BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Penelitian dilakukan secara cohort study yang bersifat prospektif.
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan mulai bulan Desember 2016 s/d Maret 2017 atau sampai dengan jumlah sampel terpenuhi. Penelitian dilakukan di Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan ruang rawat inap RSUP. H. Adam Malik Medan dengan persetujuan Komisi Etik Penelitian FK USU.
3.3Subjek Penelitian
Penderita Pneumonia Komunitas yang baru masuk IGD dan rawat inap di RSUP H. Adam Malik Medan.
3.4 Kriteria Inklusi dan Ekslusi 3.4.1 Kriteria inklusi
- Pasien baru masuk IGD - Usia diatas 18 tahun
- Gambaran klinis, laboratorium dan radiologik sesuai dengan diagnosis pneumonia.
- Bersedia mengikuti penelitian 3.4.2 Kriteria eksklusi
- Pasien pindahan dari rumah sakit lain.
- Baru pulang dari rumah sakit 10 hari yang lalu. - Menderita pneumonia dalam 30 hari terakhir.
- Pasien dengan fibrosis kistik paru maupun tuberkulosis paru yang aktif. - Pasien penyakit ginjal kronik
- Pasien dengan status gizi malnutrisi
- Pasien imunosupresi kronik (didefinisikan sebagai imunosupresi untuk transplantasi tumor solid, post splenoktomi, mendapat prednisolon atau
sejenisnya dengan dosis ≥ 10 mg/hari untuk < 30 hari, pengobatan dengan
obat imunosupresi lain atau neutropenia ( < 1 X 109/L neutrofil)).
3.5 Besar Sampel
Z = deviat baku alpha. utk = 0,05 maka nilai baku normalnya 1,96
) 1 (
Z = deviat baku betha. utk = 0,2 maka nilai baku normalnya 0,842
0
P = proporsi kematian pada populasi dengan pneumonia komunitas 0,12 (12 %) (3)
a
P = proporsi kematian pada populasi pneumonia komunitas dengan hipoalbumin 0,27
Po
Pa = beda proporsi yang bermakna ditetapkan sebesar 0,15
Maka besar sampel minimal untuk penelitian ini sebanyak 45,4 penderita pneumonia komunitas. Namun untuk menghindari bias, maka pada penelitian ini ditetapkan sampel minimal untuk penelitian sebanyak 50 penderita pneumonia komunitas.
3.6. Cara Penelitian
a. Seluruh pasien yang didiagnosis menderita pneumonia komunitas dari Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi, dilakukan anamnesis untuk mendapatkan data : umur, jenis kelamin dan data pribadi lainnya.
c. Dilakukan penilaian derajat keparahan pneumonia dengan skor CURB-65. Jika subjek memiliki skor 0-2 maka disebut ringan-sedang dan jika berada pada skor 3-5 disebut berat.
d. Kadar Albumin diukur menggunakan metode bromocresol green (Shino-test Corporation). Berdasarkan kadar albumin, maka subjek penelitian dibagi menjadi 3 kelompok yaitu:
1. Albumin ≥ 3,5 gr/L (Normal)
2. Albumin 2,5-3,4gr/L (Hipoalbuminemia ringan-sedang) 3. Albumin < 2,5 gr/L (Hipoalbuminemia berat)
e. Selanjutnya pasien akan diobservasi selama 30 hari, dilihat berapa pasien yang hidup dan yang mati
f. Selanjutnya akan dicari hubungan kadar albumin terhadap kematian 30 hari menggunakan Chi-squere test.
3.6.1 Kultur Sputum
- Satu ose bahan sputum ditanam ke media padat blood agar dan Mc Conkey, masukkan ke inkubator 370C selama 24 jam.
- Dibaca dan dilihat pertumbuhan bakterinya, jika tumbuh dibuat direct smear dan dilakukan pengecatan gram.
- Bahan yang tumbuh di Mc Konkey agar, dilanjutkan ke reaksi biokimia untuk dimasukkan lagi ke inkubator selama 24 jam dan dibaca serta ditentukan jenis kumannya.
- Kalau hanya tumbuh pada blood agar, langsung dibaca dan ditentukan jenis bakterinya.
3.6.2 Kultur Darah
Prinsip pemeriksaan : membiakkan dan menginokulasikan bakteri yang terdapat pada sampel darah pada media agar. Jika terdapat pertumbuhan koloni bakteri, dilakukan identifikasi dan selanjutnya dilakukan uji kepekaan.
Metode : Kultur Sampel :
- Volume : 8-10 ml (untuk pasien dewasa), 1-3 ml (untuk pasien anak) - Stabilitas : 24 jam pada suhu ruang pada media Bactec Plus Aerobic. Langkah kerja :
- Persiapan - Prosedur kerja Penanganan Sampel :
- Desiinfeksi penutup botol dengan kapas alkohol 70%
- Dengan menggunakan spuit, masukkan 8-10 ml darah ke dalam botol Bactec Plus Aerobic.
- Masukkan botol ke alat Bactec 9050 - Inkubasi botol fan aerobic selama 5 hari - Keluarkan botol dari alat Bactec 9050 Inokulasi Sampel :
- Dengan menggunakan spuit, ambil 1 ml sampel dari botol yang menunjukkan hasil positif kemudian ratakan dengan ose (dilakukan secara aseptis) pada permukaan media agar.
- Inkubasi pada suhu 370C selama 18-24 jam.
- Lakukan pewarnaan Gram, identifikasi dan atau uji kepekaan terhadap koloni tersangka.
3.7 Definisi Operasional
a. Pneumonia komunitas adalah infeksi akut pada parenkim paru yang berhubungan dengan setidaknya beberapa gejala infeksi akut, disertai adanya gambaran infiltrat akut pada radiologi toraks atau temuan auskultasi yang sesuai dengan pneumonia (perubahan suara nafas atau ronkhi setempat) pada orang yang tidak dirawat di rumah sakit atau tidak berada pada fasilitas
perawatan jangka panjang selama ≥ 14 hari sebelum timbulnya gejala ataupun
dalam rawatan rumah sakit ≤ 48 jam.21
b. Albumin adalah protein plasma yang terdiri dari asam amino rantai tunggal
polipeptida yang diproduksi dihati, dengan nilai normal ≥ 3,5 gr/dl dan
Pada penelitian ini kadar albumin subjek penelitian dibagi menjadi 3 kelompok yaitu:
1. Albumin ≥ 3,5 gr/dl (Normal)
2. Albumin 2,5-3,4gr/dl(Hipoalbuminemia ringan-sedang) 3. Albumin < 2,5 gr/dl (Hipoalbuminemia berat)
c. Penilaian derajat keparahan penyakit adalah suatu alat bantu klinisi untuk membuat keputusan klinik seperti kebutuhan rawat inap, pemberian terapi intravena dan rencana monitoring lanjutan yang diperlukan oleh klinisi di tingkat primer maupun sekunder.16
d. Derajat keparahan pneumonia dinilai berdasarkan skor CURB-65 menurut acuan BTS (British Thoracic Society) 2009, seperti yang terlihat pada uraian di bawah ini :35
1. Konfusio / Confusion : gangguan kesadaran yang baru terjadi atau adanya abnormalitas skor mental.
2. BUN (Blood Urea Nitrogen) > 20 mg/dl
3. Laju pernapasan /Respiratory rate: ≥ 30x/menit.
4. Tekanan darah / Blood Pressure : adanya tekanan darah rendah (sistolik
≤ 90 mmHg dan atau diastolic ≤ 60 mmHg)
5. Umur / Age≥ 65 tahun.
Rentang nilai pada skor di atas adalah 0-5 dimana setiap kriteria bernilai satu. Jika subjek memiliki skor 0-1 maka disebut ringan, skor 2 disebut sedang dan jika berada pada skor 3-5 disebut berat.
Untuk penilaian konfusio dapat dibantu dengan skor mental yang telah dimodifikasi sesuai dengan pengetahuan di Indonesia.
Skor Mental ( disesuaikan) 1. Berapa usia anda?
2. Kapan tanggal lahir anda?
3. Jam berapa saat ini? ( tidak perlu menitnya) 4. Tahun berapa saat ini?
5. Apa nama Rumah Sakit yang anda datangi ini ?
8. Menghitung mundur angka 20 sampai 1 9. Siapa nama Presiden Indonesia saat ini? 10. Tahun berapa Indonesia merdeka?
Setiap pertanyaan bernilai 1 dan jika nilai yang didapat ≤ 8, maka dapat ditegakkan adanya konfusio pada penderita PK.
e. Blood Urea Nitrogen (BUN) : pengukuran konsentrasi Nitrogen dalam darah yang hadir dalam bentuk urea.
Cara perhitungan BUN (mg/dl) = Urea x 0,467 Nilai normal BUN = 8-21 mg/dl.
f. Penyakit hati : dilihat secara klinis dan pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi.
3.8 Analisa Data
a. Data karakteristik dianalisis secara deskriptif dengan menyajikan nilai frekuensi dan persentase untuk data yang bersifat kategorik dan menyajikan nilai rerata dan simpangan baku (SB) untuk data numerik.
b. Hubungan kadar albumin dan skor CURB-65 dianalisis dengan uji korelasi Spearman karena data albumin dan data skor CURB-65 merupakan data numerik dengan distribusi yang tidak normal. Uji korelasi digunakan untuk melihat kekuatan hubungan antara dua variabel serta arah hubungan kedua variabel tersebut.
c. Untuk melihat risiko yang ditimbulkan kondisi hipoalbumin terhadap terjadinya kematian 30 hari dipakai uji Chi Square, karena variabel hipoalbumin dan kematian 30 hari adalah data kategorik.
d. Data diolah dan dianalisa dengan menggunakan program SPSS 17.0 dengan
batas kemaknaan p < 0,05 dinyatakan signifikan.
3.9 Ethical Clearence dan Informed consent
Ethical Clearence (izin untuk melakukan penelitian) diperoleh dari Komisi
Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara yang ditanda tangani oleh Prof.Dr.Sutomo Kasiman,Sp.PD.Sp.JP(K) pada
Informed consent diminta secara tertulis dari subjek penelitian yang
bersedia untuk ikut dalam penelitian setelah mendapatkan penjelasan mengenai
maksud dan tujuan penelitian.
3.10 Kerangka Operasional
?
Gambar 3.1. Kerangka Operasional
Darah lengkap
Ureum, creatinin
Thorak PA
Kultur Sputum/ST
Kultur darah/ST Kriteria
Inklusi Penderita
Pneumonia
Skor CURB-65
Jumlah kematian dalam 30 hari Kadar albumin Kriteria
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 HASIL PENELITIAN
Selama periode penelitian (Desember 2016 s/d Februari 2017) di Instalasi Gawat Darurat dan ruang rawat inap RSUP H.Adam Malik Medan, diperoleh 50 subjek penelitian pneumonia komunitas yang memenuhi kriteria inklusi. Subjek penelitian terdiri dari 9 orang laki-laki (18%) dan 41 orang wanita (82%) dengan rerata umur pasien adalah 66,28 tahun.
Dari pemeriksaan tanda vital diketahui rerata TD Sistole (TDS) adalah 114,40 mmHg dan TD Diastole (TDD) 70,20 mmHg, frekuensi nafas 30,7 x/menit, frekuensi nadi 99,54 x/menit.
Untuk hasil laboratorium didapatkan rerata nilai Hemoglobin (Hb) yaitu 10,29 gr/dl, leukosit 17,03/mm3, BUN (blood Urea Nitrogen) 23,97 mg/dl, rerata kreatinin 1 mg/dl, rerata kadar albumin 2,56 gr/dl.
Dari 20 subjek (40%) yang dilakukan pemeriksaan kultur sputum, 10 pasiennya (50%) dijumpai positif pertumbuhan bakteri. Dimana bakteri yang dijumpai adalah Klebsiela Pneumonia, Pseudomonas Aeuriginosa, Acinobacter Baumanii, Streptococcus Conte, Streptococcus Mitis. Sedangkan dari 23 subjek (46%) yang dilakukan pemeriksaan kultur darah, didapati 4 subjek (17,39%) yang dijumpai pertumbuhan bakterinya. Dimana kuman yang terdeteksi adalah Klebsiela Pneumonia, Pseudomonas Aeuriginosa, Streptococcus Pleuranimallium, danAeromonas Hydrophillia.
Tabel 4.1. Karakteristik Dasar Responden Penelitian
TDS, rerata (SB), mmHg 114,40 (22,51)
TDD, rerata (SB), mmHg 70,20 (12,49)
Frek. Nadi, rerata (SB), x/menit 99,74 (11,10)
Frek. Nafas, rerata (SB), x/menit 30,70 (4,95)
Suhu, rerata (SB), °C 37.68 (0,82)
Laboratorium
Hemoglobin, rerata (SB), gr/dl 10,29 (2,1)
Leukosit, rerata (SB), ribu, /mm3 17,03 (13,87)
Hematokrit, rerata (SB), % 30,57 (6,09)
Trombosit, rerata (SB), ribu, /mm3 234,02 (141,75)
BUN, rerata (SB), mg/dl 23,97 (39,12)
Kreatinin, rerata (SB), mg/dl 1 (0,61)
Albumin, rerata (SB), gr/dl 2,56 (0,59)
Tabel 4.2. Kadar Albumin dan Skor CURB-65
Karakteristik Subyek n = 50
Albumin, n (%)
Hipoalbumin ringan sedang (2,5 – 3,4 gr/dl) 30 (60)
Hipoalbumin berat 20 (40)
Skor CURB-65, n (%)
Ringan (skor 0-1) 8 (16)
Sedang (skor 2) 8 (16)
Berat ( skor ≥ 3) 34 (68)
Subyek penelitian dengan kadar hipoalbumin ringan sedang adalah 30 orang (60%) dan hipoalbumin berat sebanyak 20 orang (40%). Dari perhitungan Skor CURB-65, sebanyak 8 orang (16%) dengan derajat ringan,8 orang (16%) derajat sedang dan derajat berat sebanyak 34 orang (68%).
Tabel 4.3 Korelasi Spearman antara Albumin dan Skor CURB-65 Skor CURB-65
P R
Albumin <0,001 -0,702
Grafik 4.1 Scatterplot Korelasi Kadar Albumin dan Skor CURB-65
Tabel 4.4Hubungan Kadar Albumin dan Skor CURB-65
Hipoalbumin Skor CURB-65 P
Berat Ringan-Sedang
Berat 20 (100) 0 <0,001*
Ringan-sedang 14 (46,7) 16 (53,3)
*Fisher’s Exact
Gambar 4.2 Perbedaan Proporsi Grade Skor CURB-65 berdasarkan Hipoalbumin
Tabel 4.5 Hubungan Kadar Albumin dengan Kematian 30 Hari
*Chi Square
Hasil studi menunjukkan bahwa dari 20 orang pasien yang mengalami hipoalbumin berat terdapat 19 orang (95%) yang meninggal dalam waktu 30 hari. Sementara itu, dari 30 pasien dengan kadar hipoalbumin ringan-sedang hanya 12 orang (40%) yang meninggal. Hasil analisis dengan menggunakan uji chi square memperlihatkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara kadar albumin dengan kematian 30 hari (p=0,001). Nilai RR (Relative Risk) yang diperoleh adalah 2,376 (dengan 95% IK 1,515-3,723) yang artinya adalah pasien yang memiliki kadar hipoalbumin berat beresiko mengalami kematian dalam waktu 30 hari sebesar 2,376 kali lebih besar dibandingkan pasien dengan kadar hipoalbumin ringan-sedang. Hipoalbumin ringan-sedang 12 (40) 18 (60) (1,515-3,723)
Gambar 4.3 Grafik Perbedaaan Proporsi Kematian 30 Hari Berdasarkan Kadar Albumin
4.2 PEMBAHASAN
Penilaian derajat keparahan penyakit merupakan salah satu langkah awal dalam menentukan rencana manajemen setelah menegakkan diagnosis. Kunci manajemen PK yang aman dan efesien adalah kemampuan untuk memprediksi pasien yang akan membaik atau justru akan mengalami perburukan.6,16
Dari penelitian sebelumnya telah diketahui bahwa kadar albumin berhubungan dengan derajat keparahan dan outcome klinis pada penderita PK. Kadar serum albumin yang rendah saat awal masuk rumah sakit berhubungan dengan skor PSI dan CURB-65 yang jelek yang merupakan faktor independen dalam perkembangan komplikasi penyakit dan kebutuhan perawatan di ICU.1
Pada studi ini kami mencari hubungan kadar Albumin dengan skor CURB-65 saat awal pasien masuk rumah sakit terhadap kematian 30 hari. Temuan ini menyatakan adanya hubungan yang signifikan antara kadar albumin dengan skor CURB-65, berdasarkan korelasi spearman dengannilai korelasi r = -0,702 dan p<0,001. Nilai korelasi yang diperoleh memiliki arti terdapat korelasi yang kuat dan bernilai negatif. Dimana semakin rendah kadar albumin semakin meningkat skor CURB-65yang menunjukkan semakin berat derajat penyakit PK.
Dari 20 subyek dengan hipoalbumin berat, seluruhnya (100%) memiliki skor CURB-65 dalam tingkat yang berat. Sementara itu, dari 30 subyek dengan kadar hipoalbumin ringan-sedang terdapat 14 subyek (46,7%) dengan skor CURB-65 berat dan 16 subyek (53,3%) yang skor CURB-65 ringan-sedang. Hasil
analisis dengan uji Fisher’s Exact memperlihatkan terdapat hubungan yang
signifikan antara hipoalbumin dengan skor CURB-65 (p<0,001). Keadaan ini sudah dapat diperkirakan sejak awal pasien PK masuk Rumah Sakit.
Studi ini merupakan penegasan dari studi Viosus D, dkk, yang menyimpulkan bahwa pasien PK dengan kadar albumin yang rendah saat awal masuk RS memiliki derajat keparahan PK yang berat berdasarkan skor CURB-65
dan PSI dengan nilai p ≤ 0,02. 9
Pada studi ini kami mencari hubungan kadar albumin saat awal masuk rumah sakit terhadap kematian 30 hari pada pasien PK. Hasil studi ini menunjukkan bahwa dari 20 orang pasien yang mengalami hipoalbumin berat terdapat 19 orang (95%) yang meninggal dalam waktu 30 hari. Sementara itu, dari 30 pasien dengan kadar hipoalbumin ringan-sedang hanya 12 orang (40%) yang meninggal. Hasil analisis dengan menggunakan uji chi square memperlihatkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara kadar albumin dengan kematian 30 hari (p=0,001). Nilai RR (Relative Risk) yang diperoleh adalah 2,376 (dengan 95% IK 1,515-3,723) yang artinya adalah pasien yang memiliki kadar hipoalbumin berat beresiko mengalami kematian dalam waktu 30 hari sebesar 2,376 kali lebih besar dibandingkan pasien dengan kadar hipoalbumin ringan-sedang.
Adapun mekanisme yang mendasari tingginya angka kematian pada pasien PK adalah reaksi inflamasi yang ditimbulkan oleh mikroorganisme penyebab PK. Dimana akan terjadi pelepasan sitokin-sitokin proinflamasi dan anti inflamasi seperti IL-1, IL-2, IL-6, IL-10, Interfero gamma, dan TNF-α. Walaupun produksi sitokin ini penting untuk fungsi pertahanan, respon yang berlebihan menimbulkan efek yang merugikan. Beberapa tahun terakhir ini, disebutkan bahwa peningkatan respon inflamasi ini akibat infeksi berhubungan dengan outcome penyakit yang buruk.34,35 Sitokin-sitokin ini menyebabkan disfungsi barier endotel yang mengakibatkan kebocoran kapiler. Kebocoran kapiler ini merupakan penyebab penting terjadinya hipoalbuminemia.15,33,34,35,36
hipertensi, gagal jantung kongestif, pasien geriatri dengan kondisi imobilisasi, ulcus decubitus, gagal ginjal akut, anemia karena penyakit kronik dan gangguan elektrolit. Adanya penyakit penyerta tersebut erat kaitannya terhadap tingginya mortalitas pasien PK. 9
Penelitian saya ini merupakan penegasan dari studi Viosus D dkk, yang membuktikan bahwa nilai serum albumin yang rendah dalam 24 jam saat masuk rumah sakit berhubungan independen dengan outcome yang jelek dan dapat memprediksi kematian 30 hari pada pasien PK dengan nilai (P < 0,001) dan nilai OR 2,11 (95% CI 1,73-2,56). Selain itu penambahan hipoalbumin kedalam skor PSI dan CURB-65 secara signifikan meningkatkan performa prognosis PK. 9
Pada penelitian ini juga dilakukan pemeriksaan kultur sputum untuk mendapatkan kuman penyebab PK. Dari 50 subjek yang diteliti hanya 20 subjek (40%) yang dilakukan pemeriksaan kultur sputumnya, dimana dijumpai 10 pasien (50%) positif dijumpai pertumbuhan bakteri dan 10 pasien (50%) tidak dijumpai pertumbuhan bakteri. Hal ini disebabkan pasiennya sudah pulang berobat jalan atau meninggal sebelum kultur sputum dilakukan dan faktor-faktor lain seperti cara pengambilan dan pengiriman sputum yang kurang representatif, sulitnya mendapatkan spesimen sputum, keterlambatan dalam mengambil atau memproses spesimen. Adapun jenis bakteri yang dijumpai pada pemeriksaan kultur sputum adalah Klebsiela Pneumonia, Pseudomonas Aeuriginosa, Acinobacter Baumanii, Streptococcus Mitis. Sedangkan dari 23 subjek (46%) yang dilakukan pemeriksaan kultur darah, didapati 4 subjek (17,39%) yang dijumpai pertumbuhan bakterinya, 19 subjek (82,6%) tidak dijumpai pertumbuhan bakteri. Dimana kuman yang terdeteksi di dalam kultur darah adalah Klebsiela Pneumonia, Pseudomonas Aeuriginosa, Streptococcus Pleuranimallium, dan Aeromonas Hydrophillia. Pemeriksaan kultur sputum dan darah pada penelitian ini hanya sekedar untuk mendapatkan nilai saja, tidak ada membahas hubungan langsung antara hasil kultur sputum atau darah dengan kematian 30 hari pada pasien PK.
beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita PK adalah bakteri Gram negative, bakteri terbanyak adalah Klebsiella pneumoniae (45,18%), Streptococcus pneumoniae (14,04%), Streptococcus viridans (9,21%), Staphylococcus Aureus (9%), dan Pseudomonas aeroginosa (9%).18 Endotoxin dari bakteri gram negative, sitokin seperti IL-6 menyebabkan kebocoran kapiler dan albumin keluar sehingga terjadilah hipoalbuminemia.1
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
1. Kadar albumin yang rendah saat awal masuk rumah sakit berhubungan secara signifikan dengan kematian 30 hari pada pasien PK.
2. Bahwa semakin rendah kadar albumin saat awal masuk rumah sakit, maka semakin tinggi angka kematian 30 hari pada pasien PK.
3. Dari penelitian ini juga ditemukannya hubungan yang signifikan antara kadar albumin dengan skor CURB-65 pada pasien pneumonia komunitas saat awal masuk rumah sakit. Semakin rendah kadar albumin semakin berat derajat PK yang dinilai dengan skor CURB-65.
4. Kedua parameter cukup mudah dilakukan dipusat pelayanan kesehatan sehingga dapat menentukan prognosis pasien PK sejak awal masuk rumah sakit.
5.2Saran
1. Perlunya penelitian lebih lanjut yang membahas tentang hubungan hasil kultur sputum dan atau hasil kultur darah dengan kematian 30 hari pada pasien Pneumonia Komunitas.
