dalam Belanja Kesehatan Strategis di Era JKN
5.2. Utilization Review (UR)
Utilisasi Review adalah proses penataan, pengaturan, dan pelaksanaan pemeliharaan kesehatan bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dengan menggunakan sumber daya yang efektif dan efisien untuk mencapai hasil yang optimal. Seperti diketahui bersama, BPJS menerapkan pembiayaan model kapitasi untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan model INA-CBGs untuk FKRTL. Sistem kapitasi mengandung dua elemen utama. Pertama adalah biaya satuan pelayanan kesehatan dan kedua adalah tingkat pemanfaatan fasilitas pelayanan (angka utilisasi). Utilisasi merupakan bagian dari manajemen pemeliharaan kesehatan yang bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan peserta yang dilaksanakan melalui kajian setelah pelayanan dilaksanakan. Hal ini dimaksudkan agar tercapai pelayanan kesehatan yang baik tanpa mengesampingkan mutu dan biaya, pola dan kecenderungan pelayanan dapat dikenali dan dianalisis dengan baik. Aktivitas pelayanan yang diberikan oleh jaringan Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dapat dimonitor untuk mengetahui mutu, efektivitas dan efisiensi, mekanisme pengumpulan pengelolaan dan analisis data untuk berbagai keperluan pemeliharaan kesehatan, pelaksanaan manajemen kasus yang terarah, khususnya untuk kasus dengan utilisasi tinggi, penyakit kronis, atau kasus dengan biaya tinggi. Menurut jenjang pelayanannya utilisasi dapat dilakukan pada Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP), Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP), Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL), dan Gawat Darurat. Adapun teknik dalam melakukan UR adalah dengan tiga cara berikut, yaitu Kajian Prospektif, Kajian Konkuren, dan Kajian Retrospektif.
Tabel 5.1.
Daftar Tarif Alat Kesehatan Non-Paket INA-CBGs yang Membutuhkan Authorization
Permenkes 52 Tahun 2016 Tentang Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
5.2.1. Kajian Prospektif
Kajian utilisasi digunakan untuk menentukan kebutuhan pelayanan kesehatan yang dilakukan sebelum pelayanan tersebut diberikan kepada pasien. Ada tiga penjabaran metode kajian prospektif, yaitu:
1. Rujukan;
Teknik rujukan disebut juga dengan gatekeeping. Teknik ini mewajibkan FKTP memberikan persetujuan kepada pasien yang akan mendapatkan pelayanan spesialistik di FKRTL. Skrining dilaksanakan pada kasus yang bisa dilakukan di FKTP agar tidak dirujuk ke FKRTL. Namun, teknik ini tidak berlaku pada pasien dengan kondisi gawat darurat atau membutuhkan pertolongan tetap. Teknik rujukan bertujuan untuk pengendalian pelayanan kesehatan di FKTP agar tidak semua penyakit langsung dirujuk.
2. Sertifikasi pra-rawat inap (Pre-certification/authorization);
Pre-certification merupakan teknik evaluasi pada pelayanan rujukan yang minitikberatkan pelayanan yang berbiaya tinggi.
Teknik ini berfokus pada pemeriksaan pelayanan kesehatan dengan biaya tinggi, seperti pemeriksaan CT-Scan dengan kontras atau MRI. Sebelum faskes melakukan pemeriksaan tersebut pihak BPJS-K harus memberikan otorisasi terlebih dahulu . Namun, BPJS-K belum menjalankan teknik reviu utilisasi pada kasus berbiaya tinggi, BPJS-K melakukan reviu utilisasi pada kasus berbiaya rendah, seperti paket layanan yang belum termasuk pada INA-CBGs. Tabel 5.1. merupakan daftar tarif alat kesehatan Non-Paket INA-CBGs.
No Alat Kesehatan Tarif
1 Kacamata 1. PBI/Hak rawat kelas 3:
Rp150.000 2. Hak rawat kelas 2:
Rp200.000 3. Hak rawat kelas 1:
Rp300.000,00 2 Alat Bantu Dengar Maksimal Rp1.000.000
3 Protese Gerak Maksimal Rp2.500.000
4 Protese Gigi Maksimal Rp1.000.000
5 Korset Tulang Belakang Maksimal Rp350.000
7 Collarneck Maksimal Rp150.000
8 Kruk Maksimal Rp350.000
3. Second surgical opinion
Second surgical opinion adalah metode pemberian pendapat oleh dokter lain baik terhadap diagnosis dan terapi/tindakan maupun rekomendasi medis lain terhadap penyakit atau tindakan yang diderita pasien. Mencari pendapat lain dapat dikatakan sebagai upaya penemuan sudut pandang lain dari dokter kedua setelah pasien mengunjungi atau berkonsultasi
Teknik evaluasi ini digunakan untuk melihat lama perawatan pasien, yaitu hari perawatan
pelayanan rawat inap yang dilakukan di FKRTL.
dengan dokter pertama. Meminta second opinion diatur dalam Undang Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Bagian Empat Pasal 32 Poin H tentang Hak Pasien, yang menyebutkan bahwa “Setiap pasien memiliki hak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP), baik di dalam maupun di luar rumah sakit.
Contoh adalah sebagai berikut.
a. Keputusan dokter tentang tindakan operasi, apalagi yang akan membuat perubahan anatomis permanen pada tubuh pasien dan tindakan operasi lainnya.
b. Keputusan dokter dalam pemberian obat yang sangat mahal:
baik obat minum maupun antibiotik.
c. Kebiasaan dokter terlalu sering memberikan antibiotik pada kasus yang tidak seharusnya diberikan, misalnya pada diagnosis infeksi saluran napas, gastroenteritis, infeksi saluran kencing, demam virus, dan lain-lain. Biasanya dokter memberikan diagnosis infeksi virus, tetapi selalu memberikan antibiotik.
d. Keputusan dokter dalam pemeriksaan laboratorium dengan biaya sangat besar.
e. Keputusan dokter tentang suatu penyakit yang berulang diderita, misalnya penyakit tifus berulang.
f. Keputusan diagnosis dokter yang meragukan: biasanya dokter tersebut menggunakan istilah “gejala” seperti gejala tifus, gejala demam berdarah, gejala usus buntu, dan lain-lain.
g. Keputusan pemeriksaan dan pengobatan yang tidak direkomendasikan oleh institusi kesehatan nasional atau internasional, seperti pengobatan dan terapi bioresonansi, terapi antibiotika yang berlebihan dan tidak sesuai dengan indikasi.
h. Operasi SC dengan bekas SC beberapa tahun yang lalu.
Jika hasil opini kedua menunjukkan tidak harus dilakukan operasi SC, pihak payor wajib mempertimbangkan opini yang telah diterima dari pihak kedua dan memilih tindakan yang berdasarkan hasil second opinion. Kotak 5.1. merupakan contoh simulasi Second surgical opinion yang berdampak pada biaya pelayanan kesehatan.
5.2.2. Kajian Konkuren
Kajian ini dilakukan untuk mematau pasien pada saat perawatan.
Terdapat tiga teknik pada kajian konkuren, yaitu:
1. Concurrent length of stay
Teknik evaluasi ini digunakan untuk melihat lama perawatan pasien, yaitu hari perawatan pelayanan rawat inap yang dilakukan di FKRTL. Contohnya adalah pelayanan rawat inap pasien dengan Hemoragi Cedera Serebrovaskular dan dilakukan pemasangan ventilator yang membutuhkan perawatan yang lama.
2. Discharge planning
Teknik ini mewajibkan pemberi pelayanan kesehatan atau rumah sakit melakukan evaluasi terhadap kebutuhan medis pasien sehingga dapat ditentukan perawatan yang sesuai setelah pasien pulang dari rumah sakit. Contohnya adalah pembuatan discharge planning pada perawatan untuk sembilan penyakit kronis sehingga pasien tidak sering melakukan kontrol ke FKRTL.
3. Case management/Case Manager
Teknik case management umumnya dilakukan berdasarkan hasil dari discharge planning yang telah dilakukan. Case mangement bertujuan untuk menerapkan pelayanan kesehatan yang berbiaya rendah dan memberikan pelayanan kesehatan yang sesuai. Prosedur ini merupakan upaya penjamin asuransi untuk mengindentifikasi pelayanan kesehatan berbiaya tinggi yang dilakukan oleh seorang manajer kasus (case coordinator).
Manager kasus memiliki kewenangan untuk menyetujui biaya pelayanan pengganti atau cakupan pelayanan lainnya yang tidak ditanggung. Dengan demikian, penggantian pelayanan tersebut memiliki biaya yang minimal atau minimal sama dengan cakupan pelayanan yang ditanggung. Contoh pelayanan Home Care untuk menggantikan jumlah hari rawat inap tambahan di rumah sakit atau kunjungan ke fasilitas kesehatan.
5.2.3. Kajian Retrospektif
Kajian retrospektif merupakan teknik utilisasi yang digunakan setelah pelayanan diberikan kepada pasien atau peserta asuransi yang telah mendapatkan pelayanan.
Kotak 5.1. Contoh Hasil Second Surgical Opinion
Dokter Obgin 1 Hasil Second surgical opinion oleh dokter obgin 2
Hasil pengendalian biaya melalui Second surgical
opinion Tindakan SC dengan BSC
empat tahun yang lalu Pasien dengan BSC empat tahun yang lalu tidak perlu melakukan tindakan SC dan bisa melakukan tindakan persalinan per vaginam.
Tarif pelayanan SC kelas 3 untuk RS tipe D regional 1 Rp 4.422.400
Tarif pelayanan persalinan per vaginam kelas 3 untuk RS tipe D regional 1 Rp1.789.200
Terdapat penghematan biaya pelayanan persalinan sebesar Rp2.633.200
Kasus tersebut menunjukkan bahwa pasien BSC tidak harus melakukan tindakan persalinan SC. Persalinan SC dengan kasus BSC bisa dilakukan jika sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan atau sesuai dengan Panduan Praktik Klinis (PPK).
Teknik ini terdiri dari:
1. Analisis pola; analisis yang dilakukan secara intensif terhadap pola pemeriksaan bagi pasien serta mengidentifikasi permasalahan yang mungkin timbul. Tabel 5.2. memberikan contoh analisis pola dengan menggunakan data kasus tindakan dengan biaya tertinggi. Biaya tindakan yang paling tinggi di BPJS Cabang Utama Malang adalah pembedahan section caesaria. Hal ini menyebabkan utilisasi SC menjadi tinggi yang disebabkan oleh tarif tindakan persalinan normal yang sangat rendah.
No CBGs Deskripsi Kapasitas Biaya Verifikasi 1 O-6-10-I Operasi Pembedahan
Caesar Ringan 7,146 Rp38.907.365.300 2 P-8-17-I Neonatal, BBL Group-5
Tanpa Prosedur Mayor Ringan
5,856 Rp22.317.620.135
3 C-4-13-I Kemoterapi Ringan 3,956 Rp11.935.098.100 4 K-4-17-I Nyeri Abdomen &
Gastroenteritis Lain-Lain (Ringan)
3,432 Rp6.007.833.840
5 A-4-14-I Penyakit Infeksi Bakteri dan Parasit Lain-Lain (Ringan)
2,540 Rp6.470.841.162
6 N-4-10-II Tumor Ginjal 7 Saluran Urine & Batuk Rejan Ringan
2,473 Rp12.131.762.149
7 J-4-16-I Simple Pneumonia &
Batuk Rejan Ringan 2,274 Rp9.114.820.916 8 O-6-13-I Persalinan Vaginal
Ringan 2,013 Rp3.713.056.502
9 A-4-13-I Infeksi Non-bakteri
Ringan 1,887 Rp3.612.948.893
10 C-4-13-II Kemoterapi Sedang 1,709 Rp9.830.662.100 Tabel. 5.2. Sepuluh
Kasus Tindakan dengan Biaya Tertinggi
Data BPJS Kesehatan Cabang Malang 2019
2. Medical record review: peninjauan data-data rekam medis (status pasien) untuk menentukan pelayanan kesehatan yang sesuai.
3. Appropriateness review: peninjauan kesesuaian antara klaim asuransi kesehatan dan standar perawatan dan merupakan dasar untuk menentukan pembayaran klaim.
4. Procedures code review: peninjauan kesesuaian antara klaim asuransi kesehatan dan kode diagnosis penyakit yang ditetapkan oleh penyedia pelayanan kesehatan, biasanya menggunakan aplikasi komputer. Dari peninjauan ini diputuskan apakah klaim perlu dikoding ulang atau ditahan.
5. Bill audits; peninjauan kesesuaian klaim asuransi kesehatan terhadap prosedur penagihan, kesalahan pembayaran, dan pelayanan kesehatan yang sesuai. Peninjauan ini ditujukan untuk menghindari duplikasi klaim dan pelayanan kesehatan yang berbiaya tinggi
6. Restrospective claim review: Peninjauan terhadap pembayaran klaim secara statistik untuk mengidentifikasi ketidakwajaran pola pelayanan kesehatan yang dilakukan penyedia layanan kesehatan atau pasien.
7. Identifikasi terhadap klaim penyedia pelayanan kesehatan yang terindikasi kecurangan: prosedur mengidentifikasi penagihan yang terindikasi kecurangan oleh penyedia pelayanan kesehatan.
Kotak 5.2. Studi Kasus Kendali Biaya Sectio Caesarea (SC)
Kotak 5.2. menunjukkan bahwa kasus persalinan SC dan Vaginal adalah 805.271 (35,71%) dengan rincian O-6-10-I (Operasi Pembedahan Caesar Ringan) 467.999 (20,75%), O-6-13-I (Persalinan Vaginal Ringan) 210.762 (9,35%), dan O-6-13-II (Persalinan Vaginal Sedang) 5,61%. Hal ini menunjukkan bahwa angka persalinan SC berada di atas standar WHO yang berkisar 10-15%. Dengan kondisi di atas kasus persalinan SC ringan
seharusnya bisa dilakukan persalinan normal dan bisa dilakukan di FKTP.
Persalinan per vaginam ringan seharusnya bisa dilakukan di FKTP, tetapi dilakukan di FKRTL Hal ini menunjukkan bahwa terdapat potensi fraud pada tindakan tersebut.
Tindak lanjut yang harus dilakukan adalah melakukan audit medis dan membuat panduan praktik klinis.
Sepuluh UR Kasus Terbanyak Klaim INA-CBGs RITL 2014-2017 Kode
CBG Deskripsi Jumlah
Kasus
O-6-10-I Operasi Pembedahan Caesar Ringan 467.999
K-4-17-I Nyeri Abdomen dan Gastroenteritis Lain-Lain (Ringan) 322.836 A-4-14-I Penyakit Infeksi dan Parasit Lain-Lain Ringan 292.816 P-8-17-I Neonatal, BBL Group 5 Tanpa Prosedur Mayor Ringan 228.096
O-6-13-I Persalinan Vaginal Ringan 210.762
K-4-18-I Diagnosis Sistem Pencernaan Lain-Lain Ringan 183.230
A-4-13-I Infeksi Non-Bakteri Ringan 176.094
L-1-40-I Prosedur pada Kulit, Jaringan Bawah Kulit, dan Payudara Ringan 127.879
O-6-13-II Persalinan Vaginal Sedang 126.510
J-4-16-I Simple Pneumonia & Batuk Rejan Ringan 119.038
Total 2.255.260