Metode Pembayaran Penyedia Layanan
3.3. Pembayaran Prospektif
3.3.3. Casemix DRGs (INA-CBGs)
Diagnosis Related Groups (DRGs) adalah metode pembayaran rumah sakit berdasarkan jumlah layanan yang disesuaikan dengan karakteristik klinis, diagnosis, dan faktor biaya.Hal terebut telah
ditentukan sebelumnya pada setiap jenis kelompok DRGs untuk meningkatkan keadilan dalam pembayaran, meningkatkan efisiensi input, serta meningkatkan produktivitas. Pembayaran dengan metode DRGs dianjurkan sebagai sarana untuk memastikan akuntabilitas dan pengukuran aktivitas rumah sakit (Langenbrunner., et.al., 2010). Rumah sakit akan menerima besaran bayaran sebagai total dari seluruh biaya per DRGs yang diklaim (Cashin, 2015).
Bayaran Per Grup DRGs = Base Rate * Relative Case Weight * Formula dalam penentuan grup DRGs harus disesuaikan dengan parameter pembayaran (base rate, relative case weight, dan koefisien penentu) untuk memastikan pembayaran yang diterima oleh rumah sakit transparan. Koefisien penentu yang dapat digunakan dalam model pembayaran DRGs ini di antaranya wilayah, demografi pasien (umur atau jenis kelamin), status penyakit kronis, dan tipe fasilitas, seperti kelas rumah sakit dan status kepemilikan rumah sakit publik atau swasta. Desain pembayaran DRGs harus mendukung insentif rumah sakit untuk meningkatkan produktivitas, meningkatkan efisiensi, dan meminimalkan insentif yang tidak diharapkan (Cots F., et.al., 2011). Insentif yang tidak diharapkan tersebut di antaranya adalah peningkatkan jumlah admisi yang tidak diperlukan (unnecessary readmission), pemecahan kasus (fragmentation), pelayanan sub-standar, seperti pengurangan lama hari rawat, pemulangan pasien sebelum pasien sembuh (early discharge), penurunan kualitas pelayanan, menghindari kasus yang tidak menguntungkan bagi rumah sakit (cream skimming), atau kecenderungan rumah sakit untuk klaim kasus pada klasifikasi kelompok yang lebih mahal (upcoding) (Steinwald & Dummit LA, 1989; Carter, 1990).
Sistem pembayaran DRGs digunakan untuk pembayaran ke rumah sakit pada kasus rawat inap dan rawat jalan pada program JKN.
Sistem pembayaran DRGs di Indonesia disebut dengan Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs) yang dibangun mengikuti casemix grouper dari United Nations University (UNU) (Kementerian Kesehatan, 2014). INA-CBGs terdiri dari 789 grup layanan rawat inap dan 263 grup layanan rawat jalan dengan dasar pengelompokan menggunakan ICD 10 untuk diagnosis dan ICD 9 CM untuk tindakan. Pada kelompok rawat inap 789 kategori INACBGS mewakili 263 INA CBGs dengan tiga level keparahan, yaitu level 1,2, dan 3. Level 3 menunjukkan keparahan yang paling kompleks. Kode INA-CBGs terdiri dari 4 digit dengan digit pertama adalah Case-Mix Main Groups (CMG) yang berhubungan dengan sistem organ tubuh dan terdiri dari 31 CMG. Digit ke-2 merupakan tipe kasus, digit ke-3 menggambarkan spesifik kasus CBGs, dan digit ke-4 menggambarkan keparahan kasus (Kementerian Kesehatan, 2014).
Idealnya, kelompok kasus dan pembobotan kasus (case weight) pada DRGs harus mewakili konteks demografi negara dan Sistem
pembayaran DRGs digunakan untuk pembayaran ke rumah sakit pada kasus rawat inap dan rawat jalan pada program JKN.
pola praktik klinis di negara tersebut (Cashin, 2015). Pada awal implementasi INA-CBGs di Indonesia, pembobotan kasus diimpor dan diadaptasi dari sumber internasional karena Indonesia belum memiliki cukup data klinis dan epidemiologi penyakit yang baik.
Proses revisi grouping dalam CBGs selalu dilakukan dan seharusnya minimal dilakukan dalam periode dua tahun untuk proses adaptasi dan validasi grup.
Standar tarif pelayanan pada kelompok INA-CBGs 2020 diatur dalam Permenkes Tarif No. 64 Tahun 2016 (Kementerian Kesehatan, 2016). Tarif ditentukan oleh Kementerian Kesehatan bekerja sama dengan lembaga pemerintah, yaitu DJSN, BPJS Kesehatan, asosiasi, dan organisasi profesi. Saat ini, besaran tarif INA-CBGs ditentukan berdasarkan regional wilayah dengan lima regional wilayah tarif, kelas rumah sakit (kelas A, B, C, dan D) (Mahendradhata, et.al., 2017), kepemilikan rumah sakit (pemerintah/swasta), dan kelas rawat inap (kelas 1, 2, dan 3). Tarif INA-CBGs pada rumah sakit swasta lebih tinggi 3% dibandingkan rumah sakit milik pemerintah pada setiap kelompok INA-CBGs.
Pada implementasi program JKN, pembayaran di rumah sakit juga menggunakan top-up pada kelompok Non-INA-CBGs. Tarif non-INA-CBGs adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan atas layanan di luar paket INA-CBGs yang ditetapkan oleh menteri (BPJS Kesehatan, 2017). Tarif tersebut mencakup pelayanan yang tidak termasuk ke daftar tarif INA-CBGs, seperti pemberian alat bantu kesehatan kepada pasien, obat kemoterapi, obat penyakit kronis, CAPD, dan PET scan. Proses pengajuan klaim atas pelayanan tersebut dilakukan secara terpisah dari klaim tarif INA-CBGs. Pembayaran tarif non-INA-CBGs termasuk ke kelompok FFS karena pembayaran klaim antara tindakan, obat-obatan, dan jenis pelayanan kesehatan lainnya dibayarkan masing-masing sesuai dengan item pembayarannya.
Dengan adanya pemisahan tersebut, besar total biaya kesehatan yang dikeluarkan untuk suatu tindakan/penyakit akan didasarkan pada tarif CBGs dan non-INA-CBGs yang diklaim.
Pembayaran untuk kasus rawat inap dengan DRGs di rumah sakit di negara-negara Eropa dikombinasikan dengan model pembayaran dengan Pay for Performance (P4P) (Langenbrunner, et al, 2005).
Negara-negara Skandinavia contohnya telah berlaih ke activity-based-reimbursement dan kombinasi dengan global budget. Negara-negara tersebut juga menggunakan DRGs yang disesuaikan dengan adaptasi lokal dengan nama Nord-DRG. Activity based payment diperkenalkan untuk tujuan meningkatkan aktivitas rumah sakit dan produktivitas tanpa mengurangi efisiensi. Negara Eropa Barat juga memiliki tren pembayaran pada kasus rawat inap di rumah sakit menggunakan kombinasi pembayaran DRGs dan global budget.
Pada implementasi JKN, pembayaran dengan INA-CBGs juga mulai dijajaki untuk dikombinasikan dengan indikator rating. Indikator
Indikator rating ruang rawat inap, dan persentase pulang atas permintaan sendiri.
tersebut ditentukan sebagai upaya untuk mengurangi insentif yang tidak diharapkan (unintended consequences) dan bertujuan untuk meningkatkan performa kualitas rumah sakit seperti pada P4P. Tim Risbang BPJS Kesehatan telah mengidentifikasi alternatif indikator yang menyasar bidang patient centered, accesible, safety, effective, dan equitable (Risbang BPJS Kesehatan, 2017; Gottret
& Schieber, 2006). Indikator rating adalah presentase kejadian readmisi, presentase kasus rujukan horizontal, persentase kejadian tanpa iur biaya, persentase pasien mendapatkan alkes, persentase pasien yang dirujuk balik, persentase pasien mendapatkan layanan sesuai dengan PKS, presentase pasien mendapatkan ruang rawat inap, dan persentase pulang atas permintaan sendiri. Proksi yang terpilih dari indikator potensial rating P4P berupa skor kumulatif yang dijadikan dasar dalam penentuan besaran biaya yang diterima oleh rumah sakit seperti halnya KBK pada FKTP. Indikator tersebut telah menjadi bahan pertimbangan dalam penilaian mutu kinerja rumah sakit yang telah diintegrasikan dalam pencatatan dan pelaporannya pada sistem Health Facility Information System (HFIS) BPJS Kesehatan.
Kotak 3.4. Indikator Mutu INA-CBGs Riset Operasional BPJS Kesehatan
PKEKK FKM UI & BPJS Kesehatan. (2017). Kajian Metode Pembayaran Berbasis Kinerja Berdasarkan Indikator Kualitas Layanan di FKRTL Tahun 2017: Pengembangan Rating FKRTL Berbasis Kinerja.