ASUHAN KEPERAWATAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN
DISUSUN OLEH : KELOMPOK 3
TINGKAT 1, D IV KEPERAWATAN
1. Ni Putu Amelia Rosalita Dewi ( P07120214003)
2. Putu Epriliani (P07120214010)
3. Ni Komang Ayu Risna Muliantini (P07120214011)
4. Luh Agustina Rahayu (P07120214030)
5. I Gusti Ayu Indah Juliari (P07120214031)
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR TAHUN AKADEMIK 2014/2015
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologi maupun psikologis. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi kebutuhan dasar manusia antara lain: 1). Penyakit yaitu keadaan sakit maka beberapa fungsi organ tubuh memerlukan pemenuhan kebutuhan lebih besar dari biasanya.2). Hubungan keluarga; Hubungan keluarga yang baik dapat meningkatkan pemenuhan kebutuhan dasar karena adanya saling percaya. 3). Konsep diri, terutama konsep diri yang positif memberikan makna dan keutuhan bagi seseorang. Konsep diri yang sehat memberikan perasaan yang positif terhadap diri. Orang yang merasa positif tentang dirinya akan mudah berubah, mudah mengenali kebutuhan dan mengembangkan cara hidup yang sehat sehingga lebih mudah memenuhi kebutuhan dasarnya. 4). Tahap Perkembangan; Setiap tahap perkembangan, manusia mempunyai kebutuhan yang berbeda, baik kebutuhan biologis, psikologis, sosial, maupun spiritual.
Ada beberapa ahli yang menyebutkan tentang kebutuhan dasar diantaranya menuru A. Maslow dan Virginia Henderson. Menurut Maslow kebutuhan-kebutuhan tersebut memiliki tingkatan atau hirarki, mulai dari yang paling rendah (bersifat dasar/fisiologis) sampai yang paling tinggi (aktualisasi diri). Hierarchy of needs (hirarki kebutuhan) dari Maslow menyatakan bahwa manusia memiliki 5 macam kebutuhan yaitu physiological needs (kebutuhan fisiologis), safety and security needs (kebutuhan akan rasa aman), love and belonging needs (kebutuhan akan rasa kasih sayang dan rasa memiliki), esteem needs (kebutuhan akan harga diri), dan self-actualization (kebutuhan akan aktualisasi diri).
Virginia Henderson mengungkapkan bahwa kesehatan berkaitan demgan kemampuan pasien untuk memenuhi 14 komponen kebutuhan dasar hidup untuk memandirikan pasien. Adapun 14 komponen kebutuhan dasar hidup tersebut meliputi :
1. Bernafas dengan normal 2. Makan dan minum cukup. 3. Pembuangan eliminassi tubuh.
4. Bergerak dan mempertahankan posisi yang nyaman. 5. Tidur dan istirahat.
6. Memilih pakaian pantas, berpakaian dan menanggalkan pakaian.
7. Mempertahankan suhu tubuh dalam kondisi normal dengan memodifikasi Lingkungan. 8. Menjaga kebersihan tubuh dan memelihara kesehatan dan melindungi kulit
9. Menghindari bahaya dilingkungannya dan menghindari cedera yang lain.
10. Komunikasi dengan orang lain dalam pernyataan emosi, kebutuhan, ketakutan dan pendapat. 11. Beribadah menurut kepercayaan seseorang.
12. Bekerja sedemikian rupa sehingga ada rasa pemenuhan akan kebutuhan. 13. Kebutuhan bermain dan rekreasi
14. Belajar, menemukan atau mencukupi keingintahuan akan pertumbuhan dan kesehatan yang normal dan dapat menggunakan fasilitas kesehatan yang tersedia.
Setiap ahli memang berpendapat berbeda-beda mengenai kebutuhan manusia namun kita perlu mengaplikasikan pendapat ahli itu dalam membuat suatu asuhan keperawatan agar perawat mampu memenuhi kebutuhan pasien/klien ketika mengalami suatu permasalahan kesehatan sehingga perawat dapat dengan tepat memberikan asuhan keperawatan kepada pasien. Maka dari itu kami membuat makalah yang berkaitan dengan salah satu pemenuhan kebutuhan manusia yaitu “Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman”.
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana konsep kebutuhan rasa aman dan nyaman?
2. Bagaimana pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi kebutuhan rasa aman dan nyaman (hipotermi) ?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui konsep kebutuhan rasa aman dan nyaman.
2. Untuk mengetahui pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi kebutuhan rasa aman dan nyaman (hipotermi).
D. Manfaat
Bagi mahasiswa keperawatan agar mampu memahami tentang konsep kebutuhan rasa aman dan nyaman serta dapat mengetahui cara pengkajian kebutuhan rasa aman dan nyaman.
BAB II KONSEP DASAR
1. Konsep Rasa Aman
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan aman dan tentram (Potter& Perry, 2006).
Kebutuhan akan keselamatan atau keamanan adalah kebutuhan untuk melindungi diri dari bahaya fisik. Ancaman terhadap keselamatan seseorang dapat dikategorikan sebagai ancaman mekanis,,kimiawi, retmal dan bakteriologis. Kebutuhan akan keaman terkait dengan konteks fisiologis dan hubungan interpersonal. Keamanan fisiologis berkaitan dengan sesuatu yang mengancam tubuh dan kehidupan seseorang. Ancaman itu bisa nyata atau hanya imajinasi (mis, penyakit, nyeri, cemas, dan sebaginya). Dalam konteks hubungan interpersonal bergantung pada banyak faktor, seperti kemampuan berkomunikasi, kemampuan mengontrol masalah, kemampuan memahami, tingkah laku
yang konsisten dengan orang lain, serta kemampuan memahami orang-orang di sekitarnya dan lingkungannya. Ketidaktahuan akan sesuatu kadang membuat perasaan cemas dan tidak aman. (Asmadi, 2005).
Mempertahankan keselamatan fisik melibatkan keadaan mengurangi atau mengelurkan ancaman pada tubuh atau kehidupan. Ancaman tersebut mungkin penyakit, kecelakaan,bahaya,atau pemajanan pada lingkungan. Pada saat sakit, seorang klien mungkin rentan terhadap komplikasi seperti infiksi, oleh karena itu bergantung pada profesional dalam sistem pelayann kesehatan untuk perlindungan.
Memenuhi kebutuhan keselamatan fisik kadang mengambil prioritas lebih dahulu di atas pemenuhan kebutuhan fisiologis.Misalnya,seorang perawat mungkin perlu melindungiklien disointasi dari kemungkinan jatuh dari tempat tidur sebelum memberikan perawatan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. (Potter&Perry, 2005).
Lingkup kebutuhan keamanan atau keselamatan lingkungan klien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan dan kelangsungan hidup klien. Untuk selamat dan aman secara psikologi, seorang manusia harus memahami apa yang diharapkan dari orang lain, termasuk anggota keluarga dan profesionl pemberi perawatan kesehatan. Seseorang harus mengethuai apa yang diharapkan dari prosedur, pengalaman yang baru, dan hal-hal yang dijumpai dalam lingkungan. Setiap orang merasakan beberapa ancaman keselamatan psikologis pada pengalaman yang baru dan yang tidak dikenal. (Potter&Perry,2005).
Orang dewasa yang sehat secara umum mampu memenuhi kebutuhan keselamatan fisik dan psikologis merekat tanpa bantuan dari profsional pemberi perawatan kesehatan.Bagaimanapun,orang yang sakit atau acat lebih renta untukterncam kesejahteraan fisik dan emosinya,sehingga intervensi yang dilakukan perawat adalah untuk membantu melindungi mereka dari bahaya. (Potter&Perry, 2005).
1.2 Kebutuhan Dasar Yang Dapat Mengancam Keselamatan Klien 1. Oksigen
Bahaya umum yang ditemukan di rumah adalah sistem pemanasan. Pembakaran yang tidak mempunyai pembuangan yang tepat akan menyebabkan penumpukan karbon monoksida (CO) di dalam ruangan. CO berikatan kuat dengan oksigen sehingga mencegah terbentuknya oksihemoglobin, dan akhirnya menyebabkan berkurangnya oksigen ke seluruh jaringan tubuh.
Kelembaban relatif adalah jumlah uap air di udara dibandingkan dengan uap air maksimum yang dapat dikandung oleh udara pada suhu yang sama. Jika kelembaban relatifnya tinggi, maka kelembaban kulit terevaporasi lambat, begitu pula sebaliknya. Orang tidak akan nyaman bila berada pada cuaca panas dan lembab. Orang akan merasa dingin dan nyaman bila berada pada suhu 32 0 C dengan kelembaban 30%.
3. Nutrisi
• Pemenuhan kebutuhan nutrisi yang adekuat dan aman memerlukan kontrol lingkungan dan pengetahuan. Kulkas, air bersih dan pembuangan sampah diperlukan pengetahuan yang benar, sehingga pemenuhan kebutuhan nutrisi menjadi aman.
• Makanan yang tidak dikelola dengan baik akan meningkatkan terjadinya risiko infeksi dan keracunan makanan. Infeksi bakteri melalui makanan disebabkan karena adanya kontaminasi makanan dengan bakteri seperti salmonela, shigela, dan listeriosa. Keracunan makanan seringkali disebabkan oleh ingesti toksin bakteri seperti stafilokokus dan klostridium yang dihasilkan dalam makanan.
Walaupun sebagian besar penyakit akibat makanan disebabkan oleh bakteri, tetapi penyakit hepatitis A disebabkan oleh virus hepatitis A yang disebarkan melalui kontaminasi feses terhadap makanan, air, atau susu.
4. Suhu
• Suhu lingkungan yang nyaman bervariasi untuk setiap individu. Suhu yang nyaman berada pada rentang 18 0 – 23 0 C.
• Terpapar suhu udara yang sangat dingin dalam waktu yang lama menyebabkan radang dingin (frostbite) dan hipotermia. Hipotermi terjadi saat suhu tubuh = atau < 35 0 C, denyut jantung lemah dan tidak teratur, pernafasan dangkal dan lambat, muka pucat, menggigil. Dapat terjadi kematian. Pemaparan panas yang ekstrem dapat menyebabkan heatstroke (sengatan terik matahari) atau heat exhaustion (udara yang panas). Heat exhaustion menyebabkan diaforesis yang berlebihan, hipotensi, perubahan status mental, kejang otot, dan mual. Heatstroke adalah salah satu kondisi yang mengancam kehidupan dengan ditandai oleh perubahan status mental yang berat, koma, hiperpireksia dengan kulit kering yang panas, dan suhu rectal > 405 0 C.
• Klien yang menderita sakit kronik, lansia dan bayi mempunyai risiko terbesar mengalami cedera akibat panas yang ekstrem.
Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, Linda Jual, 2000). Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2006) megungkapkan kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri). Kenyamanan mesti dipandang secara holistik yang mencakup empat aspek yaitu:
a. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.
b. Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan sosial.
c. Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan).
d. Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah lainnya.
Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman diartikan perawat telah memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan. Secara umum dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan rasa nyaman bebas dari rasa nyeri, dan hipo/hipertermia. Hal ini disebabkan karena kondisi nyeri dan hipo/hipertermia merupakan kondisi yang mempengaruhi perasaan tidak nyaman pasien yang ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda pada pasien.
Kebutuhan rasa nyaman(Aziz 2004:172, Kebutuhan Dasar Manusia) yang dimaksud di sini adalah kebutuhan rasa nyaman bebas dari nyeri dan hipo/hipertermia mengingat nyeri dan hipo/hipertermia merupakan keadaan yang dapat mempengaruhi perasaan tidak nyaman bagi tubuh. Rasa tidak nyaman ini ditunjukkan dengan ada tanda dan gejala seperti ketika ada nyeri, pasien menunjukan prilaku protektif dan tidak tenang,peningkatan tekanan, frekuensi nadi, peningkatan atau penurunanan napas, diaforesis, wajah mnyeringai, dan prilaku distraksi, sperti menangis dan merintih. Sedangkan rasa nyaman pada hipo/hipertermia merupakan suatu keadaan yang dialami pasien dengan merasakan kedinginan atau kepanasan yang ditandai dengan suhu dibawah 35,50C (hipotermia) dan diatas 370C (hipertermia).
Faktor – faktor yang Mempengaruhi Keamanan dan Kenyamanan 1. Emosi
Kecemasan, depresi, dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi keamanan dan kenyamanan 2. Status Mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun memudahkan terjadinya resiko injury
3. Gangguan Persepsi Sensory
Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya seperti gangguan penciuman dan penglihatan
4. Keadaan Imunits
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah terserang penyakit 5. Tingkat Kesadaran
Pada pasien koma, respon akan enurun terhadap rangsangan, paralisis, disorientasi, dan kurang tidur. 6. Informasi atau Komunikasi
Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat menimbulkan kecelakaan. 7. Gangguan Tingkat Pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelumnya. 8. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok 9. Status nutrisi
Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat beresiko terhadap penyakit tertentu.
10. Usia
Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia anak-anak dan lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeri
11. Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam merespon nyeri dan tingkat kenyamanannya.
12. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri dan tingkat kenyaman yang mereka punyai.
3. Gangguan Rasa Aman dan Nyaman ( Hipotermia) 1. Kebutuhan Rasa Nyaman (Hipotermia)
Hipotermia berasal dari kata “hypo” dan “termios” yang berarti suatu kondisi kesehatan dimana tubuh kehilangan suhu panasnya secara cepat sehingga menyebabkan temperature tubuh menurun drastis. Hipotermia terjadi jika suhu tubuh di bawah 35o C. Saat suhu tubuh menurun drastis maka jantung, sistem saraf dan organ tubuh lainnya tidak dapat bekerja dengan baik dan pada akhirnya akan menyebabkan gagal jantung, rusaknya sistem pernapasan bahkan kematian. Dan dapat dialami oleh bayi hingga lansia.
2. Gejala dan Indikasi
Hipotermia terjadi bila terjadi penurunan suhu inti tubuh dibawah 35°C (95°F). Pada suhu ini, mekanisme kompensasi fisiologis tubuh gagal untuk menjaga panas tubuh. Hipotermia diawali dengan gejala kedinginan seperti biasa, dari badan gemetar menahan dingin sampai gigi berkerotakan karena tidak kuat menahan dingin. Bila tubuh korban basah, maka serangan hiportemia akan semakin cepat dan hebat.Biasanya pederita merasa kurang nyaman dengan suhu tubuhnya.
Ciri-ciri Hipotermia di bedakan menjadi dua yaitu Hipotermia ringan dan Hipotermia yang akut atau berat .
Ciri-ciri hipotermia dapat dibedakan menjadi dua, yaitu : - Hipotermia Ringan
Ciri-ciri orang yang terkena Hipotermia ringan adalah bicara melantur, kulit menjadi agak pucat, detak jantung melemah, tekanan darah menurun, badan menggigil. Keadaan penderita akan menjadi semakin memburuk jika tidak segera ditangani.
- Hipotermia Berat
Ciri - ciri orang yang terkena Hipotermia berat penderita akan mulai berhalusinasi dan tidak lagi merasa kedinginan bahkan akan merasa kegerahan sehingga penderita bisa melepaskan pakaiannya satu-persatu. Keadaan ini sangat berbahaya sehingga harus segera di berikan penanganan yang cepat namun harus dengan hati hati.
- Stadium lanjut hipotermia
Ciri – cirri orang yang terkena Hipotermia stadium lanjut adalah muka pucat, ujung kaki dan tangan berwarna merah terang, bagian tubuh lainnya pucat, Kulit mengeras, merah dan timbul edema terutama pada punggung, kaki dan tangan (sklerema).
3. Faktor Penyebab Hipotermia
Menurut DepKes RI, 2010, faktor penyebab Hipotermia adalah : a. Faktor lingkungan
b. Syok c. Infeksi
d. Gangguan endokrin metabolik e. Kurang gizi , energi protein( KKP) f. Obat- obatan
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Keperawatan
Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang : 1. Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan)
Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.
2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time)
3. Riwayat perkembangan - Remaja
• Penggunaan obat-obatan dan alkohol yang bisa menyebabkan pembunuhan dan bunuh diri • Kecelakaan kendaraan bermotor
- Orang dewasa • Penggunaan alkohol • Perokok
- Lansia • Risiko jatuh
• Luka bakar, kecelakaan mobil - Bayi todler, prasekolah
• Bahaya keracunan krn meningkatnya aktivitas oral, dan kemampuan mengeksplorasi lingkungan
• Risiko jatuh - Anak sekolah
• Lebih berisiko cedera oleh orang karena anak
• Usia sekolah lebih berpartisipasi dalam berbagai aktivitas di luar rumah dan lingkungan sekitar rumahnya.
4. Riwayat kesehatan - Keluarga
Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah / penyakit yang sama.
- Masalalu
Dalam hal ini yang perlu dikaji adalah apakah dahulu pasien pernah mengalami masalah/penyakit yang sama atau penyakit lain yang dapat memicu timbulnya masalah lain. - Saat ini
Dalam hal ini yang dikaji adalah tentang bagaimana kondisi kesehatan pasien pada waktu ini. 5. Riwayat psikososial
Riwayat sosiaol yang perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya : pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll.
Sedangkan psikologinya disini perawat perlu mengetahui tentang :
1. Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya meliputi:
- Faktor – faktor yang berhubungan dengan sistem sensori komunikasi klien seperti adanya perubahan perilaku klien karena perubahan sensori komunikasi : halusinasi, gangguan proses pikir, kelesuan, ilusi, kebosanan dan tidak bergairah, perasaan terasing, kurangnya konsentrasi, kurangnya koordinasi dan keseimbangan.
- Faktor risiko yang berhubungan dengan keadaan klien : kesadaran menurun, kelemahan fisik, immobilisasi, penggunaan alat bantu.
2. Pengaruh sakit terhadap cara hidup 3. Perasaan klien terhadap sakit dan therapi
4. Perilaku / tanggapan keluarga terhadap masalah/penyakit dan therapi 7. Riwayat spiritual
8. Pemeriksaan fisik
Dibawah ini adalah salah satu pengkajian yang dilakukan perawat terhadap pasien yang mengalami gangguan rasa aman dan nyaman yang disebabkan oleh hipotermia.
1. Biodata pasien a. Identitas Klien Nomor Register : 05.07.94
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Kenanga No. 3
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia b. Identitas penanggung Nama : Tn. M Umur : 35 tahun Agama : Kristen No. RM : 04.02.04 Tgl. Pengkajian : 10 Februari 2004
Pekerjaan : Karyawan Bank Swasta
Hubungan dengan klien : anak kandung
Alamat ; Jl. Kenanga No. 3
2. Alasan masuk RS
Klien merasa menggigil, ekstremitas dingin dan tampak gelisah di rumah tanggal 1 November 2014. 3. Riwayat kesehatan saat ini
Klien mengatakan pada tanggal 1 November 2014 sekitar pukul 10.00 pagi klien merasa kedinginan dan gelisah. Kemudian klien memakai jaket tetapi tidak ada perubahan. Lalu klien dan keluarga pergi ke dokter praktek dan klien dianjurkan untukopname.
4. Riwayat kesehatan masa lalu
Menurut klien bahwa dia pernah dioperasi App pada umur 20 tahun dan juga pernah dirawat karena menderita ulkus peptikum.
5.Riwayat Psikososial
I. Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya -Pola koping:
Klien dapat menerima keadaan penyakitnya sebagai suatu yang wajar terjadi di usia tua. -Harapan klien tentang penyakitnya:
Klien berharap penyakitnya sembuh dan tidak dapat kambuh lagi dan jangan sampai dirawat lagi di RS.
-Faktor stressor:
Merasa bosan dan diam terus di rumah. -Konsep diri:
Klien tidak merasa rendah diri karena penyakitnya dianggap wajar terjadi pada usia tua. -Hubungan dengan masyarakat:
Klien di lingkungan bergabung dengan masyarakat lainnya. -Aktivitas sosial:
Klien mau mengikuti kegiatan di sosial di masyarakat sesuai dengan kemampuannya. -Kegiatan keagamaan:
Klien rajin ke gereja
-Keyakinan tentang kesehatan
Klien menyadari bahwa kesehatan itu merupakan hal yang paling penting. II. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : ditemukan kulit tampak pucat, menggigil, gelisah, dan lemah Palpasi : pada permukaan ini ditemukan kulit teraba dingin, nadi lambat. Auskultasi : tekanan darah menurun.
III. Observasi Observasi TTV S : 33 ºC N : 50 x/menit TD : 90/60 mmHg P : 24 x/menit
III. Pengelompokan Data Data Objektif
1. Suhu tubuh 33º C 2. Kulit teraba dingin 3. Tampak menggigil 4. Gelisah
5. Mengantuk
6. Tampak pucat dan menggigil
7. Pemenuhan ADL dilakukan oleh perawat dan keluarga 8. Tampak cemas dan ketakutan
9. Klien dan keluarga sering menanyakan kondisinya 10.Observasi TTV:
S : 33 ºC
TD : 90/60 mmHg Data Subjektif
1. Pasien merasa menggigil 2. Merasa lemah
N : 50 x/menit P : 24 x/menit
3. Pasien merasa mengantuk terus 4. Pasien sering menanyakan kondisinya 5. Klien merasa tidak berdaya akan kondisinya B. Diagnosis Keperawatan
Kegiatan dalam diagnosa keperawatan:
Analisa data
Identifikasi masalah
Formulasi diagnosa
Pada data focus dibagi menjadi 2 yaitu: Data Obyektif ( data yang didapat dari hasil
pemeriksaan,dan dari hasil observasi perawat), Data Subyektif ( data yang didapat dari keluhan pasien/dari hasil anamnesa). Data ini untuk mempermudah perawat dalam menentukan masalah kebutuhan pasien
Pada data etiologi diisi berdasarkan masalah yang berhubungan dengan penyakit pasien. Data etiologi ini berguna untuk mempermudah perawat dalam merumuskan diagnosa dan intervensi.
Pada kotak masalah diisi kebutuhan yang telah ditentukan oleh perawat sesuai dengan data-data yang telah didapat dan ditulis pada data focus. Masalah ini berfungsi untuk mempermudahkan perawat dalam perumusan diagnosa dan perencanaan tindakan terhadap pasien.
Salah satu diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan pemenuhan rasa aman dan nyaman adalah hipotermi (selain nyeri) yaitu dengan proses pendiagnosisan seperti di bawah ini:
I. Analisa Data
No. Data
DO :
- Umur klien 65 tahun - Suhu tubuh 33 ºC - Kulit teraba dingin - Tampak menggigil DS:
- Merasa dingin dan - Merasa menggigil
2. DO:
- Tampak lemah
- Pemenuhan ADL dilakukan oleh perawat dan keluarga DS:
- Merasa lemah
3. DO:
- Klien sering menanyakan kondisinya - Gelisah
- Nampak cemas dan ketakutan DS:
- Klien merasa tidak berdaya akan kondisinya
II. Kemungkinan Penyebab
Usia (65 tahun) menyebabkan disfungsi otonomi khususnya pada hipotalamus pada region post sehingga terjadi penurunan fungsi termoregulasi tubuh dan juga karena kehilangan massa otot dan cadangan lemak. Penurunan suhu tubuh menyebabkan penurunan metabolisme tubuh sehingga terjadi penurunan energi yang menyebabkan kelemahan.
Kurangnya pengetahuan dan informasi sehingga keadaannya merupakan ancaman kehidupan. III. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan suhu tubuh berhubungan dengan regulasi suhu tak efektif akibat usia ditandai dengan:
- Umur klien 65 tahun - Suhu tubuh 33 ºC - Kulit teraba dingin
- Tampak pucat dan menggigil
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suhu tubuh ditandai dengan: - Tampak lemah
- Pembatasan aktivitas
- Pemenuhan ADL dilakukan oleh perawat dan keluarga
3. Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan keadaan kondisinya (ancaman) ditandai dengan:
- Nampak cemas dan ketakutan
- Klien dan keluarga sering menanyakan kondisinya - Gelisah
C. Intervensi
Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :
1. Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.
2. Tindakan keperawatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan keperawatan kolaborasi. 3. Pendidikan kesehatan kepada pasien dan atau kepada keluarga.
4. Rencana tindakan harus logis dan operasional 5. Berikan tanda tangan dan nama jelas
Pada format ini juga terdapat kolom-kolom yaitu kolom tanngal, no.dx, tujuan, kriteria hasil, intervensi, dan rasional.
Tanggal diisi berdasarkan kapan perawat membuat intervensi/rencana tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien.Berguna untuk memepermudah perawat dalam perencanaan dan pendokumentasian.
No.Dx dituliskan berdasarkan jumlah masalah yang sebelumnya telah ditentukan oleh perawat. Tujuannya agar mempermudah perawat dalam penyusuanan data dan mengurangi kemungkinan terjadinya pertukaran data pada setiap kebutuhan.
Tujuan Dan Kriteria Hasil ditulis berdasarkan masalah yang terdapat pada pasien berfungsi untuk memudahkan perawat dalam menyusun intervensi dan menjadi patokan bagi perawat untuk melakukan asuhan keperawatan. Kriteria Hasil biasanya ditulis berdasarkan data tidak normal yang terdapat pada data focus dan ditulis menjadi keadaan normal.
Intervensi diisi berdasarkan rencana perawat dalam memenuhi kebutuhan pada pasiennya. Berfungsi untuk memudahkan perawat dalam melakukan tindakan keperawatan. Disetiap intervensi harus memiliki rasional. Intervensi keperawatan harus ditulis dengan spesifik dan dinyatakan denagn jelas(operasional) dan dimulai dengan kata kerja/kata perintah. Pda penyusunan intervensi perawat juga harus merencanakan tindakan mandiri dan kolaboratif dengan tenaga kesehatan lain.
Rasional ditulis sesuai pada intervensi yang telah dibuat oleh perawat, rasional disertakan untuk membantu perwat pelaksanaan dalam menhubungkan prinsip patofisiologi dan psikologi dengan intervensi keperawatan yang dipilih.
Perencanaan tindakan keperawatan pada pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman terutama hipotermi yaitu:
1. Penurunan suhu tubuh berhubungan dengan regulasi suhu tak efektif akibat usia ditandai dengan:
- Umur klien 60 tahun - Suhu tubuh 35 ºC - Kulit teraba dingin - Tampak pucat dan menggigil
Tujuan: mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal dengan kriteria - Suhu 36 – 37 ºC
- Tidak menggigil - Tidak pucat Intervensi:
a. Pantau suhu klien setiap 2 jam
Rasional: perubahan suhu yang signifikan membantu dalam pemberian intervensi.
b. Berikan selimut tambahan
Rasional: pemberian selimut tambahan dapat mengurangi evaporasi dan radiasi sehingga suhu tubuh dapat dipertahankan.
c. Berikan buli-buli panas pada kaki
Rasional: memberikan rangsangan panas dari luar untuk membantu mempertahankan suhu tubuh yang optimal
d. Pantau suhu lingkungan
pertukaran antara suhu tubuh dan suhu ruangan. e. Batasi aktivitas
Rasional: aktivitas yang tinggi meningkatkan metabolisme tubuh sehingga meningkatkan pengeluaran panas dari tubuh.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suhu tubuh ditandai dengan:
- Tampak lemah - Pembatasan aktivitas
- Pemenuhan ADL dilakukan oleh perawat dan keluarga Tujuan: aktivitas terpenuhi dengan kriteria
- Observasi TTV dalam batas normal (S: 36 – 37 ºC, Nadi: 80 x/menit,TD : 130/80 mmHg, P : 24 x/menit).
- Pemenuhan ADL oleh klien Intervensi:
a. Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan parameter frekuensi nadi 20/menit di atas frekuensi istirahat.
Rasional: parameter menunjukkan respons fisiologis pasien terhadap stress aktivitas.
b. Kaji kesiapan klien untuk meningkatkan aktivitas karena kelemahan. Rasional: stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk memajukan tingkat aktivitas individual.
c. Berikan bantuan sesuai kebutuhan
Rasional: teknik penghematan energi, menurunkan penggunaan energi sehingga membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. d. Dorong pasien untuk berpartisipasi dalam memilih periode aktivitas.
Rasional: Pengaturan jadwal meningkatkan toleransi terhadap kemajuan aktivitas dan mencegah kelemahan.
e. Berikan bantuan dalam aktivitas/ambulasi bila perlu
Rasional: membantu meningkatkan harga diri klien bila melakukan sendiri.
3. Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan keadaan kondisinya (ancaman) ditandai dengan:
- Nampak cemas dan ketakutan
- Klien dan keluarga sering menanyakan kondisinya - Gelisah
Tujuan: cemas teratasi dengan kriteria: - Tidak cemas
- Muka tampak cerah
- Keluarga dan klien kooperatif terhadap asuhan keperawatan Intervensi:
a. Kaji rasa cemas untuk validasi observasi klien misalnya: apakah merasa takut. Rasional: perasaan adalah nyata dan membantu klien untuk terbuka
sehingga dapat mendiskusikan dan menghadapinya. b. Catat petunjuk perilaku misalnya: gelisah
Rasional: indikator derajat/stress, di mana dapat terjadi sebagai akibat gejala fisik kondisinya.
c. Tentukan persepsi klien tentang proses penyakitnya.
Rasional: membuat pengaturan dasar dan memberikan kesadaran kebutuhan belajar individu.
d. Dorong klien menyatakan perasaannya.
Rasional: membuat hubungan terapeutik dan membantu klien untuk mengidentifikasi masalah yang menyebabkan kecemasan.
f. Berikan informasi yang akurat dan nyata tentang apa yang dilakukan. Rasional: keterlibatan klien dalam perencanaan perawatan memberikan rasa kontrol dan membantu menurunkan kecemasan.
g. Catat pembatasan fokus perhatian klien misalnya: konsentrasi pada suatu hal pada waktu tertentu.
Rasional: penyempitan fokus umumnya merefleksikan rasa tak kepanikan.
h. Berikan lingkungan tenang dan istirahat
membantu menurunkan ansietas.
i. Bantu klien menggunakan mekanisme koping misalnya: teknik mengatasi stress.
Rasional: mekanisme koping mampu mengatasi masalah. j. Dorong keluarga untuk menyatakan perhatiannya.
Rasional: tindakan dukungan dapat membantu mengurangi stress. D. Implementasi / Pelaksanaan
Merupakan pelaksanaan rencana intervensi keperawatan
Terdiri semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat dan klien untuk merubah efek dari masalah dilakukan oleh :
a. Perawat
b. Perawat dan klien c. Perawat dan keluarga d. Perawat, klien dan keluarga e. Tenaga non keperawatan lain
Dan kegiatan yang dilakukan :
1. Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian. Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan pengumpulan data
2. Melaksanakan intervensi keperawatan 3. Mendokumentasikan asuhan keperawatan 4. Memberikan laporan keperawatan secara verbal 5. Mempertahankan rencana asuhan
Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan
1. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat (evaluasi formatif) setelah tindakan dilakukan.
2. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan. 4. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.
Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi : 1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut 3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi. Pengimplementasian proses keperawatan pada pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman terutama hipotermi yaitu:
Implementasi untuk diagnosa: penurunan suhu tubuh berhubungan dengan regulasi suhu tak efektif akibat usia.
1.Tanggal 10 Februari 2004 jam 09.00
Memantau suhu klien setiap 2 jam (suhu: 35,5 ºC) 2. Tanggal 10 Februari 2004 jam 09.05
Memberikan selimut tambahan 3.Tanggal 10 Februari 2004 jam 09.10
Memberikan buli-buli panas pada daerah kaki 4.Tanggal 10 Februari 2004 jam 09.20
Memantau suhu lingkungan kamar klien 5.Tanggal 10 Februari 2004 jam 09.45
Membatasi aktivitas klien dengan memenuhi segala kebutuhan klien di tempat tidur.
Catatan: untuk diagnosa ke-2 dan ke-3 implementasinya disesuaikan dengan intervensi.
E. Evaluasi
Macam-macam evaluasi yaitu: 1. Evaluasi formatif
Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat / setelah dilakukan tindakan keperawatan
Ditulis pada catatan perawatan
Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing
2. Evaluasi Sumatif
Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan
Ditulis pada catatan perkembangan
Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap pasien. Pada tahap evaluasi dibagi menjadi 4 tahap yaitu :
S : Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh pasien biasanya data ini berhubungan dengan criteria hasil
O : Hasil pemeriksaan terkhir yang dilakukan oleh perawat biasanya data ini juga berhubungan dengan criteria hasil.
A : Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah terpenuhi atau tidak P : Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap pasien.
Evaluasi proses keperawatan pada pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman terutama hipotermi yaitu:
Evaluasi untuk diagnosa: penurunan suhu tubuh berhubungan dengan regulasi suhu tak efektif akibat usia.
S : Klien mengatakan tidak merasa menggigil lagi O : - Suhu tubuh 37 ºC
- Kulit tidak teraba dingin - Tidak pucat
A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan
BAB IV PENUTUP
1. Kesimpulan
Jadi, kebutuhan rasa aman adalah sebuah keadaan yang bebas dari cedera fisik, perasaan terasa tenang bebas dari ancaman sehingga hidup seseorang terasa tentram yang dipengaruhi oleh kebutuhan seperti oksigen,kelembapan, nutrisi dan suhu sedangkan kebutuhan rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri). Kenyamanan mesti dipandang secara holistik yang mencakup empat aspek yaitu: fisik, sosial, psikospiritual, dan lingkungan. Kemudian dalam melakukan pengkajian perawat perlu mengkaji biodata pasien,keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST), riwayat perkembangan ( remaja, orang dewasa,lansia,bayi todler, prasekolah, anak sekolah) dan riwayat psikososial, lalu setelah itu proses keperawatan dilanjutkan dengan tahap diagnosis keperawatan, intervensi ( perencanaan), implementasi (pelaksanaan) dan evaluasi. Itulah 5 proses keperawatan yang wajib perawat lakukan saat memberikan pelayanan asuhan keperawatan kebutuhan rasa aman dan nyaman (hipotermi).
Barakuseinata.2013. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman.
http://barakuswinata.blogspot.com/2013/01/kebutuhan-rasa-aman-nyaman.html (Diakses 27 Oktober 2014)
Judith M.Wilkinson.2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC
Hidayat, AAA., Musifatul Uliyah. 2004. Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia, Jakarta: EGC. Potter, Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: konsep, Proses, dan Praktik, Edisi 4, Jakarta:
EGC.
Jurnal,Bidan.2012. Hipotermi pada Bayi.
http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/07/hipotermi-pada-bayi-baru-lahir-dan.html (Diakses 27 Oktober 2014)
