Gambaran Penanganan Kasus Trauma Gigi Sulung di Kecamatan Medan Baru, Medan Kota, Medan Selayang dan Medan Amplas

(1)

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Kepada Yth,

drg………..

Perkenalkan saya adalah mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara. Bersama ini saya mohon kesediaan dokter gigi untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang berjudul : “Gambaran Penanganan Kasus Trauma Gigi Sulung Oleh Dokter Gigi Di Kecamatan Medan Baru, Medan Kota, Medan Selayang dan Medan Amplas. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran penanganan kasus trauma gigi sulung oleh dokter gigi di kotamadya Medan.

Di dalam penelitian ini, dokter gigi diharapkan untuk mengisi kuesioner yang akan diberikan oleh peneliti. Keuntungan menjadi subjek penelitian ini adalah mendapatkan gambaran mengenai bagaimana penanganan kasus trauma gigi sulung di kotamadya Medan. Namun, penelitian ini membutuhkan waktu dokter gigi untuk membuka rekam medik dalam satu tahun terakhir.

Jika dokter gigi bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Lembar Persetujuan Menjadi Subjek Penelitian terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan. Perlu diketahui, surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan dokter gigi dapat mengundurkan diri pada saat penelitian berlangsung. Demikian, mudah-mudahan keterangan saya diatas dapat dimengerti dan atas kesediaan berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.

Medan, Agustus 2013

Lisnawati Tampubolon

(2)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………

Alamat : ……….

No.telp : ……….

Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian, risiko, keuntungan dan hak-hak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul : “Gambaran Penanganan Kasus Trauma Gigi Sulung Oleh Dokter Gigi Di Kecamatan Medan Baru, Medan Kota, Medan Selayang dan Medan Amplas”, secara sadar dan tanpa paksaan, saya bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini yang diketahui oleh Lisnawati Tampubolon sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, dengan catatan apabila suatu ketika saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini.

Medan,………..

Yang menyetujui, Dokter Gigi Subjek Penelitian

(3)

No.

KUESIONER DOKTER GIGI

GAMBARAN PENANGANAN KASUS TRAUMA GIGI SULUNG OLEH DOKTER GIGI DI KECAMATAN MEDAN BARU, MEDAN KOTA, MEDAN

SELAYANG DAN MEDAN AMPLAS TANGGAL PEMERIKSAAN :………

PILIH DAN LINGKARI SERTA TULISKAN JAWABAN UNTUK

PERTANYAAN DIBAWAH INI.

2. Praktek dokter gigi spesialis, sebutkan ...

C). Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan C. 1. Ya ( lanjutkan ke pertanyaan berikutnya)

2. Tidak ( lanjutkan ke pertanyaan 36)

2. Berapa jumlah rerata pasien trauma pada gigi sulung yang dirawat dalam 2. 1 tahun?

Tuliskan………..

(4)

gigi sulung yang dokter temukan? 1. 2 – 4 tahun

2. >4 – 6 tahun

4. Apakah dokter mempunyai rekam medis khusus untuk kasus trauma ? 4. (lihat lampiran salah satu contoh rekam medis khusus buat trauma)

1. Ya

2. Tidak ( bila Tidak dimana dokter mendokumentasikannya: ... ) 1. Ya ( lanjutkan ke pertanyaan berikutnya)

2. Kadang-kadang ( lanjutkan ke pertanyaan berikutnya) 3. Tidak ( lanjutkan ke pertanyaan 35)

KERUSAKAN PADA JARINGAN KERAS GIGI

7. Berapa banyak pasien dengan kasus enamel infraction (yaitu suatu fraktur 7. fraktur yang tidak sempurna/retak pada enamel tanpa kehilangan struktur

gigi dalam arah horizontal maupun vertikal) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter?

4. Ditambal dengan bahan tambalan tetap 5. Perawatan lain, tuliskan………. 6. Dirujuk ke ………

(5)

1. Pernah dapat sebanyak………kasus 2. Tidak pernah( lanjutkan ke no 11)

10.Bila dokter pernah mendapat kasus fraktur enamel (uncomplicated crown 10. fracture) sejak 1 tahun terakhir, perawatan apakah yang telah dokter

lakukan? (Jawaban boleh lebih dari satu)

6. Ditambal dengan bahan restorasi (tuliskan)... 7. Perawatan lain, tuliskan……….

8. Dirujuk ke ………

11. Berapa banyak pasien dengan kasus fraktur enamel-dentin (uncomplicated 11. crown fracture) (yaitu fraktur yang mengenai enamel, dentin tanpa

terlibatnya pulpa) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter? 1.Pernah dapat sebanyak……….kasus

2.Tidak pernah ( lanjut ke no 13)

12.Bila dokter pernah mendapat kasus fraktur enamel-dentin (uncomplicated 12. crown fracture) sejak 1 tahun terkahir, perawatan apakah yang telah dokter

lakukan? (Jawaban boleh lebih dari satu)

6. Ditambal dengan bahan restorasi (tuliskan)……….. 7. Perawatan lain, tuliskan……….

8. Dirujuk ke………..

(6)

fraktur yang melibatkan pulpa dapat disertai atau tidaknya kehilangan enamel dan dentin) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter? 1. Pernah dapat sebanyak…………kasus

2. Tidak pernah ( lanjutkan ke no 15)

14.Bila dokter pernah mendapat kasus complicated crown fracture 14. sejak 1 tahun terakhir, perawatan apakah yang telah dokter lakukan?

(Jawaban boleh lebih dari satu) 1. Dibiarkan/observasi

15. Berapa banyak pasien dengan kasus uncomplicated crown-root Fracture 15. (yaitu fraktur yang mengenai enamel, dentin, dan sementum tetapi tidak melibatkan pulpa) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter? 1. Pernah dapat sebanyak………kasus

2. Tidak pernah ( lanjutkan ke no. 17)

16.Bila dokter pernah mendapat kasus uncomplicated crown-root fracture 16. sejak 1 tahun terakhir, perawatan apakah yang telah dokter lakukan?

(Jawaban boleh lebih dari satu) 1. Dibiarkan/observasi 2. Restorasi

3. Perawatan pulpa + restorasi 4. Reposisi dan splinting

5. Pencabutan pada elemen gigi yang fraktur dan meninggalkan sisa gigi yang ada

6. Ekstraksi

(7)

8. Dirujuk ke ...

17.Berapa banyak pasien dengan kasus complicated crown-root fracture 17. (yaitu fraktur yang mengenai enamel, dentin, sementum dan melibatkan

pulpa) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter? 1. Pernah dapat sebanyak…………kasus

18.Bila dokter pernah mendapat kasus complicated crown-root fracture 18. sejak 1 tahun terakhir, perawatan apakah yang telah dokter lakukan?

(Jawaban boleh lebih dari satu) 1. Dibiarkan/observasi 2. Restorasi

3. Perawatan pulpa + restorasi 4. Reposisi dan splinting

6. Ekstraksi

7. Perawatan lain, tuliskan... 8. Dirujuk ke ...

19. Berapa banyak pasien dengan kasus Root Fracture (yaitu fraktur pada 19. akar yang biasanya terjadi pada setengah atau sepertiga apikal dari akar)

sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter?

1. Pernah dapat sebanyak ... kasus 2. Tidak pernah (lanjutkan ke no 21)

20.Bila dokter pernah mendapat kasus Root Fracture sejak 1 tahun terakir, 20. perawatan apakah yang telah dokter lakukan? (Jawaban boleh lebih dari satu)

1. Dibiarkan/observasi 2. Restorasi

(8)

4. Reposisi dan splinting

6. Ekstraksi

21.Berapa banyak pasien dengan kasus Alveolar Fracture (yaitu fraktur yang 21. mengenai tulang alveolar) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik

dokter?

1. Pernah dapat sebanyak ... kasus 2. Tidak pernah ( lanjut ke no 23)

22.Bila dokter pernah mendapat kasus Alveolar Fracture sejak 1 tahun 22. terakhir, perawatan apakah yang telah dilakukan dokter?

(jawaban boleh lebih dari satu) 1. Dibiarkan/observasi 2. Splinting

3. Reposisi dan splinting 4. Ekstraksi

5. Perawatan pulpa

KERUSAKAN PADA JARINGAN PERIODONTAL

23.Berapa banyak pasien dengan kasus concussion (yaitu trauma yang 23. mengenai jaringan pendukung gigi yang menyebabkan gigi lebih sensitif terhadap tekanan dan perkusi tanpa adanya mobiliti atau tanpa perubahan letak gigi) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter?

(9)

24.Bila dokter pernah mendapat kasus concussion sejak 1 tahun terakhir, 24. perawatan apakah yang telah dokter lakukan? (Jawaban boleh lebih

dari satu)

1. Dibiarkan/observasi 2. Splinting

3. Reposisi + splinting 4. Ekstraksi

5. Perawatan lain, tuliskan………. 6. Dirujuk ke ………

25.Berapa banyak pasien dengan kasus subluxation (yaitu kegoyangan gigi 25. tanpa disertai perubahan posisi gigi akibat trauma pada jaringan

pendukung gigi) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter? 1. Pernah dapat sebanyak………kasus

26.Bila dokter pernah mendapat kasus subluxation dari 1 tahun terakhir, 26. perawatan apakah yang telah dokter lakukan?

2. Splinting

27.Berapa banyak pasien dengan kasus luksasi ekstrusi/partial displacement, 27. (yaitu keluarnya sebagian gigi dari soketnya, ektruksi menyebabkan

mahkota gigi elongasi) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter?

1. Pernah dapat sebanyak……….kasus 2. Tidak pernah ( lanjutkan ke no 29)

(10)

28.Bila dokter pernah mendapat kasus luksasi ekstrusi/partial displacement 28. sejak 1 tahun terakhir, perawatan apakah yang telah dokter lakukan?

(Jawaban boleh lebih dari satu)

1. Dibiarkan/observasi

2. Splinting

29.Berapa banyak pasien dengan kasus luksasi lateral (yaitu perubahan letak 29. gigi yang terjadi karena pergerakan gigi ke arah Labial, palatal, maupun lateral yang menyebabkan kerusakan atau fraktur pada soket gigi ) sejak 1 tahun terakhir yang datang ke klinik dokter?

1. Pernah dapat sebanyak………….kasus 2. Tidak pernah ( lanjutkan ke no 31)

30. Bila dokter pernah mendapat kasus luksasi lateral sejak 1 tahun terakhir 30. terakhir apakah perawatan yang telah dokter lakukan?

2. Splinting

(11)

1. Pernah dapat sebanyak……….kasus

2. Tidak pernah ( Jika tidak pernah lanjutkan ke no 33)

32. Bila dokter pernah mendapat kasus luksasi intrusi sejak 1 tahun terakhir, 32. perawatan apakah yang telah dokter lakukan?

2. Splinting

33. Berapa banyak pasien dengan kasus avulsi (yaitu lepasnya gigi dari 33. soketnya) sejak 1 tahun terakhir yang pernah datang ke klinik dokter?

1. Pernah dapat sebanyak………..kasus

2. Tidak pernah ( Jika tidak pernah lanjutkan ke no 35)

34.Bila dokter pernah mendapat kasus avulsi sejak 1 tahun terakhir, perawatan 34. apakah yang telah dokter lakukan?

2. Reposisi + splinting 3. Pembuatan gigi tiruan

(12)

35.Bila dokter tidak mampu melakukan penanganan kasus trauma gigi sulung, 35. kemana dokter harus merujuk kasus trauma gigi sulung pada anak?

1. Spesialis dokter gigi anak 2. Spesialis konservasi gigi 3. Rumah Sakit

4. Lain-lain, tuliskan………..

36. Apakah menurut dokter, pelajaran trauma pada anak yang dokter terima 36. selama menempuh studi di FKG sudah mencukup dalam menangani kasus trauma selama di praktek?

1. Ya 2. Tidak

(13)

CONTOH SALAH SATU REKAM MEDIK KHUSUS BUAT

TRAUMA

(Tidak perlu diisi)

Dikutip dari : “Dental Traumatology: Essential Diagnosis and Treatment Planning”

Nama : Tanggal lahir :

Jenis Kelamin: Usia:

Pemeriksaan umum: 1. Apakah mempunyai penyakit yang cukup serius?

a. Ya (Jelaskan) :………..

b. Tidak

2. Apakah punya alergi ?

a. Ya (Jelaskan) :………

b. Tidak

3. Apakah pernah mendapat imunisasi tetanus?

a. Ya (Kapan) :………..

Apakah ingat apa yang terjadi sebelumnya dan setelah kejadian? a. Ya b.Tidak

(14)

Temuan Radiografi 3. Hubungan oklusal horizontal a. Underbite b. Overjet c. Normal 4. Hubungan oklusal vertical a. deep b. open c. Normal

Diagnosa : (Check pada kotak kondisi setiap gigi dan tuliskan regionya)

(15)

Rencana Perawatan :

Reposisi (Tanggal) :……….. Fixation ( Tanggal) :……….

Terapi pulpa ( Tanggal) :………..

Perawatan terakhir (Tanggal):……….