LAMPIRAN 1
KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN STATUS PSIKOSOSIAL REMAJA DENGAN MALOKLUSI ANTERIOR PADA SMA HARAPAN MEDAN
Nama : ______________________
Tempat / Tanggal Lahir : ______________________ Kelas : ______________________ Data Responden
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Karakteristik Maloklusi Anterior:
Protrusi Crowded Deepbite Diastema Crossbite Anterior
Openbite Edge to edge
Petunjuk
Bacalah pertanyaan-pertanyaan dibawah ini dengan teliti. Jawablah setiap pertanyaan dengan memberi tanda centang ( v ) pada satu kolom jawaban yang tepat menurut anda.
Keterangan Jawaban:
Tidak = Tidak sesuai dengan keadaan diri saya Sedikit = Sedikit sesuai dengan keadaan diri saya Agak = Agak sesuai dengan keadaan diri saya Setuju = Sesuai sesuai dengan keadaan diri saya Sangat Setuju = Sangat sesuai dengan keadaan diri saya
No Pernyataan tentang diri sendiri Tidak Sedikit Agak Setuju Sangat Setuju 1. Saya menyukai gigi saya
3. Saya puas melihat gigi saya sewaktu bercermin
3. Saya puas melihat gigi saya sewaktu bercermin
4. Gigi saya menarik menurut orang lain 5. Saya puas dengan penampilan gigi saya 6. Saya memiliki posisi gigi yang baik 7. Saya sedikit menahan diri sewaktu
tersenyum agar gigi saya tidak terlalu terlihat
8. Saya seringkali khawatir terhadap pendapat orang tentang gigi saya dan orang yang tidak cukup saya kenal 9. Saya takut orang lain akan berkomentar
yang tidak enak mengenai gigi saya 10. Saya seringkali kurang bisa bersosialisasi
dikarenakan keadaan gigi saya
11. Kadang-kadang saya menutup mulut saya dengan tangan
12. Kadang-kadang saya merasa orang lain memperhatikan gigi saya
13. Komentar-komentar mengenai gigi saya sangat mengganggu saya meskipun hanya untuk bercanda
14. Kadang-kadang saya khawatir terhadap pendapat lawan jenis mengenai gigi saya 15. Saya merasa iri dengan bentuk dan
keadaan gigi orang lain yang rapi 16. Saya merasa rendah diri ketika melihat
gigi orang lain
17. Kadang-kadang saya merasa tidak senang dengan penampilan gigi saya
18. Saya merasa kebanyakan orang memiliki gigi yang lebih bagus daripada saya 19. Saya merasa rendah diri jika memikirkan
penampilan gigi saya
20. Saya berharap gigi saya terlihat lebih bagus
21. Saya tidak suka melihat gigi saya ketika bercermin
22. Saya tidak suka melihat gigi saya dalam foto diri saya sendiri
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : ______________________________________________________
Kelas : _____________
Jenis Kelamin : L / P
Menyatakan bersedia untuk menjadi sampel dalam penelitian mengenai
Gambaran Status Psikososial Remaja Dengan Maloklusi Gigi Anterior pada
Siswa-Siswi SMA Harapan Medan dan tidak akan menyatakan keberatan maupun tuntutan
dikemudian hari.
Demikian pernyataan ini saya berikan dalam keadaan pikiran sehat/ sadar dan
tanpa paksaan apapun dari pihak manapun juga.
Medan, November 2015
Pembuat pernyataan,
LAMPIRAN 3
DATA HASIL PEMERIKSAAN DAN KUESIONER PENELITIAN PADA SISWA-SISWI DI SMA HARAPAN MEDAN
No Nama Jenis Kelamin Karakteristik Maloklusi Anterior Skor kuesioner
1 NN Perempuan Crossbite 29
2 RH Laki-laki Edge to edge 17
3 NK Perempuan Crowded 62
4 S Perempuan Crossbite 49
5 KK Perempuan Diastema 25
6 AN Perempuan Crossbite 50
7 SS Perempuan Crowded 51
8 MS Perempuan Crossbite 59
9 DH Perempuan Diastema 26
10 AA Laki-laki Deepbite 39
11 RR Perempuan Crossbite 17
12 DM Laki-laki Edge to edge 31
13 MR Laki-laki Deepbite 24
14 NI Laki-laki Deepbite 24
16 KA Laki-laki Edge to edge 21
17 AN Perempuan Crossbite 50
18 AM Laki-laki Diastema 53
19 YF Laki-laki Deepbite 29
20 AR Perempuan Crowded 40
21 MA Laki-laki Edge to edge 20
22 MF Laki-laki Crowded 34
23 MF Laki-laki Deepbite 32
24 AF Laki-laki Protrusi 33
25 AA Perempuan Crossbite 41
26 IS Laki-laki Edge to edge 22
27 RM Laki-laki Deepbite 16
28 DH Perempuan Diastema 26
29 KN Perempuan Crowded 30
30 AF Laki-laki Crowded 41
31 FA Laki-laki Diastema 17
32 AH Laki-laki Crossbite 18
33 AG Perempuan Deepbite 24
35 CN Perempuan Diastema 38
36 NP Perempuan Crowded 58
37 PP Perempuan Deepbite 26
38 MD Laki-laki Edge to edge 35
39 AW Perempuan Edge to edge 35
40 HA Perempuan Deepbite 53
41 FN Perempuan Diastema 25
42 YA Perempuan Deepbite 27
43 EF Perempuan Crowded 23
44 JC Perempuan Crowded 37
45 AT Laki-laki Deepbite 44
46 LA Laki-laki Deepbite 43
47 RF Laki-laki Crossbite 43
48 SI Laki-laki Edge to edge 35
49 ZA Laki-laki Crowded 34
50 AA Laki-laki Edge to edge 22
51 RS Laki-laki Edge to edge 30
52 TA Laki-laki Edge to edge 24
54 MZ Laki-laki Diastema 47
55 IF Laki-laki Edge to egde 40
56 AL Laki-laki Openbite 36
57 YQ Laki-laki Crowded 59
58 AA Perempuan Protrusi 43
59 MM Laki-laki Protrusi 40
60 AE Laki-laki Protrusi 14
61 AA Laki-laki Crowded 36
62 WU Laki-laki Crowded 17
63 FH Laki-laki Crossbite 67
64 DA Laki-laki Edge to edge 29
65 MF Laki-laki Crossbite 24
66 NH Laki-laki Crossbite 60
67 TR Laki-laki Deepbite 30
68 SM Laki-laki Crowded 23
69 I Laki-laki Edge to edge 32
70 YK Laki-laki Diastema 68
71 MR Laki-laki Crowded 73
73 HN Laki-laki Diastema 41
74 IA Laki-laki Protrusi 44
75 FA Laki-laki Edge to edge 35
76 FH Laki-laki Protrusi 34
77 AS Laki-laki Protrusi 39
78 MA Laki-laki Crossbite 33
79 AD Laki-laki Protrusi 36
80 FM Perempuan Deepbite 44
81 DB Perempuan Deepbite 24
82 IS Laki-laki Deepbite 38
83 RF Laki-laki Deepbite 40
84 MY Perempuan Crowded 52
85 NR Perempuan Edge to edge 35
86 UN Perempuan Edge to edge 23
87 AR Perempuan Diastema 55
88 AI Perempuan Crowded 34
89 AN Perempuan Deepbite 54
90 NV Perempuan Deepbite 39
92 IO Perempuan Protrusi 49
93 FE Perempuan Edge to edge 25
94 TR Perempuan Deepbite 43
95 PB Perempuan Crowded 32
96 SN Perempuan Diastema 13
97 FF Laki-laki Crowded 34
98 HD Laki-laki Edge to edge 21
99 MR Laki-laki Edge to edge 41
100 MI Laki-laki Crowded 18
101 MR Laki-laki Edge to edge 21
102 RT Laki-laki Edge to edge 24
103 ZA Laki-laki Edge to edge 47
104 DA Laki-laki Deepbite 22
LAMPIRAN 4
Reliability Statistics
Cronbach's Alpha N of Items
