kesehatan, Mutu Pelayanan pada Belanja Kesehatan Strategis, dan Pengendalian Biaya dalam Belanja Kesehatan Strategis Di Era JKN.
BAB 1 Konsep Belanja
Kesehatan Strategis
Firdaus Hafidz, Julita Hendrartini, Ackhmad Afflazir, Ester Febe
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) menjadi salah satu respons pemerintah sebagai upaya untuk mewujudkan UHC.
1.1. Permasalahan Pembiayaan Belanja Kesehatan di Indonesia
Agenda Sustainable Development Goals (SDGs), yakni Universal Health Coverage (UHC), kini tengah menjadi sorotan negara-negara di dunia, termasuk Indonesia. Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) menjadi salah satu respons pemerintah sebagai upaya untuk mewujudkan UHC. Sejak awal peluncurannya pada 2014, JKN telah membuat kemajuan penting, terutama dalam hal peningkatan kepesertaan. BPJS mencakup lebih dari 80 persen populasi negara per 2020 (BPJS Kesehatan, 2021) sehingga kini Indonesia menjadi pemilik program asuransi kesehatan nasional terbesar di dunia dalam hal cakupan populasi(Prabhakaran, et.al., 2019.
JKN menggunakan sistem single pool. dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS-K) sebagai pengumpul dana tunggal. Pembiayaan JKN berasal dari anggaran pemerintah pusat, sebagian dari anggaran pemerintah daerah, kontribusi gaji pekerja dan perusahaan, serta premi dari anggota masyarakat.
Tingginya angka kepesertaan BPJS-K berdampak pada peningkatan kebutuhan dan pemanfaatan pelayanan kesehatan. Tuntutan akan ketersediaan fasilitas dan teknologi untuk mendukung operasional pelayanan membutuhkan biaya yang besar.
Institute for Health Metrics and Evaluation. (2021).
Available from: http://www.
healthdata.org/institute- health-metrics-and- evaluation
Lozano R., Fullman N., Mumford J.E., Knight M., Barthelemy C.M., Abbafati C., et al. (2019) Measuring Universal Health Coverage Based on an Index of Effective Coverage of Health Services in 204 Countries and Territories, 1990-2019:
a Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet.
2020;396(10258):1250–84.
Gambar 1.1 Belanja Kesehatan Per Orang pada 1995- 2020 di Indonesia
Gambar 1.2.
Peningkatan Indikator UHC di Indonesia pada 1990-2019
Gambar 1.1 menunjukkan bahwa belanja kesehatan di Indonesia mengalami peningkatan rata-rata dari tahun ke tahun jika dibandingkan dengan negara berpenghasilan rendah-menengah lainnya. Namun, angka tersebut masih jauh jika dibandingkan belanja kesehatan Thailand yang telah mencapai hampir tiga kali lipat (135USD pada 1995 hingga 304USD pada 2020) dari Indonesia. Dampak peningkatan belanja kesehatan di Indonesia adalah peningkatan nilai rata-rata indikator UHC per tahun secara signifikan sejak 1990 hingga 2010, yaitu sebesar 1%, sedangkan dari 2010-2019 peningkatan rata-rata UHC di Indonesia hanya 0,3% dan tidak bersifat signifikan (Gambar 1.2). Tidak heran jika Indonesia menempati posisi desil ke-3 terbawah bersama dengan India untuk wilayah Asia, sedangkan Thailand telah mencapai posisi desil ke-8 bersama China.
Sebagai tambahan program JKN juga mengalami tantangan dalam hal pembiayaan. BPJS-K di bawah skema JKN mengalami ketidakseimbangan dalam aspek pembiayaan. Peningkatan belanja kesehatan pada program JKN tidak diimbangi dengan penerimaan iuran JKN. Secara umum setiap tahunnya beban belanja kesehatan BPJS-K selalu lebih besar dibandingkan penerimaan iuran (Gambar 1.3). Meskipun output yang diberikan sesuai dengan harapan, yakni terjadinya peningkatan utilisasi, namun didominasi oleh pembiayaan
Dewan Jaminan Sosial Nasional BK. (2020).
Statistik JKN 2014-2018 Mengungkap Fakta dengan Data. Jakarta:
Dewan Jaminan Sosial Nasional, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan.
Gambar 1.3.
Pembiayaan dan Akses Jaminan Kesehatan Nasional di rumah sakit. Hal ini mengindikasikan bahwa belanja kesehatan
di tingkat primer perlu diperkuat agar terjadi pengendalian biaya dan mutu. Oleh karena itu, belanja kesehatan harus diolah secara strategis agar UHC dapat dicapai dengan indikator kinerja yang terukur.
1.2. Sistem Pembiayaan Kesehatan
Untuk mengetahui kinerja layanan kesehatan secara utuh, terdapat komponen-komponen dalam layanan dan sistem kesehatan yang harus dipenuhi. Hal ini kemudian harus diterjemahkan menjadi indikator yang dapat diukur. Kerangka kinerja sistem kesehatan menjelaskan bahwa subsistem pembiayaan kesehatan berhubungan secara langsung dan tidak langsung dengan tujuan akhir (goal) dari sistem kesehatan (WHO., 2000). Contoh dari tujuan akhir sistem kesehatan adalah ekuitas dalam kesehatan, perlindungan finansial, ekuitas di bidang keuangan, dan responsivitas (Kutzin, 2013).
Sistem pembiayaan kesehatan tidak dapat berdiri sendiri.
Koordinasi dan implementasi dari seluruh fungsi sistem kesehatan lain tetap diperlukan. Gambar 1.4 menunjukkan fungsi dari sistem pembiayaan kesehatan yang meliputi tiga hal berikut (Carrin, 2008).
1. Pengumpulan pendapatan (revenue collection); kontribusi keuangan dan mobilisasi sumber daya harus dikumpulkan dalam jumlah yang cukup, adil, dan efisien. Dana ini digunakan untuk membiayai paket pelayanan esensial dan perlindungan finansial dari penyakit, serta biaya katastropik.
2. Penyatuan (pooling); pengaturan biaya atas dana yang diperoleh.
Meskipun terdapat banyak pilihan strategi pooling, perlu dipastikan bahwa pengelolaan dana yang tidak terfragmentasi untuk memastikan jumlah yang cukup dan terdistribusi secara baik, agar terjadi gotong-royong antara peserta sehat kepada peserta sakit (Mathauer, 2019a).
3. Pembelanjaan (purchasing); digunakan untuk membeli atau menyediakan intervensi kesehatan yang tepat dan efektif dengan cara yang efisien secara teknis dan alokatif.
Meskipun pembelanjaan merupakan bagian dari sistem pembiayaan kesehatan, kompleksitas konteks yang dimilikinya menjadi menarik untuk dibahas. Berkaitan dengan pembalanjaan kesehatan, keputusan suatu negara untuk mengubah sistem pembiayaan kesehatan tidak serta-merta terletak pada pertimbangan dalam mencari sumber pendapatan atau dana dari masyarakat saja, tetapi juga bagaimana cara melakukan belanja kesehatan tersebut dengan benar (Carrin, 2008; WHO, 2005).
1.3. Konsep Belanja Kesehatan Strategis
Secara umum dalam sistem pembiayaan kesehatan, pembelanjaan mengacu pada proses pengumpulan, penyatuan, dan pembelanjaan dana ke penyedia layanan kesehatan sehingga sekelompok atau seluruh masyarakat dapat memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan (Kutzin, 2001). Pembelanjaan dapat dilakukan secara pasif dan strategis atau aktif. Tabel 1.1 menunjukkan perbedaan di antara keduanya.
Belanja Kesehatan Strategis (BKS) merupakan proses pembelanjaan dengan tujuan efisiensi dan ekuitas. BKS merupakan suatu alat untuk meningkatkan performa subsistem pembiayaan kesehatan dalam sistem kesehatan dengan memutuskan intervensi yang perlu dibeli atau dibiayai, dari mana membelinya, dan bagaimana cara membelinya.
Beradasarkan perbedaan pada Tabel 1.1, purchasing yang dilakukan secara strategi akan mendorong perubahan outcome dari pelayanan kesehatan, antara lain meningkatnya kualitas, efisiensi, dan ekuitas. Selain itu, organisasi juga turut berkembang karena adanya peningkatan akuntabilitas dalam pelaksanaan layanan dan kemampuan membeli sehingga pelayanan yang diberikan dapat
Carrin G., Mathauer I., Xu K., & Evans D.B. Universal Coverage of Health Services: Tailoring Its Implementation. Bull World Health Organ. 2008 Nov;86(11):857–63.
Gambar 1.4.
Komponen Dasar Kerangka Pedoman Reformasi Sistem Pembiayaan Kesehatan
bersifat komprehensif mulai dari promotif hingga rehabilitatif (Kemenkes RI., 2019). Diharapkan melalui usaha-usaha tersebut, BKS turut memfasilitasi pencapaian UHC (WHO, 2010; Figueras, 2005).
Pasif Strategis (Aktif)
Paket layanan tidak bersifat spesifik Cakupan layanan yang ditanggung jelas dan eksplisit, dan diperbarui secara periodik berdasarkan bukti.
Seleksi penyedia layanan kesehatan hampir tidak ada. Jika pun ada, bersifat minimalis terbatas pada persyaratan administratif.
Kontrak dilakukan secara selektif dengan penyedia layanan dari sektor publik dan swasta berdasarkan kualitas dan luaran.
Monitoring kualitas hampir tidak
ada. Terdapat umpan balik, peningkatan
kualitas, dan pemberian penghargaan.
Alokasi sumber daya berdasarkan norma atau anggaran (contoh: 1 dokter per 5.000 populasi).
Sistem pembelanjaan dengan menggunakan pendekatan insentif.
Insentif akan memberikan sinyal ekonomi bagi penyedia layanan kesehatan untuk merespons sesuai dengan luaran yang diharapkan.
Penerima harga dan kualitas tidak dapat memengaruhi harga dan kualitas pasar.
Penetapan standar harga dan penentu kualitas agar dapat mengendalikan pasar.
Tidak ada negosiasi harga antara pembeli (purchaser) dan penyedia layanan (pembelanjaan bersifat open-ended).
Terdapat negosiasi antara penyedia layanan dan purchaser.
Cashin C. (2017). Overview of Strategic Health Purchasing: Concepts and Instruments [Internet].
Available from: https://
drive.google.com/file/
d/0B85Ahc2Vdqcdam VtUWFDYmlQZE0/view World Health Organization.
(2010). Health Systems Financing: The Path to Universal Coverage. World Health Organization, 106 p.
Tabel 1.1.
Perbedaan Pembelanjaan Secara Strategis (Aktif) dan Pasif
Secara rinci, penerapan BKS bertujuan untuk memperbaiki proses belanja dari input, proses, dan output:
1. Input, yaitu mengefisiensikan input yang digunakan (staf, obat- obatan, dsb) dan meningkatkan cakupan pelayanan kesehatan yang disediakan.
2. Proses, yaitu meningkatkan akses dan pemanfaatan pelayanan kesehatan, memotivasi penyedia layanan agar dapat meningkatkan kualitas pelayanan, menciptakan layanan kesehatan yang lebih efektif dan efisien, memperkuat kapasitas, baik pemerintah, pemangku kepentingan, pemegang program prioritas, maupun dinas kesehatan kabupaten/kota/provinsi melalui transparansi dan akuntabilitas kinerja.
3. Output, yaitu mengubah perilaku pasien dalam mencari perawatan kesehatan yang lebih tepat dan kepatuhan akan pengobatan yang lebih baik, meningkatkan kepuasan pasien, mengurangi hambatan finansial dalam mengakses layanan kesehatan, proteksi finansial, peningkatan kesehatan dan ekuitas (Cashin, 2017; WHO, 2010).
Kemenkes RI, 2019) BKS memerlukan usaha yang berkelanjutan untuk menemukan cara terbaik dalam mengoptimalkan performa sistem kesehatan melalui tiga aspek pengambilan keputusan:
Pada konteks biaya, layanan, dan mutu, KMKB memegang peranan penting dalam menjamin keseimbangan antara kontrol kualitas dan kontrol biaya.
(1). What to purchase; yakni mengidentifikasi apa saja cakupan dan mutu manfaat yang dapat diterima peserta, termasuk menentukan intervensi layanan dan obat yang akan dibeli. Hal tersebut dilakukan dengan mempertimbangkan efektivitas biaya, pada tingkat apakah layanan akan diberi, serta standar kualitas pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat, dan prioritas kesehatan nasional. Secara teknis, Kendali Mutu dan Kendali Biaya (KMKB) diatur dalam Peraturan BPJS Kesehatan No. 8 Tahun 2016. Berikut tiga kendali utama mutu, yakni (a) Standar input pada fasilitas kesehatan, (b) Standar proses pelayanan kesehatan, dan (c) Standar luaran kualitas kesehatan peserta. Bab berikutnya akan membahas KMKB secara mendalam, baik secara program kerja maupun institusionalisasi (termasuk pemangku kebijakan terkait). Pada konteks biaya, layanan, dan mutu, KMKB memegang peranan penting dalam menjamin keseimbangan antara kontrol kualitas dan kontrol biaya. Contohnya adalah ketika menentukan untuk membeli layanan primer atau sekunder, membeli obat generik atau bermerek, pemberlakuan kebijakan rujukan berjenjang, serta larangan membayar bagi kasus yang tidak sesuai dengan rujukan.
(2). From whom to purchase; yakni memilih penyedia layanan, dan pemasok kesehatan, termasuk melakukan seleksi fasilitas kesehatan dengan credentialing dan re-credentialing, membangun kerja sama dengan fasilitas kesehatan, dan menentukan performa fasilitas kesehatan yang akan dikontrak.
Sebagai contoh, untuk memilih penyedia layanan yang akan dikontrak, pembeli dapat meningkatkan ketersediaan dan aksesibilitas pada pelayanan kesehatan yang berkualitas dan terjangkau dengan cara membuka peluang bagi fasilitas kesehatan swasta tingkat pertama agar melakukan kontak dengan BPJS Kesehatan, mengkredensial peran penyedia layanan swasta dalam peraturan JKN dan/atau BPJS Kesehatan.
(3). How to purchase; yakni menentukan mekanisme pembayaran atau bagaimana layanan akan dibeli. Mekanisme pembayaran dilakukan berdasarkan perencanaan dan kontrak yang telah disepakati, besaran dan kewajaran tarif antara pembeli dan provider. Melalui berbagai pilihan mekanisme pembayaran, pembayar dapat menentukan capaian tujuan layanan kesehatan, (WHO, 2000; Kemenkes RI., 2019; Figueras, 2005; RESYST, 2014). .
1.3.1. BKS dalam Kebijakan Pembiayaan Kesehatan
BKS merupakan kegiatan yang bersifat dinamis dan terus berkembang. Oleh karena itu, terdapat tiga hal yang perlu ditekankan dalam penerapan prinsip BKS untuk kebijakan pembiayaan kesehatan. Tiga tiga hal meliputi:
1. Struktur institusi (pemangku kepentingan) dalam BKS (Who does what?). Struktur kelembagaan yang dilibatkan, apakah perannya, bagaimana tanggung jawabnya sehingga
Pada
implementasi di Indonesia, purchaser utama dalam Program JKN adalah BPJS-K dan pembeli dalam program prioritas adalah Kementerian Kesehatan (Kemenkes).
pembagiannya jelas dan tercipta keseimbangan dalam sistem, termasuk keseimbangan dalam hal kekuasaan, tanggung jawab, dan risiko keuangan.
2. Sistem operasional (How is it done?). Sistem operasional yang mendukung kegiatan BKS, termasuk sistem pembelanjaan penyedia layanan, pelaporan, dan kontrak sehingga membantu purchaser untuk menggunakan dana secara efektif.
3. Pembangunan kapasitas (What capacities are needed?).
Perlunya kapasitas teknis dan kelembagaan. Hal ini akan terus dikembangkan seiring berjalannya waktu dan kematangan sistem.
Ketiga hal di atas memerlukan pengelolaan faktor eksternal, kebijakan dan regulasi, sistem keuangan publik, serta kebijakan lain di luar sektor kesehatan yang berpotensi untuk memengaruhi efektivitas dalam pengambilan keputusan kegiatan BKS (Cashin, 2017).
1.3.2. Pemangku Kepentingan dalam BKS
Sistem kesehatan merupakan suatu entitas kompleks yang melibatkan banyak pemangku dan pelaku. Pemangku kebijakan memiliki tanggung jawab yang berbeda-beda dalam menjalankan tugasnya. Hal tersebut bertujuan untuk memastikan bahwa pelayanan diberikan dengan baik. Setiap pelaku juga memiliki tanggung jawab atau interelasi tertentu. Sebagai contoh, dokter dan tenaga medis memiliki tanggung jawab untuk bertugas sesuai dengan kode etik dan Pedoman Nasional Pelayanan yang telah dikembangkan dan disetujui oleh organisasi profesi.
Selain itu, purchaser sebagai organisasi yang membeli layanan kesehatan menggunakan dana yang dikumpulkan bagi kelompok tertentu atau masyarakat bertugas untuk memastikan bahwa mekanisme yang digunakan telah berjalan secara efektif sehingga dapat merefleksikan kebutuhan, dan bersifat akuntabel. Pada implementasi di Indonesia, purchaser utama dalam Program JKN adalah BPJS-K dan pembeli dalam program prioritas adalah Kementerian Kesehatan (Kemenkes). Mekanisme pembelanjaan (purchasing) dilaksanakan berdasarkan kerangka kebijakan di tiap negara (Honda et.al., 2016).
Secara teoretis, terdapat dua pihak yang terlibat dalam kegiatan transaksi. Pertama adalah prinsipal sebagai pihak yang ingin menyediakan beberapa barang atau jasa, tetapi tidak memiliki keterampilan atau aset khusus yang diperlukan. Prinsipal kemudian akan mempekerjakan agen untuk melakukan tugas tersebut dan mendelegasikan beberapa wewenang (Sanford et.al., 1983).
Model Multiple Principal-Agent digunakan untuk menjelaskan hubungan antara masyarakat, purchaser (pembeli), penyedia layanan. Penyedia layanan adalah agen belanja yang biasanya merupakan pihak ketigaseperti pada Gambar 1.5. Agen mengacu
Gambar 1.5.
Hubungan Prinsipal -Agen dalam BKS
Figueras J., Robinson R., & Jakubowski E..
(2005). Purchasing to Improve Health Systems Performance. UK: McGraw-
Hill Education.
pada pelaku atau organisasi yang bertindak atas nama prinsipal.
Prinsipal memiliki tujuan yang akan dicapai dan mendelegasikan tugas kepada agen untuk mencapai tujuan tersebut. Kedua pihak (baik agen maupun prinsipal) seharusnya memiliki tujuan yang sama sehingga saling menguntungkan. Namun demikian, sering kali kedua pihak memiliki kepentingan yang berbeda dan berusaha memaksimalkan keuntungan dari salah satu pihak sehingga agen tidak selalu melakukan yang terbaik sesuai dengan tujuan prinsipal (Pratt & Zeckhauser, 1985).
Keterangan:
A: Agen P: Prinsipal
1: Hubungan prinsipal-agen antara purchaser dan penyedia layanan 2: Hubungan prinsipal-agen antara pemerintah dan purchaser 3: Hubungan prinsipal-agen antara masyarakat dan purchaser
Tantangan bagi prinsipal adalah bagaimana menciptakan perencanaan institusional sehingga agen bertindak dengan pertimbangan terbaik sesuai dengan kepentingan prinsipal.
Institusi sendiri merujuk pada peraturan, hukum, norma dan kebiasaan suatu organisasi (Ben-Ner, 1998; Williamso, 1999).
Kerangka prinsipal-agen untuk mendefinisikan hubungan disajikan sebagai berikut:
1. Hubungan purchaser dengan penyedia layanan. Dalam hubungan prinsipal-agen, purchaser bertindak sebagai pelaku utama (prinsipal) yang menggunakan mekanisme pembiayaan, kontrak, regulasi, dan monitoring untuk memastikan bahwa penyedia layanan kesehatan sebagai agen memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas sesuai dengan harga
Pemerintah merupakan lembaga negara yang terkait, seperti Kementerian Kesehatan, Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN),
Otoritas Jasa Keuangan (OJK), Kementerian Sosial, dan Kementerian Keuangan.
yang telah disepakati. Hubungan ini memperhitungkan enam hal berikut (Honda, 2016):
a. Kriteria yang digunakan untuk memilih penyedia layanan.
b. Bentuk kontrak yang digunakan.
c. Mekanisme pembelanjaan penyedia layanan.
d. Mekanisme penetapan harga, apakah terjangkau dan realistis.
e. Mekanisme monitoring kinerja.
f. Lingkungan organisasi penyedia layanan dan sistem manajemen internal yang digunakan.
Namun demikian, dalam implementasi skema JKN belum ada negosiasi antara purchaser dan penyedia layanan kesehatan.
Justru berdasarkan regulasi, Kemenkes (pemerintah) menetapkan tarif tunggal.
2. Hubungan pemerintah dengan purchaser. Dalam hubungan prinsipal-agen ini, pembeli berlaku sebagai agen bagi pemerintah. Pemerintah merupakan lembaga negara yang terkait, seperti Kementerian Kesehatan, Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN), Otoritas Jasa Keuangan (OJK), Kementerian Sosial, dan Kementerian Keuangan. Peran mereka adalah untuk menyupervisi (melalui audit klaim) agar terhindar dari fraud sehingga menghindari konflik antara pembeli dan penyedia layanan, menyediakan kerangka kebijakan, sistem informasi yang kuat dan pedoman yang tepat guna memastikan alokasi sumber daya. Dengan demikian, keputusan pembiayaan sesuai dengan prioritas kesehatan masyarakat. Pemerintah akan memutuskan intervensi yang akan dibeli. Hal tersebut juga dipengaruhi oleh program prioritas yang sedang digalakkan.
Hubungan antara DJSN dan BPJS-K adalah sebagai perumus kebijakan umum dan sinkronisasi, tetapi dalam pelaksanaannya masih terdapat banyak kendala akibat belum adanya otonomi.
Pada konteks belanja kesehatan, tiga tugas utama pemerintah antara lain (Honda, 2016):
a. Merumuskan kebijakan untuk menentukan isi dan arah sistem kesehatan.
b. Memberikan pengaruh pada regulasi sektor kesehatan.
c. Menggunakan evaluator untuk memonitor performa kinerja sistem kesehatan .
Pada skema JKN, koordinasi antara BPJS-K dan Kemenkes diwujudkan dalam bentuk regulasi. Contohnya, pemerintah menetapkan daftar Formularium Nasional (Fornas) yang kemudian digunakan sebagai standar paket manfaat obat- obatan dalam pelayanan BPJS-K. Penetapan tersebut didukung dengan proses penilaian teknologi kesehatan oleh Kemenkes.
Pada kasus ketika peserta BPJS-K mendapatkan resep obat yang tidak terdaftar pada Fornas, maka pasien tersebut dapat menebus obat secara mandiri atau melalui pengeluaran out of pocket. Selain itu, sesuai dengan Peraturan Presiden No.64
Pada hubungan prinsipal-agen ini, pembeli bertindak sebagai agen bagi masyarakat (prinsipal) dalam pembelanjaan layanan kesehatan.
Tahun 2020, Pembeli dalam hal ini BPJS-K juga diizinkan untuk membuat regulasi, tetapi dengan syarat harus berkoordinasi dengan pemerintah.
Beberapa masalah terkait koordinasi BPJS dengan Dinas Kesehatan (pemerintah) antara lain:
a. Proses verifikasi dan validasi data kepesertaan PBI yang tidak optimal.
b. Pembayaran klaim dari BPJS ke penyedia layanan kesehatan yang telah diajukan, tetapi tidak dapat dicairkan.
c. Pembayaran kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan waktu yang telah ditetapkan.
d. Dinas Kesehatan tidak dapat memperoleh akses atas data kepesertaan BPJS secara real time.
e. Dinas Kesehatan tidak dapat memenuhi pengembangan infrastruktur dan layanan kesehatan.
f. pelayanan yang sudah ditentukan tidak mempertimbangkan kondisi di daerah.
g. Kurangnya koordinasi BPJS-K dengan dinas kesehatan di daerah sehingga menyebabkan fungsi dinas kesehatan sebagai penjamin terlaksananya pelayanan kesehatan yang optimal di daerah tidak berjalan efektif.
h. Kerja sama Dinas Kesehatan dengan BPJS-K yang tidak baik.
i. Fungsi regulasi dan pengawasan oleh Dinas Kesehatan dipinggirkan.
j. Struktur BPJS sentralistik sehingga membutuhkan proses birokrasi panjang dan tidak fleksibel.
k. Fungsi monitoring dan evaluasi Dinas Kesehatan belum berjalan dengan baik.
3. Hubungan masyarakat dengan purchaser. Pada hubungan prinsipal-agen ini, pembeli bertindak sebagai agen bagi masyarakat (prinsipal) dalam pembelanjaan layanan kesehatan.
Hubungan keduanya ditekankan pada sejauh mana pembeli dapat mewakili kebutuhan, pilihan, dan prioritas penduduk dalam menentukan hal-hal yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan, serta sistem monitoring yang menjamin kualitas, keadilan, dan penyediaan layanan kesehatan yang sesuai (Honda, 2016).
Pada skema JKN, penilaian hasil kinerja BPJS-K bagi masyarakat dilakukan melalui survei kepuasan peserta, tetapi cakupannya masih terbatas pada pengguna fasilitas kesehatan saja, bukan keseluruhan peserta. Beberapa masalah terkait koordinasi BPJS dengan masyarakat, antara lain:
a. Masyarakat jarang dilibatkan dalam menentukan kebutuhan kesehatan.
b. Tidak ada bukti bahwa warga negara dapat berpartisipasi dalam proses penentuan kebutuhan dan prioritas kesehatan.
Terdapat instrumen yang dapat digunakan oleh pelaku kegiatan BKS untuk menciptakan insentif sehingga penyedia layanan dapat merespons dengan cara yang paling efisien, tetapi tetap memberi pelayanan yang berkualitas.
c. DJSN tidak serta-merta menyalurkan perwakilan dari masyarakat.
d. Tidak ada bukti mekanisme apa pun untuk menilai kebutuhan kesehatan warga.
e. Masih ada data kepesertaan yang tidak valid atau tidak up-to- date atau ganda.
f. Kurangnya partisipasi organisasi sosial terhadap sosialisasi hak dan masyarakat.
g. Terbatasnya informasi program pendidikan dan komunikasi tentang program, paket manfaat, hak, dan kewajiban masyarakat.
h. Ketidakseimbangan akses ke fasilitas kesehatan di berbagai daerah terutama Terdepan, Terluar, Tertinggal (3T)
i. Tidak berjalannya kebijakan dana kompensasi.
j. Banyaknya kebutuhan masyarakat di daerah yang tidak terpenuhi menunjukkan bahwa tidak ada mekanisme untuk memastikan bahwa penerima manfaat dapat mengakses layanan yang tersedia, terutama dalam kasus kelompok yang terpinggirkan.
1.3.3. Instrumen yang Digunakan dalam BKS
Terdapat instrumen yang dapat digunakan oleh pelaku kegiatan BKS untuk menciptakan insentif sehingga penyedia layanan dapat merespons dengan cara yang paling efisien, tetapi tetap memberi pelayanan yang berkualitas. Instrumen tersebut meliputi paket manfaat (benefit package), kontrak, mekanisme pembelanjaan penyedia layanan, sistem informasi data, serta pemantauan kebijakan seputar penggunaan dan penetapan harga obat. Secara lengkap dijelaskan sebagai berikut:
1. Paket manfaat. Paket manfaat kesehatan didefinisikan sebagai jaminan untuk memberikan secara penuh layanan kesehatan atau medis yang telah menjadi hak penerima manfaat. Secara ideal, paket manfaat perlu melalui proses reviu karena pelayanan yang diberikan tidak terlepas dari program kesehatan dan biasanya didukung dengan peraturan atau kebijakan. Proses reviu tersebut bertujuan untuk menentukan kriteria inklusi dan eksklusi dari apa saja layanan kesehatan, obat, produk medis, dan teknologi yang akan dijamin secara jelas sehingga masyarakat dapat memahami apa yang dijamin dan tidak (Mathauer, et.al., 2017). Selain itu, kejelasan dalam menentukan paket manfaat juga digunakan sebagai mekanisme untuk mengontrol biaya pengeluaran sektor kesehatan. Oleh sebab itu, standar acuan dalam pemberian layanan dan upaya preventif harus dipertimbangkan. Penyusunan standar pelayanan nasional dalam bentuk Pedoman Nasional Praktik Kesehatan (PNPK), Panduan Praktik Klinis (PPK), Clinical Pathway (CP), buku Pedoman Standar Minimal Layanan, sangat krusial (Kemenkes RI., 2019).
Mekanisme pembayaran didefinisikan sebagai cara purchaser membayar penyedia layanan.
Proses kegiatan dalam mendesain paket manfaat meliputi:
a. Analisis data (kondisi saat ini dan implikasi), dilakukan untuk memahami gambaran kondisi saat ini, bagaimana implikasi berdasarkan bukti atas beban penyakit, efektivitas biaya intervensi, proteksi finansial, dan ekuitas.
b. Proses dialog, diskusi publik dengan berbagai pemangku kepentingan, baik pemerintah, purchaser, penyedia layanan kesehatan, maupun peserta guna menentukan desain paket manfaat yang disepakati bersama.
c. Pengambilan kebijakan dan implementasi, Perlunya regulasi, kecukupan anggaran, dan uji coba sebelum implementasi skala besar (Chukwuma, 2020).
Guna menentukan opsi yang terbaik, berikut beberapa indikator justifikasi atau fisibilitas dalam pengambilan kebijakan:
a. Secara teknis benar, berarti secara teoretis suatu kebijakan dinilai benar untuk diterapkan. Contohnya, jika ingin meningkatkan pemanfaatan pelayanan kesehatan kebijakan mekanisme pembayaran dengan fee for service dapat dilaksanakan.
b. Dapat mencapai tujuan, berarti kebijakan yang dipilih dapat mencapai tujuan dari program kesehatan. Contohnya, dengan mekanisme Kapitasi Berbasis Kinerja (KBK), pasien Prolanis (Program Pengelolaan Penyakit Kronis) dapat mencapai outcome yang lebih baik.
c. Beban administrasi, berarti kebijakan yang menyebabkan perbedaan pola pembayaran akan mengubah beban administrasi. Contohnya perubahan kasus-kasus yang dapat diklaim akan menambah beban penyedia pelayanan dan pihak BPJS untuk memverifikasi.
d. Efisiensi, berarti kebijakan tersebut dari sisi biaya akan lebih efisien. Contohnya dengan menerapkan BKS, rasio pemanfaatan layanan kesehatan dan biaya akan lebih efisien.
e. Diterima secara politik, berarti apakah kebijakan tersebut mendapat dukungan komitmen dari para pengambil kebijakan, atau malah tidak bersifat populis. Contohnya pada pendanaan dan penentuan tarif asuhan persalinan normal (APN) yang bersifat populis, apakah mendapatkan dukungan komitmen pembiayaan yang sesuai. Contoh lain, terjadinya peningkatan nilai iur biaya dinilai masyarakat tidak populis sehingga susah diterima.
f. Sesuai dengan regulasi, berarti tidak menyalahi aturan hukum yang berlaku. Contohnya, penyusunan payung hukum untuk mendukung proses implementasi BKS.
2. Mekanisme pembayaran. Mekanisme pembayaran didefinisikan sebagai cara purchaser membayar penyedia layanan. Hal ini berpotensi untuk membentuk perilaku, baik pada masyarakat maupun penyedia layanan (Figueras. et.al., 2005). Kesesuaian pemilihan mekanisme pembayaran bergantung pada tujuan
Kontrak juga berfungsi untuk menentukan pengaturan pembagian risiko yang berlaku dalam menghadapi peristiwa yang tidak direncanakan, baik dari sisi purchaser maupun penyedia.
dari sistem kesehatan di suatu negara, tantangan yang ada, jenis layanan yang harus dibayar, dan faktor kontekstual seperti tingkat otonomi penyedia layanan. Secara garis besar, jenis pembayaran dibagi menjadi dua, yaitu retrospektif dan prospektif.
Adapun yang termasuk dalam pembayaran retrospektif meliputi biaya pelayanan (fee-for-service), pembayaran berbasis kinerja, dan pembayaran per diem. Sementara itu, pembayaran prospektif. meliputi line-item budget, global budget, pembayaran berbasis kasus (DRG) dan kapitasi. Setiap metode pembayaran tersebut memiliki kelebihan atau insentif positif dan kekurangan atau insentif negatif. Oleh sebab itu, sebelum pengimplementasian perlu dilakukan analisis sejak awal sehingga dapat mengantisipasi insentif apa yang tidak diharapkan (Mathauer, 2019). Pada beberapa kasus sering kali memerlukan kombinasi dari beberapa mekanisme pembayaran.
3. Kontrak. Kontrak merupakan alat yang digunakan purchaser dalam memengaruhi penyedia layanan guna memperjelas atau secara spesifik menjelaskan siapakah purchaser dan penyedia layanan yang dipilih (termasuk hak dan kewajiban setiap pihak), cakupan, definisi, dan volume dari layanan kesehatan yang akan dijamin dan diberikan, biaya yang harus dibayarkan, standar minimum kualitas pelayanan, persyaratan dan kegiatan administratif pendukung (melalui proses credentialing dan re- credentialing), serta durasi waktu (Langenbrunner, et.al., 2009).
Kontrak juga berfungsi untuk menentukan pengaturan pembagian risiko yang berlaku dalam menghadapi peristiwa yang tidak direncanakan, baik dari sisi purchaser maupun penyedia.
Proses kontrak melibatkan negosiasi aktif dan kesepakatan antara purchaser dan penyedia, dapat berbasis kompetitif dengan cara memilih pihak yang terbaik, atau berbasis kolaboratif dengan memilih pihak-pihak yang memenuhi syarat dalam kontrak. Pada beberapa kasus dengan negosiasi dan kontrol pemerintah pusat yang kuat dapat menggantikan atau sangat membatasi, otonomi kontrak (Figueras, et.al., 2005; Jakab, et.al., 2018).
4. Pemantauan (Monitoring). Salah satu masalah dalam sistem asuransi kesehatan adalah munculnya fenomena moral hazard.
Moral hazard terjadi ketika peserta dan penyedia layanan bertindak sedemikian rupa sehingga menyebabkan peningkatan konsumsi pelayanan kesehatan melebihi yang dibutuhkan dengan tujuan untuk meningkatkan biaya ganti dari penjamin (insurer) (Wonderling, 2011). Sebagai upaya untuk mengatasi masalah (utilisasi yang berlebihan) tersebut, pihak penjamin dapat mewajibkan peserta untuk menerapkan cost sharing, seperti copayment, deductible dan coinsurance yang dilakukan berdasarkan kesepakatan antara penyedia layanan dan pihak penjamin (Fawcett, 2013).
Selanjutnya, sistem monitoring yang tepat dapat diterapkan.
Salah satu metode monitoring adalah dengan utilization review.
Sebagian besar pasien TB lebih memilih untuk membeli obat di apotek atau berobat ke fasilitas kesehatan swasta yang tidak ditanggung oleh BPJS-K.
Utilization review merupakan proses manajemen yang digunakan oleh pihak penjamin untuk memastikan bahwa layanan yang tercakup dalam kontrak, dilakukan pada tingkat perawatan yang sesuai, oleh penyedia layanan yang sesuai, dan dengan biaya yang sesuai (Fattorusso, et.al., 2013). Hal ini bertujuan untuk mengetahui apakah pelayanan kesehatan yang diberikan sudah berjalan secara efektif, efisien, dan bermutu sesuai dengan standar pelayanan klinis (PNPK, PPK dan CP). Utilization review dapat dilakukan dengan tiga cara, yaitu prospective review, concurrent review dan retrospective review (Stanhope, 2015).
Sistem monitoring (pemantauan) tersebut dapat dikembangkan dan diimplementasikan, baik oleh purchaser saja maupun bersama antara purchaser dan penyedia layanan (Langenbrunner, 2009; Katsaga, 2012). Purchaser juga bisa menetapkan kerangka kerja untuk mendelegasikan tanggung jawab pada penyedia layanan sebagai bagian dari regulasi dan tata kelola klinis (McColl, 2000). Dalam hal ini, keterlibatan pemangku kepentingan tetaplah krusial, terutama dalam mendesain dan mengimplementasikan sistem pemantauan sehingga dapat mengarahkan tujuan, indikator kinerja, kemajuan, dan output yang diharapkan.
1.4. Contoh Implementasi Langkah Proses Pengambilan Kebijakan Menggunakan Kerangka BKS pada Program Prioritas 1.4.1. Analisis Permasalahan Pembiayaan pada
Program Terkait
Di awal implementasi BKS dilakukan proses analisis permasalahan pembiayaan program terkait, baik secara kuantitatif maupun kualitatif, untuk mendapatkan gambaran kondisi di lapangan. Secara kuantitatif, data sekunder BPJS dianalisis untuk melihat tren terkait pemanfaatan dan sikap pasien TB dalam mencari pengobatan. Secara kualitatif, dilakukan reviu regulasi dan Focus Group Discussion (FGD) dengan aktor-aktor terkait sebagai bagian dari pengecekan fakta.
Hasilnya, pada Program TB ditemukan beberapa masalah, seperti tingginya angka rujukan, tidak banyak pasien yang kembali ke FKTP, dan tingginya biaya pengobatan. Sebagian pasien TB lebih juga memilih untuk berobat ke fasilitas kesehatan swasta yang saat ini masih terbatas dalam melaporkan kasus TB melalui sistem informasi TB. Melihat permasalahan tersebut, diperlukan BKS melalui skema JKN agar tujuan program TB dapat tercapai.
1.4.2. Penentuan Paket Manfaat
Diskusi terkait paket manfaat dilakukan dengan menggunakan tabel 2 x 2. Kolom sebelah kiri berisi fasilitas kesehatan, sedangkan kolom sebelah kanan berisi paket-paket manfaat yang ditawarkan
(Tabel 1.2). Hasil diskusi bersama para pengambil kebijakan adalah perlu dilakukan beberapa hal untuk penguatan FKTP, seperti akses layanan TB yang komprehensif di FKTP, penguatan sistem rujukan horizontal, vertikal dan rujuk balik, adanya rujukan diagnostik (seperti transportasi laboratorium spesimen, radiologi), monitoring dan penjangkauan rutin, serta ketersediaan case-manager. Setelah paket manfaat disetujui bersama, saatnya untuk menentukan mekanisme pembayaran yang sesuai.
Fasilitas
Kesehatan Diagnostik Penatalaksanaan
FKRTL • Konsultasi
• Pelayanan TB Spesialistik
• Tes Cepat Molekuler
• Uji Mikroskopik
• Radiologi
• Kultur
• Konsultasi
• Obat anti-TB
• Obat selain anti- TB
FKTP • Konsultasi
• Tes Cepat Molekuler
• Uji Mikroskopik
• Radiologi
• Insentif Petugas
• Skrining
• Kultur
• Pelaporan
• Transpor
• Konsultasi
• Obat anti-TB
• Obat selain anti-
• TBPendamping minum obat
Tabel 1.2. Contoh Tabel Diskusi Paket Manfaat Bersama Pengambil Kebijakan
Tabel 1.3. Contoh Mekanisme Pembayaran Berdasarkan Layanan dan Faskes
Firdaus Hafidz, Pandu Riono, Pandu Harimurti, Meghan O’Connel, Cheryl Cashin, Sarah Saragih (2019). Pilihan Kebijakan untuk Memperbaiki Belanja Kesehatan Strategis untuk Layanan Tuberkulosis. Unpublished manuscript
Firdaus Hafidz, Pandu Riono, Pandu Harimurti, Meghan O’Connel, Cheryl Cashin, Sarah Saragih (2019). Pilihan Kebijakan untuk Memperbaiki Belanja Kesehatan Strategis untuk Layanan Tuberkulosis. Unpublished manuscript
Layanan/Faskes FKTP FKRTL Laboratorium
Pemeriksaan dokter
rawat jalan Kapitasi INA-CBGs Not applicable
Rawat inap Non-kapitasi INA-CBGs Not applicable Pemeriksaan
diagnosis Fee schedule INA-CBGs Fee schedule
Obat TB Line-item
budget Line-item
budget Not applicable Penjangkauan Line-item
budget/fee schedule
not applicable Not applicable
Pelaporan, dan kepatuhan pengobatan
Pay for
performance Pay for
peformance Not applicable
1.4.3. Identifikasi Mekanisme Pembayaran yang Sesuai
Hasil mekanisme pembayaran diidentifikasi berdasarkan tipe fasilitas kesehatan (FKTP, rumah sakit, dan Dinas Kesehatan) serta paket manfaatnya dengan mempertimbangkan intensif positif dan negatif dari tiap metode.
Berdasarkan hasil diskusi tersebut kita juga mencoba melihat dari perspektif pasien dalam proses pelayanan kesehatan TB.
Terlihat variasi mekanisme pembayaran untuk paket manfaat yang berbeda untuk tujuan yang spesifik. Sebagai contoh, tes diagnostik
