KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU (PPMB)
Jl. Raya Rungkut Madya Gununganyar Surabaya Tlp. (031) 8706369 (Hunting) Surabaya 60294
PENGUMUMAN
Nomor : 010/UN.63/PPMB/2021
PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR MANDIRI JALUR MANDIRI PROGRAM SARJANA TAHUN AKADEMIK 2021/2022
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR
Dalam rangka penerimaan mahasiswa baru, Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jawa Timur (UPNVJATIM) membuka pendaftaran mahasiswa baru Seleksi Mandiri untuk Program Sarjana (S-1) secara online dengan ketentuan sebagai berikut.
1. PERSYARATAN
Bagi pendaftar Jalur Mandiri harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: a. Warga Negara Indonesia (WNI);
b. Lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat tahun 2019, 2020 dan 2021;
1) Bagi lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat dan Paket C tahun 2019 dan 2020 harus sudah memiliki ijazah;
2) Bagi lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat dan Paket C tahun 2021 telah memiliki Surat Keterangan Lulus Pendidikan Menengah atau Ijazah Paket C. Surat Keterangan Lulus sekurang-kurangnya memuat informasi jati diri dan foto terbaru yang bersangkutan serta dibubuhi cap/stempel yang sah;
c. Usia siswa/peserta maksimal 25 tahun per Juli 2021;
d. Peserta seleksi Jalur Mandiri memiliki kesehatan yang baik sehingga membantu kelancaran proses pembelajaran di program studinya (sehat jasmani dan rohani). e. Khusus untuk Prodi Saintek harus bisa membedakan warna dengan jelas (tidak
buta warna)
2. POLA JALUR MANDIRI
a. Seleksi Jalur Mandiri menggunakan Nilai UTBK T a h u n 2 0 2 1 dan Nilai Rapor bagi yang mempunyai nilai UTBK atau Nilai Rapor saja bagi yang tidak mempunyai nilai UTBK. Nilai Rapor Kelas 10 Semester 1 & 2, Kelas 11 Semester 1 & 2 dan Kelas 12 Semester 1.
b. Ada 3 (tiga) Pola Jalur Mandiri, yaitu: Pola Jalur Mandiri Reguler (JMR), Pola Jalur Mandiri Prestasi (JMP) dan pola Jalur Mandiri Kemitraan & Kerjasama Institusi (JMK).
1) Pola Jalur Mandiri Prestasi (JMP)
Sains dan Ilmu Pengetahuan (Juara Provinsi/
Nasional/ Internasional
1. Nilai UTBK Tahun 2021 ditambah nilai rapor kelas 10,11 & 12 dan prestasi kejuaraan. (bagi yang mengikuti UTBK)
2. Nilai rapor kelas 10, 11 & 12 ditambah prestasi kejuaraan. (bagi yang tidak mengikuti UTBK) Kriteria prestasi kejuaraan:
-Juara 1 s/d 3 dalam 3 tahun terakhir - bukti sertitifikat /piagam/medali Olahraga
(Juara Provinsi/ Nasional/
Internasional) Seni dan Budaya (Juara Provinsi/
Nasional/ Internasional)
Keagamaan (Hafal Kitab Suci, MTQ, dan sejenisnya)
1. Nilai UTBK Tahun 2021 ditambah nilai rapor kelas 10,11 & 12 dan prestasi keagamaan. (bagi yang mengikuti UTBK)
2. Nilai rapor kelas 10, 11 & 12 ditambah prestasi keagamaan. (bagi yang tidak mengikuti UTBK) Kriteria Prestasi Keagamaan:
a. Hafal Al-Quran minimal 5 Juz (diuji oleh ahlinya) b. Bukti sertifikat/ ijazah/syahadah
atau surat keterangan dari pesantren, madrasah atau
Lembaga Tahfiz Al Quran dan sejenisnya Youtube Content
Creator 1. Nilai UTBK Tahun 2021 ditambah nilai rapor kelas 10,11 & 12 dan Content Creator. (bagi yang mengikuti UTBK)
2. Nilai rapor kelas 10, 11 & 12 ditambah Content Creator. (bagi yang tidak mengikuti UTBK)
Kriteria Youtube Content Creator:
1. Mempunyai unggahan video dengan : Subcribers 10.000 Viewers 20.000 – 25.000.
2. Content Video bersifat orisinil idenya, mendidik, bermanfaat, kreatif, dan menarik (bukti screenshot dan alamat link channel youtube).
3. Uji ketrampilan pembuatan video dengan tema konten “Cinta Tanah Air”
Penelusuran Prestasi, Bakat dan Minat berdasarkan event yang diselenggarakan oleh UPN “Veteran”
Jatim maupun
dengan Pihak Ketiga
1. Surat Keputusan Rektor tentang lolos sebagai pemenang masuk ke UPN “Veteran” Jatim di Jalur Mandiri Penelusuran Prestasi, Bakat dan Minat 2. Nilai UTBK Tahun 2021 dan/atau
3. Nilai rapor kelas 10,11 dan 12.
Bea-siswa KIP-K, diperuntukkan bagi siswa yang mempunyai prestasi akademik dan/atau non-akademik namun ada keterbatasan secara ekonomi
1. Nilai UTBK Tahun 2021 ddan nilai rapor kelas 10,11 & 12 ditambah prestasi akademik/non akademik (bagi yang mengikuti UTBK)
2. Nilai rapor kelas 10, 11 & 12 ditambah prestasi akademik/non akademik (bagi yang tidak
mengikuti UTBK) Bukti Dokumen Portofolio:
a. Surat Keterangan Tidak Mampu: Kartu Gakin/Kartu Indonesia Pintar/Kartu Menuju Sejahtera/Kartu Perlindungan Sosial.Beasiswa Siswa Miskin/bukti dokumen lain yang sejenis yang dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah.
b. Prestasi Akademik/Non-Akademik dalam 3 tahun terakhir minimal juara 3 tingkat nasional (bukti sertifikat)
Anak Kandung Alumni UPN “Veteran Jawa Timur
1. Nilai UTBK ditambah nilai rapor kelas 10, 11 & 12 dan kemitraan-kerjasama institusi (bagi yang mengikuti UTBK).
2. Nilai rapor kelas 10, 11 & 12 ditambah kemitraan-kerjasama institusi.(bagi yang tidak mengikuti UTBK)
Bukti Dokumen Portofolio (Scan Asli):
a. Ijazah UPN “Veteran” Jatim asli dari orang tua, b. KSK Asli,
c. Akte Kelahiran
Anak Kandung
Keluarga Besar UPN “Veteran” Jatim: TNI, Polri, PNS Kemhan, PNS/Non PNS UPN “Veteran” Jatim
1. Nilai UTBK ditambah nilai rapor kelas 10,11 & 12 dan Anak Kandung Keluarga Besar UPN “Veteran” Jatim: TNI, Polri, PNS Kemhan, PNS/Non PNS UPN Veteran Jatim (bagi yang mengikuti UTBK).
2. Nilai rapor kelas 10, 11 & 12 dan Anak Kandung Keluarga Besar UPN “Veteran” Jatim: TNI, Polri, PNS Kemhan, PNS/Non PNS UPN Veteran Jatim (bagi yang tidak mengikuti UTBK).
Bukti Dokumen Portofolio (Scan Asli) : a. SK Pengangkatan
b. Tanda/Kartu Anggota Asli (bagi yang masih aktif) b. SK Veteran / SK Purna Tugas (bagi yang sudah
pensiun) c. KSK.
d. dan pendukung lainnya yang relevan.
Mitra Instansi
Pemerintah/BUMN/ Swasta yang menjalin kerjasama dalam implementasi Tri Dharma PT /MBKM (Program Merdeka Belajar-Kampus Merdeka).
1. Nilai UTBK tahun 2021 ditambah nilai rapor kelas 10, 11 & 12 dan mitra kerjasama. (bagi yang mengikuti UTBK).
2. Nilai rapor kelas 10,11 & 12 dan mitra kerjasama. (bagi yang tidak mengikuti UTBK).
Bukti Dokumen Portofolio (Scan Asli):
Implementasi kerjasama minimal 3 tahun ke belakang:
a. MOU,
b. MoA/Perjanjian Pelaksanaan Kegiatan,
c. Bukti Dokumen Implementasi Kerjasama yang relevan
d. SK sebagai staf BUMN/Instasi Pemerintah/Swasta atau surat keterangan lain yang relevan dari pimpinan Mitra Kerjasama
3) Pola Jalur Mandiri Reguler (JMR)
1. Nilai UTBK Tahun 2021 2. Nilai Rapor kelas 10,11 & 12
3. PROGRAM STUDI PILIHAN
a. Kelompok Seleksi Jalur Mandiri UPN “Veteran” Jawa Timur Tahun 2021 dibagi menjadi dua kelompok yaitu Kelompok SAINTEK dan Kelompok SOSHUM;
b. Setiap peserta seleksi Jalur Mandiri hanya dapat memilih 2 (dua) program studi dengan kelompok ujian yang sama, yaitu SAINTEK/SOSHUM (tidak boleh lintas kelompok ujian);
c. Urutan pilihan menunjukkan prioritas;
d. Bagi peserta yang memilih Program Studi Desain Visual Komunikasi (DKV) akan dilakukan penilaian portofolio.
e. Program studi yang ditawarkan:
1) Kelompok Saintek
Fakultas Program Studi Akreditasi Ban-PT Daya Tampung Jalur Mandiri*) Persyaratan Bidang Studi SLTA**)
Pertanian Agribisnis A 69 1, 2, 3, dan 4
Agroteknologi A 84 1 dan 4
Teknik Teknik Kimia A 84 1 dan 4
Teknik Industri B 75 1 dan 4
Teknologi Pangan B 42 1 dan 4
Teknik Lingkungan A 45 1 dan 4
Teknik Sipil B 42 1 dan 4
Teknik Mesin C 24 1 dan 4
Arsitektur dan
Desain Arsitektur Desain Komunikasi Visual B 42 1 dan 4
(DKV) B 48 1 dan 4
Ilmu Komputer Informatika B 99 1 dan 4
Sistem Informasi B 72 1 dan 4
Sains Data C 24 1 dan 4
Total Saintek 750
2) Kelompok Soshum
Fakultas Program Studi Akreditasi Ban-PT Daya Tampung Jalur Mandiri*) Persyaratan Bidang Studi SLTA**) Ekonomi dan
Bisnis Ekonomi Pembangunan Manajemen A A 69 135 1, 2, 3, dan 4 1, 2, 3, dan 4
Akuntansi A 108 1, 2, 3, dan 4
Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Administrasi Publik A 90 1, 2, 3, dan 4
Administrasi Bisnis A 96 1, 2, 3, dan 4
Ilmu Komunikasi A 99 1, 2, 3, dan 4
Ilmu Hub. Internasional B 54 1, 2, 3, dan 4
Pariwisata C 24 1, 2, 3, dan 4
Hukum Hukum B 99 1, 2, 3, dan 4
Total Soshum 774
Total Keseluruhan 1.524 Keterangan:
*) Pola Reguler = 80% dari daya tampung
Pola Prestasi = 10% dari daya tampung Pola Kemitraan = 10% dari daya tampung **) Persyaratan Bidang Studi SLTA :
1 : SMA/MA/Paket C IPA 2 : SMA/MA/Paket C IPS 3 : SMA/MA/Paket C Bahasa
4 : SMK/MAK yang sebidang/serumpun dengan Program Studi yang dipilih
4. PENDAFTARAN
a. Jadwal Penerimaan
1) Pola Jalur Mandiri Prestasi (JMP) dan Jalur Mandiri Kemitraan (JMK)).
NO KEGIATAN TANGGAL
2 Seleksi Penerimaan 25 – 27 Juni 2021
3 Pengumuman Penerimaan 28 Juni 2021 (pukul 17.00 WIB)
4 Upload Dokumen 29 Juni – 01 Juli 2021
5 Pembayaran UKT dan SPI 02 – 08 Juli 2021 2) Pola Jalur Mandiri Reguler (JMR)).
NO KEGIATAN TANGGAL
1 Pendaftaran 19 Juni – 09 Juli 2021 (pukul 24.00 WIB) 2 Seleksi Penerimaan 12 – 16 Juli 2021
3 Pengumuman Penerimaan 19 Juli 2021 (pukul 17.00 WIB)
4 Upload Dokumen 20 Juni – 22 Juli 2021
5 Pembayaran UKT dan SPI 23 – 27 Juli 2021
Registrasi dan Pembayaran SPI (Sumbangan Pengembangan Institusi) serta UKT (Uang Kuliah Tunggal) peserta maba yang dinyatakan lolos seleksi Jalur Mandiri dilakukan sesuai dengan Jadwal dan Persyaratan Registrasi Camaba Jalur Mandiri, yang akan diumumkan setelah Pengumuman Penerimaan.
b. Tata Cara Pendaftaran
1) Pendaftaran dilakukan di laman https://simaba.upnjatim.ac.id
2) Mengisikan nomor handphone dan alamat e-mail yang benar dan yang masih aktif.
3) Pendaftar memilih Pendaftaran Seleksi Mandiri UPN “Veteran” Jatim dan mengisi Biodata.
4) Pendaftar yang megikuti UTBK, mengisikan Nomor Pendaftaran UTBK Tahun 2021 dan mengisi nilai rapor kelas 10 Semester 1 & 2, Kelas 11 Semester 1 & 2 dan Kelas 12 Semester 1 serta mengupload bukti scan nilai rapor tersebut, ditambah mengupload dokumen prestasi untuk Pola Jalur Mandiri Prestasi, dan dokumen kemitraan/kerjasama untuk Pola Jalur Mandiri Kemitraan dan Kerjasama.
5) Bagi yang tidak mengikuti UTBK/tidak memiliki nomor Pendaftaran UTBK, maka cukup mengisi nilai rapor kelas 10 Semester 1 & 2, Kelas 11 Semester 1 & 2 dan Kelas 12 Semester 1 dan upload bukti scan nilai rapor tersebut, serta upload dokumen prestasi untuk Pola Jalur Mandiri Prestasi, dan dokumen kemitraan/kerjasama untuk Pola Jalur Mandiri Kemitraan dan Kerjasama. 6) Apabila proses pendaftaran berhasil, maka akan memperoleh KODE
PEMBAYARAN (10 digit);
7) Biaya pendaftaran sebesar Rp. 350.000,- (tiga ratus lima puluh ribu rupiah) disetor pada Bank BNI seluruh Indonesia (semua kanal pembayaran) dengan menunjukkan KODE PEMBAYARAN;
8) Biaya pendaftaran yang telah dibayarkan di Bank TIDAK DAPAT DITARIK
KEMBALI dengan alasan apapun.
9) Harap mengikuti tata cara pembayaran sebagai berikut :
a) Tata Cara Pembayaran Melalui Teller Bank BNI
1. Calon peserta datang ke teller bank BNI'46 dengan memperlihatkan KODE PEMBAYARAN (10 digit).
2. Calon peserta menjelaskan ke teller akan membayar biaya pendaftaran Seleksi Jalur Mandiri UPN ”Veteran” Jawa Timur.
3. Calon peserta meminta bukti pembayaran dari teller karena akan digunakan untuk proses selanjutnya.
b) Tata Cara Pembayaran Melalui ATM BNI 1. Masukkan nomor pin ATM anda 2. Klik Menu lain.
3. Klik Pembayaran.
4. Klik menu berikutnya.
5. Klik Universitas.
6. Klik Student Payment Center (SPC).
7. Ketik 8031+NO PENDAFTARAN. 8. Bila sudah benar klik ya bayar. 9. Ambil slip bukti pembayaran. 10. Selesai
10) Setelah pembayaran berhasil calon peserta konfirmasi sudah melakukan pembayaran dengan masuk lagi ke laman https://simaba.upnjatim.ac.id
11) Calon peserta melakukan edit biodata dan memilih Program Studi, maksimal pilihan 2 (dua) Program Studi.
12) Mencetak Kartu Peserta Seleksi Jalur Mandiri.
c) Alur Tata Cara Pembayaran
1. Melakukan pendaftaran secara online melalui laman https://simaba.upnjatim.ac.id untuk mendapatkan KODE PEMBAYARAN (10 digit).
Pendaftaran ini adalah untuk mendapatkan NO KAP (Kode Akses
Pendaftaran) dan PASSWORD dengan mengisi : form nama, form no HP
(Handphone yang masih aktif), tempat lahir, tanggal lahir, password yang diinginkan selanjutnya klik tombol DAFTAR.
KAP (Kode Akses Pendaftaran) : (21) (01/02) xxxxxx
21 = Tahun, 01 = Pola Jalur Prestasi, Pola Jalur Kemitraan, 02 = Pola Jalur Reguler, xxxxxx = NO. URUT PENDAFTARAN
2. Login ke menu Utama simaba.upnjatim dengan User NO PENDAFTARAN dan Password PASSWORD yang saudara masukkan pada proses daftar.
3. Setelah masuk Menu Utama, klik menu Beli formulir akan muncul form pembelian formulir. Isikan No Pendaftaran, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Tahun Ijazah, Jurusan SMA/MAN/SMK, dan kode akses untuk masuk ke menu pembelian formulir.
Dalam Menu pembelian formulir akan muncul biaya formulir untuk kelompok ujian (pilih kelompok ujian yang diinginkan), dan klik lanjut ke step 3.
4. Setelah memilih pilihan kelompok ujian, pilih pilihan program studi pilihan 1 (satu), pilih pilihan program studi pilihan 2 (dua) seperti gambar:
5. Melakukan pembayaran biaya pendaftaran di bank BNI'46 (melalui ATM dan atau Teller). Tata cara pembayaran seperti yang dijelaskan di atas.
6. Setelah melakukan pembayaran silahkan menunggu sekitar 15 menit untuk melakukan konfirmasi pembayaran. Hasil konfirmasi sbb.:
7. Setelah berhasil melakukan konfirmasi pembayaran, selanjutkan melakukan edit data, silahkan klik menu edit Biodata, semua isian harus/wajib diisi lengkap, benar dan jujur.
8. Setelah semua data diisi dengan benar dan jujur, klik Simpan.
9. Klik menu Cetak Kartu. Dalam Kartu Peserta Jalur Mandiri, akan tertera no pendaftaran, nama pendaftar, Alamat, Kelompok Ujian, Tahun Ijazah, Pilihan progdi, dan foto identitas peserta.
1. BIAYA PENDIDIKAN a. Biaya Kuliah
1) Biaya kuliah mahasiswa jalur mandiri ditentukan dalam bentuk Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang dibayar per semester. UKT semester I dibayarkan setelah pengumuman seleksi Jalur Mandiri 2021.
2) Mahasiswa jalur mandiri dikenakan Iuran Pengembangan Institusi (IPI) yang dibayarkan sekali selama menjadi mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur. Besarnya IPI ditetapkan berdasarkan keputusan Rektor UPN ”Veteran” Jawa Timur.
3) Biaya untuk kegiatan PKKMB (Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru), Jas Almamater, Celana dan Kaos Olahraga, Wisuda, KKN, dan Pengembangan Sarana Prasarana telah diperhitungkan dalam IPI dan UKT.
4) Biaya lain diluar UKT yang menjadi tanggung jawab mahasiswa adalah biaya mahasiswa yang bersifat pribadi, Biaya pendukung Kuliah Kerja Nyata (KKN) / Praktek Kerja Lapang / Kuliah Kerja Pabrik / Magang, Biaya Asrama mahasiswa, Biaya kegiatan pembelajaran dan penelitian yang dilaksanakan mandiri oleh mahasiswa, Biaya Ujian Kemampuan Bahasa Inggris, Uji Sertifikasi Kompetensi, dan kegiatan ekstra kurikuler lainnya.
5) Untuk menentukan besaran golongan UKT, setiap calon mahasiswa wajib mengisi formulir UKT sesuai dengan kondisi ekonomi masing-masing dan melengkapi dokumen pendukung untuk diunggah secara online
6) Penggolongan UKT dan besaran yang harus dibayarkan setiap semester akan diumumkan setelah dilakukan verifikasi data.
b. Upload Data Verifikasi
Pendaftar yang dinyatakan diterima sebagai calon mahasiswa baru Tahun Akademik 2021/2022 wajib mengunggah data berikut ini yang digunakan untuk verifikasi penentuan Uang Kuliah Tunggal (UKT), sebagai berikut :
1) Pekerjaan Ayah (Bukti Kartu Keluarga dan Surat Keterangan dari Instansi). 2) Pekerjaan Ibu (Bukti Kartu Keluarga dan Surat Keterangan dari Instansi). 3) Pendapatan Ayah (Bukti Struk gaji / Surat Keterangan dari Instansi). 4) Pendapatan Ibu (Bukti Struk gaji / Surat Keterangan dari Instansi).
5) Lokasi tempat tinggal/rumah (Bukti KK, Foto Rumah Tampak Depan, samping/belakang).
6) Status tempat tinggal/rumah (Bukti Sertifikat/HGB/surat keterangan). 7) Pembayaran PBB (Bukti pembayaran PBB).
8) Pembayaran rekening Listrik PLN rata-rata 3 (tiga) bulan terakhir (Bukti rekening Listrik (PLN) rata-rata 3 (tiga) bulan terakhir (Tahun 2021)).
9) Pembayaran rekening Air (PDAM) rata-rata 3(tiga) bulan terakhir (Bukti rekening Air (PDAM) rata-rata 3 (tiga) bulan terakhir (Tahun 2021)).
10) Pembayaran rekening telepon rumah rata-rata 3(tiga) bulan terakhir (Bukti rekening telepon rumah rata-rata 3 (tiga) bulan terakhir).
*)Jika tidak ada bisa dikonversi dari pembelian pulsa rata-rata 3 (tiga) bulan terakhir
11) Pembayaran Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Roda 2 (Bukti pembayaran PKB Roda 2).
12) Pembayaran Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Roda 4 (Bukti pembayaran PKB Roda 4).
13) Ijazah SMA/MA/SMK.
14) Surat Pernyataan dan Mengikuti Kegiatan. 15) Surat Pernyataan Kesediaan Membayar UKT.
Bagi mahasiswa yang memilih UKT tertinggi, hanya perlu melengkapi persyaratan item nomor 14 dan 15 saja.
c. Penentuan Uang Kuliah Tunggal (UKT)
Penentuan besaran uang kuliah tunggal (UKT) untuk calon mahasiswa baru yang telah diterima dilakukan melalui verifikasi di sistem sesuai dengan dokumen yang diupload. Hasil verifikasi UKT akan diumumkan melalui laman resmi https://simaba.upnjatim.ac.id
2. PENGUMUMAN HASIL
Hasil Seleksi Penerimaan akan diumumkan sesuai pola jalur mandiri yaitu pada tanggal 28 Juni 2021 (pukul 17.00 WIB) dan tanggal 19 Juli 2021 (pukul 17.00 WIB) melalui laman https://www.simaba.upnjatim.ac.id dengan cara login akun masing-masing peserta. Pengumuman hasil seleksi penerimaan bersifat final dan tidak dapat
diganggu gugat.
3. REGISTRASI
https://www.simaba.upnjatim.ac.id
4. KETENTUAN LAIN
Peserta yang mengisi data dan mengirimkan berkas verifikasi tidak sesuai dengan ketentuan di atas dan diketahui ada unsur ketidaksesuaian, akan dinyatakan gugur sebagai calon mahasiswa baru UPN ”Veteran” Jawa Timur.
5. INFORMASI DAN HELP DESK
Informasi lebih lanjut tentang Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur Mandiri dapat menghubungi:
a) Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru UPN “Veteran” Jawa Timur : Email/Telp : ppmb@upnjatim.ac.id / (031)8706369.
HP/WA : 081280468005 (Mahimma Romadhona, ST. M.Ds) b) Biro Akademik, Kemahasiswaan, Perencanaan, dan Kerja Sama (BAKPK):
Email/Telp. : maba@upnjatim.ac.id / (031)8796257. HP/WA : 081937066766 (M. Khadik Asrori, S.Tp)
Surabaya, 1 Mei 2021
PPMB UPN Veteran Jawa Timur
Kepala,
Okik Hendriyanto Cahyonugroho, ST., MT.
NPT. 375079901721
LAMPIRAN 1. FORM 1.0/UPNJATIM/PPMB/2021
SURAT PERNYATAAN BEBAS NAPZA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap : ...
NIK :... Tempat & Tanggal Lahir :...
Asal Sekolah :... Alamat :... Nama orang Tua :... Alamat :... Program Studi :... Fakultas :...
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam mengedarkan, mengkonsumsi dan menyalahgunakan pemakaian NAPZA (Narkoba, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya) (terlampir bukti Surat Keterangan Bebas Napza dari Rumah Sakit yang Kompeten atau Instansi yang berwenang).
2. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan dan bukti yang saya sampaikan tidak benar, maka saya bersedia dan sanggup menerima sanksi dengan dikeluarkan dari UPN “Veteran” Jawa Timur.
3. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui; ...,...2021 Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan
Materai Rp.10.000
(...) (...) Nama Lengkap Nama Lengkap
LAMPIRAN 2. FORM 2.0/UPNJATIM/PPMB/2021
SURAT PERNYATAAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap :... NIK :... Tempat & Tanggal Lahir :... Asal Sekolah :... Alamat :... Nama orang Tua :... Alamat :... Program Studi :... Fakultas :...
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar benar sehat jasmani dan rohani. Apabila dikemudian hari saya terbukti tidak sehat secara jasmani maupun rohani maka saya bersedia mengundurkan diri sebagai calon mahasiswa Universitas Pembangunan Nasional ”Veteran” Jawa Timur.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar benarnya.
Mengetahui; ...,...2021 Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan
Materai Rp.10.000
(...) (...) Nama Lengkap Nama Lengkap
LAMPIRAN 3. FORM 2.0/UPNJATIM/PPMB/2021 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN DAN TATA TERTIB
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap :... NIK :... Tempat & Tanggal Lahir :... Asal Sekolah :... Alamat :... Nama orang Tua :... Alamat :... Program Studi :... Fakultas :...
Setelah saya diterima sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya akan selalu menjunjung tinggi nama UPN “Veteran” Jawa Timur serta menjaga keamanan dan ketertiban Kampus UPN “Veteran” Jawa Timur;
2. Saya akan mentaati semua peraturan dan tata tertib yang ditetapkan oleh Universitas, Fakultas dan Program Studi serta bersedia menerima sanksi apabila melanggar peraturan yang berlaku;
1. Saya bersedia dan sanggup berpakaian rapih dan sopan selama mengikuti kegiatan akademik dan non akademik di UPN “Veteran” Jawa Timur serta bersedia menerima sanksi apabila melanggar ketentuan tersebut;
1. Saya bersedia dan sanggup tidak berambut gondrong (khusus laki-laki), tidak memakai kaos oblong dan atau tidak memakai sandal selama mengikuti kegiatan akademik dan non akademik di UPN “Veteran” Jawa Timur serta bersedia menerima sanksi apabila melanggar ketentuan tersebut;
2. Saya akan mematuhi ketentuan berlalu lintas sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan akan memarkir pada lokasi/ tempat yang ditentukan oleh UPN “Veteran” Jawa Timur, apabila mengendarai mobil/motor/sepeda didalam wilayah UPN “Veteran” Jawa Timur;
3. Saya bersedia mengundurkan diri apabila dokumen, data, informasi, dan keterangan yang saya sampaikan, berikan, kirimkan, atau isikan untuk memenuhi persyaratan sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur tidak benar, tidak sah, atau tidak sesuai dengan kenyataan;
4. Saya bersedia mengundurkan diri sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur apabila sampai pada waktu yang ditentukan oleh Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru saya tidak bisa menunjukkan Surat Keterangan Lulus atau Ijazah dari SMA asal saya atau menyerahkan fotocopy ijazah yang sudah dilegalisir ;
5. Saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur apabila tidak melakukan her-registrasi/pendaftaran ulang secara administratif atau tidak melakukan aktivitas akademik selama 2 (dua) semester pertama sejak saya terdaftar pertama kali sebagai mahasiswa;
6. Saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur apabila terbukti:
a. Melakukan tindak pidana; b. Melakukan perbuatan asusila;
c. Terlibat dalam peredaran, penggunaan, dan/atau perdagangan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya (NAPZA);
d. Melakukan atau terlibat dalam kegiatan perjokian;
e. Melakukan atau terlibat politik praktis di Kampus UPN “Veteran” Jawa Timur;
f. Merusak atau menghilangkan fasilitas UPN “Veteran” Jawa Timur;
g. Pindah program studi setelah diterima sebagai Mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur, sekurang-kurangnya 2 Semester atau 1 tahun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas saya bersedia diproses sesuai ketentuan yang berlaku.
...,...…..
2021
Mengetahui dan menyetujui, Yang menyatakan, Orangtua/wali Meterai Rp. 10.000 (...) (...) Nama Lengkap Nama Lengkap
LAMPIRAN 4. FORM 3.0/UPNJATIM/PPMB/2021
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGIKUTI KEGIATAN KEMAHASISWAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap : ... NIK : ... Tempat dan Tanggal Lahir : ... Asal Sekolah : ... Alamat : ... Nama orang Tua : ... Alamat : ... Program Studi : ... Fakultas : ...
Setelah saya diterima sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur, menyatakan bahwa:
1. Saya bersedia dan sanggup menjadi anggota/pengurus Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) atau Organisasi Mahasiswa (ORMAWA) yang ada di UPN “Veteran” Jawa Timur *);
2. Saya sanggup mengikuti kegiatan secara aktif minimal 2 (dua) semester Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) atau Organisasi Mahasiswa (ORMAWA).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari siapapun.
..., ... 2021 Yang Membuat Pernyataan
Meterai Rp.10.000
(...)
Catatan:
1. Keikutsertaan dalam UKM/ORMAWA sifatnya Wajib (minimal satu), dilingkari pilihan pada list dibawah ini
2. Bagi Camaba KIP-K wajib memilih Menwa/Pramuka/Mahapala 3. *) Daftar list UKM/ORMAWA sebagai berikut:
DAFTAR UKM/ORMAWA UPN “VETERAN” JAWA TIMUR
1. Marching Band 18. Mahapala
2. Menwa 19. Tari
3. Pramuka 20. Bulu Tangkis
4. Teater 21. Kempo
5. Paduan Suara 22. Taekwondo
6. Musik & Karawitan 23. Perisai Diri 7. Koperasi Mahasiswa 24. Tarung Drajat 8. UK Kerohnian Islam 25. Ju Jitsu
9. UK Kerohnian Katolik 26. Satria Nusantara 10. UK Kerohnian Kristen 27. Nur Alif
11. UK Kerohnian Hindu 28. SH Teratai
12. Bola Basket 29. Capoera
13. Bola Voli 30. Hikmatul Iman
14. Futsal 31. Teratai Tunjung
15. Tenis Meja 32. UK Pers Mahasiswa
16. Tenis Lapangan 33. Penalaran
LAMPIRAN 5. FORM 4.0/UPNJATIM/PPMB/2021
10 Digit Nomor Pendaftaran Nomor
Peserta :
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR UKT & IPI Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………...
Alamat : ………...
Pekerjaan : ………... Telepon/Fax No : ………
Sebagai orang tua/wali dari calon mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur: Nama : ...
Program Studi : ………….……….
Fakultas : ………….……….
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya tidak akan menarik kembali pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) dan/atau IPI (Iuran Pengembangan Institusi) yang telah dibayarkan untuk registrasi calon mahasiswa baru di UPN “Veteran” Jawa Timur pada TA. 2021/2022 dengan alasan apapun;
2. Saya bersedia dan sanggup membayar UKT yang telah ditetapkan oleh Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru UPN “Veteran” Jawa Timur sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yaitu yang dibayarkan di setiap awal Semester selama mengikuti pendidikan di UPN “Veteran” Jawa Timur. 3. Saya bersedia dan sanggup membayar IPI (Iuran Pengembangan Institusi)
yang telah ditetapkan oleh Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru UPN “Veteran” Jawa Timur sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun.
………, ……….2021 Yang membuat pernyataan
Orang tua/Wali,
Meterai Rp. 10.000,-
LAMPIRAN 6. FORM 5.0/UPNJATIM/PPMB/2021
10 Digit Nomor Pendaftaran Nomor
Peserta :
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR SUMBANGAN PENGEMBANGAN INSTITUSI Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………
Alamat : ………
Pekerjaan : ………..……..………
Telepon/Fax No : ………
Sebagai orang tua/wali dari calon mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur: Nama : ...
Program Studi : ………….……….
Fakultas : ………….……….
Dengan ini menyatakan bahwa dengan penuh kesadaran bersedia dan sanggup membayar Iuran Pengembangan Institusi sebesar, Rp. : (Beri tanda X
pada kolom yang dipilih)
Terbilang:
(...) sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dan akan dibayar 1 (satu) kali.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, secara sukarela tanpa paksaan dari pihak manapun.
………, ………. 2021 Yang membuat pernyataan
Orang tua/Wali
Meterai Rp. 10.000,-
(………)
Catatan : Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI) dibayarkan sekali selama
mengikuti pendidikan.
