Kunci keberhasilan dalam proses metode pembayaran baik itu secara kapitasi, global budget, maupun jenis pembayaran lainnya, terletak dalam bagaimana kontrak tersebut dilaksanakan, dikelola, serta aktivitas monitoring pada kesepakatan kontrak. Persyaratan yang tertulis di dalam kontrak harus mencerminkan tujuan strategis dan kebijakan dari purchaser dan penyedia pelayanan kesehatan.
Distribusi dan alokasi sumber daya pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien akan bergantung dari proses mekanisme kontrak tersebut (Figueras et al., 2005). Di Indonesia tipe kesepakatan pembiayaan pelayanan kesehatan menggunakan public contract model, dengan purchaser yang berasal dari pemerintah, yaitu BPJS Kesehatan, berperan aktif untuk mengontrak PPK.
Mekanisme kontrak memiliki peran dalam mencapai potensi manfaat BKS yang maksimal. Item yang terkandung dalam mekanisme kontrak setidaknya mampu menjamin tiga aspek penting dalam BKS, yakni efektivitas, efisiensi, dan mutu. Kontrak harus menyepakati bahwa pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar dan regulasi yang berlaku, mengikuti clinical pathway yang tersedia agar mencapai efektivitas biaya yang diharapkan. Clinical pathway berfungsi sebagai salah satu alat agar kendali mutu dan kendali biaya dapat terlaksana. Di beberapa negara pembuatan standar klinis ini diprioritaskan sebagai dasar kebijakan kesehatan yang utama karena intensinya untuk menguatkan pelaksanaan klinis yang lebih cost effective (Langenbrunner, et.al., 2005).
Akan tetapi, implementasi dari standar klinis ini dikembalikan lagi kepada kepatuhan dari penyedia layanan kesehatan yang melaksanakannya. Purchaser berhak untuk melakukan monitoring terhadap pelaksanaan standar klinis untuk memastikan item dalam kontrak terlaksana.
Distribusi dan alokasi sumber daya pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien akan bergantung dari proses mekanisme kontrak tersebut.
Negara yang mengimplementasikan jaminan sosial telah mengadopsi biaya dan volume kontrak, terutama indikator yang menentukan P4P masuk ke kontrak (Busse, et.al., 2007).
Mekanisme pembayaran ke penyedia pelayanan kesehatan yang optimal harus mampu merangsang penyedia pelayanan kesehatan untuk memberikan kualitas kepada pasien dengan tetap mengedepankan efisiensi. Monitoring performa penyedia layanan kesehatan menjadi krusial terutama jika terdapat kompetisi antara penyedia pelayanan kesehatan dan purchaser. Purchaser dapat mengontak lebih dari satu penyedia layanan kesehatan, tetapi sebaliknya penyedia layanan kesehatan dapat mendapatkan kontrak lebih dari satu purchaser. Perlu menjadi perhatian bagi purchaser untuk menghimbau persaingan antar-penyedia layanan kesehatan jika memang terdapat pilihan dan kecukupan jumlah penyedia layanan kesehatan yang akan dikontrak mewakili wilayah dari pasien sebagai anggota.
Aspek lain yang dijamin melalui mekanisme kontrak adalah mutu pelayanan kesehatan. Di Indonesia, mutu fasilitas kesehatan dinilai berdasarkan sistem akreditasi. Prasyarat utama dalam melakukan kontrak dengan BPJS Kesehatan adalah faskes tersebut sudah harus memiliki akreditasi dari Kementerian Kesehatan. Mekanisme kontrak dengan BPJS Kesehatan berlaku satu tahun sebelum reakreditasi dan kesepakatan kontrak di periode berikutnya tetap membutuhkan akreditasi yang masih berlaku.
Dalam implementasi JKN, penyedia pelayanan kesehatan dalam hal ini fasilitas kesehatan menyelenggarakan kerja sama tertulis dengan BPJS Kesehatan yang beperan sebagai purchaser untuk melaksanakan pelayanan kesehatan sebagai bentuk pemberian paket manfaat kepada masyarakat. Kontrak perjanjian kerja sama tersebut dilakukan antara pimpinan atau pemilik fasilitas kesehatan yang berwenang secara resmi dengan pihak BPJS Kesehatan dengan masa kontrak minimal 1 tahun dan dapat diperpanjang kembali sesuai dengan kesepakatan bersama kedua belah pihak (Kementerian Kesehatan RI, 2018; Kementerian Kesehatan RI, 2012). BPJS Kesehatan ketika akan menetapkan untuk berkontrak atau tidak dengan sebuah PPK harus melakukan seleksi dan kredensialing dengan menggunakan beberapa kriteria teknis berikut, yaitu (1) sumber daya manusia, (2) kelengkapan sarana dan prasarana (3) lingkup pelayanan dan (4) komitmen pelayanan.
Kriteria teknis tersebut digunakan untuk penetapan isi kerja sama ataupun kontrak terkait dengan jenis dan luasnya pelayanan, besaran kapitasi (pada FKTP), dan jumlah peserta yang bisa dilayani.
Selain itu, dalam melakukan kerja sama BPJS Kesehatan juga wajib untuk melihat kecukupan antara jumlah fasilitas kesehatan yang dikontrak dan jumlah peserta yang harus dilayani sebagai bahan pertimbangan pelaksanaan kontrak.
Di Indonesia, mutu fasilitas kesehatan dinilai berdasarkan sistem akreditasi.
Peran BPJS Kesehatan lainnya sebagai purchaser dalam kesepakatan kontrak adalah menyepakati kelompok regionalisasi tarif pada INA-CBGs untuk pelayanan rawat jalan dan rawat inap di FKRTL (PMK No. 27 Tahun 2017). Provinsi dikategorikan menjadi lima regional yang masing-masing memiliki nilai tarif yang berbeda untuk mengakomodasi adanya perbedaan biaya distribusi obat dan harga alat kesehatan di Indonesia. Kesepatakan pada regionalisasi tarif tersebut pun telah dilakukan antara BPJS Kesehatan dan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) sebagai perwakilan dari asosiasi fasilitas kesehatan tingkat lanjut.
Namun, peran BPJS Kesehatan sebagai purchaser sepatutnya bisa menjadi lebih aktif, terutama dalam penentuan pembayaran BKS yang dimasukkan ke klausal kontrak. Isu institusional juga penting untuk mendeterminasi isu pembayaran yang strategis (Honda.
2014; McIntyre, et.al., 2016). Contohnya pada kebijakan pelayanan kesehatan program, seperti HIV, TB, dan Malaria. Peran kementerian kesehatan dan BPJS kesehatan sebagai purchaser dalam program tersebut harus disinkronkan.
Metode pembayaran dalam BKS meliputi kegiatan mendesain, mengimplementasikan, dan memodifikasi mekanisme pembayaran. Metode pembayaran merupakan aspek kritis dalam BKS yang berperan sebagai penentu bagaimana purchaser melakukan pembayaran ke penyedia layanan kesehatan (How to Buy). BKS dalam mekanisme pembayaran digunakan untuk memastikan bagaimana tarif digunakan untuk suatu layanan, mekanisme kontrak, serta monitoring untuk pemenuhan persyaratan kontrak antara purchaser dan penyedia layanan kesehatan selama masa implementasi. Kontrak menjadi elemen yang sangat kritis dan harus minimal menjamin tiga aspek, yaitu aspek efektivitas, efisiensi, dan mutu.
Pada implementasi JKN dan dalam prosesnya untuk mencapai UHC, Indonesia saat ini sedang dilakukan upaya untuk menguatkan peran BKS untuk melakukan pembayaran yang lebih strategis. Upaya tersebut dilakukan melalui implementasi KBK pada pembayaran kapitasi berbasis kinerja di pelayanan FKTP. Pada pelayanan tingkat lanjut, pembayaran menggunakan metode borongan DRGs juga sudah dievaluasi dan dilakukan uji coba piloting untuk mengkombinasikan INA-CBGs dengan global budget untuk meningkatkan mutu layanan dan efisiensi pembiayaan di tingkat rumah sakit.
Daftar Pustaka
BPJS Kesehatan. (2017a). Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 3 Tahun 2017 Tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional.
Kontrak menjadi elemen yang sangat kritis dan harus minimal menjamin tiga aspek, yaitu aspek efektivitas, efisiensi, dan mutu.
BPJS Kesehatan. (2017b). Peraturan Bersama Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Direktur utama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan No HK.01.08/III/980/2017 Tahun 2017 Nomor 2 Tahun 2017.
BPJS Kesehatan. (2019). Peraturan BPJS Kesehatan Tentang Petunjuk Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Busse R., Figueras J., Robinson R., et al. (2007). Strategic Purchasing To Improve Health System Performance: Key Issues And International Trends. HealthCare Papers 2007.
Carter GM, Newhouse J.P., Relles DA. (1990). How Much Change in the Case Mix Index is DRG Creep? Journal of Health Economics 1990;9(4):411-28. doi: https://doi.org/10.1016/0167-6296(90)90003-L.
Cashin C., Ankhbayar B., Phuong H. (2015). Assessing Health
Provider Payment Systems: A Practical Guide for Countries Working Toward Universal Health Coverage. Washington, DC: Joint Learning Network for Universal Health Coverage.
Christianson J.B., Conrad D. (2012). Provider Payment and
Incentives: The Oxford Handbook of Health Economics.
UK: Oxford University Press.
Cots F., Chiarello P., Salvador X., et al. DRGs-Based Hospital Payment: Intended and Unintended Consequences. In:
Busse R., Geissler A., Quentin W., et al., eds. Diagnosis-Related Groups in Europe - Moving towards Transparency, Efficiency and Quality in Hospitals: Open University Press 2011:75 - 92.
Gottret P., Schieber G. (2006). Health Financing Revisited: A Practitioner’s Guide. Washington, D.C: The World Bank.
Hidayat B, Cahyadi N, Andalan A, et al. (2017). Evaluasi Sistem
Pembayaran FKTP Era JKN: Dampak KBK Terhadap Kinerja Puskesmas dan Efisiensi. (Edisi 05 Bulan September 2017).
Honda A. (2014) What is Strategic Purchasing for Health?
Honda A., McIntyre D., Hanson K., et al. (2016). Strategic Purchasing in China, Indonesia and the Philippines. Manila: World Health Organization Regional Office for the Western Pacific.
Julita Hendrartini. (2020). Sistem Pembayaran dan Cara Penghitungan Kapitasi.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2012). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan pada Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional. Jakarta..
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2013). Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2014). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 27 Tahun 2014 Tentang Petunjuk Teknis Sistem INA-CBGs. In:
Kementerian Kesehatan.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2016a) Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2016b). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 64 Tahun 2016 Tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan No.
52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2018). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2018 Tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2020). Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No HK.01.07/
Menkes/446/2020 tentang Petunjuk Teknis Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien Penyakit Infeksi Emerging Tertentu bagi Rumah Sakit yang
Menyelenggarakan Pelayanan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).
Langenbrunner J.C., Cashin C., O’Dougherty S. (2010). Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems How-To Manuals: This Document is an Overview of The Book for The Web (English). Washington D.C.: World Bank.
Langenbrunner J.C., Orosz E., Kutzin J., et al. (2005). Purchasing and Paying Providers. Purchasing to Improve Health Systems Performance 2005;236.
Mahendradhata Y, Trisnantoro L, Listyadewi S, et al. (2017). The Republic of Indonesia Health System Review. Health Systems in Transition, Vol-7 No.1 ed. New Delhi: WHO Regional Office for South-East Asia 2017.
McIntyre D., Kutzin J., Organization WH. 2016. Health Financing Country Diagnostic: A Foundation for National Strategy Development. Jenewa: World Health Organization.
Pasaribu K.F., Hendrartini J., Hafidz F. (2019) Analisis Pemanfaatan Dana Kapitasi Khusus di Kabupaten Nias Utara. Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia: JKKI 2019;8(3):121-26.
Preker A.S., Langenbrunner J.C. (2005). Spending Wisely: Buying Health Services for The Poor. Washington, D.C: The World Bank.
Pusat KPMAK dan PKMK FKKMK UGM. (2018) Kajian Efektivitas Sistem Pembayaran dengan Kapitasi Khusus di Faskes Daerah Terpencil dan Kepulauan: Pusat KPMAK dan PKMK FKKMK Universitas Gadjah Mada.
Rokx C. (2009). Health Financing in Indonesia: a Reform Road Map.
World Bank Publications.
Steinwald B., Dummit L.A. Hospital Case-Mix Change: Sicker Patients or Drg Creep? Health Affairs 1989;8(2):35-47. doi:
10.1377/hlthaff.8.2.35.