FAKTA INTEGRITAS
(PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ... Jabatan : Ketua Pengelola... Nama Lembaga : ... Alamat Lembaga :
Menyatakan :
1. Bahwa jumlah siswa di satuan PAUD yang saya pimpin sebagaimana tersebut diatas, secara nyata dan benar adalah sebanyak ... siswa, dengan rincian :
a. Siswa usia dibawah 3 Tahun sebanyak : ...Orang. b. Siswa usia 3-4 Tahun sebanyak : ...Orang.
c. Siswa usia diatas 4 Tahun sebanyak : ...Orang.
2. Bahwa saya menjamin secara hukum, pernyataan tentang jumlah siswa sebagaimana tersebut diatas adalah benar dan bukan informasi bohong yang dapat merugikan pihak lain dan/ataupun merugikan Negara.
3. Bahwa jika pada saat dilakukan verifikasi terhadap jumlah siswa, dan ternyata terbukti bahwa pernyataan saya tersebut diatas adalah keterangan tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi administratif dan sanksi hukum, berupa :
a. Pembatalan sebagai lembaga penerima BOP PAUD tahun anggaran 2017;
b. Bersedia mengembalikan seluruh dana BOP PAUD tahun anggaran 2017 ke kas negara;
c. Bersedia dituntut secara hukum sesuai dengan aturan dan perundang-undangan yang berlaku dengan tidak melibatkan pihak manapun.
4. Bahwa jumlah uang sesuai dengan besaran yang diterima di rekening dengan dengan Nomor ... sepenuhnya akan dipergunakan sesuai juknis No. 4 Tahun 2017 dan pertanggungjawabannya menjadi tanggung jawab saya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat jasmani/rohani dan tanpa ada paksaan dari siapapun, dengan cara apapun.
Mengetahui, Kepala UPTD Pendidikan Kec. ... .
... ...
NIP. ... ...
..., ... 2017
Yang membuat pernyataan
Materai 6000
... ...
