ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.S
DENGAN ASMA BRONKIAL
DI RUANG YOSEPH
RS PALANG BIRU
GOMBONG
I. PENGKAJIAN
- Tanggal / jam MRS : 29 Januari 2012, pukul 13.50 WIB
- Ruang : Yoseph
- No.Register :
-- Dx.Medis : Asma Bronkial
- Tanggal Pengkajian : 31 Januari 2012. Pukul 09.00 WIB
II. IDENTITAS KLIEN
- Nama : Tn.S
- Umur : 44 tahun
- Jenis Kelamin : laki-laki
- Agama : islam
- Suku / bangsa : jawa
- Bahasa : jawa , Indonesia
- Pendidikan : SD
- Pekerjaan : tani
- Status : sudah menikah
- Alamat : Pohkumbang,Karanganyar
Penanggung jawab :
- Nama : Ny.T
- Alamat : Pohkumbang,Karanganyar
- Hubungan dengan klien : istri
III. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
- Klien mengeluh dadanya sesak dan batuk.
- pasien datang dari IGD dengan keluhan dadanya sesak dan batuk,pasien juga mengatakan tubuhnya lemas.
3. Riwayat penyakit dahulu
- sejak dulu pernah mengalami alergi terhadap asap dan debu yang berkelebihan 4. Diagnosa medik pada saat masuk RS,pemeriksaan penunjang,tindakan yang telah dilakukan.
- Diagnosa medis : Asma Bronkial Pemeriksaan penunjang :
-- Tindakan yg telah dilakukan : infus D5% + Aminophilin 20tpm
IV. PENGKAJIAN SAAT INI
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
- Apabila sakit,klien segera berobat ke Rumah Sakit/puskesmas
2. Pola nutrisi / metabolik
- Program diit RS : bubur kasar
- Intake makanan :
Sebelum sakit : 3x sehari,makan habis 1 porsi,sayur,laukpauk Selama sakit : 3x sehari makan habis 3 – 4sendok sayur,laukpauk
- Intake cairan :
Sebelum sakit : 5 - 7 gelas sehari,air putih Selama sakit : 3 – 4 gelas sehari, air putih
3.Pola eliminasi
a. Buang air besar :
Sebelum sakit : 1x sehari, warna kuning Selama sakit : 1x sehari, warna kuning.
b. Buang air kecil :
Sebelum sakit : 6-7x sehari,warna kuning.
selama sakit : 3 – 4x sehari, warna kuning,tidak terpasang DC
4.pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit :
KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI 0 1 2 3 4
MAKAN/MINUM V
MANDI V
TOILETING V
BERPAKAIAN V
BERPINDAH V
AMBULASI / ROM V
Ket : 0 =mandiri. 1 =alat bantu.
2 =dibantu oranglain.
3 =dibantu orang lain dan alat. 4 =tergantung total .
Selama sakit :
KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI 0 1 2 3 4
MAKAN/MINUM V
MANDI V
TOILETING V
BERPAKAIAN V
MOBILITAS DITEMPAT TIDUR V
BERPINDAH V
AMBULASI / ROM V
Ket : 0 =mandiri. 1 =alat bantu.
2 =dibantu oranglain.
3 =dibantu orang lain dan alat. 4 =tergantung total .
5.Pola tidur dan istirahat
- Lama tidur siang 2 jam. - Lama tidur malam 7 jam.
- Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan tidurnya.
6.Pola persepsual
- Penglihatan : pandangan masih baik,tidak menggunakan alat bantu - Pendengaran : pendengaran masih baik,tidak menggunakan alat bantu - Pengecapan : pengecapan masih berfungsi dengan baik.
7.Pola persepsi diri.
- Pasien yakin penyakitnya akan sembuh. 8.Pola Seksualitas Dan Reproduksi
- Pasien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak.
9. Pola Peran Hubungan
-pasien sebagai kepala keluarga ,dan mempunyai hubungan baik dengan keluarganya.
10. Pola management koping - stress
- Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya.
11. Sistem Nilai Dan Kepercayaan
PEMERIKSAAN FISIK
-Kesadaran : compos metis
-Tanda-tanda vital : TD =110 / 70 mmHg, N = 105 x/menit
RR = 30x/menit S = 36,8 Cᵒ
-Kepala : bentuk mesochepal, rambut hitam , tidak ada lesi pada kepala, keadaan rambut pasien juga bagus, tidak rontok, tidak ada benjolan.
: - mata klien simetris, mata tidak bengkak,tidak memakai alat bantu penglihatan. -Hidung : - ada septum,
- ada cuping hidung
- terpasang slang oksigen 2 liter -Telinga : - ada serumen
- fungsi pendengaran masih baik. -Mulut : - gigi klien bersih
- warna bibir pucat - mukosa bibir kering.
-Leher : - tidak ada pembesaran kelenjar tiroid . Thorak : payudara :
--jantung : - saat dilakukan auskultasi jantung di dapatkan S1 < S2 -abdomen : I : bentuk simetris,tidak ada lesi
A : terdengar bising usus 12x / menit P : terdengar bunyi timpani.
P : tidak ada nyeri tekan pada 4 kuadran
- Paru – paru : I : bentuk simetris,tetapi saat klien bernafas klien terlihat pengembangan dada yang tidak simetris.
A : terdapat bunyi wheezing(mengi)
P : bunyi pekak,menunjukan adanya penumpukan secret.
P : saat dilakukan palpasi taktil fremitus dapat terasa getaran yang berat. -genetalia : - laki-laki
- tidak terpasang dower cateter (DC)
-punggung : - tidak ada lesi/jejes pada punggung -ekstimitas : - atas : tangan kanan terpasang infus D5% 20tpm + aminophilin
- bawah: tidak ada edema
PROGRAM TERAPI (31 Januari 2012)
- Infus D5% + aminophilin 20 tpm
- Oral Ambroxol : 3x1 (30mg)
- Injeksi dexametason : 3x1 (5mg)
- Injeksi ranitidine : 3x1 (50mg)
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (30 januari 2012, pukul 13.00) Pemeriksaan Hasil Normal Satuan Keterangan Gula Darah
Sewaktu 94 <200 mg/dl Kimia
Creatinin 0.9 0,7 – 1,2 mg/dl Hemoglobin 15,0 L = 13,6
P = 12 - 14
gr% Jumlah lekosit 4.100 4.000– 11.000 /mmk
ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : - Pasien mengatakan dadanya sesak
Klien mengatakan dirinya
menderita batuk yang disertai dahak yang kental
DO : TD : 110/70mmHg S : 36,8 Cᵒ
N : 105x / menit RR : 30x / menit
Pasien terlihat sesak
-peningkatan produksi sekret
-bersihkan jalan nafas tidak efektif.
2 DS : - klien mengatakan sesak
DO : terpasang oksigen 2 liter
-gangguan suplai
oksigen -gangguan kerusakan pertukaran gas.
3 DS : - klien mengatakan tidak nafsu makan.
Klien mengatakan makan hanya
habis 3 – 4 sendok.
Klien mengatakan minum hanya
habis 3 – 4 gelas sehari DO : - makanan tidak habis.
-Anoreksia. -perubahan nutrisi kuang dari
kebutuhan tubuh.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihkan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret.
2. Gangguan kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen.
INTERVENSI KEPERAWATAN
1 Bersihkan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan peningkatan produksi secret,ditandai
dengan : DS : -klen mengatakan dadanya sesak.
DO:
-TD=110/70mmHg S = 36,8 C
N = 105x/menit RR= 30x/ menit
Setelah dilkukan tind.kep slama 3x24jam,dhrapk an klien : -klien merasa nyaman -sesak nafas berkurang/hilang -mukus
berkurang -tidak terdapat bunyi wheezing
- posisikan pasien semi fowler.
- berikan obat sesuai
indikasi
- observasi karakteristik batuk
- mengetahui adanya bunyi wheezing.ronki
- mengetahui frekuensi pernafasan
- semi fowler dapat mengurangi sesak
- untuk
mengurangi sesak
- mengetahui karakteristik batuk.
2 Gangguan kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen.ditandai dengan :
DS: klien mengatakan sesak
DO: terpasang oksigen 2 liter
Setelah dilkukan tind.kep slama 3x24jam,dihrpka n
Klien bernafas dengan
baik,dengan kriteria hasil: -klien tidak menggunakan oksigen - klien tidak sesak lagi
-kaji
- auskultasi bunyi nafas
- observasi tanda-tanda
-mengetahui frekuensi,kedalam an pernafasan
- semi fowler dapat mengurangi sesak
- untuk mengeluarkan sputum
- mengetahui bunyi nafas
vital dan
tanda-tanda vital pasien dan irama jantung pasien
- terapi oksigen dapat mengurangi sesak
3 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. Ditandai dengan:
DS: pasien mengatakan tidak nafsu makan.
-pasien mengatakan makan hanya habis 3-4 sendok saja
DO: makanan tidak habis
Setelah dilkukan tind.kep slama 3x24jam,dihrapk n
Nutrisi pasien terpenuhi,denga n kriteria hasil: -nutrisi pasien terpenuhi pasien untuk makan sedikit berat badan pasien
-mengetahui bunyi usus
- mengetahui kebiasaan diet
- makan sedikit tapi
sering dapat menambah nutrisi pasien
- makanan yang merangsang dapat memberukan rasa sakit pada perut.
1
- mengkaji keadaan umum pasien.
- mengkaji frekuensi pernafasan
- mengauskultasi bunyi paru
- memposisikan pasien semi fowler
- memonitor oksigen pasien
- mengauskultasi bunyi usus
- mengkaji kebiasaan diet(masukan oral)
- menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering.
- menganjurkan pasien untuk tidak makan makanan yang
merangsang(pedas,panas,dingin)
- menimbang berat badan pasien.
N
=105x/mni t
RR= 30x/ menit
1
1
1,2,3
2
3
2
2
Rabu,1/2/2012 07.00
08.00
08.05
08.10
08.15
11.00
11.05
-mengkaji keadaan umum pasien
-mengkaji frekuensi pernafasan
- memberikan obat
ambroxol(oral),inj.cefotaxime,ranit idine(IV)
- memonitor oksigen pasien
-mengkaji masukan oral
- mengukur tanda-tanda vital pasien
- menganjurkan pasien untuk istirahat
-pasien terlihat lebih tenang -
RR=25x/m nit
-pasien mau diberi obat
-masien masih mengguna kan oksigen
-pasien mengataka n mulai nafsu makan -
TD=110/70 S = 36,8 C N
menit
-mengkaji keadaan umum pasien
- memonitor oksigen
- mengkaji frekuensi pernafasan
- memberikan obat cefotaxime(IV)
- menganjurkan pasien untuk istirahat kembali
- mengukur tanda-tanda vital pasien
- mengkaji masukan oral
- menimbang berat badan pasien
pasien 58,2kg
CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL/JAM NO.DX.KEP CATATAN PERKEMBANGAN PARAF 31/1/2012
14.00 1 S = pasien mengatakan masih sesak nafas O = pasien terlihat sesak,RR=30x/menit A = masalah belum teratasi
14.00 2 S = pasien mengatakan sesak O = pasien menggunakan oksigen A = masalah belum teratasi
P = lanjutkan intervensi keperawatan
14.00 3 S = pasien mengatakan tidak nafsu makan O = pasien masih terlihat
lemas,makanan tidak habis A = masalah belum teratasi
P = lanjutkan intervensi keperawatan
1/2/1012
14.00
1 S = pasien mengatakan sesaknya berkurang
O = pasien terlihat lebih tenang,RR=25x/menit
A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi keperawatan
14.00 2 S = pasien mengatakan sesaknya berkurang
O = pasien masih menggunakan oksigen A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi keperawatan
14.00 3 S = pasien mengatakanmulai nafsu makan
O = makanan habis ¼ porsi A = masalah teratasi sebagian P = lanjutkan intervensi keperawatan
2/2/2012
07.00 1 S = pasien mengatakansesaknya berkurang O = pasien terlihat lebih
tenang,RR=24x/menit
A = masalah teratasi sebagian P = lanjutkan intervensi keperawatan 07.00 2 S = pasien mengatakansesaknya
berkurang ,sudah lebih nyaman
O = pasien tidak menggunakan oksigen A = masalah teratasi sebagian
07.00 3 S = pasien mengatakan mulai nafsu makan kembali
