D IR E K T O R A T J E N D E R A L

K E M E N T E R I A N K E S E H A T A N R I D IR E K T O R A T J E N D E R A L

T e l e p o n : < 0 2 1 ) 5 2 0 1 5 9 0 P e s a y a t 2 Q 2 9 F a k s i m i l e : ( 0 2 1 ) 5 2 9 6 4 8 3 8 K o t a k P o s 2 0 3

Berdasarkan:

Peraturan Menteri Kesehatan R.l No. 1190/Menkes/Per/VI11/2010 tanggal 23 Agustus 2010 tentang Izin Edar Alat Kesehatan dan Perbekatan Kesehatan Rumah Tartgga dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan :

N O M O R I Z I N E D A R

A L A T K E S E H A T A N

KEMENKES RI A K L 11304212329

RITA LEIBINGER Orthopedic Surgical Instruments Orthopedic manual surgical instrument

Peralatan Ortopedl Peralatan Ortopedi Bedah Jenls Produk

Kategod Produk Sub Kategori

Teriampir Kantong plastik

RITA LEIBINGER GmbH & CO. KG., Germany

PT. SURYA KHATULISTIWA NUSANTARA, DKI Jakarta Type / Ukuran

Nama Pabrik Nama Pendaftar Atas dasar lisensi dad

Persetujuan tzin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2021.

Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 (satu) tahun terhadap jenis dan akibat efek samplng dart produk yang diedarkan.

Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dan nomor pendaftaran Alat Kesehatan AKL 11304212329 tanggal 20 Juli 2012. Dengan demikian izin edar yang lama tidak berlaku lagi.

Apabfla dikemudian had ada pihak lain yang lebih berhak atas nama keagenan diatas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku, pendaftar bersedia metepaskan nama keagenan produk tersebut.

Apabila dikemudian had terdapat kekeliruan, maka persetujuan ini

akan ditinjau kembali. ,

Ketentuan

Persyaratan

(at Kesehatan dan PKRT

ISO 90032008 924 30013105

Sekretaiiat Dkektorat JenderaJ Kefannasian dan Alkes; 5214876,5214871,5214869 Direktorat Tata Kalota Obat Publk dan Patekalan Kesehatan: 5214872 OireMoralPelayananKefannasian: 5203878

DireUixXPioMaltlanOM^Kotamam : 5214873

KretJo^Pemtori A te'lan ^eitekalari Kesehatan RimahTangga : 521A874 OirektoralPengswajanAkei dan Pabekalai Kesehatan RumatiTsigga: 5213801

. J a l a n H . R . R a s u n a S a i d Bl o k X- 5 Ka v l i r i g 4 - 9 J a k a r t a 1 2 9 5 0

T e l e p o n : ( 0 2 1 ) 5 2 0 1 5 9 0 P e s a y v a t 2 0 2 9 F a k s i m i l e : ( 0 2 1 ) 5 2 9 6 4 8 3 8 K o t a k P o s 2 0 3

K E M E I M T E R 1 A N K E S E H A T A N H I

D IR EKTO R A TJEN D ERA L

KEFARMASIAN DAN A LA T KESEHATAN

NOMOR IZIN EDAR ALAT KESEHATAN KEMENKES RI A K L11304212329

Tanggal, 02 Mol 2017

LAMPIRAN

bsi.

BO9001300*

FI 601003

No. Deskripsl Tipe / Kode

1 USTON Amputating Knive, 20cm 10-3190-20

2 Standard Scissor 10.5cm, Sh/BI, Str 11-0203-10

3 Standard Scissor 14.5cm,Bl/BI.Cvd 11-0206-14

4 KELLY Scissor,16cm str 11-0327-16

5 Joseph Scissor 14 cm/5-1/2 11-0452-14

6 Mayo Stilte Scissor 17cm, Bi/BI, Str 11-3060-17

7 Mayo Sttlle Scissor 19cm, BI/BI, Str 11-3060-19

8 Sims Scissor 20cm, Str 11-3085-20

9 Metzenbaum Scissor 30cm, BI/BI, Cvd 11-3105-30

10 POTTS-SMITH Scissor,19cm,str .sh/sh,25* 11-3157-19

11 Dietrich Scissor 18cm/7 11-3181-18

12 Dietrich Scissor 17.5cm. 60* 11-3182-17

13 Dietrich Scissor 17cm, 125* 11-3184-17

14 Toennis Scissor 18em, Cvd 11-3236-18

15 Toennis Adson Scissor 17.5cm, BI/BI, Cvd 11-3240-17

16 Schmieden-Taylor Scissor 17 cm 11-3250-17

17 Strully Scissor 22cm, Cvd 11-3255-22

18 Fine Operating Scissor 11cm, Str 11-3405-11

19 MAYO scissors curved 14,5 cm TC 11-3615-14T

20 METZENBAUM scissors 15 cmTC, cvd 11-3660-14T .

21 Standard Forcep 18cm 12-0201-18

22 Standard Narrow Forcep 20cm 12-0221-20

23 Taylor Tissue Forcep 17.5 cm, 1:2 12-3145-17

24 Taylor Dressing Forcep 18.5cm 12-0357-18

25 Gerald Forcep 18cm, Str 12-0424-18

. 26 Adson Tissue Forcep 15cm, 12 12-0469-15

27 Gerald Forcep 17 cm, 12, Str - 12-0487-17

28 Gerald Forcep 17em, 12, Cvd 12-0488-17

29 Micro-Ad son Forcep 12cm 12-0505-12

30 Standard Forcep 14.5cm, 2:3 12-3020-14

31 Standard Forcep, 16cm, 4:5 12-3030-16

32 Taylor Tissue Forcep 17 cm,T»1:2 12-3130-17

33 Taylor Dressing Forcep 17 cm 12-3135-17

34 Taylor Tissue Forcep 17 cm,T=12 12-3140-17

35 Russ-Model Forcep 15cm 12-3195-15

36 MICRO-MOSQUITO Forcep 12cm, str 13-0421-12

37 Micro-Mosquito Forcep 10 cm Str 13-0421-10

38 Micro-Mosquito Forcep 12cm, Cvd 13-0422-12

39 Leriche Artery Forcep 15 cm, Str 13-0427-15

40 Dandy Artery Forcep 14cm 13-0456-14

41 ROCHESTER-OCHSNER Fop 18 cm,str!:2 13-0515-18

42 Kocher Artery Forcep 14cm, 1:2, Cvd 13-3184-14

43 Kocher Artery Forcep 16cm, 12, Cvd 13-3184-16

82410013105 Lampiran 1 dart 5 Halaman

Sekretartt DMtanl Jenctarai Katarasian den Akes: 5214876,52U871.5214869 Diiektorat Tota Katoh Obal PuMk dan Pebekalan Kesohatai: 5214872 Drektorat Pelayanan Kefenna'an: 5203878

DireUoratProttaAsidanDisatxsiKetanrasian : 5214873 DirekMPeniaian A t e dan Pobetaian Kesohatai RumahTangga : 5214874 CXreUocal Paigawasan Afes dan Paphekilan KaseMan Rum* Tangga: 5213601

.

- -

___

WEITLANER retractsh 14cm

AOSON BABY Wound

_ _ _ _ _ ----

Habarer Tongi _.

18-3104-00

Suction Till

18-3107-00

W *- —— — -

20-0739-18T CRILEVYOOD

20-Q747-18T

De Bakey Needlehokler 1i

□% = temhard Towel Force

d

16 S cm 13-3645-18

55 Gross-Malar Forcop 25cm, Str 14-0323-25

—— Gftjss-Maier Forcep 20 cm. Cvd

SENN Retractor b|.16an,7x8^mm --- _— ... --- -

K E M E N T E R I A N K E S E H A T A I M D IR E K T O R A T J E N D E R A L

K E F A R M A S IA N D A N A L A T K E S E H A T A N

Te l e p o n ; ( 0 2 1 ) 5 2 0 1 5 9 0 P e s a y v a t 2 Q 2 9 F a k s i f f i i l e ; ( 0 2 1 ) 5 2 9 6 4 8 3 8 K o t a k P o s 2 0 3

Dengan ketentuan bahwa Izin edar tersebut hanya beriaku untuk deskripsi dan tipe / kode produk yang tercantum dalam lampiran ini

Alat Kesehatan dan PKRT

Lampiran 5 dari 5 Halaman Sekretariat Direktot Jenderal Kelarmasian dan Atea: 5214876,5214871,5214889

D W toffett KeWaObat Pubftdan PatMalan Kesehatan: 5214872 Diretdorat Pelayanai Kefetmasian: 5203878

5214873 5214874 :5213601

No, Deskripsi Tipe/Kode

191 Kocher Stomach Forcep 25cm, Str 30-3160-25

192 Graefe Forcep 7cm, W=0.5 mm, 1:2, Str 35-3190-07

193 Gill-Hess Forcep 75cm, 1:2, Tip 0.4 mm 35-3280-07

194 Tubingen forceps 35-3331-10

195 Castroviejo Tissue Forcep 9cm, Cvd 35-3360-09

196 Barraquer forceps 10 cm 35-3381-10

197 Weaker Scissor 11cm, Sh/Bt 35-3436-11

196 Castroviejo Scissor 10cm, BI/BI 35-3465-10

199 Vannas Micro Scissor 8cm, Curved 35-3481-08

200 Sterilizing tray 240x240x50 mm 55-2060-00

K E M E N T E R I A N K E S E H A T A N R 1

DIR EKTO R A TJEN D ERA L

KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

J a l a n H J L R a s u n a S a i d Bl o k X - 5 Ka v l i n g 4 - 9 J a k a r t a 1 2 9 5 0

Te l e p o n : ( 0 2 1 ) 5 2 0 1 5 9 0 P e s a w a t 2 0 2 9 F a k s i m i l e : ( 0 2 1 ) 5 2 9 6 4 8 3 8 K o t a k P o s 2 0 3

Peraturan Menteri Kesehatan R.l No.1190/Menkes/Per/VIII/2010 tanggal 23 Agustus 2010 tentang Izin Edar Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan

N O M O R I Z I N E DA R

A L A T K E S E H A T A N

KEMENKES Rl AKL 10804212330

JenisProduk

Perafatan Gastroenterologi-Urologi * Peralatan GastroenterofogMJrologi Bedah Kategori Produk

Sub Kategori

Type / Ukuran Terlampir

Kantong plastlk

RITA LEIBINGER GmbH & CO. KG.. Germany

PT. SURVA KHATULIST1WA NUSANTARA. Jakarta Timur Nama Pabrik

Nama Pendaftar Alas dasar lisensi darl

Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2021.

Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 (satu) tahun terhadap Jenis dan akibat efek samping darl produk yang diedarkan.

Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dari nomor pendaftaran Alat Kesehatan AKL 10804212330 tanggal 20 Jull Ketentuan

Apabila dikemudian hari ada pihak tain yang tebih berfiak atas nama keagenan diatas, sesuai dengan ketentuan yang bertaku, pendaftar bersedia melepaskan nama keagenan produk tersebUt.

Apabila dikemudian hari terdapat kekeBruan, maka persetujuan ini akan ditinjau kembali.

Persyaratan

3 0 M a r e t 2 0 1 7

Alat Kesehatan dan PKRT

SetoU»ttDWtaaj«ndwNKefafmiNan dan Ata». 5214878,5214871,6214889

WfstoatT^KektoObaPUAdanPstbeto

DireMorat Priayaan Kabrmaaan : 5203878

K E M E N T E R I A N K E S E H A T A N R I

DIR EKTO R A TJEN D ERA L

KEFARMASIAN DAN A LA T KESEHATAN

_ 1 2 9 5 0 .

Te l e p o n : ( 0 2 1 ) 5 2 0 1 5 9 0 P e s a w a t 2 0 2 9 F a k s i m i l e : ( 0 2 1 ) 5 2 9 6 4 8 3 8 K o t a k P o s 2 0 3

NOMOR iZIN EDAR ALAT KESEHATAN KEMENKES RI A K L10804212330

Tanggal, 30 Maret2017

LAMPIRAN

6090012008 82410013103

Nor Deskripit Tlpe/Kode

1 Duval Tissue Foreep 23cm, 25mm 30-3041-23

2 Scalpel Handle No.4 10-0201-04

3 Scalpel Handle No.4L Solid Str 10-0205-41

s 4| Scalpel Handle Standard, Fig. 3 10-0231-03

Scalpel Handle No.3L 10-0234-31

6 Scalpel Handle no. 7 16 cm 10-0238-07

! 7 Standard Scissors 14.5cm, BI/BI, Sir 11-0201-14

8 Standard Scissors 16.5cm BI/BI, Str 11-0201-16

9 Standard Scissors, bl/sh str. 14,5cm 11-0203-14

10 Standard Scissors 14.5cm,BI/BI,Cvd 11-0206-14

11 Standard Scissors 14.5cm, Sh/BI, Cvd 11-0208-14

12 Mayo Scissor 14cm, BI/BI. Str 11-0271-14

13 Mayo Scissor 15 cm Str 11-0271-15

14 Mayo Scissor 17 cm, BI/BI, Str 11-0271-17

15 Mayo Scissor 14 cm BI/BI, Cvd . 11-0272-14

16 Mayo Scissor 15 cm, BI/BI, Cvd 11-0272-15

17 Mayo Scissor 17 cm, BI/BI. Cvd 11-0272-17

18 Metzanbaum Scissor 14.5 cm, BI/BI, Str 11-0351-14

19 Metzenbaum Scissor 14.5 cm, BI/BI, Cvd 11-0356-14

20 Metzanbaum Scissor 15cm, BI/BI Cvd 11-0366-15

21 Metzenbaum Fino Scissor 18cm, Str 11-0427-18

22 Metzenbaum Fino Scissor 18cm BI/BI Cv 11-0428-18

23 Spencer Scissor 9cm. Normal 11-0925-09

24 Universal Wire Cutter Scissor 12cm 11-0966-12

25 Metzenbaum-Fino Scissor 23 cm Cv 11-1056-23T

26 Metzenbaum-Fino Scissor 25 cm Cv 11-1056-25T

27 Metzenbaum-Fino Scissor 16cm, Cvd 11-1058-16T

28 Deaver Scissor 14cm Sh/BI, Str 11-3030-14

29 Deaver Scissor 14cm Sh/BI Cvd 11-3031-14

30 Mayo Stflle Scissor 15cm BI/BI Str 11-3060-15

31 Mayo StiMe Scissor 15cm BI/BI Cv 11-3065-15

32 Wertheim Scissor 22.5cm, Cvd 11-3075-22

33 Metzenbaum Scissor 18cm BI/BI, Cvd 11-3105-18

34 Metzenbaum Scissor 20cm, BI/BI, Cvd 11-3105-20

35 Metzenbaum Scissor 23 cm. BI/BI 11-3105-23

36 Metzenbaum Scissof 25cm, BI/BI, Cvd 11-3105-25

37 Metzenbaum Scissor 28cm BI/BI, Cv 11-3105-28

38 Lexer Scissor 18 cm, BI/BI, Cvd 11-3135-16

Lampiran 1 dari 5 Halaman

Sekretariat Direktoat Jenderal Ketaraasian danAtes: 5214876,5214871,5214889 Drektaaliaa KaUaObatPublkdan Petalakn Kesetatan: 5214872 0W<ta*t P ti q m a Katvnosfan: 5203878

Dwktorat Prodtiksi dan DisWtusi Kefamasian : 5214873 Dm*fcr3tPentai*i Alias dan Patekalan Kesatatifl Rurah Taiga : 5214874 OiretofatPengawasan Altos dan PeibekdaiKetehatanRumaftTangga:5213601

K E M E X T E R I A J V K E S E H A T A N R I

D IREKTO RATJENDERAL

KEFARM AS IAN DAN A LAT KESEHATAN

1 2 9 5 0

T e l e p o n

: (021) 5201590

^{P e s a w a t}

2029

F a k s i m i l e

: (021) 52964838

^K o t a k P o s

203

\l

Ho. Daskripsi Tipe/Kode

39 Lexer Fino Scissor 16cm, Bl/BI, Cvd 11-3145-16

40 Fine Scissor 9cm, Sh/Sh, Flat, Str 11-3350-09

41 MAYO Scissor, strt TC17 cm bl/bl 11-3610-17T

42 MAYO scissors curved 17,0 cmTC ■■ 11-3615-17T

43 Lexer Scissor 16 cm, Bl/BI, Cvd, TC 11-3635-16T

44 METZENBAUM scissors 18 cm TC cv 11-3660-18T

45 METZENBAUM Sciss, cvd TC 23cm bl/bl 11-3660-23T

46 Standard Dressing Forcep 13cm Cv 12-0201-13

47 forceps narrow dress. 14,5 cm • 12-0201-14

40 Standard Dressing Forcep 20 cm 12-0201-20

49 Standard Dressing Forcep 25cm 12-0201-25

50 Standard Narrow Forcep 14.5cm 12-0221-14

51 Standard Narrow Forcep 18cm 12-0221-18

52 ADSON Forceps, 12 cm, serrated 12-0269-12

53 Ad son Forcep 12cm, 0.5mm, TC 12-0351-12T

54 Standard Forceps 1x2114,5cm 124)402-14

55 Standard Tissue Forcep 18cm, 1:2 12-0402-18

56 Standard Tissue Forcep 20 cm, 1:2 12-0402-20

57 Standard Tissue Forcep 25 cm, 1:2 12-0402-25

58 ADSON forceps 1x2 teeth 12 cm 12-0469-12

59 Standard Tissue Forcep 11.5cm 2:3 12-3020-11

60 Standard Tissue Forcep 25cm, 2:3 12-3020-25

61 ALLIS Forceps 19cm 5x6 30-3071-19

62 USA Standard Forcep 14.5cm 12-3035-14

63 USA Standard Forcep 14.5cm 1:2 12-3045-14

64 Stllte Dressing Forcep 15 cm 12-3050-15

65 Waugh Forcep 20cm 1:2 12-3090-20

66 Semken Forcep 12.5cm 12-3095-12

67 Semken Forcep 12.5cm, 1:2 12-3100-12

68 Semken Forceps 15 cm, 1:2 12-3100-15

69 Cushing Forcep 17.5cm Str 12-3115-17

70 CUSHING Forceps 17cm.str, 1:2 12-3120-17

71 Wangensteen Forcep 23cm 12-3180-23

72 Russ-Modei Forcep 20cm 12-3195-20

73 Halsted-Mosquito Forceps 10 cm. Str 13-0407-10

74 Halsted-Mosquito Forceps 10 cm, Cvd 13-0408-10

75 HALSTED-Mosquito Forceps 12,5cm, str 13-0411-12

76 HALSTED-Mosquito forceps, cvd. 12,5cm 13-0412-12

77 Halsted-Mosquito Fcp 12.5cm,1:2, Cvd 13-0415-12

78 Micro-Mosquito Forceps 12cm 1 2, Str 13-0422-12

79 Micro-Mosquito Forceps 12 cm, 1:2, Cv 13-0424-12

80 KELLY hemostatic forceps 14 cm, str. 13-0431-14

81 Kelly Forceps 14cm, Cvd 13-0432-14

82 Crile Forceps 14 cm, Cvd 13-0442-14

Lampiran 2 dari 5 Halaman Sefattrial O nkknt Janfaal Kefamawn dan A les: 52)4876,5214871,5214869

Direkimt Tate K eto Qt»t P ul* dan PatelolanKesdiaten: 5214872 CNrefctorat Petayanan KaCamssian: 5203878

DMdoratFftdutradanOBnusiKatarrrBSian :521«73 DirelsbralPHiiaanA&asdanPatek^aiiKasjtetaiifemaliTangga :52W874 DirekWal PenjawasanAltes dan Pectekalan KssehatanRurohTangga :5213601

J a l a n H . R. R a s u n a S a i d B l o k X - 5 Ka v l i n g 4 - 9 J a k a r t a 1 2 9 5 0

: ( 0 2 1 ) 5 2 0 1 5 9 0 P e s a w a t 2 0 2 9 F a k s i m i l e : ( 0 2 1 ) 5 2 9 6 4 8 3 8 K o t a k Po s 2 0 3

K E M E N T E R I A N K E S E H A T A N R I

DIREKTO R A TJEN D ERA L

KEFARMASIAN DAN A LAT KESEHATAN

NO. Deskrlpsl Ttp«/Kode

83 CRILE RANKIN Forceps 16 cm, cvd. 13-0448-16

84 Rochester Pean Forcep 14cm, Str 13-0511-14

85 Rochester Pean Forcep 20 cm, Str 13-0511-20

86 Rochester Pean Forcep 24cm 13-0511-24

87 Rochester Pean Forcep 14cm, Cvd 13-0512-14

88 ROCHESTER PEAN forceps 16 cm, cvd 13-0512-16

89 Rochester Pean Forcep 18cm Cvd 13-0512-18

90 ROCHESTER PEAN Forceps 20 cm, Cvd 13-0512-20

91 Rochester Ochsner Forcep 14cn), Str 13-0515-14

92 ROCH. OCHSNER Forceps 16 cm, 2x1 13-0515-16

93 ROCH. OCHSNER Forceps 20 cm, str 2x1 13-0515-20

94 Rochester Ochsner Forcep 26cm, Str 1.3-0515-26

95 MIXTER-BABY Forcep 18 cm, cvd 13-0520-18

96 Backhaus Towel Forcep 9 cm 13-1016-09

97 Backhaus Towel Forcep 11cm 13-1016-11

98 Backhaus Towel Forcep 13cm 13-1016-13

99 Halsted-Mosquito Forcep, 12cm Str 13-3050-12

100 Halsted-Mosquito Forcep 18cm Str 13-3050-18

tot Halsted-Mosquito Forcep 12 cm, Cvd 13-3051-12

102 Halsted-Mosquito Forcep 12cm, 1:2 Str 13-3052-12 103 Halsted-Mosquito Forcep 18 cm 1:2, Str 13-3052-18

104 Crile Forcep 14 cm 1:2, Str 13-3085-14

105 Crite Forcep 14 cm 1:2, Cv 13-3086-14

106 Kelly Forcep Delicate 14cm Str 13-3100-14

107 Crile Forcep Delicate 14cm, Str 13-3110-14

108 Pean Forcep 14cm Str 13-3160-14

109 Spencerwells Forcep 18cm Str 13-3169-18

110 Spencerwelte Forcep 12.5cm, Str 13-3173-12

111 Pean Forcep 14.5cm, Str 13^180-14

112 Kocher Forcep 14cm,1:2, Str 13-3183-14

113 Kocher Forcep 16 cm, 1:2 Str 13-3183-16

114 ROchester-Pean Forceps 14 cm,Str 13-3186-14

115 Rochester-Ochsner Forcep 16cm, Str 13-3190-16

116 Overtiolt Forcep 22cm 13-3302-22

117 Overholt-Geissendoerfer Forcep 21cm 13-3310-21

118 Overholt-Geissendoerfer Forcep 27 cm 13-3310-27

119 Mixter Forcep 23cm 13-3415-23

120 Guyon Kidney Pedicle Clamp 24cm 13-3465-24

121 Mikulicz Peritoneal Forcep 20cm . 13-3530-20

122 Mikulicz Peritoneal Forcep 20cm 13-3535-20

123 Phaneuf Vaginal Forcep 21cm 1:2 13-3540-21

124 Faure Vaginal Forcep 20 cm 1:2 13-3546-20

125 Wertheim Cullen Forcep, 21.5cm 13-3570-21

126 Moynihan Hysterect Forcep 23cm 13-3575-23

3

■ 8

Lampiran 3 dari 5 Halaman Sekretariat DtrekM Jwderal Kefamasan dan AJkas: 5214676.5214S71,5214869

DWcbrat lata Kdota Otat Put® dm Paitetaton Kesehatan:5214872 DireMoral Petayanan Kafarmasian: 5203678

QMtantPnxMai dan DteHxoi Kefemasian : 5214873 DirektoratPeiiaianAfces dan Pertiekalan Kesehaian RunahTangga : 5214874

»ali&iBMtoge««an Hat dm P tafeifen X eM M taafi^

K E M E M T E R I A J V K E S E H A T A N R I D IR E K T O R A T J E N D E R A L

K E F A R M A S IA N D A N A L A T K E S E H A T A N

A

509001^200*

. ..r ^ B .mm-

Te l e p o n : ( 0 2 1 ) 5 2 0 1 5 9 0 P e s a wa t 2 0 2 9 F a k s i m i l c : ( 0 2 1 ) 5 2 9 6 4 8 3 8 K o t a k P o s 2 0 3

^

~

^{mifl, 0} ’ -r1^- J \ -i / ’ ' .

No.

Dosfcripsi Tips 1 Kode

127 Heaney Clamp Forcep, 22.5 cm 13-3605-22

128 Hook Retractor 16cm Sh,1 Pr 15-0201-01

128 Hook Retractor 16 cm, Sh, 2 Pr 15-0201-02

130 Hook Retractor 16cm,Sh,4 Pr 15-0201-04

131 Senn-Muelter Retract 16cm, 7x 8.5mm, Sh 15-0267-16 132 SentvMueller Retractor 16cm, 7x8.5mm, Bl 15-0268-16

133 Volkmann Retractor 21,5cm, Sh, 1 Pr 15-0321-01

134 Volkmann Retractor 21.5cm, Sh, 6 Pr 15-0321-06

135 Langenbeck Retractor 21 cm 30x11 mm 15-0394-01

136 Langenbeck Retract 21cm, 50x11mm 15-0394-05

137 Middeldorpf Retractor 22cm, 20x22 mm 15-0462-02

138 Roux Retractor Set 15-0756-00

139 Roux Retractor 14 cm 15-0756-01

140 Roux Retractor 15 cm 154)756-02

141 Roux Retractor 17 cm 15-0756-03

142 Farabeuf Retractor 12 cm 15-0764-00

143 Parker Retractor 15-07744)1

144 Parker Langenbeck 21cm (Set Of 2) 15-3015-21

145 Simon Retractor 28 cm, 115x27 mm 15-3035-28

146 Deaver Retractor 18 cm, 19mm 15-3050-18

147 Deaver Retractor 21.5cm, 22 mm 15-3055-21

148 Deaver Retractor 30cm, 25mm 15-3065-30

149 Deaver Retractor 33cm 25 mm 15-3070-33

150 Deaver Retractor - 36 cm, 25mm 15-3075-36

151 Deaver Retractor 30cm, 38mm 15-3080-30

152 Deaver Retractor 31 cm, 50mm 15-3097-31

153 Deaver Retractor 31 cm, 75mm 15-3098-31

154 Desmarres Retractor 16 cm, W= 14mm 15-3153-16

155 Cushing Retractor 24cm. 10mm 15-3190-24

156 Meyerding Retractor18cm, 16x5mm, Flg.2 15-3196-00

157 Volkmann Retractor 23cm, Sh, 4 Prong 15-3218-23

158 Volkmann Retractor 23cm, Sh ,6 Pr 15-3219-23

159 Israel Retractor 25 cm 50x60mm 15-3277-25

160 Langenbeck Retractor 22 cm,30x14mm 15-3281-22

161 Langenbeck Ftetractpr 22cm, 40x11mm 15-3283-22

162 Langenbeck Retractor 21 cm. 60x20 mm 15-3300-21

163 RICHARDSON RETRACT, 24cm, 36x28mm 15-3341-24

164 KELLY RETRACTOR, 26cm, 65 x 50 mm 15-3351-26

165 Kelly Retractor 26cm, 75x65mm 15-3352-26

166 Rlchardson-Eastman Retractor Set of 2 15-3355-30

167 Fritsch Retractor 24cm, 45x75mm 15-3373-24

168 Mikulicz Retractor 26cm, 90x50mm 15-3395-26

169 Mikulicz Retractor 26 cm, 95x35mm 15-3400-26

170 Mikulicz Retractor 26cm, 120x50mm 15-3401-26

Lampiran 4 darl 5 Halaman

SekrataW D rtiorat Jm W d Kefamatan t a M n s : 5214876,5214871,5214869 O M d o o ittt Kriok O M A M cdan Patekabn Kssetiabn: 5214872 OwttJH* P * y a w i Kelamaslan! 5203878

D M M P tatiM taD W rib u iK aiin reM : 5214873 DirektaM Penilaian Akes dan K n a liA S w r t linggo :5214874 Direktoral Pengawasai Alta» dan Perfeekabn K e sh a n RurashTangga; 5213601

Dengan ketentuan bahwa izln edar tersebut hanya bertaku untuk deskrips* dan tips /kode produk yang tercantum dalam lampiran ini

it Kesehatan dan PKRT

a, MKM

0403 2 001

Lampiran 5 dari 5 Halaman

DMktaPnaM danDM rtwaiKtianntian :5214873

D irtl^Peniaix^dw P grtieta^lC aseristanR intihT ingga r5214874 Orektot Psrcjmsan Nkes to . Pwt**a3i Tawtaan Rimati Tsnga 3W1, Stkratariat OirektocaUmfeni Keiamaaan dahA tes: 5214876,5214871,5214889

OWtoratTatafaMa OtatPubftdan PabekakiKeM tala): 5214872 O httaal Pobpnar Kefamassr: 5203878

K E M E N T E R I A N K E S E B D IR E K T O R A T J E N D E R A L

1 2 9 5 0

T e l e p o n : ( 0 2 1 ) 5 2 0 1 5 9 0 P e s a wa t 2 0 2 9 F a k s i m i l e : ( 0 2 1 ) 5 2 9 6 4 8 3 8 K o t a k P o s 2 0 3

No.

Daskrfpsl

Tips / Kode

171 Kelly Retractor 27cm, 190x38mm 15-3405-27

172 Rfcard Abdo Retrac (Set) 30cm, 320mm 15-3785-30

173 Gos$et Abdominal Retract 63mm, 160mm 15-3800-00

174 Balfour Retract 70x85mm, 35mmx100mm 15-3825-00

175 Haberer General Instrument 30cm, 37/45 15-4030-30 176 Haberer General Instrument 33cm, 30mm 15-4035-33 177 Haberer General Instrument 33cm, 40mm 15-4036-33

178 Probe Fig. 1 20cm. 8 16-0209-20

179 Butterfly Grooved Director 14cm 16-0261-14

180 ToboW Cotton Applicator 25cm,Cvd 16-2070-25

181 K-Wire Ruler, 15 cm, mm/inch 17-0519-15

182 FRAZIER Suction Tube, 19 an, angled 18-0624-07

183 Yankauer Suction Tube 27cm 18-0644-27

184 POOLE aspiration Tube 10mm/30Fr 23cm 18-0651-22

185 POOLE aspiration tube 8 mm/23Fr. 23cm 18-0652-22

186 Ochsner Trocar 14 cm. D=4mm 18-3065-14

187 Crile-Wood Needle Holder 15cm 20-0451-15

188 Crile-Wood Needle Holder 18cm 20-0451-18

189 Mayo-Hegar Needle Holder 20cm 20-0491-20

190 Mayo-Hegar Needle Holder 16cm 20-0497-16

191 Mathieu Needle Holder 20 cm 20-0617-20

192 Mathieu Needle Holder 20 cm 20-0637-20

193 Webster Needle Holder 13 cm. TC 20-0731-13T

194 Halsey Needle Holder 13cm, 0.4 mm, TC 20-0738-13T

195 Crile-Wood Needle Holder 15cmTG 20-0739-15T

196 MAYO HEGAR needleholder TC 16 cm 20-0743-16T

197 MAYO HEGAR needleholder TC 18 cm 20-0743-18T

198 Mayo-Hegar Needle Hldr 20cm, 0.5mm TC 20-0743-20T

199 Mayo-Hegar Needle Holder 24cm, 0,5mm 20-0743-24T

200 MAYO HEGAR needleholder TC 26cm 20-0743-26T

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

D IR E K T O R A T J E N D E R A L

K E F A R M A S IA N D A N A L A T K E S E H A T A N

Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950 : (021) 5201590 PeMW.. 2029 : (021) 52964838

Berdasarkan/5 j . -

* ? : / s&jv ' f - \ - r; \ r-J>' ft y i''*&?*%■* c~

Peraturan Menteri Kesehatan R.l No.1190/Menkes/Per/VIII/2010 tanggal 23 Agustus 2010 tenting Izin Edar Alat Kesehatan dan Perbekalari Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

A L A T K E S E H A T A N

KEMENKES RI AKL 11104212328

RITA LEIBINGER Obstetric Glnecology Surgery Instruments Obstetric-gynecologic general manual instrument.

Peralatan Obstetrik dan Ginekologl

Nama

Jenls Produk Kategori Produk Sub Kategori Type / Ukuran Kemasan

Peralatan Obstetrik dan Ginekologi Bedah Tertampir

Kantong plastik

RITA LEIBINGER GmbH & CO. KG., Germany

PT. SURYA KHATUUSTIWA NUSANTARA, Jakarta Timur Nama Pabrik

Nama Pendaftar

Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 31 Desember 2021.

Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 (satu) tahun terhadap jenis dan akibat efek samping dari produk yang diedarkan.

Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dari nomor peridaftaran Alat Kesehatan AKL 11104212328 tangga! 20 Juli 2012. Dengan demikian izin edar yang lama tidak berlaku tagl.

Apabila dikemudlan hari ada pihak lain yang lebih berhak atas nama keagenan diatas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku, pendaftar bersedia melepaskan nama keagenan produk tersebut.

Apabila dikemudian hari terdapat kekelirua.i, maka persetujuan ini akan ditinjau kembali.

Persyaratan

30 Maret 2017

Alat Kesehatan dan PKRT

«ya, MKM 199403 2 001

Sekretariat DireHorat Jenderal Keteraswi dan A im : S214CP%, 52M87L 52f «69 Diraktoral Tala KeWa Otai Pubtk dan PeAekaiaiKasehalan: 5214872 DMderat Petoyanw Kefarmasian: 5203878

5214^3 52J4ST*

:5213801

K E M E N T E R IA N K E S E H A T A N R I

DIREKTORAT JENDERAL

12950

Telepon: (021) 5201590 Pesawat 2029 Faksim ile: (021) 52964838 Kotak Pos 203

bsi.

fiO 9tȣ20M FS 601003

BO900UW0 aetmo

No. Deskripsi Tipe/Kode

. 43 HEANEY Vaginal Clamp 19cm cvd 13-3590-19

44 Ball-Socket Towel Fcp 14cm 13-3636-14

45 Gross-Maier Forcep 20 cm, Str 14-0245-20

46 Gross-Maier Forcep 20 cm,Str 14-0323-20

47 Gross-Maier Forcep 25 cm,Str 14-0323-25

48 Gross-Mater Forcep 25cm, cvd 14-0324-25

49 Ulrich Forcep - 26.5 cm, Str 14-3010-26

50 Ulrich Forcep 26.5cm, Cvd 14-3011-26

51 Bozemann Forcep 26cm, Str 14-3040-26

52 Bozemann Forcep 26cm, Cvd 14-3041-26

53 Bozemann-Douglas 26cm 14-3050-26

54 Foerster Forcep 25cm, Smooth Jaws 14-3055-25

55 Foerster Forcep Serrated 18cm 14-3056-18

56 FOERSTER Forceps 25cm, str 14-3056-25

57 Rampley Forcep 18cm 14-3060-18

58 Rampley Forcep 25 cm, S/J 14-3060-25

59 Langenbeck Retractor 21cm, 30x14mm 15-0394-02

60 Langenbeck Retractor 21cm, 30x16mm 15-0394-03.

61 Langenbeck Retractor 21cm, 40x11mm 15-0394-04

62 Langenbeck Retractor 21cm, 50x11mm 15-0394-05

63 DEAVER Retractor 30 cm, 38 mm 15-3080-30

64 Hook Retractor - 16cm, Sharp, 2 Prong 15-3111-16

65 Hook Retractor - 16cm, Sharp, 4 Prong 15-3113-16

66 Desmarres Retractor 16cm, W=14mm 15-3153-16

67 Desmarres Retractor 16cm, W=16mm 15-3154-16

68 Doyen Retractor 28cm, 48x90mm 15-3780-28

69 Doyen Retractor 28cm 48x105mm 15-3781-28

70 Balfour-Baby Retractor 24x20mm, 27mm 15-3805-00

71 Balfour Retractor! 00mm 15-3835-00

72 Mayo-Hegar Needle Holder 14cm 20-0491-14

73 Mayo-Hegar Needle Holder 18cm 20-0491-18

74 Mayo-Hegar Needle Holder 20cm 20-0497-20

75 MASSON Needle Holder 27cm 20-3020-27

76 Schmieden Ligature Needle 24cm 20-4140-24

77 Deschamps Ligature Needle, Sh (R) 204160-21

78 Lister Bandage Scissor 14cm 21-0266-14

79 Lister Bandage Scissor 18cm 21-0266-18

80 Esmarch Bandage Scissor 20cm 21-0306-20

p 81 ALLIS Forceps 15cm 5x6 30-3071-15 -

82 Boys-Allls Forcep 15cm, 7:8 30-3075-15

83 Kocher Intestinal Clamp 22cm Str 30-3180-22

84 Sims Rectal Specula 19 cm 30-4035-19

85 Sims Rectal Specula 23.5cm 30-4040-23

86 Kelly Proctoscope D = 22x100 mm 30-4162-00

87 Heywood-Smith Biopsy Forcep 20cm 30-4310-20

88 Heywood-Smith Biopsy Forcep 21cm 30-4315-21

89 Larry Groove Director 18cm 30-4325-18

90 Mathieu Foreign Body Fcp 20cm 31-4065-20

ISO 90012006

•2410013105

S«kreteriat OreMorat Jenderal Kefannasian dan Alkes: 5214876,5214371.5214869 Direktorat Tala KololaObatPubfk dan PorbekalanKesehatan: 5214872 Drektorat Psiayanan Kefaimasian: 5203878

Lampiran 2 dari 5 Halaman

Direktorat Produksi dan Distribusi Kefamaaan : 5214873 Direktorat Penilaian Akes dan PerWdan Kesahalan Rumah Tangga : 5214874 Direktorat Pengwrasan Alkes dan Perbekalan Kesehatan Rtanati Tangga: 5213601

! ^ 1 7 7 V f l ? T V . T n r i 7 ' T O T A \ T I f l ? C P T T A T T A 1 V T R I

« V llu ? ltl< r \l I J t r J r llA iX Iv J r j» ^ Iir Ix i\. 1 i V i \ 1 U

D IR E K T O R A T J E N D E R A L

(021) 5201590 Pesawat 2029 Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos 203

Dengan ketentuan bahwa izin edar tersebut hanya bertaku untuk deskripsl dan tipe / kode produkyangtercantum dalam lampiran ini

it Kesehatan dan PKRT

Lampiran 5 dan 5 Hataman

Sekratarial Direktoral Jenderal Kefarmssian dan Alkes: 5214878,5214871,5214869

DnUaralTab Kefcfa Otat PubSt dan Pertjekaten Kesahatan: 5214872 Direktoral Pelayanan Kafamasian: 5203878

Direktoral ProduksiiianDlstobusiKafafmasian : 5214873 Dlr»I^P9ni»fi«a8danPsrtalid»iK»5a(at8nftoirBhTang9a : 5214874 NralitoniPMsaiiaBainAlliBSdanfateliain)to9eliaianRiniahTMg||i:5213G(n

No. Deskripsl "Ope/Kode

187 Smeliie Perforator 27cm 32-4390-27

188 Winter Ovum Scalp Forcep 29cm, Flg=2 32-4395-29

189 Winter Ovum Scalp Forcep 29cm Fig=3 32-4403-29

190 Winter Ovum Scalp Forcep 29cm, Fig=2 32-4406-29

191 Winter Ovum Forcep 29cm Fig=3 32-4407-29

192 Saenger Scalp Fofcep 26.5cm 32-4425-26

193 Placenta Forcep 25cm, Fig. 2 32-4441-25

194 Placenta Forcep 25cm, Fig. = 3 .32-4442-25

195 Placenta Forcep 25cm, Fig. = 4 32-4443-25

196 Placenta Forcep 25cm, Fig. = 5 32-4444-25

197 Braun Decapitating Hook 32.5cm 32-4460-32

198 Gauss 26cm, Scalp Rap Forceps 32-4485-26

199 Graefe Hook - Sharp 34-3295-00

200 Young .Lithotomy Forcep 20cm 31-4125-20

K E M E N T E R IA N K E S E H A T A N R I

D IR E K TO R A TJE N D E R A L

12950 Jalan H.R. Rasuna Said Blok X

Telepon: (021) 5201590 Pesftwat£029 FaksimUe: (021) 52964838 Kotak Pos 203

Peraturan Menteri Kesehatan R.l No.1190/Menkes/Per/VIII/2010 tanggal 23 Agustus 2010 tentang lzin Edar Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan:

NOMOR IZIN EDAR

KEMENKES RI AKL 10703212327

Nama

Ear, nose, and throat manual surgical instrument.

Jenis Produk

Peraiatan Telinga, Hidung dan Tenggorokan Peraiatan Telinga, Hidung dan Tenggorokan Bedah Tertamplr

Kantong piastik

RITA LEIB1NGER GmbH & CO. KG., Germany

PT. SURYA KHATULISTIWA NUSANTARA, DKI Jakarta Kategori Produk

SubKategori Type/Ukuran Kemasan Nama Pabrik Nama Pehdaftar

Persetujuan izin edarbertaku sampai dengan 31 Desember 2021.

Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 (satu) tahun terhadap jenis dan akibat efek samping dari produk yang

diedarkan. \

Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dari nomor pendaftaran Alat Kesehatan AKL 10703212327 tanggal 20 Juli 2012. Dengan demikian izin edar yang lama tidak berlaku iagl.

Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas nama keagenan diatas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku, pendaftar bersedia melepaskan nama keagenan produk tersebut, Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan ini akan ditinjau kembali.

Ketentuan

Persyaratan

02 Mei 2017

Alat Kesehatan dan PKRT

Sekretariat Direktorat Jenderal Kelatmasan dan Alkes: 5214876,5214871,5214869 Dtreictorat Tata Kelda Obat Publlk dan Pertekalan Kesehatan: 5214872 Diretorat Pelayanan Ksfamiasian: 5203878

Krekkxal Produksi dan Dstribusi Kolarmasan : 5214873

HrektoralPantoAtes dan Pertaldan Kesehatan RuatahTansp : 5214874

Daektad Pengawasan Alkes dan Perbekalan Kesehdan famah Tangga: 5213601

K E M E N T E R IA N K E S E H A T A N R I

DIREKTO RATJENDERAL

Jalan HJR. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950

Telepon: (021) 5201590 Pes^wat ,2029 Faksimile: (021) 52964838 Kotak Pos 203

L A M P 1 R A N

\ X

19

2.1 Z 3 V \ I S U p

DO 90012008 FS SO 1003

NOMOR 1ZIN EDAR ALAT KESEHATAN KEMENKES R( AKL10703212327

Tanggal, 02 Mel 2017

No. Deskrlpsl Tlpe/Kode

1 Killan Nasal Specula 13cm, Blade 50 mm 19-0957-08

2 Trousseau Trachea Trocar, Dilator 14 cm 27-3005-14

3 Bose Trachea Trocar 7cm 27-3015-07

4 Trachea Trocar & Dilator 18cm 27-3025-18

5 Jackson Trachea Retractor 15 cm 27-3045-15

6 Chevalier-Jackson Trachea Tube 50mm, D 5mm, Fig 1 27-3066-00 7 Chevalier-Jackson Trachea Tube 55mm. D 6mm, Fig 2 , 27-3067-00 B Chevalier-Jackson Trachea Tube 75mm, D 10mm, Fig 6 27-3071-00

9 Chevalier-Jackson Trachea Tube 80mm, D 11mm, Fig 7 27-3072-00

10 Alloy Tuning Fork - C1 = 256 36-3005-00

' l l . Alloy Tuning F o rk-C 2» 512 36-3010-00

12 Hartmann Tuning Fork - C2 = 512 36-3035-00

13 Hartmann Tuning Fork - C3 = 1024 36-3040-00

14 Hartmann Ear Specula-Set of 4 36-3135-00

15 Boucheron Ear Specula-Set of 4, Round 36-3235-00

16 Hartmann Catheter Eustachian-Fig =3 36-3278-00

17 Politzer Paracentesis Needle 16.5cm 36-3605-16

18 Billeau Curette 16.5 cm,Tip=3.75mm 36-3651-16

19 Wagener Ear Hooklet 14 cm,Fig.=1 36-3696-14

20 Hartmann Ear Polypus Forcep 14cm 36-3820-14

21 Cltetli Punches Forcep - D=3mm 36-4091-00

22 Hartmann Nasal Specula 16.5cm,Flg.=3 37-3032-16

23 Tieck-Halle Nasal Specula 13.5cm,Fig.=1 37-3050-13

24 Vienna Nasal Specula 14.5cm . Infant 37-3060-14

25 Cottle Nasal Specula 14cm, Blade 50mm 37-3088-14

26 Troeitsch Wild Ear Dressing Fcp 12cm 37-3145-12

27 Lucae Ear Dressing Forcep 14cm . 37-3155-14

28 Jansen Ear Dressing Forcep 20 cm / 8 37-3160-20

29 Troeitsch Ear Dressing Forcep 18cm 37-3180-18

30 Hartmann Cutting Forcep 19 cm. D 7 mm 37-3331-19

31 Hartmann Cutting Forcep 19 cm, D=9mm 37-3332-19

32 FREER Septum Elevat, 16cm, doub-end 37-3545-16

33 Freer Nasal elevator 19cm, Sh/BI, 5x5mm 37-3545-19

34 JOSEPH Single Skin Hook 15cm, sh 37-3880-15

35 Joseph Double Hook 16cm, W=2mm, Sh 37-3915-16

36 Joseph Double Hook 16cm, W= 7 mm, Sh 37-3917-16

37 Beckmann Curette 22cm, Fig.1, W=16mm 37-3990-22

38 Beckmann Curette 22cm, Fig.2, W=17mm 37-3991-22

39 Beckmann Curette 22 cm. Fig .3, W=18mm 37-3992-22

40 Beckmann Curette 22cm, Fig.4, W=20mm 37-3993-22

41 Eicken-KiHian Curette 14cm, D=3mm 37-4050-00

42 Heister Mouth Gag 13 cm 38-0241-13

43 Denhart Mouth Gag 12 cm/4-3/4 38-0272-12

Lampiran 1 dari 2 Halaman

Sskretsrial Diraktral Jenderal Kefamatitn dan Alias: 5214876,521«71, S21486S Oirektoiat Tata KelobObatPutiB: dan PeibekalanKesahatan: 5214872 Diretdoret Peiayanai Ketermasan: 5203878

E^ektorat Produksl dan Dtethbusi Kefurnesian :S2Wt73 Direktoral Penilaian Alkas dan Paibatatan Kasababn Rumah Tangga : 5214874 OtrektoratPengawasaiAlXes dan PetbekatanKesehatanRum^iTangga: 5213601

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

D IR E K T O R A T J E N D E R A L

K E F A R M A S iA N D A N A L A T K E S E H A T A N

Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950

Telepon : (021) 5201590 Pesawat.2029 Faksimile: (021) 52964838 Kotak Pos 203

Dengan ketentuan bahwa izin edar tetsebut hanya berlaku untuk deskripsi dan tipe / kode produk yang tarcantum dalam lampiran Ini

iesehatan dan PKRT

No. Deskripsi Tlpe/K ode

44 Davis Boyle Set - Complete Set 38-0313-00

45 Mclovr Mouth Gag - Complete 38-0323-00

46 Whitehead Mouth Gag 11 cm 38-0332-11

47 Whitehead Mouth Gag 13 cm 38-0332-13

48 Jenning Mouth Gag -11 cm 38-0338-11

49 Jenning Mouth Gag -1 3 cm 38-0338-13

50 Jenning Mouth Gag -1 5 cm 38-0338-15

51 Hartmann Tongue Depressor 15cm 38-0372-15

52 Wieder Cheek and Up Retractor 14cm 38-0398-01

53 Bruening Tongue Depressor 19cm 38-0486-19

54 Dingmann Mouth Gag 13.5cm, Complete 38-3025-14

55 Hurd Disector -Tonsil knive 23cm, Size 1t/14mm 39-3080-23

56 Henke Disector 23cm, Size = 10.5/5 mm 39-3085-23

57 White Tonsil Haemo Forcep 18cm 39-3130-18

58 Blohmke Tonsil Seizing Forcep 20cm/8 39-3160-20

59 Eves Tonsil Snare 28 cm, wo/ rachet 39-3180-28

60 Eves Tonsil Snare 28 cm, w/rachet 39-3185-28

61 Bruenings Tonsil Snare - 28cm/11 39-3190-28

62 Sluder-Ball anger Tonsillectomes • w/3 tips 39-3230-00

83 Laryngeal Mirror 12 mm, Flg.1 39-4107-00

64 Laryngeal Mirror 16 mm, Fig.3 39-4109-00

65 Laryngeal Mirror 18 mm, Fig.4 39-4110-00

66 Laryngeal Mirror 22 mm, Flg.6 39-4112-00

67 Laryngeal Mirror 26 mm, Fig.8 39-4114-00

68 Laryngeal Mirror 28 mm. Fig .9 39-4115-00

69 Laryngeal Minor 10 cm 39-4135-00

g

m vm m *

; 42QX4690

Secretariat Diretoat Jenderal Kefennasian dan Alkes: 5214476,5214871, DirekHrat Tata KetoteObatPuMk dan PatekalanKesehatai: 5214872 Direktoral Pelayanan Kefarniasatt: 5203878

Lampiran 2 dart 2 Halaman

Oretdorat Produksi dan Oiskibus Ketafmaaan

naMMMbianAtedaiPaitcUanKBMlBlaRRunah'bngga

Orektoral PengawasanA&es dan Pertetalan Kesehatan RumahTangga

5214373

5214(74 5213601