BORANG-BORANG PENDAFTARAN HEP1, HEP2, HEP3, HEP4, HEP5 & HEP6

(1)

TUANKU SULTANAH BAHIYAH

POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH

KULIM HI-TECH PARK

09000 KULIM

KEDAH DARULAMAN

NO. TEL : 04-4033333

NO. FAX : 04-4033033 (PTSB), 04-4034467 (JHEP)

LAMAN WEB :

www.ptsb.edu.my

BORANG-BORANG PENDAFTARAN

HEP1, HEP2, HEP3, HEP4, HEP5 & HEP6

NAMA PELAJAR

NO. KAD PENGENALAN

- -

NO. PENDAFTARAN

1

6

1

6 F

2 TARIKH MENDAFTAR

-

SESI AMBILAN

DISEMBER 2016

ARAHAN KEPADA PELAJAR :

1. Lengkapkan Borang-borang Pendaftaran HEP1, HEP2, HEP3, HEP4, HEP5 dan HEP6 di bahagian ini dengan sempurna sebelum hadir pada hari pendaftaran.

2. No. pendaftaran diperolehi setelah pendaftaran pengajian secara dalam talian dilakukan.

3. Sila bawa semua Borang-borang Pendaftaran yang telah DILENGKAPKAN pada hari pendaftaran untuk tindakan Jabatan Hal Ehwal dan Pembangunan Pelajar.

(2)

SENARAI SEMAK BORANG-BORANG PENDAFTARAN

(Sila tandakan ’’ bagi perkara yang telah disempurnakan)

HEP :

TAJUK



CATATAN

HEP 1

B

ORANG

M

AKLUMAT

P

ERIBADI

P

ELAJAR

HEP 2

A

KUAN

P

ELAJAR

&

A

KUAN

I

BU

/

BAPA

/

PENJAGA

HEP 3

I

KRAR

P

ELAJAR DAN

L

EPAS

T

ANGGUNG

HEP 4

K

EBENARAN BAPA

/

IBU

/

PENJAGA UNTUK

R

AWATAN

P

EMBEDAHAN

HEP 5

(i, ii, iii & iv)

LAPORAN

X-RAY

L

APORAN

P

EMERIKSAAN

D

OKTOR

Borang HEP 5 perlu diserahkan kepada Pegawai Perubatan semasa pemeriksaan kesihatan.

1. PEMERIKSAAN KESIHATAN & X-RAY ADALAH

BAGI SETIAP PELAJAR BAHARU DI

DIWAJIBKAN

SETIAP POLITEKNIK.

2. PEMERIKSAAN KESIHATAN BOLEH DIBUAT DI

KLINIK ATAU HOSPITAL KERAJAAN / SWASTA.

3. LAPORAN X-RAY (REPORT X-RAY)

HENDAKLAH DIKEPILKAN BERSAMA LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN (HEP 5) INI.

4. FILEM X-RAY TIDAK PERLU DI BAWA SEMASA

MENDAFTAR DI POLITEKNIK.

HEP6

AKU JANJI PELAJAR

MAKLUMAN :

1. SAKSI mestilah terdiri daripada PEGAWAI KERAJAAN KUMPULAN A (yang memiliki Ijazah) atau

PENGETUA SEKOLAH KERAJAAN sahaja.

2. PIHAK JKKK & SWASTA adalah TIDAK MENGIKUT SYARAT yang ditetapkan oleh Politeknik untuk menjadi saksi kepada pelajar.

(3)

NO. PENDAFTARAN 1 6 1 6 F 2

MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR

1. NAMA PELAJAR

2. NO KAD PENGENALAN - -

3. TARIKH LAHIR - - 4. JANTINA

5. BANGSA L

6. AGAMA P

7. MAKLUMAT PENGINAPAN PELAJAR SEMASA PENGAJIAN DI PTSB*:

a. ASRAMA PTSB (Nyatakan No. Bilik) : V____-_________

b. RUMAH SENDIRI Jika Alamat penginapan sama dengan alamat Ibu/Bapa/Penjaga c. RUMAH SEWA/ TUMPANGAN

ATAU SAUDARA

Sila nyatakan alamat yang lengkap :

8. NO. TEL. RUMAH PELAJAR -

9. NO. TEL. BIMBIT PELAJAR -

10. MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA : Sila nyatakan hubungan jika PENJAGA : ________________________________________

Nama Bapa / Penjaga Nama Ibu / Isteri atau Suami Penjaga :

Alamat Bapa / Penjaga :

_________________________________________________________

Alamat Ibu / Isteri atau Suami Penjaga :

_________________________________________________________

______________________________ POSKOD : __________________ ______________________________ POSKOD : __________________

BANDAR : _____________________ NEGERI : ___________________ BANDAR : _____________________ NEGERI : ___________________

Pekerjaan : Pekerjaan :

Pendapatan Sebulan (RM) : Pendapatan Sebulan (RM) :

No. Tel. Rumah : No. Tel. Rumah :

No. Tel. Bimbit : No. Tel. Bimbit :

No. Tel. Pejabat : No. Tel. Pejabat :

11. MAKLUMAT WARIS ATAU KELUARGA ATAU JIRAN YANG BOLEH DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN [ Selain dari nama di atas ]

---NAMA HUBUNGAN

ALAMAT

NO. TEL RUMAH NO. TEL. BIMBIT NO. TEL. PEJABAT

Sila tanda (/) bagi yang berkenaan.

PERAKUAN PELAJAR

Saya mengaku semua maklumat yang diberikan adalah BENAR. Sekiranya pihak politeknik mendapati maklumat yang dinyatakan adalah PALSU, satu tindakan tatatertib boleh diambil di bawah AKTA 174 yang boleh disabit atas kesalahan tatatertib. ………. Tarikh : ……… (Tandatangan Pelajar) GAMBAR WARNA BERUKURAN KAD PENGENALAN HEP 1

(4)

AKUAN PELAJAR

Saya _________________________________________________________________________________________ (Nama Pelajar)

No. K/P. : _______________________________, dengan sesungguhnya sedar bahawa setelah saya mendaftar sebagai pelajar Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah dan selagi saya masih sebagai pelajar Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah maka saya adalah tertakluk kepada semua peraturan bertulis Politeknik Tuanku Sultanah

Bahiyah dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib), 1976 (Akta 174) serta pindaan-pindaannya.

Tarikh :

(Tandatangan Pelajar)

Disahkan oleh : Disaksikan :

(Tandatangan Bapa / Ibu / Penjaga)** (Tandatangan saksi) *

Nama : Nama :

No. K/P :

Tarikh :

Cop Jawatan dan Jabatan Saksi *

Tarikh :

AKUAN BAPA / IBU / PENJAGA

Saya *ibu/bapa/penjaga pelajar yang tersebut di atas bersetuju dan berjanji bahawa kami tidak akan membuat bantahan atas sebarang tindakan yang diambil oleh Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah terhadap anak/jagaan saya berhubung dengan kes-kes pelanggaran peraturan-peraturan bertulis Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah

dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib), 1976 (Akta 174) serta pindaan-pindaannya.

Saya juga memberi kebenaran kepada Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah untuk menjalankan ujian air kencing pelajar yang tersebut di atas pada bila-bila masa sekiranya difikirkan perlu.

Disahkan oleh

: Disaksikan :

Nama : Nama :

No. K/P :

Tarikh : Tarikh :

* Saksi mestilah terdiri daripada Pegawai Kerajaan Kumpulan A (yang memiliki Ijazah) atau Pengetua Sekolah Kerajaan sahaja. ** Potong yang tidak berkenaan.

(5)

IKRAR PELAJAR DAN LEPAS TANGGUNG

(A) IKRAR

Bahawa sesungguhnya saya ______________________________________________________________ No. Kad Pengenalan ____________________________, berikrar akan mengikuti segala peraturan-peraturan yang ditetapkan oleh Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah dari semasa ke semasa serta syarat-syarat yang ditetapkan untuk sesuatu Program yang saya ikuti. Saya juga berjanji tidak akan melibatkan diri dalam apa jua aktiviti yang tidak diingini, yang akan mencemarkan nama baik Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah. Jika saya didapati melakukan kesalahan seperti di atas semasa saya masih menjadi pelajar, saya dengan rela hati sedia menerima sebarang hukuman yang diputuskan oleh pihak Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah, termasuk diberhentikan dari menjadi pelajar, dan ibubapa atau penjaga saya, tidak akan membuat sebarang bantahan ke atas hukuman yang diambil terhadap saya.

(B) LEPAS TANGGUNG

1. Saya sebagai seorang pelajar Politeknik perlu mengikuti semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan sepanjang pengajian saya di Politeknik. Aktiviti ini termasuk juga Latihan Industri, Lawatan Sambil Belajar anjuran Politeknik, aktiviti asrama, aktiviti Pusat Islam, aktiviti jabatan akademik, aktiviti unit sukan dan lain-lain dari semasa ke semasa.

2. Saya faham bahawa semasa menjalani semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan, sekiranya berlaku kecederaan pada diri saya dan/atau kehilangan atau kerosakan pada harta benda, adalah tanggungjawab saya sendiri. Saya dan ibubapa/penjaga saya tidak akan membuat sebarang aduan, bantahan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. Maka dengan ini saya melepaskan tanggungan Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah dan Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia dan wakil-wakilnya, kakitangan dan pekerja-pekerja daripada dan terhadap segala tindakan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut.

Tarikh :

(Tandatangan Pelajar)

Nama : Nama :

No. K/P :

Tarikh : Tarikh :

* Saksi mestilah terdiri daripada Pegawai Kerajaan Kumpulan A (yang memiliki Ijazah) atau Pengetua Sekolah Kerajaan sahaja. * Potong yang tidak berkenaan.

(6)

KEBENARAN BAPA/IBU/PENJAGA UNTUK RAWATAN PEMBEDAHAN

Pengarah,

Politeknik Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia.

Saya _________________________________________________________________ (Nama Bapa/Ibu/Penjaga)** Nombor Kad Pengenalan : ______________________________ bapa/ibu/penjaga** kepada pelajar bernama : _____________________________________________________________ yang ditawarkan pengajian/sedang belajar di Politeknik Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia, dengan ini memberi kuasa kepada tuan untuk menandatangani kebenaran bagi pihak saya jika pada pandangan doktor dan calon ini memerlukan rawatan bius (anesthesia) atau/dan pembedahan, sedangkan saya tidak dapat hadir pada masa yang diperlukan.

Saya juga tidak akan mendakwa atau mengambil sebarang tindakan terhadap Politeknik Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia sekiranya berlaku sebarang kemungkinan yang timbul daripada prosedur tersebut.

Dalam masa KECEMASAN, pihak tuan boleh menghubungi saya sepertimana maklumat berikut :-

a. Telefon rumah : -

b. Telefon pejabat : -

c. Telefon Bimbit : -

d. Telefon waris/jiran : -

e. Telefon Balai Polis / Ketua

Kampung / Penggawa : -

Nama : Nama :

No. K/P :

Tarikh : Tarikh :

* Saksi mestilah terdiri daripada Pegawai Kerajaan Kumpulan A (yang memiliki Ijazah) atau Pengetua Sekolah Kerajaan sahaja. ** Potong yang tidak berkenaan.

(7)

AKU JANJI PELAJAR

Saya ___________________________________________________ No. Kad Pengenalan : ___________________ dengan sesungguhnya dan sebenarnya berjanji bahawa saya akan mematuhi semua undang-undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah (Institusi), yang dibuat dari semasa ke semasa sepanjang saya menjadi seorang pelajar Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain:-

a) akan mematuhi subseksyen 10(1) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (tatatertib) 1976 (Akta 174), untuk tidak menjadi ahli, atau dengan apa-apa cara bersekutu dengan mana-mana persatuan, parti politik, kesatuan sekerja atau mana-mana jua pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang lain, sama ada atau tidak ianya ditubuhkan di bawah mana-mana undang-undang, sama ada ianya di dalam Institusi atau di luar Institusi, dan sama ada ianya di dalam Malaysia atau di luar Malaysia, kecuali sebagaimana yang diperuntukkan oleh atau di bawah Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976, atau kecuali sebagaimana yang diluluskan terlebih dahulu secara bertulis oleh Menteri Pendidikan;

b) akan mematuhi subseksyen 10(3) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan sebagai menyatakan sokongan, simpati atau bangkangan terhadap mana-mana parti politik atau kesatuan sekerja atau sebagai menyatakan sokongan atau simpati dengan mana-mana pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang haram;

c) akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam

Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 termasuklah :-

i) tidak akan melanggar peruntukan berhubung dengan larangan-larangan am, yang antara lain termasuklah :-

 tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada kepentingan, kesentosaan dan nama baik Institusi, mana-mana pelajar, kakitangan, pegawai atau pekerja Institusi;

 tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada ketenteraman atau keselamatan

awam, akhlak, kesopanan atau tatatertib; dan

 tidak akan melanggar mana-mana peruntukan mana-mana undang-undang bertulis, sama ada

di dalam atau di luar kampus.

ii) peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah, latihan amali, pakaian dan penampilan diri, menduduki peperiksaan, sekatan mengenai penggunaan teks kuliah;

iii) peruntukan berkenaan dengan mengorganisasi perhimpunan, penggunaan pembesar suara,

panji-panji dan plakad-plakad;

(8)

iv) peruntukan berkenaan dengan penerbitan, pembahagian dan pengedaran dokumen-dokumen; v) peruntukan berkenaan dengan aktiviti pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam

apa-apa pekerjaan;

vi) peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi, minum atau memliliki minuman keras, memiliki bahan lucah, memiliki dan menggunakan dadah dan racun; dan

vii) peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus, kawasan larangan dan kad pelajar. d) akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan

dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 dan

e) akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-Kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976.

Saya dengan sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan atau arahan tersebut, maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut peruntukan undang-undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan atau arahan berkenaan, termasuklah disingkirkan daripada Institusi.

________________________________ Tandatangan Pelajar

Nama Pelajar :

Tarikh :

________________________________ Tandatangan dan Cop Jawatan Saksi *

Nama Saksi :

Jawatan Saksi :

Tarikh :