BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Sindroma Koroner Akut (SKA)
2.1.1 Definisi Sindroma Koroner Akut
Sindroma Koroner Akut (SKA) adalah suatu terminologi yang digunakan untuk menggambarkan kumpulan proses penyakit yang meliputi angina pektoris tidak stabil (APTS), infark miokard gelombang non-Q atau infark miokard tanpa elevasi segmen ST (Non-ST elevation myocardial infarction/ NSTEMI), dan infark miokard gelombang Q atau infark miokard dengan elevasi segmen ST (ST elevation myocardial infarction/ STEMI) 8.
Menurut Garko, penyakit jantung koroner atau penyakit arteri koroner adalah penyakit jantung di mana dinding endotel bagian dalam pada satu atau lebih arteri koroner menjadi sempit akibat akumulasi kronis dari plak ateromatous yang mengurangi aliran darah yang kaya nutrisi dan oksigen sehingga merusak struktur dan fungsi jantung dan meningkatkan resiko nyeri dada (contohnya angina pektoris) dan serangan jantung (infark miokard) 9.
2.1.2 Etiologi Sindroma Koroner Akut
Penyebab tersering adalah deposit ateroma di jaringan subintima pada arteri koroner besar dan sedang (aterosklerosis) 10. Aterosklerosis adalah proses kronis yang progresif dan tiba-tiba muncul dengan karakteristik berupa penumpukan lemak, elemen fibrosa dan molekul inflamasi pada dinding arteri koroner. Progresivitas aterosklerosis berhubungan dengan faktor lingkungan dan genetik dimana faktor tersebut akan berubah menjadi faktor resiko penyakit jantung koroner 11.
Penyebab sindroma koroner akut adalah menurut Departmen Kesehatan :-
a) Trombus tidak oklusif pada plak yang sudah ada
Penyebab paling sering SKA adalah penurunan perfusi miokard oleh karena penyempitan arteri koroner sebagai akibat dari trombus yang ada pada plak aterosklerosis yang robek/pecah dan biasanya tidak sampai menyumbat. Pada kebanyakan pasien, mikroemboli (emboli kecil) dari agregasi trombosit beserta komponennya dari plak yang ruptur akan mengakibatkan infark kecil di distal adalah petanda kerusakan miokard8.
b) Obstruksi dinamik (spasme koroner atau vasokonstriksi)
Penyebab agak jarang , yang mungkin sebab oleh spasme fokal yang terus menerus pada segmen arteri koroner epikardium (angina prinzmetal). Spasme ini disebabkan oleh hiperkontraktilitas otot polos pembuluh darah dan/atau akibat disfungsi endotel. Juga bisa terjadi akibat konstiksi abnormal pada pembuluh darah yang kecil 8.
c) Obstruksi mekanik yang progresif
Penyebab ini adalah penyempitan yang hebat namun bukan karena spasme atau trombus. Hal ini terjadi pada sejumlah pasien dengan aterosklerosis progresif atau dengan stenosis ulang setelah intervensi koroner perkutan (PCI) 8 .
d) Inflamasi dan/atau infeksi
Inflamasi bisa disebabkan oleh/berhubungan dengan infeksi, yang mungkin menyebabkan penyempitan arteri, destabilisasi plak, ruptur dan trombogenesis. Makrofag dan limfosit-T di dinding plak dapat mengakibatkan penipisan dan ruptur plak sehingga terjadi SKA.
e) Faktor atau keadaan pencetus 12
Faktor ini merupakan faktor sekunder dari kondisi pencetus diluar arteri koroner. Penyebab berupa penyempitan arteri koroner yang menyebabkan terbatasnya perfusi miokard, dan biasanya pasien ini menderita angina stabil 12.
2.1.3 Klasifikasi Sindroma Koroner Akut
1. Angina Pektoris Tak Stabil (APTS)
APTS adalah dimana simptom iskemia sesuai SKA, tanpa terjadi peningkatan enzim petanda jantung (CK-MB, troponin) dengan atau tanpa perubahan EKG yang menunjukkan iskemia (depresi segmen ST, inversi gelombang T dan elevasi segmen ST yang transien 1.
Yang termasuk dalam angina tak stabil adalah :
a) Bila pasien dengan angina yang masih baru dalam 2 bulan, di mana angina adalah cukup berat dan frekuensi lebih dari 3 kali per hari.
b) Bila pasien dengan angina yang makin bertambah berat, sebelumnya angina stabil, tapi serangan angina timbul lebih sering dan lebih berat nyerinya tetapi
faktor presipitasi makin ringan.
c) Pasien dengan serangan angina masa istirahat.
2. Infark Miokard Tanpa Elevasi Segmen ST (NSTEMI)
Infark miokard tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI) adalah sama dengan angina pektoris tak stabil dan penatalaksanaan juga adalah sama. Akan tetapi NSTEMI ditegakkan dengan adanya nekrosis miokard dan adanya peningkatan biomaker jantung.
3. Infark Miokard Dengan Elevasi Segmen ST (STEMI)
Infark miokard ini merupakan gambaran cedera miokard transmural akibat oklusi total arteri koroner oleh trombus.
2.1.4 Patofisiologi Sindroma Koroner Akut
2.1.4.1 Angina Pektoris Tak Stabil
1. Ruptur Plak
Ruptur plak arterosklerotik adalah penyebab penting untuk kasus angina pektoris tak stabil, hingga terjadi oklusi subtotal atau total secara tiba-tiba dari
pembuluh koroner yang sebelumnya mempunyai penyempitan yang minimal. Plak arterosklerotik terdiri dari inti yang mengandung lemak dan jaringan fibrotik (fibrotic cap). Plak yang tidak stabil bila terdapat infiltrasi sel makrofag. Biasanya ruptur terjadi pada tepi plak berdekatan intima yang normal. Keretakan bisa juga terjadi pada dinding plak yang lemah karena terdapat enzim protease yang dihasilkan oleh makrofag yang dapat melemahkan dinding plak (fibrous cap). Ruptur menyebabkan terjadinya aktivasi, adhesi dan agregasi platelet dan mengakibatkan terbentuknya trombus. Trombus akan menyebabkan penyumbatan pembuluh darah 100% dan mengakibatkan terjadinya infark dengan elevasi segmen ST, sedangkan bagi pembuluh yang tidak disumbat 100% dan hanya menimbulkan stenosis yang berat akan menyebabkan angina tak stabil 9.
2. Trombosis dan agregasi trombosit
Agregasi platlet dan pembentukan trombus merupakan salah satu faktor terjadinya angina tak stabil. Trombosis terjadi akibat interaksi antara lemak, sel otot polos dan sel busa (foam cell) yang terdapat dalam plak berhubungan dengan ekspresi faktor jaringan dalam plak tak stabil.
untuk memulai kaskade reaksi yang menghasilkan pembentukan trombin dan fibrin. 9.
3. Vasospasme
Spasme berlaku bila terdapat perubahan tonus pembuluh darah yang terjadi karena adanya produksi bahan vasoaktif dan disfungsi endotel oleh platelet. Spasme sering kali terjadi pada plak yang tak stabil dan berperan dalam pembentukan trombus. Spasme yang terlokalisir pada angina prinzmetal juga menyebabkan angina tak stabil 9.
4. Erosi pada plak tanpa ruptur
Penyempitan juga dapat disebabkan karena terjadinya proliferasi dan migrasi dari otot polos sebagai reaksi terhadap kerusakan endotel. Perubahan bentuk pembuluh karena bertambahnya sel otot polos dapat menyebabkan penjempitan pembuluh dengan cepat 9.
2.1.4.2 Infark Miokard dengan Elevasi Segmen ST (STEMI)
STEMI terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak setelah oklusi trombus pada plak aterosklerosik sebelumnya. STEMI terjadi jika trombus arteri koroner terjadi secara cepat pada lokasi injury vaskular, injury dicetus oleh hipertensi, merokok dan akumulasi lipid. Stenosis arteri koroner berat yang berkembang secara lambat selalunya tidak akan memicu STEMI 13.
Pada STEMI gambaran patologis klasik terdiri dari fibrin rich red thrombus, menjadi dasar sehingga STEMI memberikan respon pada terapi trombolitik.
Pada lokasi ruptur, agonis(kolagen,ADP,efinefrin,serotonin) memicu aktivasi trombosit yang akan memproduksi dan melepaskan tromboxanA2 (vasokonstriktor). Juga terjadi perubahan konfirmasi reseptor glikoprotein IIb/IIIa 13.
Setelah mengalami konversi fungsi, reseptor mempunyai afinitas tinggi terhadap sekuan asam amino pada protein adhesi yang larut (integrin) seperti faktor von
Willebrand (vWF) dan fibrinogen, dimana keduanya adalah molekul multivalen yang dapat mengikat 2 platelet yang berbeda secara simultan, menghasilkan ikatan silang platelets dan agrerasi 13.
Kaskade koagulasi di aktivasi oleh tissue factor pada sel endotel yang rusak. Faktor VII dan X di aktivasi, mengakibatkan konversi protrombin ke trombin dan fribrinogen ke fibrin. Arteri koroner tersebut akan mengalami oklusi oleh trombus yang terdiri dari agregasi trombosit dan fibrin. 13.
2.1.4.3 Infark Miokard Tanpa Elevasi Segmen ST (NSTEMI)
NSTEMI disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan atau peningkatan kebutuhan oksigen miokard. NSTEMI juga terjadi karena trombosis akut atau konstriksi koroner.
Trombosis akut diawali dengan ruptur plak yang tidak stabil. Plak ini biasanya mempunyai inti lipid yang besar, densitas otot polos yang rendah ,fibrous cap tipis dan konsentrasi faktor jaringan yang tinggi. Di lokasi ruptur plak dapat dijumpai sel makrofag dan limfosit T yang mengindikasi proses inflamasi 14.
2.1.5 Faktor Resiko
Faktor resiko penyakit jantung koroner dapat dibagi kepada dua faktor resiko utama dan faktor resiko pendukung 15.
Faktor resiko utama adalah faktor yang sering menyebabkan penyakit jantung koroner. Faktor resiko utama dapat dibagi lagi kepada dua yaitu faktor resiko utama yang tidak dapat dimodifikasi dan faktor resiko utama yang dapat dimodifikasi.
2.1.5.1 Faktor Resiko Utama
a) Usia
Pertambahan usia berkait rapat dengan perubahan pada arteri koroner.
Perubahan utama yang terjadi adalah penebalan tunika intima disertai tunika media yang mengalami fibrosis 16. Umur dapat mempengaruhi faktor lain untuk meningkatkan risiko terhadap penyakit jantung koroner. Faktor lain seperti tekanan darah tinggi, obesitas dan peningkatan kadar lemak. Gangguan dalam profil lemak, seperti nilai total kolesterol dan peningkatan LDL disertai penurunan HDL, juga berhubung dengan pertambahan umur 17.
b) Jenis kelamin
Pria mempunyai risiko lebih besar dan kecenderungan mendapat serangan lebih awal dalam kehidupannya kalau dibandingkan wanita 18. Setelah menopause, estrogen tidak melindungi wanita, maka angka kematian pada wanita akibat penyakit jantung koroner meningkat 19.
Wanita mempunyai faktor resiko tambahan yang berperan meningkatkan
kejadian terjadinya penyakit jantung koroner. Faktor resiko tambahan adalah seperti sindrom ovarium polikistik, preeklampsia, menopause, penggunaan obat kontrasepsi oral dan terapi hormonal 20.
Wanita dengan sindrom ovarium polikistik menyebabkan peningkatan resiko terjadinya sindroma metabolik dan faktor resiko penyakit jantung koroner 21.
Wanita hamil dengan preeklampsia ditandai dengan hipertensi (>140/90 mmHg) dan proteinuria (> 0,3g/24 jam) masa kehamilan 20 minggu berisiko 2 kali terkena penyakit jantung koroner dibanding dengan wanita normotensi selama masa kehamilan
22
.
Menopause awal pada wanita meningkatkan resiko terkena penyakit jantung koroner atau stroke dibanding dengan wanita yang dapat menopause pada waktu normal 23.
c) Genetik
Studi mengenai genom berhasil mengidentifikasi SNPs (single nucleotide
polymorphism) berkaitan dengan peyakit jantung koroner, infark miokard atau
keduanya (24). Gen Ch9p21 SNP adalah gen yang berperan dalam terjadinya penyakit jantung koroner dan infark miokard 25.
Anak dari orang tua dengan penyakit jantung koroner lebih berpotensi terkena penyakit jantung (19). Baik pria atau wanita yang memiliki minimum satu orang tua yang memiliki penyakit jantung koroner beresiko 1,4 - 1,6 kali untuk terkena penyakit jantung koroner 26.
2. Faktor resiko utama yang dapat dimodifikasi :-
a) Merokok
Rokok mengandung zat kimia seperti nikotin, karbon monoksida, ammonia, formaldehida, tar dan lain-lain. Bahan aktif utama adalah nikotin yang memberi efek akut dan tar memberi efek kronis. Nikotin menyebabkan efek simpatomimetik pada sistem kardiovaskuler seperti takikardi, kontraksi ventrikuler di luar sistol, meningkatkan noradrenalin dalam plasma, meningkatkan tekanan darah, cardiac
output naik, dan meningkatkan konsumsi oksigen sehingga menyebabkan penyempitan
aterosklerotik, penempelan platelet dan menurunkan HDL 27.
Merokok dapat meningkatkan oksidasi dari LDL yang dapat meningkatkan faktor lain seperti hiperlipidemia, hipertensi, dan diabetes melittus 28.
Merokok meningkatkan resiko penyakit jantung koroner sebanyak 2-4 kali dari orang yang tidak merokok. Orang yang merokok satu bungkus rokok setiap hari resiko serangan jantung berlipat 2 kali dari orang yang tidak merokok 19. Wanita yang merokok mempunyai resiko 25% lebih besar terkena penyakit jantung koroner dibanding dengan pria yang merokok 29.
b) kadar lemak yang abnormal (kolestrol dan trigliserida)
Kolesterol adalah salah satu komponen lemak tubuh yang sangat penting bagi sel yang sehat. Bila tubuh mengakumulasikannya dalam jumlah banyak, maka kolesterol akan deposit ke dinding pembuluh darah dan menghambat aliran darah. Ini akan meningkatkan resiko serangan jantung 30.
Kolesterol terdiri dari HDL (high density lipoprotein) dan LDL (low density
lipoprotein). HDL berperan membawa kadar lemak yang tinggi ke dalam jaringan hati
untuk dimetabolisme dan diekskresi dari tubuh. LDL berperan membawa kolesterol ke jaringan, termasuk arteri koroner 18.
Komponen lain adalah trigliserida. Kadarnya selalu berpasangan dengan kadar HDL yang rendah 30. Rasio non-HDL kolesterol, trigliserida dan total kolesterol dengan HDL kolesterol lebih berhubungan dengan resiko penyakit jantung koroner dibandingkan dengan hanya LDL kolesterol 31.
c) Tekanan darah tinggi
Tekanan darah tinggi meningkatkan kerja jantung dan menyebabkan dinding jantung menjadi kaku dan tebal yang menyebabkan jantung tidak bekerja dengan baik dan meningkatkan resiko serangan jantung, stroke dan gagal ginjal 18.
Terdapat dua patofisiologi bagaimana hipertensi menyebabkan penyakit jantung koroner. Teori pertama adalah, hipertensi menyebabkan kerusakn pada endotel yang menybabkan senyawa vasodilator tidak keluar dan membuat penumpukan oksigen reaktif serta penumpukan faktor -faktor inflamasi yang mendukung aterosklerosis, trombosis dan penyumbatan pembuluh darah. Teori kedua, hipertensi menyebabkan peningkatan afterload yang mengakibatkan hipertropi dari ventrikel kiri yang menybabkan meningkatnya kebutuhan oksigen miokardium dan penurunan aliran darah koroner 32.
penyakit jantung koroner dibanding dengan orang yang normotensi 32.
d) Aktivitas fisik yang kurang
Aktivitas fisik yang kurang dapat meningkatkan resiko penyakit jantung koroner sebanyak 2 kali lipat dan dapat memperburukkan faktor-faktor resiko yang lain seperti tekanan darah, kadar kolesterol, trigliserida yang tinggi, diabetes dan berat badan 18. Seseorang dengan aktivitas fisik sedang yang intensif selama 150 menit/minggu dan tambahan 300 menit/minggu akan menurunkan resiko penyakit jantung koroner sebesar 14% dibanding dengan orang yang tidak melakukan aktivitas fisik 34.
e) Berat badan berlebihan (obesitas dan overweight)
Obesitas abdominal atau sentral, dapat diukur melalui berat badan dan juga lingkar pinggang 35. Obesitas sentral dapat menyebabkan berbagai hal seperti peningkatan kadar insulin dan resistensi insulin (diabetes melitus) dimana insulin bisa menyebabkan peningkatan tekanan darah dengan mempengaruhi retensi garam 36. Berat badan berlebihan akan meningkatkan kerja jantung karena meningkatkan jumlah tahanan perifer total sehingga tekanan darah menjadi tinggi 18. Ini menyebabkan penebalan dinding ventrikel sehingga meningkatkan massa pada ventrikel terutama ventrikel kiri 37. Obesitas juga dapat meningkatkan kadar kolesterol dan trigliserida serta menurunkan kadar HDL 18.
Peningkatan 10kg berat badan akan meningkatkan tekanan sistol sebesar 3mmHg dan tekanan diastol sebesar 2,5mmHg (Artham, et al., 2009) dan setiap peningkatan IMT sebesar 4kg/m² meningkatkan resiko terkena penyakit jantung iskemik sebesar 26% 38.
f) Diabetes melitus
Kadar gula dalam darah yang tinggi menyebabkan peningkatan plak ateromatous pada arteri 18. Kematian pasien diabetes melitus sering disebabkan serangan sindroma koroner akut dibandingkan dengan yang tidak memiliki diabetes melitus 39. Diabetes
dapat meningkatkan resiko menjadi penyakit jantung sebesar 2 kali lipat 40.
2.1.5.2 Faktor Resiko Pendukung
Faktor resiko pendukung adalah faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko penyakit jantung koroner, tetapi hasilnya tidak terlalu bermakna. Faktor resiko pendukung terdiri dari :
a) Stress
Stress merupakan efek fisik dan emosi yang dapat berefek pada jantung akibat perlepasan hormon-hormon tertentu yang dapat meningkatkan tekanan darah dan dapat mendorong pembentukan clotting pada arteri. Yang termasuk dalam pemicu stress adalah isolasi sosial, stress pekerjaan dan peristiwa dalam kehidupan. Stress bisa meningkatkan tekanan darah karena menyebabkan vasokonstriksi pada pembuluh darah arteri. Ini bisa menyebabkan peningkatan serangan jantung 18.
Faktor psikologi seperti stress, depresi, dan anxiety secara signifikan kontribusi dalam onset, gejala klinis dan prognosis penyakit jantung koroner 41. Orang yang mengalami stres berat beresiko terkena penyakit jantung koroner sebesar 1,27 kali dibanding yang mengalami stres ringan 42.
b) Alkohol
Alkohol berlebihan dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah sehingga menyebabkan gagal jantung dan memicu stroke 19. Minum alkohol dalam jumlah sedang dapat menurunkan resiko penyakit jantung 30. Alkohol dengan dosis 15g/hari untuk wanita dan 30g/hari untuk pria secara signifikan dapat meningkatkan kadar HDL, apolipoprotein A1, adiponektin dan tidak berefek pada level trigliserida 43.
c) Diet dan Nutrisi yang tidak sehat
tinggi dari penyakit jantung koroner 44. Diet yang tidak sehat seperti tinggi gula, lemak, dan garam dapat menyebabkan peningkatan berat badan, tekanan darah, kadar lemak dalam tubuh dan kadar gula darah sehingga meningkatkan resiko penyakit jantung koroner 18.
Untuk mencegah penyakit jantung, asam lemak jenuh diganti dengan asam lemak tidak jenuh rantai jamak daripada asam lemak tidak jenuh rantai tunggal atau karbohidrat 45 dan menghindari konsumsi makanan trans-fatty acid dan makanan tinggi indeks glikemik 46.
