Lampiran I.I.5
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
HASIL HUTAN BUKAN KAYU
*)Pada hari ini ………. tanggal ………. bulan ………. tahun ………. Kami selaku petugas yang ditunjuk dengan Keputusan Kepala Dinas Provinsi ………. nomor ………. tanggal ………. telah melakukan pemeriksaan hasil hutan Bukan Kayu berupa ………. dengan sampel contoh 5% (lima persen) di (lokasi) ………. dengan rincian sebagai berikut :
A. Berdasarkan Dokumen ……….
Nomor ……… Tanggal ……… B. Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Fisik Jenis HHBK Btg/kpg/bdl/…*) Ton / Kg / …*) Jenis HHBK Btg/kpg/bdl/…*) Ton / Kg / …*)
Jumlah : Jumlah :
Perhitungan hasil pemeriksaan fisik hasil hutan bukan kayu tersebut diatas adalah sebagai berikut :
1. Tidak terdapat / terdapat *) perbedaan Jenis = …….. batang/keping/bundel *)
2. Perbedaan Jumlah
Btg/kpg/bdl *) : Selisih antara A dan B adalah = ……... Btg/Kpt/Bdl/ …. *)
3. Perbedaan : Selisih antara B A dan B
X 100% = …..%
Kesimpulan Hasil Pemeriksaan tersebut diatas ternyata :
1. Tidak terdapat/terdapat *) perbedaan jumlah fisik ……. Batang/keping/bundel/…. *) 2. Tidak terdapat/terdapat *) perbedaan jumlah berat fisik ……%
3. Tidak terdapat/terdapat *) perbedaan jenis ………. batang/keping/bundel/…. *)
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk ulang terhadap partai hasil hutan tersebut oleh perusahaan / pemilik yang disaksikan oleh petugas kehutanan
*) Coret yang tidak perlu.
Lampiran I.I.5 Model DK.B. 101 e
