Kesehatan Strategis
4.2. Biaya, Layanan, dan Mutu Kesehatan
Mutu, layanan kesehatan, serta biaya merupakan dimensi yang saling terkait. Dalam praktiknya, biaya serta mutu layanan merupakan hal yang menyebabkan trade-off. Pasien atau jaminan kesehatan tidak jarang menghabiskan biaya yang besar dalam mengupayakan luaran kesehatan terbaik dengan pengaplikasian teknologi kesehatan mutakhir. Dengan purchaser besar seperti JKN, perluasan akses kesehatan terlihat dengan semakin tingginya biaya yang dihabiskan dalam memberikan layanan kesehatan.
Gambar 4.1. memperlihatkan bahwa setiap tahunnya BPJS Kesehatan membayar sejumlah jaminan yang terus meningkat terutama untuk layanan perorangan. Di satu sisi, ini dapat diartikan sebagai tingginya utilisasi yang juga berarti keran akses telah terbuka dengan adanya jaminan kesehatan. Akan tetapi, hal ini dapat menjadi missed opportunity apabila kenaikan biaya tidak disertai dengan penekanan efisiensi alokasi dan teknis. Ini berarti pemanfaatan biaya kesehatan tepat sasaran dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Walaupun tren biaya terus naik, pertanyaan lain yang harus dijawab oleh sistem kesehatan adalah apakah pengeluaran kesehatan sudah tepat sasaran. Ini berarti pengeluaran yang telah dilakukan mesti sesuai dengan nilai ekonomi (value-for-money) dari setiap layanan kesehatan yang telah dibeli. Dengan demikian, perlu dilakukan kontrol apakah pengeluaran sudah tepat atau tidak. Dalam kebanyakan kasus indikator monitoring dapat dipakai untuk memantau kualitas layanan kesehatan. Lihat Gambar 4.2. pada penyakit hipertensi.
Gambar 4.1. menunjukkan rasio per 1.000 peserta hipertensi (HT) yang dirujuk. Hal ini dipakai sebagai indikator monitoring Kapitasi Berbasis Komitmen. Secara total terdapat penurunan rujukan kasus HT ke RS Kelas B Jakarta. Hal ini menandakan bahwa mutu pelayanan kesehatan perorangan di FKTP semakin baik. Pengeluaran yang makin tinggi menandakan akses layanan semakin terbuka dan harus disertai dengan kualitas yang semakin baik.
Gambar 4.2. Rasio Peserta Penderita Hipertensi yang Dirujuk di DKI Jakarta
Gambar 4.3.
Proporsi Penggunaan Layanan Medis Persalinan
Eva T.H., Hanevi D. (2020).
Evaluasi Kebijakan Mutu Layanan Kesehatan dalam Era JKN di Provinsi DKI Jakarta; Studi Kasus HT dengan DASK.
Pusat Kajian Ekonomi dan Kebijakan Kesehatan, Fakultas Kesehatan Masyarakat Univ. Indonesia (PKEKK FKM UI) dan BPJS Kesehatan (2018).
Pelayanan Berpotensi Moral Hazard. Undisclosed report.
Dalam menjalankan amanat penyelenggaraan jaminan sosial kesehatan sesuai UU 40 Tahun 2004, BPJS Kesehatan bertugas untuk mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, kendali mutu, dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan dalam rangka meningkatkan efisiensi dan efektivitas. Dalam praktiknya hal ini diterjemahkan menjadi Kendali Mutu Kendali Biaya (KMKB) yang secara teknis diatur dalam Peraturan BPJS Kesehatan No 8. Tahun 2016.
4.2.1. Studi Kasus Biaya, Layanan, dan Mutu: Sectio Caesarea (SC)
Biaya merupakan driver dalam layanan kesehatan. Salah satunya adalah untuk insentif pemberi layanan. Dalam beberapa kasus, biaya merupakan motivasi sehingga memiliki daya ungkit dalam perilaku pemberi layanan kesehatan.
Dari seluruh layanan persalinan di Rumah Sakit, SC berada di urutan pertama dengan presentase lebih dari 50% dibandingkan prosedur lainnya, seperti kuretase dan/atau persalinan normal (per vaginam).
Layanan atau kasus SC termasuk dalam 10 besar kasus tertinggi (high volume) dan kasus termahal (high cost) pada perawatan tingkat lanjut, diikuti oleh katarak dan fisioterapi. Tingginya volume SC dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk perbedaan kebijakan tarif persalinan normal dan SC (PKEKK FKM UI dan BPJS Kesehatan (2018).
SC merupakan salah satu intervensi medis yang kerap menjadi pembahasan antara purchaser (BPJS) dan pemberi layanan, terutama terkait dengan biaya dan indikasi medis. Berdasarkan praktik klinik terdapat dua indikasi besar untuk melakukan SC, yakni:
1. Faktor medis ibu, seperti adanya disproporsi antara kepala dan panggul (cephalopelvic disproportion), plasenta previa, tumor pelvis, ruptur uteri, kegagalan persalinan, serta penyakit bawaan ibu (seperti penyakit jantung dan darah tinggi/eklamsi).
2. Faktor janin, seperti janin besar, kelainan posisi dan gerak, serta gawat janin.
Bunga Rampai 2014-2016: Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya, memberikan contoh kasus yang layak menjadi pembelajaran bersama (lihat Kotak 4.1).
“Pasien berusia 38 tahun, hamil 38 minggu.
Sebelumnya pasien telah memiliki dua anak yang dilahirkan secara SC. Menurut pemeriksaan obstetri, bentuk perut membuncit dengan janin presentasi kepala tunggal hidup. Tidak diketahui apakah pasien merasa mulas dan adanya pembukaan. Pasien tidak memiliki penyakit selama kehamilan yang mengharuskan untuk dilakukan terminasi.”
Pertanyaan:
“Apakah kasus tersebut indikasi dilakukan SC?”
Analisis Kasus dan Pembahasan:
Indikasi SC adalah waktu janin di bawah 6 bulan, panggul sempit, DKP, ukuran janin, PP totalis ibu HIV, atau penyakit dengan risiko tertular ke bayi (HIV atau Herpes Vaginalis), atau obstruksi jalan lahir (misalnya karena tumor). Indikasi pada kasus adalah Tinggi Fundus (TF) yang besar sehingga diperlukan data ukuran bayi spesifik.
Data medis yang tidak diketahui lengkap, seperti interprestasi USG serta kondisi medis ibu, tidak memberikan jawaban jelas apakah kasus ini masuk ke kategori layak SC. Apabila sudah ada indikasi jelas, perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk persiapan operasi.
Kotak 4.1. Menilai Mutu dan Inefisiensi: Studi Kasus SC
BPJS Kesehatan. Bunga Rampai 2014-2016: Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya. Jakarta.
Untuk menjamin layanan dapat diakses secara luas dan setara (ekuitabel), layanan
kesehatan harus bersifat efektif, aman, dan dapat mengakomodasi kebutuhan kesehatan komunitas yang dilayaninya.
Pemilihan intervensi untuk layanan medis SC didasarkan pada indikasi medis dan beberapa faktor lainnya, seperti faktor terkait-ibu, misalnya panggul lahir sempit, HIV, ataupun adanya obstruksi jalan lahir dan faktor terkait-anak, misalnya DKP. Untuk itu, data medis diperlukan untuk menunjang pemilihan keputusan oleh tenaga kesehatan dan pemberi layanan secara utuh. Dalam kata lain, ”kelayakan” perlu dilihat dalam memberikan layanan atau melakukan intervensi medis tertentu.
Intervensi medis kompleks (SC) dibandingkan dengan intervensi lain yang tergolong sederhana (kelahiran normal) kerap menjadi sorotan karena menyedot biaya besar. Pada 2017 tercatat bahwa prosedur SC mengambil proporsi sebesar 59%. Angka tersebut meningkat dari proporsi pada 2015 (55%) dan 2016 (57%) dari seluruh kasus persalinan. Analisis yang dikutip dari Bunga Rampai 2014-2016: Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya., menenggarai bahwa hal ini disebabkan oleh perbedaan kebijakan tarif persalinan normal dan SC yang mensinyalir adanya insentif untuk melakukan SC. Contohnya tarif SC INA-CBGs Kelas 3 RS A sebesar Rp5.257.900-7.915.300, sedangkan persalinan per vaginam pada kelas dan RS yang sama adalah Rp2.622.300–Rp3.890.700).