TANGGAL :
TENTANG : RETRIBUSI JASA UMUM
A. BESARAN RETRIIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BESARAN
NO PELAYANAN RETRIBUSI
KELAS III I RETRIBUSI PELAYANAN KES. RAWAT JALAN
1Poliklinik Umum / Gigi 16,000
2Poliklinik Umum Sore 16,000
3Poliklinik Spesialis 27,500
4Konsultasi antar Spesialis di Rawat Jalan 22,500
5Poliklinik Khusus 50,000
II RETRIBUSI PELAYANAN KES. DARURAT MEDIK
1Retribusi IGD 22,500
2Observasi > 6 jam - 24 jam 90,000
3Konsultasi Dokter Spesialis 22,500
4Konsultasi per telepon untuk advis & diagnostik dokter spesialis 22,500 5Tindakan Keperawatan Gawat Darurat
a. Kategori I 15,000
b. Kategori II 20,000
c. Kategori III 30,000
d. Kategori III 40,000
6 Asuhan Keperawatan (Full Care)/hari 20,000
III RETRIBUSI PELAYANAN KES. RAWAT INAP
1Akomodasi Rawat Inap 54,000
2Akomodasi Rooming in 27,000
3Visite Dokter Spesialis 18,000
4Visite Dokter Umum 11,250
5Tindakan Keperawatan
a. Kategori I 15,000
b. Kategori II 20,000
c. Kategori III 30,000
d. Kategori IV 40,000
7Koosultasi Psikologi di Ruang Perawatan 16,000
8Asuhan Keperawatan (Full Care)/hari 15,000
IV RETRIBUSI PELAYANAN KES. PENUNJANG DIAGNOSTIK A PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
HEMATOLOGI
1Hematologi Rutin 50,000
2a Partial Tromboplastin (aPTT) 125,000
3Cross match per labu 17,000
4Eritrosit 11,000
5Fibrinogen 87,000
6Gambaran darah tepi 44,000
7Gambaran sumsum tulang 180,000
8Golongan darah 22,000
9Rhesus 22,000
10Hematokrit 11,000
11Hemoglobin 11,000
12Hitung jenis (Diff Count) 16,000
13LED (BSE) 11,000 14LE Sel 65,000 15Lekosit 11,000 16Masa Perdarahan 11,000 17Masa Pembekuan 11,000 19Masa Prothrombin (PT) 75,000 20MCV 22,000 21MCH 22,000 22MCHC 22,000 23Retikulosit 22,000 24Trombosit 16,000 25D'Dimer 131,000 KIMIA KLINIK 1Alkali Fosfatase 33,000 2Amilase 65,000
3Analisa Gas Darah 164,000
4Asam Urat 22,000
5Bikarbonat 33,000
6Bilirubin total 44,000
7Bilirubin Direk/Bilirubin Indirek 44,000
9CK 76,000 10Calsium 60,000 11Chlorida 49,000 12Cholesterol HDL 33,000 13Cholesterol LDL 33,000 14Cholesterol Total 27,000 15CK - MB 120,000 16Fosfatase asam 55,000 17Gamma GT 55,000
18Gula darah puasa/sewaktu 16,000
19Gula darah 2 jam post prandial 16,000
20Gula darah toleranse test (3X) 49,000
21Kalium 49,000 22Kreatinin 22,000 23Kreatinin Klirens 44,000 24LDH 44,000 25Lipase 65,000 26Magnesium 49,000 27Natrium 99,000 28Protein Total 22,000 29Albumin/Globulin 22,000 30SGOT 22,000 31SGPT 22,000 32Trigliserida 27,000 33Troponin T 65,000 34TIBC 55,000 35Fe Serum 55,000 36Ureum 22,000 37Ureum Klirens 55,000 IMMUNOLOGI/SEROLOGI 1HBs Ag 65,000 2Anti HBs 76,000 3Anti HAV Ig M 164,000 4Anti HBc 76,000 5Anti Hbe 76,000 6ASTO 44,000 7CRP 44,000 8Rhematoid Faktor 44,000
9Anti HCV 22,000 10Widal Reaksi 55,000 11Dengue Rapid 196,000 MIKROBIOLOGI 1Pewarnaan BTA 22,000 2Pewarnaan Diphteri 22,000 3Pewarnaan gram 22,000
4Preparat langsung jamur 22,000
5Pewarnaan GO 22,000 URINALISIS 6Trochomonas 22,000 7Malaria 22,000 8Mikrofilaria 22,000 1Berat jenis 16,000 2Bilirubin urine 16,000 3Urobilin 16,000 4Glukosa (reduksi) 16,000 5Keton (aceton) 16,000 6Nitrit 16,000 7PH 16,000 8Protein Urine 16,000
9Protein Bence Jones 16,000
10Protein Esbach 22,000
11Sedimen 16,000
12Urin Lengkap 22,000
13Urine terhadap kehamilan (PP tes) 33,000
14Test pack 87,000
FESES
1Feses lengkap 33,000
2Feses darah samar 33,000
3Feses sisa pencernaan 33,000
CAIRAN TUBUH 1Likuor rutin 33,000 2Transudat/eksudat rutin 38,000 3Analisa sperma 71,000 PEMERIKSAAN LAIN 1Rivalta 16,000 2Nonne 16,000
3Pandy 16,000
4Tran/exudat 33,000
5Cairan Likuor 33,000
BAHAN ADIKTIF
1Tes Narkoba dalam urine (1 parameter) 63,000 B PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK
TANPA KONTRAS
1Thorax Anak PA/AP 1 x (18 x 24/24 x 30) 64,500 2Thorax Anak PA/AP + Lateral 2 x (18 x 24/24 x 30) 105,000
3Thorax dewasa PA/AP 1 x (30 x 40) 76,000
4Thorax dewasa PA/AP 1 x (35 x 35) 76,000
5Thorax dewasa PA/AP + lateral 2 x (30 x 40) 128,000 6Thorax dewasa PA/AP + latera 2 x (35 x 35) 128,000 7Thorax dewasa Toplordotik 1 x (35 x 35) 76,000
8Abdomen anak AP 1 (18 x 24/24 x 30) 64,500
9Abdomen dewasa AP 1 (30 x 40) 76,000
10Abdomen dewasa AP 1 (35 x 35) 76,000
11Abdomen 3 Posisi Dewasa 3x (30x40) 180,000
12Abdomen 3 Posisi Anak 3x (24x30) 145,500
13Pelvis AP 1 x (35 x 35) 76,000
14Schedel AP + lateral 2 x (24 x 30) 105,000
15Mastoid 1 x (24 x 30) 64,500
16Mastoid Bilateral 2 (24x30) 51,500
17TMJ 1 x (24 x 30) 64,500
18Vertebral Cllum AP + lateral 2 (30 x 40) 128,000 19Vertebral Cllum AP+lat+Obl (Ka + Ki) 4 (30 x 40) 232,000 20Vertebra CervicalAP+lat 2 (24x30) 105,000 21Vertebra CervicalAP+lat +obl(1)3 (24x30) 186,000 22Extremitas Bawah : Ankle AP+LAT. 1(24X30/18X24) 88,500 Pedis AP+obl. 1(24X30) 88,500 femur AP+LAT. 1(30x40) 100,000 Cruris AP+LAT. 1(30x40) 100,000 Genu AP+obl. 1(24X30) 88,500 23Extremitas Atas :
Humerus Anak 2 posisi 1 (24x30) 88,500
Humerus Dewasa 2 posisi 1 (30x40) 100,000
Elbow 2 posisi 1 (18x24/24x30 ) 88,500 Shoulder Joint 2 posisi 1 (18x24/24x30) 88,500
Manus AP+obl. 1(24X30) 88,500
Wrist joint 2 posisi 1 (18x24/24x30 ) 88,500
24Nasal AP+ lat 2(18x24) 88,500
25STL 2 posisi AP+lat 2 (18x24) 88,500 26Dental 25,000 DENGAN KONTRAS/TINDAKAN 1Oesophagografi AP-Lat-Oblik 3 x (30 x 40) 200,000 2Oesophagus Maagduodenografi 4 X (30 x 40) 250,000 3Coloon Inloop 2 (24 x 30) 4 x (30 x 40) 250,000 4Ba Fallow Through 3 x (24 x 30) 3 x (30 x 40) 250,000 5HSG 4 (24 x 30) 320,000 6Fistulografi 3 x (24 x 30) 320,000 7Sialografi 3 x (24 x 30) 200,000 8BNO IVP 2 x (24x30) 4 x (30x40) 487,000 9RPG 3 x (30x40) 200,000
10Translokasi IUD (Sonde Uterus) 145,000
INTERVENSIONAL
1Myelography 5 x (30x40) 350,000
C PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK
1E.K.G 50,000
2U.S.G 1 Organ 100,000
3USG Upper Abdomen 150,000
4USG Lower Abdomen 150,000
5Upper - Lower 250,000 6U.S.G Kandungan 75,000 7E.E.G 150,000 8C.T.G 75,000 9Spirometri 50,000 10Thyroid 150,000 11Mammae 150,000 12Testis 150,000 13Gynecology/kandungan 75,000 14Jaringan Lunak/muskuloskeletal 150,000 15Traktus urinarius 150,000 16Kepala 150,000 17Guiding 125,000
18Doppler Carotis 325,000
19Doppler Extremitas 1 Sisi 325,000
20Doppler Extremitas 2 Sisi 375,000
21Doppler Intra Abdomen 325,000
TARIP SUDAH TERMASUK BAHAN
TARIP UNTUK PENUNJANG BISA BERUBAH SESUAI DENGAN HARGA BAHAN YANG DIGUNAKAN
V RETRIBUSI PELAYANAN KES. PERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT(ICU)/NICU
1Akomodasi ruang perawatan intensif (ICU , NICU) 180,000 2Visite Dokter Spesialis Utama (DPJP) 75,000 3Visite Dokter ICU (Dokter Spesialis Anestesi) 75,000
4Visite Konsul antar Spesialis 75,000
5Visite Dokter Umum 20,000
6Tindakan Keperawatan (Kategori V)/full Care 85,000 7Pemakaian Alat
EKG 50,000
Ventilator / hari 300,000
Shiring Pump / hari 50,000
Infusion Pump / hari 50,000
Bed Decubitus 50,000
Blankettor / Warm Mattres / hari 50,000
Monitor/hari 120,000
Defibrilator 275,000
VI RETRIBUSI PELAYANAN KES. RUANG PEMULIHAN
1Akomodasi ruang pemulihan 54,000
2Visite Dokter Spesialis Anestesi 75,000
3Tindakan Keperawatan (Kategori IV)/Full Care 85,000 VII RETRIBUSI PELAYANAN KES. TINDAKAN MEDIK OPERATIF
1 Tindakan Pembedahan Bedah Khusus 1 1,072,500 Bedah Khusus 2 1,340,500 Bedah Khusus 3 1,340,500 Bedah Besar 1 786,500 Bedah Besar 2 983,000 Bedah Sedang 1 572,000 Bedah Sedang 2 715,000 Bedah Kecil 468,000
Bedah Khusus 1 783,000 Bedah Khusus 2 978,500 Bedah Khusus 3 1,370,000 Bedah Besar 1 716,000 Bedah Besar 2 895,000 Bedah Sedang 1 360,000 Bedah Sedang 2 450,500 Bedah Kecil 313,500
4 Tindakan perawatan pada tindakan medik operatif
Bedah Khusus 244,000
Bedah Besar 179,000
Bedah Sedang 130,000
Bedah Kecil 136,500
5 Tindakan Dokter Spesialis Anestesi
ASA (American Society of Anesthesi) I 300,000 ASA (American Society of Anesthesi) II 400,000 ASA (American Society of Anesthesi) III 550,000 ASA (American Society of Anesthesi) IV & V 750,000 6 Tindakan perawatan Anestesi
ASA (American Society of Anesthesi) I 50,700 ASA (American Society of Anesthesi) II 67,600 ASA (American Society of Anesthesi) III 93,000 ASA (American Society of Anesthesi) IV & V 127,000 VIII RETRIBUSI PELAYANAN KES. TINDAKAN MEDIK OPERATIF MATA
1 Katarak (ECCE & IOL) 4,000,000
2 Katarak (SICE & IOL) 4,000,000
3 Trabekulektomi 3,000,000
4 Triple Procedure 5,000,000
5 Pterigium < Grade 2 1,200,000
6 Pterigium > Grade 2 3,250,000
7 Tarsorafi 750,000
8 Ekstirpasi Xantelasma 1 Kelopak 750,000
9 Blefaroplasti 1 Kelopak 1,250,000
10 Jahitan Kecil Kelopak (> 2 cm & Mengenai Margo) 1,200,000 11 Jahitan Kelopak Kelopak (> 2 cm & Mengenai Margo) 1,500,000
12 Jahitan Kornea < 0,5 cm 1,200,000
14 Ruptur Korneosklera 3,300,000 15 Ruptur Korneosklera + Ekstraksi Lensa 3,400,000
16 Simblefarektomi Sedang 1,300,000
17 Simblefarektomi Luas 3,400,000
18 Parasintesa 1,200,000
19 Reposisi Iris Prolaps 1,250,000
20 Eviscerasi 1,450,000
21 Vitrektomi Anterior Sederhana 1,450,000
22 Aspirasi Irigasi Sisa Lensa 1,300,000
23 Ekstrasi Lensa + Vitektomi Anterior 4,000,000 24 Ekstripasi Benda Asing Intraokular 3,500,000
25 Reposisi Intraaokular Lensa 3,300,000
IX RETRIBUSI PELAYANAN KES. TINDAKAN MEDIK OPERATIFKEBIDANAN & KANDUNGAN
1 Secio Cesaeria (SC) 1,000,000
2 Operasi kebidanan Kandungan Khusus 1,500,000
3 Laparascopy Mini 1,500,000
4 Laparascopy Operatif 2,000,000
5 Kuretase 700,000
X RETRIBUSI PELAYANAN KES. TINDAKAN PERSALINAN
1 Akomodasi Ruang Perawatan / VK 195,000
2 Jasa persalinan oleh bidan 250,000
3 Jasa persalinan oleh dokter
-aPersalinan spontan normal dokter umum 360,000 bPersalinan spontan normal dokter spesialis 467,500 cPersalinan dengan induksi/Aumorasi 816,000 4 Persalinan Patologis Per Vaginam
aPersalinan sungsang 816,000
bPersalinan gemelli 816,000
cPersalinan Ekstraksi Forceps 816,000
dPersalinan dengan Ekstraksi Vakum 816,000
eTindakan dekapitasi/perforasi/embriotomi/eviserasi 816,000 fPersalinan dengan Induksi / Augmentasi 816,000
5 Kuretase 340,000
6 Plasenta Manual 425,000
7 Tindakan Bidan pada tindakan medik kebidanan 75,000 XI RETRIBUSI PEL. KES. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
POLI KLINIK/ RAWAT INAP/ IGD 1. SMF BEDAH
1Angkat Drainage/Angkat Jahitan 45,000
2Anuscopy 75,000
3Aspirasi Abses Hati 585,000
4Aspirasi Sendi 215,000
5 Biopsi aspirasi 135,000
6Biopsi Core 150,000
7 Biopsi dengan Lokal Anestesi 540,000
8 Buka Jahitan > 5 56,250 9 Buka Jahitan 1 -5 54,000 10Businasi Uretra 330,000 11 Clavus simple (1-2) 450,000 12Clavus simple > 2 565,000 13 Debrideman sederhana 135,000 14 Dermoid Kista < 5 cm 675,000 15Dermoid Kista > 5 840,000 16 Eksisi Keloid < 5 cm 495,000 17Eksisi Keloid > 5 cm 618,000 18Eksterpasi Kuku 105,000
19 Ekstraksi Unguis/ Roserplasti 540,000
20Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB) guided USG 250,000
21Ganti balutan sederhana 45,000
22Ganti Nefrostomi 75,000
23Injeksi Intra Artikuler 215,000
24Injeksi Kenacort A untuk Keloid 30,000
25Insisi Abses + Drainage + Tampon 585,000
26Insisi abses perineum 585,000
27Insisi abses skrotum 585,000
28Insisi Lokal Anestesi 168,750
29Kemoterapy 330,000
30Klisma 45,000
31Lipoma simple 540,000
32Luka dengan Jahitan > 5 67,500
33Luka dengan Jahitan 1 - 5 45,000
34Masase prostate 75,000
35Papilloma 360,000
37Pasang kateter dengan mandrain 100,000
38Pemasangan Arm Slink 30,000
39Pemasangan Brace 180,000
40Pemasangan NGT 50,000
41Pemasangan Ransel Perban 150,000
42Pemasangan Spalek 45,000
43Pemasangan Tampon Belog 70,000
44Pemasangan/Pembukaan Gip dua sendi 150,000 45Pemasangan/Pembukaan Gip satu sendi 100,000
46Perawatan Luka Bakar > 40% 225,000
47Perawatan Luka Bakar 10% - 20% 90,000
48Perawatan Luka Bakar 20% - 30% 135,000
49Perawatan Luka Bakar 30% - 40% 180,000
50 Perawatan Luka Bakar 6% - 10% 45,000
51 Perawatan luka tanpa jahitan 27,000
52Pleurodesis 330,000
53Pungsi Kandung kemih 45,000
54Punksi Pleura 330,000
55 Rekonstruksi Vena 1,080,000
56Reposisi Dislokasi Sederhana 100,000
57Reposisi Patah Komplek 180,000
58Reposisi Patah Sederhana 135,000
59 Sebacial Kista < 5 cm 585,000
60Sebacial Kista > 5 cm 730,000
61 Sirkum sisi (Sunat) 1,080,000
62Sistostomi 330,000 63Skleroterapi Varises 630,000 64Suction / hari 30,000 65Tindik 10,800 66Vasektomi 720,000 67Venaseksi di Antebrachii/antecruris 540,000
68Wire Off (Cabut Wire) 180,000
2SMF PENYAKIT DALAM
1Aspirasi Pneumotoraks 135,000
2Bilas Lambung 50,000
3Bronkoskopi 765,000
4DC Shock 100,000
6EKG Monitoring < 6 jam 81,000
7EKG Monitoring > 6 jam 162,000
8Hemodialisis Asetat/ kateter 855,000
9Hemodialisis Laktat 810,000
10Klisma 45,000
11Kolonoskopi 1,012,500
12Pandeskopi + Sklero Terapi/ biopsi/ ligasi varises 720,000
13Panendoskopi 540,000
14Pasang NGT 50,000
15Pemasangan /angkat kateter 45,000
16Pemasangan Tampon Belog 70,000
17Pemberian Nebulizer /1 kali 25,000
18Pemberian Sitostatika 330,000
19Peritonial dialisa / siklus (non kelas) 135,000
20Peritonial Pungsi 180,000
21Pungsi Hati/ Drainase Abses Hati 225,000
22Pungsi Peri Kardia 450,000
23Pungsi Pleura/ Asites 225,000
24Pungsi Sumsung Lumbal 225,000
25Pungsi Sumsung Tulang 112,500
26Rektosigmoidoskopi 337,500
27Resusitasi 100,000
28suction 30,000
29Transfusi / hari 20,000
3 SMF KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
1Amniotomi 90,000
2Angkat Tampon Vagina 72,000
3Aspirasi Vakum Kuret 315,000
4AVA Test 56,700
5Biopsi 135,000
6Buka dan Pasang IUD 180,000
7Buka IUD 108,000
8Buka Jahitan > 5 55,500
9Buka Jahitan 1-5 54,000
10Ekstirpasi Kista Bartholin 340,000
11Episiotomi 45,000 12Ganti Balutan 17,100 13Kauterisasi 270,000 14Kolposkopi 190,000 15Kolposkopi + LEEP/LLETZ 460,000 16Kompresi Bimanual 315,000 17Kuretase Tajam 340,000 18Manual Plasenta 315,000 19Pasang metrolisa 90,000 20Pemasangan Implan 180,000 21Pemasangan IUD/Buka 108,000
22Pemasangan kateter oleh Dokter 27,000
23Pemasangan laminaria stiff 90,000
24Pemasangan Tampon Vagina 72,000
25Pencabutan Implan 360,000
26Pencucian dan Pemasangan Pesarium 135,000
27Pengambilan Sekret Vagina 56,700
28Penghambilan Papsmear 56,700
29Repair Ruptur Perineum gr III-IV / Hematom Vagina 340,000
30Senam Hamil 36,000
31Tindakan Photo Tranlokasi IUD 216,000
4SMF SYARAF 1Angiografi cerebral 270,000 2EEG 270,000 3Mylografi 270,000 4Pungsi cerebropinal 270,000 5Pungsi Lumbal 225,000
5SMF ANAK
1Akses vena sentral 150,000
2Aspirasi Pneumotoraks 135,000
3Bilas lambung 50,000
4Debridemet 50,000
5EKG Monitoring 12 s.d 24 jam 240,000
6EKG Monitoring < 6 jam 81,000
7EKG Monitoring > 6 jam 162,000
8Intubasi 150,000 9Imunisasi a. BCG 40,000 b.Campak 40,000 c. DPT 40,000 d. Hepatitis B 40,000 e. Polio 40,000 10Kateter umbilical 150,000 11Nebulizer/perkali 25,000
12Observasi / bedside monitor 60,000
13Pasang Infus 30,000
14Pasang infus intra oseus 100,000
15Pemasangan CPAP / hari 50,000
16Pemasangan infus pada bayi 50,000
17Pemasangan NGT 50,000
18Pemasangan/ Angkat kateter 45,000
19Pemberian Sitostatika 330,000
20Pemeriksaan EKG Anak 72,000
21Perawatan bayi dalam inkubator / hari 50,000 22Peritonial dialisa / siklus (non kelas) 135,000
23PPD (mantoux test) 40,000
24Pungsi Hati / Drainase Abses Hati 585,000
25Pungsi Perikardia 450,000
26Pungsi Pleura / asites 225,000
27Pungsi Serebrospinal 225,000
28Pungsi sumsum tulang 225,000
29Resusitasi bayi baru lahir dari persalinan dengan SC
a. Tanpa Tindakan Lanjut 430,000
b. Dengan tindakan lanjut 600,000
a. Tanpa Tindakan Lanjut 150,000
b. Dengan tindakan lanjut 250,000
31Resusitasi bayi baru lahir dari persalinan patologis
a. Tanpa Tindakan Lanjut 270,000
b. Dengan tindakan lanjut 400,000
32RJP dengan ETT 150,000
33RJP tanpa ETT 100,000
34Suctioning / hari 30,000
35Terapi Sinar Biru 50,000
36Test Perkembangan 100,000 37Transfusi Ganti 500,000 38Wash out 50,000 39WSD 333,000 6 SMF THT 1Antroskopi 450,000 2Aspirasi Perikondritis 90,000 3AudioGram 54,000
4Aural toilet/ Suction telinga 12,600
5Bilas Serumen/ Ekstrak 54,000
6Biopsi Carvum Nasi 135,000
7Biopsi Nasofaring 180,000
8Biopsi Tonsil, palatum, lidah 135,000
9Buka Jahitan THT 67,500
10Buka Tampon Anterior 27,000
11Buka Tampon interior 54,000
12Eksterpasi granuloma CAE 450,000
13Ekstraksi benda asing di Hidung 36,000
14Ekstraksi benda asing di telinga 72,000
15Ekstraksi Serumen 36,000
16Epitaksis Packing Anterior 54,000
17Epitaksis Packing Posterior 90,000
18Galvano Caustic/ Elektro Caustik 225,000
19In Direct Larongocope 54,000
20Injeksi Kenacort A untuk Keloid 27,000
21Insis abses cavumnasi 360,000
22Insisi abses Auricula 180,000
23Insisi abses dractunal 135,000
25Insisi dan Kuretasi Perikondritis 360,000
26Insisi peri tonsiler 450,000
27Irigasi Sinus 630,000
28Irigasi Spooling telinga 45,000
29Kalorites 32,400
30Keratosis Abturasi 54,000
31Laringoskopi 67,500
32Luka dengan Jahitan > 5 67,500
33Luka dengan Jahitan 1 - 5 45,000
34Luka tanpa Jahitan 22,500
35Myringo bridge 360,000
36Nasal Toilet 18,000
37Ot Haematoma 360,000
38Parasentesis 90,000
39Polip Ektomi 810,000
40Reparasi daun telinga / hidung 450,000
41Reposisi hidung 540,000
42Tampon telinga 14,400
43Typanogram 54,000
44Video Otoskopi 67,500
7SMF MATA
1Biopsi tumor palpebra 90,000
2Buka jahitan/ hecting af 18,000
3Chalazion 320,400
4Debridement/ kerokan kornea 27,000
5Ekst. Granuloma 90,000
6Ekst. Korp. Alienum konjungtiva/ kelopak 27,000
7Ekst. Korpus alienum kornea 54,000
8Ekst. Lithiasis 45,000
9Ekst. Milium 45,000
10Ekst. Nevus 90,000
11Ekst. Pterigium (bare sklera) 450,000
12Ekst. Tumor Jinak kelopak/ konjungtiva 135,000
13Epilasi/ ekst. Trikhiasis 27,000
14Ganti Balutan 5,400
15Injeksi cub konjungtiva 27,000
16Injeksi Intravitreal 27,000
18Jahit kelopak/ konjungtiva sederhana 72,000
19Jahit Luka Palpebra < 2 mm 403,200
20Refraksi 21,600 21Spooling 18,000 8TINDAKAN ELEKTROMEDIK 1.Biometri 18,000 2.Funduskopi 14,400 3.Gonioskopi 14,400 4.Kampimetri/ Perimetri 54,000 5.Keratometri 18,000 6Retfraktometri 18,000 7Slitlamp 7,200 8Streak Retinoskopi 14,400 9Tes Anel 14,400
10Tes fluoresen/ B.U.T 7,200
11Tes Schimer 7,200
12Tonografi 14,400
13Tonometri 14,400
14Kir mata /buta warna 21,600
15Kir mata/ buta warna untuk pelajar 33,750
16Kir mata/ buta warna untuk SIM 76,500
9SMF BEDAH ORTOPEDI
1.Aspirasi Sendi 216,000
2.Eksterpasi Kuku 108,000
3.Injeksi Intra Artikuler 216,000
4.Pemasangan Arm Slink 9,000
5.Pemasangan Brace 180,000
6.Pemasangan Ransel Perban 18,000
7.Pemasangan Spalek 45,000
8.Pemasangan/ Pembukaan Dua sendi 108,000
9.Pemasangan/ Pembukaan Gip Satu sendi 72,000
10.Reposisi Dislokasi Sederhana 45,000
11.Reposisi Patah Komplek 180,000
12.Reposisi Patah Sederhana 135,000
13.Wire Off (Cabut Wire) 180,000
10SMF KULIT DAN KELAMIN 1.Nevus Pigmentasosus:
b.Daerah lain 351,000 2.Veruka Vulgaris
dengan elektro surgery (satu sisi)
a.=< 2 buah 360,000
b.3-4 buah 450,000
3.Krioterapi
Klavus 1 - 2 Buah
a.dengan elektro sugey 1 sisi 450,000
b.Krioterapi 450,000
4Moluskum Kontagiosum Enukleasi
a.1 - 5 buah 180,000
b.6 - 10 buah 270,000
5.Krioterapi 360,000
6.Xantelasma
a.dengan elektro surgery (satu sisi) 450,000
b.dengan eksisi (satu sisi) 630,000
c.Krioterapi (satu sisi) 450,000
7.Kista Sebasea
a.dengan elektro surgery 450,000
b.dengan eksisi 720,000
c.Krioterapi (satu sisi) 540,000
8.Keratosis Seboroik
a.dengan elektro surgery (satu sisi) (1 -10 titik) 450,000
b.Krioterapi 450,000
9.Papiloma
a.dengan elektro surgery 270,000
b.Krioterapi 270,000
10.Granuloma
a.dengan elektro surgery 540,000
b.Krioterapi 450,000
11.Kondiloma Akuminata
a.Aplikasi podofilin 180,000
b.dengan elektro surgery 540,000
c.Krioterapi 450,000
12.Biopsi Kulit
a.Eksisi 90,000
b.Punch 180,000
a.Perawatan komedo /Milla 360,000 b.Subcission 180,000 c.Mikrodermabrasi 360,000 d.Chemical peeling 540,000 e.Subcission f.Subcission 450,000
14.Tindakan - tindakan Khusus untuk Kecantikan/ Peremajaan kulit dan Estetika
a.Lifting Vit C 360,000
b.Injeksi Botox per treatment 900,000
a.Injeksi Filler 900,000
11SMF GIGI DAN MULUT 1Pencabutan Gigi
a.Cabut gigi sulung topikal 14,000
b.Cabut gigi sulung suntik 18,000
c.Cabut gigi tetap 28,000
d.Cabut gigi tetap dengan komplikasi 43,000
e.Cabut M3 43,000
f.Cabut M3 dengan komplikasi 129,000
2Penambalan Gigi
a.Ovenbor untuk drainage 14,400
c.Pengisian perawatan endo 14,400
d.Pulp caping 14,000
e.Tambalan amalgam komplek 43,000
f.Tambalan amalgam simplek 28,000
g.Tambalan composite/Glas Ionomer 43,000
h.Tambalan composite dengan Light curing komplek 153,000 I.Tambalan composite dengan Light curing simpleks 100,800
j.Tambalan sementara 14,000
3Partial Dentur
a.Plat + 1 gigi 115,000
b.Penambahan 1 Gigi 28,000
4Full Denture
a.Full Denture biasa 360,000
b.Full denture dengan penyulit 576,000
c.Rebase Sederhana 216,000
e.Reparase retak atau patah 144,000 5Crown & Bridge
a.Akrilik J. C/Metal 288,000
b.Dowel 360,000
c.Metal Backing Akrilik 288,000
d.Porselen J. C 360,000 e.Feeding Plate/Obturator 105,000 f.Reparasi Plate 72,000 g.Reparasi Gigi 23,400 h.Reparasi Kramer 23,400 6Bedah Mulut a.1 Gigi 115,000 b.Alveolectomi/ gigi 74,000 c.Apeks Resectic 200,000
d.Buka dengan jahitan < 5 54,000
e.Buka dengan jahitan > 5 55,500
fCystectomy 540,000 g.Excisi Mucocele 216,000 hFrenektomi 72,000 iFrame 409,000 jGigi berikut 72,000 kInsisi Absces 144,000
lLuka dengan jahitan < 5 45,000
mLuka dengan jahitan > 5 67,500
oObturator + Feeding Plat 187,000
pOdentectomi I 216,000
qOdentectomi II 288,000
rOdentectomi III 360,000
sOklusal Splint 108,000
tOper Culektomi 72,000
uOver Denture, Rahang 2,160,000
vSingle Implant 8,280,000 wSit/ Dudukan 57,600 xSplinting 150,000 yWiring 288,000 7Perawatan Orthodonti alat lepasan : a.Aktivir Fix 90,000
b.Aktivir Removable 36,000
c.Cetak dan anlisa 50,000
d.Pemasangan Fix 4,500,000
e.Pemasangan Removable per rahang 600,000
Alat cekat ( Fixed Ortodonti) :
a.Archwire 144,000
b.Bite plane : Bite raiser 72,000
c.Cetak dan analisa 100,000
d.Face mask Pendulum 144,000
e.Head Gear 144,000
fKontrol 72,000
g.Pasang Band/ Bracket baru 45,000
hPemasangan Bracet Lepas/ Rebonding 45,000
iPemasangan Molar Band Lepas + sedang 45,000
jPemasangan per rahang 3,000,000
kPemasangan rahang atas dan bawah 4,500,000
lPenambahan Spiring 27,000
mQuad Helix 72,000
nRapid palatal expander 144,000
oRetainer per rahang 180,000
pTrnas palatal arch 72,000
qBiometri 18,000
8Tindakan lain-lain
Root Planing 86,400
Skaling/ regio 14,400
12SMF PSIKIATRI
a.Retribusi Tindakan Non Medis Psikiatri 1.Psikoterapi Brief 40,000 Group 40,000 Kognitif 40,000 Prilaku 72,000 Psikoanalisa 72,000 Supportif 40,000 2.Konseling Induvidual 40,000 Keluarga 40,000 Perkawinan 72,000
3.Psikometri Bprs 36,000 Hars 36,000 Hdrs 36,000 mmpi 270,000 mmse 36,000 Panss 216,000
b.Retribusi Tindakan NonMedis Medicolegal
1Surat keterangan sehat jiwa 270,000
2Surat keterangan terganggu jiwa untuk perwalian 72,000
13SMF UMUM
1Buka > 5 32,400
2Buka jahitan 1 - 5 22,500
3Ekstirpasi clavus/ buah 180,000
4Ekstirpasi Keloid/ buah 360,000
5Ekstirpasi kista sebacea/ buah 180,000
6Ekstirpasi papilloma/ buah 180,000
7Ekstirpasi veruca vulgaris 90,000
8Ganti Verban 18,000
9Injeksi konekeal A untuk keloid 22,500
10Insisi Abses, Lokal Anestesi 45,000
11Pemasangan ransel verban 36,000
12Sunat/ Khitanan 90,000
13Tindik 10,800
14IGD
Tindakan Medik di IGD ditambahkan 50% retribusi 15TINDAKAN HEMODIALISA
1Hemodialisa Rutin 650,000
2Hemodialisa Cito (Overtime) 800,000
3Hemodialisa dengan SLED 950,000
16TINDAKAN ANESTESI
1Canulasi Vena Perifer (Infus) 25,000
2Canulasi Vena Sentral (CVC) Anak 200,000
3Canulasi Vena Sentral (CVC) Dewasa 200,000
4Catheter Rectal Schorsthen / Klisma 45,000
6Dower Catheter / Catheter Urine 45,000
7Ekstubasi Trakhea 170,000
8Insersi NGT 50,000
9Intubasi Trakhea 170,000
10Lepas Catheter Urine 45,000
11Maag Cooling / Cooling Spooling 75,000
12Nebulizer 25,000
13RJP 150,000
14Setting Ventilator 1X 100,000
15Suction / Washing / hari 30,000
16Tracheostomy 400,000
17Vena Sectie 540,000
18WSD 550,000
17TINDAKAN DI ICU / NICU / PICU
1Intubasi 170,000
2Ekstubasi 170,000
3Pemasangan Arteri Line 120,000
4Pemasangan CVP 500,000
5Pemasangan Venocath 100,000
6Resusitasi Jantung Paru 150,000
XII RETRIBUSI PELAYANAN KES. REHABILITASI MEDIK
1Latihan fisik 48,600
2Infra Red Radiation 48,600
3Shortwave diathermy (SWD) 48,600
4Microwave diathermy (MWD) 48,600
5Ultra Sound Diathermy (USD) 48,600
6Transcutaneus Electric Nerve Stimulation (TENS) 48,600
7Electric Stimulation (ES) 48,600
8Nebulizer 48,600 9Traction (lumbal/cervical) 48,600 10Massage 48,600 11Jobst Compression 48,600 12Psikologi 48,600 13Terapi Okupasi 48,600 14Terapi Wicara 48,600 15S-D Curve 48,600
16Combination Therapy (ES+TENS) 48,600
18Latihan Tumbuh Kembang 40,000
19Test Kekuatan Otot 40,000
20Test Neuro Musculo sceletal Injury 40,000
21Test Fungsional Neuro Muscular 40,000
22Splinting 40,000
XIII RETRIBUSI PEMERIKSAAN KESEHATAN
1Pengujian Kesehatan oleh Dr Spesialis untuk Umum 24,800 2Pengujian Kesehatan oleh Dr Spesialis untuk Asuransi 45,500 3Pengujian Kesehatan oleh Dr Umum untuk Umum 16,000 4Pengujian Kesehatan oleh Dr Umum untuk Asuransi 25,000 5Pengujian Kesehatan oleh Dr Umum untuk Sekolah 10,000
6Keuring mata 24,800
7Konsul pengujian kesehatan ke dr Spesialis 22,500 XIV RETRIBUSI PELAYANAN PERAWATAN JENAZAH
Penggunaan kamar jenazah 75,000
Tindakan dengan formalin 1,000,000
Tindakan tanpa formalin dan kain kafan/pemulasaraan jenazah 500,000
Perawatan jenazah sederhana 90,000
XV RETRIBUSI PELAYANAN VISUM et REPERTUM
Pemeriksaan tanpa pembedahan 89,000
Bedah mayat 656,000
XVI RETRIBUSI PELAYANAN KONSULTASI GIZI
Konsul Gizi Rawat Jalan 15,000
Konsul Gizi Rawat Inap 15,000
XVII RETRIBUSI PELAYANAN AMBULANCE & MOBIL JENAZAH 1Pemakaian Ambulance
a. Akomodasi 100,000
b. Biaya per kilometer 3,000
c. Petugas Pendamping wilayah Kab. Bandung -c. Petugas Pendamping luar wilayah Kab. Bandung -2Pemakaian Mobil Jenazah
Dalam Radius < 20 km
Akomodasi 100,000
Biaya per kilometer 3,000
Dalam Radius < 20 km
Akomodasi 200,000
XVIII RETRIBUSI PELAYANAN DOKUMEN MEDIK
1Rawat Inap 20,000
2Rawat Jalan 15,000
3Resume untuk klaim asuransi 25,000
XIX RETRIBUSI PELAYANAN PENGOLAHAN DARAH 1Harga jual per labu dari PMI ditambah 20%
2Biaya Crosmach 20,000
XX RETRIBUSI PELAYANAN BARANG FARMASI
1Harga barang farmasi ditambah maksimal 25 % dari harga beli 2Oksigen Rp. 60/liter
