Trakeostomi Dilatasional Perkutan

 Nama

 Nama : Retma Rosela Nurkayanty: Retma Rosela Nurkayanty  Npm

 Npm : 1102011228: 1102011228 Bagian

Bagian : Anes: Anestesitesi

Tr

Trakeostomi

akeostomi Dilatasional

Dilatasional Perkutan

Perkutan

1.

1. _{DefinisiDefinisi}

Trakeostomi adalah suatu tindakan dengan membuka dindingdepananterior trakea untuk  Trakeostomi adalah suatu tindakan dengan membuka dindingdepananterior trakea untuk  mempertahankan !alan nafas agar udara dapat masuk ke paru"paru dan memintas !alan mempertahankan !alan nafas agar udara dapat masuk ke paru"paru dan memintas !alan nafas bagian

nafas bagian atas# Trakatas# Trakeostomeostomi i merupmerupakan akan suatu prosedur operasi yang suatu prosedur operasi yang bertubertu!uan untuk !uan untuk  membuat suatu !alan nafas didalam trakea ser$ikal#

membuat suatu !alan nafas didalam trakea ser$ikal# Tra

Trakeostkeostomi omi merupamerupakan kan suatu tindakan suatu tindakan membuamembuat t lubang terbuka lubang terbuka yang yang menghumenghubungkanbungkan kulit dengan trakea# Trakeostomi pertama kali dilakukan sekitar %000 tahun yang lalu# kulit dengan trakea# Trakeostomi pertama kali dilakukan sekitar %000 tahun yang lalu#

•

• Tahun 1&0& 'he$alier (a)kson menyebutkan suatu teknik trakeostomi yang miripTahun 1&0& 'he$alier (a)kson menyebutkan suatu teknik trakeostomi yang mirip

dengan teknik trakeostomi surgikal *T+, yang modern# dengan teknik trakeostomi surgikal *T+, yang modern#

•

• TaTahun hun 1&%% 1&%% +hel+helden den dkk dkk melmelaporaporkan kan suasuatu tu tekteknik nik tratrakeokeostostomi mi yang yang disdisebuebutt

trakeostomi dilatasional perkutan *TD-,. yang dianggap lebih mudah. sebagai trakeostomi dilatasional perkutan *TD-,. yang dianggap lebih mudah. sebagai alt

alternernatiatif f tintindakadakan n tratrakeokeostostomi mi sursurgikgikal al berberbagabagai i tekteknik nik dan dan perperalaalatan tan TD- TD-disempurnakan dalam perkembangan tindakan ini#

disempurnakan dalam perkembangan tindakan ini#

•

• Tahun 1&/& Toye dan einstein memperkenalkan teknik TD- menggunakan satuTahun 1&/& Toye dan einstein memperkenalkan teknik TD- menggunakan satu

dil

dilatoator r yang yang dildilengengkapi kapi dengdengan an pispisau au pempemotootongnyngnya# a# DilDilator ator masmasuk uk ke ke tratrakeakea deng

dengan an panpanduan duan katkateteeter r flflekseksibeibel l dan dan pispisau au pempemotootongnyngnya a memmembuka buka !ar!aringinganan kemudian dilan!utkan dengan memasukkan kanul trakeostomi#

kemudian dilan!utkan dengan memasukkan kanul trakeostomi#

•

• 'iaglia memperkenalkan teknik 'iaglia tahun 1&8%. TD- dilakukan dengan )ara.'iaglia memperkenalkan teknik 'iaglia tahun 1&8%. TD- dilakukan dengan )ara.

setelah menusukkan !arum insersi aal dan dimasukkan kateter pemandu. dilatasi setelah menusukkan !arum insersi aal dan dimasukkan kateter pemandu. dilatasi unt

untuk uk memmembuat buat aksakses es masmasuknyuknya a kanukanul l tratrakea kea dildilakukakukan an se)se)ara ara berbertahtahap ap dandan  berulang#

 berulang# TeTeknik knik 'iaglia 'iaglia merupakan merupakan teknik teknik umum umum yang yang digunakan digunakan untuk untuk  melakukan TD- pada pasien sakit kritis# -ada saat ini telah tersedia berbagai kit melakukan TD- pada pasien sakit kritis# -ada saat ini telah tersedia berbagai kit seperti 'ook per)utaneous dilational tra)heostomy *-DT, set dan -orte -DT kit# seperti 'ook per)utaneous dilational tra)heostomy *-DT, set dan -orte -DT kit#

•

• Tahun 1&8& +)ha)hner dkk men)iptakan suatu for)ep yang berfungsi sebagaiTahun 1&8& +)ha)hner dkk men)iptakan suatu for)ep yang berfungsi sebagai

dilator untuk membuat akses ke trakea tempat masuknya kanul trakea dengan dilator untuk membuat akses ke trakea tempat masuknya kanul trakea dengan  panduan suatu kateter yang fleksibel#

 panduan suatu kateter yang fleksibel#

•

• Tahun 1&&0 3riggs dkk !uga melaporkan suatu teknik yang disebut guide ireTahun 1&&0 3riggs dkk !uga melaporkan suatu teknik yang disebut guide ire

dilating for)eps *3D4, pada 1&&0# dilating for)eps *3D4, pada 1&&0#

Dalam perkembanganya banyak disebut peralatan dan !uga !enis kanul trakeostomi. Dalam perkembanganya banyak disebut peralatan dan !uga !enis kanul trakeostomi. yang pada prinsipnya TD- dilakukan dengan identifikasi trakea perkutan yang diikuti yang pada prinsipnya TD- dilakukan dengan identifikasi trakea perkutan yang diikuti membua

membuat t akses masuk kanul akses masuk kanul trakea dengan trakea dengan tindatindakan kan dilatdilatasi menggunakan berbagaiasi menggunakan berbagai ala

alat t dendengan gan panpanduan duan katkateteeter r flefleksiksibel. bel. dildilan!an!utkutkan an dengdengan an memmemasuasukkan kkan kankanulul trakeostomi ke dalam trakea#

trakeostomi ke dalam trakea#

TD- dilakukan dengan harapan mengurangi diseksi minimal atau kerusakan !aringan# TD- dilakukan dengan harapan mengurangi diseksi minimal atau kerusakan !aringan# Akses ke trakea di)apai dengan menggunakan !arum yang ditusukkan di kulit bagian Akses ke trakea di)apai dengan menggunakan !arum yang ditusukkan di kulit bagian

depan trakea. kemudian dengan menggunakan kateter dan dilator membuat akses dari kulit ke dalam trakea. sehingga memungkinkan kanul trakeostomi masuk ke trakea. dengan besar lubang luka yang tepat seukuran kanul#+e)ara umum TD- diharapkan memberikan keuntungan berkurangnya komplikasi dari luka5 seperti perdarahan. infeksi. kerusakan !aringan5 se)ara kosmetik lebih baik5 mudah dilakukan di ruang  peraatan intensif5 berkurangnya aktu melakukan trakeostomi dibandingkan T+#

2. _Anatomi

Trakea merupakan tabung berongga yang disokong oleh )in)in kartilago#Trakea beraal dari kartilago krikoid yang berbentuk )in)in stempel dan meluaske anterior pada esofagus. turun ke dalam thoraks di mana ia membelah men!adidua bronkus utama pada karina# -embuluh darah besar pada leher ber!alan se!a!ardengan trakea di sebelah lateral dan terbungkus dalam selubung karotis# 6elen!artiroid terletak di atas trakea di setelah depan dan lateral# 7smuth melintas trakeadi sebelah anterior. biasanya setinggi )in)in trakea kedua hingga kelima# +araf laringeus rekuren terletak pada sulkus trakeoesofagus# Di baah !aringan subkutan dan menutupi trakea di bagian depan adalah otot"otot supra sternalyang melekat pada kartilago tiroid dan hioid#

Trakea di perdarahi oleh )abang dari arteri thyroid superior dan inferiorkemudian membentuk anastomose dengan arteri bronkalis yang berasal dariaortathorakalis# +emua arteri tersebut !uga menyuplai esophagus# Alirandarah $ena mengalir ke pleus $ena thyroid inferior# Trakea dipersarafi oleh)abang dari ner$us $agus. ner$us rekuren laryngeal. dan trunkussimpatetikus# 3anglia berhubungan dengan bron)hi# Ner$us ini  !ugamenyuplai otot trakea dan mukosa trakea# +timulasi simpatis menyebabkanrelaksasi

3. _7ndikasi

7ndikasi trakeostomi termasuk sumbatan mekanis pada !alan nafas dangangguan non obstruksi yang mengubah $entilasi dan pasien dengan kondisikritis yang memerlukan intubasi )ukup lama *"21 hari,# 3angguan yang mengindikasikan perlunya trakeostomi5

• 9ntuk mengatasi obstruksi laring yang menghambat !alan nafas#

• engurangi ruang rugi *dead air spa)e, disaluran nafas atas sepertidaerah rongga

mulut. sekitar lidah dan faring# Dengan adanya stomamaka seluruh oksigen yang masuk kedalam paru. tidak ada yangtertinggal diruang rugi itu# ;al ini berguna  pada pasien dengan kerusakanparu. yang kapasitas $italnya berkurang#

• empermudah pengisapan sekret dari bronkus pada pasien yang tidak dapat

mengeluarkan sekret se)ara fisiologik. misalnya pada pasien dalamkeadaan koma#

• 9ntuk memasang alat bantu nafas *respirator,

• 9ntuk mengambil benda asing dari subglotik. apabila tidak mempunyai fasilitas

untuk bronkoskopi#

• -enyakit inflamasi yang menyumbat !alan nafas *misal angina ludig,.epiglotitis

dan lesi $askuler. neoplastik atau traumatik yang timbulmelalui mekanisme serupa#

3e!ala"ge!ala yang mengindikasikan adanya obstruksi pada !alan nafas yangprogresif. dibagi < stadium menurut (a)kson:

• 'ekungan tampak pada aktu inspirasi disuprasternal. stridor padaaktu

• 'ekungan pada aktu inspirasi di daerah suprasternal makin dalan.ditambah

lagi dengan timbulnya )ekungan di daerah epigastrium#-asien sudah mulai gelisah# +tridor terdengar saat inspirasi#

• 'ekungan selain di daerah suprasternal. epigastrium !uga terdapat

di7nfrakal$ikula dan sela"sela iga. pasien sangat gelisah dan dispnea#+tridor  saat inspirasi dan ekspirasi#

• 'ekungan")ekungan di"atas bertambah !elas. pasien sangat gelisahdan tampak 

sangat ketakutan serta sianosis# (ika keadaan iniberlangsung terus. maka  pasien akan kehabisan tenaga. pusatpernafasan paralitik karena hiperkapnea#

-asien lemah dan tertidurdan akhirnya meninggal karena asfiksia#

Tindakan trakeostomi dilakukan pada pasien dengan sumbatan laring stdium2 dan =# Tindakan ini akan menurunkan !umlah udara residu anatomis paruhingga %0 > nya# +ebagai hasilnya. pasien hanya memerlukan sedikit tenagayang dibutuhkan untuk   bernafas dan meningkatkan $entilasi al$eolar# Tetapi halini !uga sangat tergantung pada

ukuran dan !enis pipa trakeostomi# 7ndikasi lain yaitu:

• 'edera parah pada a!ah dan leher  • +etelah pembedahan a!ah dan leher 

• ;ilangnya refleks laring dan ketidakmampuan untuk menelan

sehinggamengakibatkan resiko tinggi ter!adinya aspirasi

4. _{+yarat dan 6ontraindikasi}

Trakeostomi perkutan memerlukan penahan rasa sakit. sedasi dan penghambat neuromuskular pada pasien yang dipasang intubasi dan $entilatormekanik# Trakeostomi  perkutan tidak dapat dilakukan pada pasien kegaatdaruratan !alan nafas terutama pada trauma suprglotis atau orofasial# +taf medik yang ada dirumah sakit harus terlatih dan  berpengalaman dalam mena!emen !alannafas. -T. bronkoskopi dan trakeostomi bedah  !ika -T gagal atau ter!adikomplikasi#

• -asien umur dibaah 1/ tahun terutama umur 12 tahun tidak dapatdilakukan -T# • Deformitas yang tampak !elas pada !alan nafas. !aringan parut yangsebelumnya

didapatkan dari operasi seperti trakeostostomi atau sternotomi. udem leher. obesitas. gondok. atau tumor pada leher yang menyulitkan untuk palpasi lokasi lapangan operasi seperti kartilago krikoid# -ada keadaan seperti ini dapatdian!urkan untuk ++T#

• -embuluh darah yang tampak di baah kulit. inflamasi.dan atau ruam pada

lokasi operasi !uga merupakan kontra indikasi -DT# 6esulitan untuk  mengoptimalkan regangan leher pasien akibat traumaser$i)al atau arthritis. adanya leher yang pendek atau akibat kifosis yang beratadalah kontra indikasi -DT# -DT harus ditunda !ika hemodinamik pasien tidak stabil# 9ntuk melakukan -DT pada pasien yang telah diketahui mengalamigangguan !alan nafas  bergantung pada opini dan pengalaman operator# -endarahan diathesis yang tidak 

teratasi merupakan risiko mutlak yangdapat menimbulkan pendarahan yang tidak  dapat dikontrol selama prosedur#

5. _-ersiapan

-ersiapannya meliputi 5 alat 5 obat"obatan5 pasien5 pelaksana tindakan atau operator# -ersiapan alat TD- sesuai kebiasaan dan alat yang tersedia di tempat operator beker!a# +e)ara umum yang perlu disiapkan meliputi minor set khusus TD- *gaun operasi. lampu kepala. sarung tangan. masker. tutup kepala,5 set TD- *!arum insersi. kateter fleksibel  pemandu. dilator. kanul trakeostomi5 bisa berupa set TD- yang sudah satu kemasan  produk,5 dan set untuk mengelola !alan napas *laringoskop. pipa endotrakeal. spuit balon.

suksion. stetoskop. $entilator dll,#

-ersiapan obat"obatan sesuai dengan preferensi operator. untuk membuat situasi selama tindakan TD- lebih mudah dan nyaman buat operator dan pasien# +e)ara umum yang  perlu disiapkan seperti obat"obatan emergensi *adrenalin. sulfas atropin. $asodilator dll,5 sedatif *ben?odia?epin. ketamin dll,5 analgetik *fentanil. tramadol dll,5 pelumpuh otot *atrakurium. norkuronium dll,5 dan anestetik lokal# @bat"obatan untuk mengantisipasi kondisi tidak menguntungkan selama tindakan. misal hipertensi karena nyeri atau  perdarahan#

-ersiapan pasien ditu!ukan untuk memberikan situasi aman. nyaman dan mengurangi risiko kesakitan dan kematian serta tuntutan sebagai komplikasi tindakan# Tindakan informed )on)ent tentang keadaan pasien. tindakan yang akan dilaksanakan. kemungkinan komplikasi yang mungkin timbul dan manfaat yang diharapkan merupakan hal penting yang tidak boleh ditinggalkan# enentukan aktu pelaksanaan tindakan trakeostomi merupakan hal yang )ukup penting#

Dari beberapa literatur menyebutkan TD- dini memberikan manfaat kepad a pasien se)ara langsung. mengurangi angka kematian dan pneumonia. serta se)ara tidak langsung mengurangi hari peraatan di 7'9. penggunaan $entilasi mekanik. penggunaan obat sedasi dan penggunaan dosis tinggi obat inotropik dan $asopresor#

engetahui kelainan dasar pasien untuk menentukan indikasi dan kontraindikasi TD-5 aktu TD- akan dilaksanakan segera *masuk ruang peraatan intensif dengan prediksi akan lama menggunakan $entilasi mekanik atau pipa endotrakeal pada kasus neurologis  berat misal 3'+  85 kelainan lain sesuai penilaian operator, atau bisa dilakukan lebih

lan!ut *pasien diharapkan dapat lepas dari $entilasi mekanik atau pipa endotrakeal kurang dari 10 hari atau sesuai penilaian operator,5 pemberian obat"obatan premedikasi untuk  menghindari respons otonom atau kelainan lain misal risiko perdarahan# Beberapa tindakan untuk menambah keamanan5 posisi tempat tidur didatarkan untuk memudahkan  paparan trakea dan mengurangi risiko aspirasi )airan dari rongga mulut5 $entilasi mekanik disesuaikan assissted )ontrol untuk mengantisipasi !ika akan menggunakan atau ada kemungkinan menggunakan pelumpuh otot untuk memudahkan TD-#

7ndikasi untuk trakeostomi ditentukan untuk pasien sakit kritis di ruang peraatan intensif meliputi obstruksi !alan napas atas. perlindungan !alan napas !angka lama akibat trauma kepala. strok. $entilasi mekanik !angka lama. pulmonary toilette. pen)egahan $entilator asso)iated pneumonia. memfasilitasi penyapihan dari $entilator pada pasien  penyakit paru obstruktif menahun. atau kondisi lain sesuai preferensi operator dan

Beberapa kondisi disampaikan sebagai kontraindikasi TD- adalah sebagian disebutkan sebagai kontraindikasi relatif seperti adanya infeksi di leher bagian depan. koagulopati yang tidak terkendali. usia  1% tahun. abnormalitas anatomi leher *pembesaran kelen!ar  tiroid. pembuluh darah,. kegaatdaruratan !alan napas. riayat operasi atau trauma daerah leher. trakea tidak dapat dipalpasi. menggunakan positi$e end"epiratory pressure *--,C 1%)m;2@ dan keluarga atau pasien menolakTD-#

-ersiapan pelaksana atau operator merupakan suatu komponen yang sangat penting dalam menentukan keberhasilan tindakan dan keamanan pelaksanaan TD-# -engetahuan mengenai persiapan alat"peralatan. obat"obatan. kondisi pasien dan antisipasi yang diperlukan dan pengalaman melalui literatur tertulis atau audio$isual tentang urut"urutan tindakan yang akan dilaksanakan tentu !uga mempengaruhi kelan)aran TD-# -engenalan tentang anggota tim yang akan melaksanakan TD-5 kesiapan fisik dan mental tim5 latihan dan diskusi bersama membuat situasi TD- akan lebih mudah#

-engetahuan pelaksana men!adi suatu hal yang sangat penting karena pengelolaan !alan napas memiliki risiko tinggi yang memberi kontribusi ke)emasan selama tindakan# 6emungkinan ke!adian dari saat persiapan. tindakan dan peraatan !angka  pendekpan!ang kanul trakeostomi termasuk kemungkinan komplikasi !angka  pendekpan!ang perlu diketahui dan diantisipasi ren)ana tindakannya se!ak dini. sehingga  pelaksana lebih nyaman dan memberikan ketenangan pada seluruh tim saat

TD-dilaksanakan#

6. _{Teknik Trakeostomi Dilatasional -erkutan}

-rinsip dasarnya adalah menggunakan panduan kateter untuk mengakses trakea. dilakukan dilatasi perkutan kemudian diikuti dengan memasukkan kanul trakeostomi# -elaksanaan tindakan pada akhirnya tentu sesuai preferensi dan pengalaman dari operator  dan tim yang akan melaksanakan TD-# 9ntuk ketepatan dan keberhasilan TD- hal khusus yang perlu men!adi perhatian adalah identifikasi trakea untuk kanulasi aal trakea di antara )in)in trakea 2  =. atau sesuai sasaran. tanpa mengenai pipa endotrakeal# Tahap  berikutnya akan relatif lebih mudah dan aman# +etelah identifikasi dilakukan. bisa dilakukan identifikasi trakea pendahuluan menggunakan !arum suntik ukuran %)) berisi  Na'l di daerah yang diperkirakan sebagai daerah in)isi *)elah antara )in)in trakea 2"=, di garis tengah# Trakea diidentifikasi saat didapatkan gelembung udara saat dilakukan aspirasi !arum suntik. kemudian ditandai sebagai titik tengah insisi# 7dentifikasi aal trakea dapat !uga dilakukan dengan bantuan alat 9+3 *ultrasonografi, atau bronkoskop# Dilakukan pemberian obat anestesi lokal di daerah insisi# 7nsisi dilakukan horisontal sesuai garis kulit +etelah identifikasi dilakukan. bisa dilakukan identifikasi trakea  pendahuluan menggunakan !arum suntik ukuran %)) berisi Na'l di daerah yang diperkirakan sebagai daerah in)isi *)elah antara )in)in trakea 2"=, di garis tengah# Trakea diidentifikasi saat didapatkan gelembung udara saat dilakukan aspirasi !arum suntik. kemudian ditandai sebagai titik tengah insisi# 7dentifikasi aal trakea dapat !uga dilakukan dengan bantuan alat 9+3 *ultrasonografi, atau bronkoskop# Dilakukan

 pemberian obat anestesi lokal di daerah insisi# 7nsisi dilakukan horisontal sesuai garis kulit kurang lebih seukuran kanul trakeostomi yang akan dipasang#

Diseksi !aringan di baah kulit dilakukan se)ara tumpul bertahap sampai trakea bisa diraba dengan mudah. dengan menggunakan klem bengkok dengan u!ung tumpul# Diseksi tumpul dan identifikasi trakea dilan!utkan dengan menggunakan !ari tangan se)ukupnya sampai trakea yang didalamnya terdapat pipa endotrakea teraba dengan !elas# 7dentifikasi trakea dilan!utkan insersi aal !arum TD- dilakukan setelah sebelumnya menarik pipa endotrakea. agar pipa endotrakea tidak tertusuk selama insersi# Balon pipa endotrakea dikempiskan dan dilakukan pembersihan daerah orofaring lagi dengan suksion# Asisten menarik pipa endotrakea# -enarikan pipa endotrakea oleh asisten dikomando oleh operator# +elama penarikan. operator melakukan perabaan di atas trakea untuk merasakan baha u!ung pipa endotrakea tepat meleati daerah yang akan dilakukan insersi !arum TD-# +elain dengan teknik ini. penarikan pipa endotrakea bisa dipandu menggunakan pandangan langsung melalui laringoskopi direk. penarikan dihentikan saat balon pipa endotrakea tepat meleati pita suara# -anduan penarikan !uga  bisa dilakukan dengan menggunakan 9+3 atau bronkoskop# 6emudian balon pipa endotrakea dikembangkan sampai tidak ada suara aliran udara dari rongga mulut dan  pernapasan pasien dengan $entilator ber!alan baik# Tindakan penarikan pipa endotrakea disertai identifikasi u!ung pipa endotrakea untuk menghindari tertusuknya pipa endotrakea selama insersi !arum kateter TD- aal merupakan hal yang sangat menentukan keberhasilan TD-#

7nsersi !arum khusus *!arum kateter no 1<, TD- dilakukan dengan panduan identifikasi anatomi yang telah dibuat saat aal tindakan# Dilakukan penusukan dengan !arum suntik  % mE yang berisi Na'7 didorong perlahan di garis tengah sambil dilakukan aspirasi# Trakea diidentifikasi dengan adanya gelembung udara saat diaspirasi# -anduan  penusukan !arum kateter TD- bisa !uga menggunakan bronkoskop sampai terlihat baha  !arum tepat berada di lumen trakea# 6emudian !arum kateter dimasukkan lebih dalam disertai penarikan !arum ta!am TD-# +etelah kanul plastik TD- masuk se)ara lengkap dilakukan penge)ekan posisi dengan )ara mengaspirasi ulang#-osisi yang tepat di dalam lumen trakea dan !uga tidak menembus atau terhalang pipa endotrakea ditandai dengan adanya gelembung udara yang lan)ar dan mudah saat diaspirasi# +elan!utnya dilakukan insersi kaat pemandu TD- sampai batas yang direkomendasikan yang ada di setiap set TD-# 7nsersi kaat pemandu tindakan dilatasi TD-# asuknya kaat se)ara lan)ar tanpa ada hambatan bisa men!adi asumsi baha u!ung !arum kateter berada dalam lumen trakea# Batas baah dan atas kaat pemandu perlu diperhatikan saat insersi. agar insersi tidak terlalu dalam sehingga menimbulkan risiko trauma paru# 6oordinasi dengan asisten saat insersi kaat pemandu penting. untuk mengingatkan batas baah dan atas dari insersi keseluruhan kaat pemandu TD-#

6anul !arum kateter di)abut sambil tetap menahan kaat pemandu berada di lumen trakea# -erhatikan batas baah kaat pemandu tepat di tepi lubang subkutis# Tindakan dilan!utkan dengan melakukan dilatasi aal# Dengan dilator yang sudah diberi pelumas. dilakukan dilatasi lubang trakeostomi berulang sampai dirasakan masuk dan keluarnya

dilator lan)ar *kurang lebih 2  = kali,# Dilatasi dilakukan se)ara halus. kuat dan tegas mengikuti alur kaat dan dengan mengikuti bentuk anatomi trakea# +etelah dilatasi aal dirasakan )ukup. dilator dilepaskan sambil tetap menahan kaat pemandu#

6emudian dilakukan pemasangan kateter penguat kaat pemandu untuk memudahkan masuknya dilator utama TD- ke dalam lumen trakea. dan menghindari bengkoknya kaat pemandu dan salah tidak masuk ke trakea saat upaya dilatasi utama tindakan TD-# 6ateter penguat kaat pemandu dipasang sesuai rekomendasi penggunaan# Ada bagian kateter penguat *kurang lebih < )m di u!ung depan, berukuran lebih besar dari lingkaran kateter dan berukuran lebih besar sedikit dari u!ung dilator utama TD-# Bagian itu untuk  memudahkan u!ung dilator utama masuk dan tindakan dilatasi selan!utnya lebih mudah# +ebelum dilakukan dilatasi. dilator utama perlu diberikan pelumas yang )ukup agar  tindakan dilatasi lebih mudah# Dilatasi utama TD- dilakukan se)ara halus. kuat dan tegas dimasukkan dengan kekuatan penuh dan terarah dengan arah dilatasi sesuai anatomi dari lumen trakea# Dilatasi dilakukan sampai dilihat batas luar men)apai batas yang direkomendasikan !enis setTD-. disesuaikan dengan ukuran kanul trakeostomi yang akan dipasang# (ika menggunakan bronkoskop saat tindakan ini. pada layar bronkoskopi bisa dilihat baha dilatasi )ukup dengan dilihatnya batas dalam dilator utama sesuai rekomendasi dari ukuran kanul trakeostomi yang akan dipasang#

+etelah dilatasi menggunakan dilator utama dianggap )ukup. dilator utama dilepas sambil tetap menahan kaat pemandu berada di lumen trakea# 6emudian dilakukan pemasangan kanul trakeostomi se)ara halus. kuat dan tegas dengan kekuatan penuh dan terarah sesuai dengan anatomi trakea# 6anul trakeostomi dipasang sampai tepi kanul trakeostomi sebagai fiksasi tepat berada di kulit dan tidak menggantung# emasukkan kanul trakea dapat menggunakan alat pembantu untuk memasukkan kanul trakeostomi sesuai !enis kanul yang dipasang. alat pembantu ditarik keluar sambil menahan kanul trakeostomi yang sudah dipasang agar tidak ter)abut kembali#

6anul trakeostomi bagian dalam dimasukkan sambil segera mengembangkan balon kanul. kemudian kanul trakeostomi dihubungkan dengan $entilasi mekanis# -ipa endotrakea ditarik oleh asisten. dilakukan pemeriksaan kuman. dilan!utkan pembersihan daerah orofaring oleh asisten# 4iksasi kanul trakeostomi dilakukan dengan men!ahit ke kulit agar kanul tidak lepas# Eepasnya kanul pada minggu pertama dapat menyulitkan rekanul karena alur trakeostomi belum terbentuk dan dengan teknik TD- alurnya ke)il# Dilakukan pembersihan daerah trakeostomi kemudian trakeostomi diraat dengan kassa  po$idon iodine# 4iksasi kanul trakeostomi di perkuat dengan tali trakeostomi# 7katan tali trakeostomi ke leher dilakukan se)ukupnya tidak terlalu ketat. tiga !ari dapat masuk  meleati ruang antara leher dan tali fiksasi penguat# Dilakukan pembersihan lumen kanul trakeostomi dan bronkus. dengan penyedotan )airan. lendir atau darah sesuai kebutuhan melalui kanul trakeostomi yang telah terpasang# Dapat diberikan )airan Na'l !ika dirasa  perlu untuk mengen)erkan lendir atau untuk mengetahui adanya perdarahan# -enyedotan

dilakukan sampai bersih# TD- selesai dan pasien diposisikan seperti semula dan disesuaikan dengan ren)ana $entilasi mekanis setelah tindakan trakeostomi dilakukan#

+elain dilatasi bertahap menggunakan dilator utama TD-. teknik dilatasi untuk membuat hubungan dari kulit ke lumen trakea dapat menggunakan suatu forsep khusus# 4orsep khusus ini dapat dimasuki kaat pemandu sehingga dapat masuk ke lumen trakea se)ara lengkap#

+e)ara umum tindakan TD- dapat dilakukan dengan dua teknik dilatasi ini# 6eberhasilan tindakan dari kedua teknik ini disebutkan tidak berbeda se)ara signifikan oleh beberapa literatur# Beberapa literatur menyebutkan baha TD- menggunakan forsep memberikan komplikasi perdarahan dan emfisema subkutis lebih banyak# +ementara beberapa literatur  menyebutkan baha tidak ada perbedaan bermakna antara keberhasilan tindakan TD-dan komplikasi perdarahan TD-dan emfisema subkutis pada kedua teknik ini# -erhatian saat melakukan insersi !arum TD- aal. sebaiknya dihindari penusukan di daerah baah )in)in trakea ketiga. untuk menghindari kemungkinan terkenanya ismus tiroid dan men)egah ter!adinya erosi tak diharapkan terhadap arteri 7nominata# -enusukan di subkrikoid diatas )in)in trakea 2 memberikan risiko tinggi ter!adinya stenosis subglotis# Dilatasi menggunakan forsep dilakukan sesuai dengan tahapan sebelumnya# 4orsep  berbentuk klem khusus dengan adanya alur di u!ung klem. untuk memungkinkan kaat  pemandu masuk dari u!ung forsep# Dilatasi menggunakan forsep dilakukan setelah melaksanakan dilatasi aal sesuai ukuran u!ung forsep. sehingga forsep dapat masuk ke lubang aal daerah kulit#

Dilatasi dilakukan se)ara bertahap# Dilatasi pertama daerah subkutis sampai sekitar  dinding depan trakea# Dilakukan dengan )ara memasukkan forsep sampai ada tahanan dengan sudut sekitar =0  <0 dera!at. kemudian forsep dibuka seukuran luka insisi *F" 2 )m, yang dibuat untuk membuka se)ara tumpul !aringan sebelum masuk lumen trakea# 6emudian dilator dimasukkan kembali seperti aal dilatasi dan dimasukkan lebih dalam se)ara terarah sesuai anatomi dari trakea dengan merubah arah forsep sesuai lumen trakea sampai sekitar &0 dera!at# 6emudian forsep dibuka dengan posisi u!ung forsep berukuran sesuai rekomendasi kanul trakeostomi yang akan dipasang# 4orsep ditarik keluar dengan halus. kuat dan tegas se)ara perlahan dan terarah. sambil menahan kaat pemandu tetap  berada di dalam lumen trakea# +etelah terbuka lumen trakea. tindakan selan!utnya tahap lan!utan memasukkan kanul trakeostomi sampai dengan fiksasi dan mengamankan pasien kembali ke $entilasi mekanis sesuai urutan tindakan TD-#

+aat menarik pipa endotrakeal untuk keamanan pasien dapat dilakukan dengan )ara kombinasi palpasi daerah insisi disertai penglihatan langsung melalui laringoskop atau  bronkoskop. sehingga balon pipa endotrakeal tepat berada di baah pita suara. yang kemudian difiksasi dan di!aga tidak bergerak selama TD- oleh asisten operator# Tindakan ini men)egah terlepasnya se)ara tidak senga!a pipa endotrakeal selama operasi dan men)egah tertusuknya pipa endotrakeal sehingga mengganggu $entilasi pasien selama tindakan# -enusukan aal yang tepat dari !arum TD- di dalam lumen trakea tepat di  baah u!ung pipa endotrakeal dan tidak mengenainya. merupakan kun)i penting untuk 

8. _{-eraatan 6anul Trakeostomi}

-eraatan kanul trakeostomi pas)a TD- merupakan suatu tindakan yang perlu mendapat  perhatian# 6euntungan trakeostomi dibandingkan dengan pipa endotrakeal bisa menimbulkan komplikasi !angka pendek atau pan!ang !ika peraatan tidak dilakukan dengan baik# -eraatan kanul trakeostomi sangat mudah. bisa dilakukan oleh peraat atau personil medis lain yang meraat pasien# -ersonil melakukan peraatan kanul trakeostomi pas)a TD- harus mengetahui kekhususan TD- dibanding T+. yaitu insisi yang lebih terlepas ke)il. sehingga !ika kanul trakeostomi se)ara tidak senga!a sebelum terbentuk alur yang )ukup baik dari kulit ke lumen trakea akan lebih berbahaya# Alur  trakeostomi akan terbentuk pada sekitar tu!uh hari# 4iksasi bisa dilepas pada hari ke tu!uh  peraatan pas)a TD-. karena peraatan hari pertama sampai hari ketu!uh kanul trakeostomi adalah peraatan luka trakeostomi dan men!aga !alan napas bersih dari sisa darah atau sekret. termasuk bagian atas balon trakeostomi# -eraatan luka trakeostomi dilakukan dengan mengganti kasa penutup luka dan membersihkan dengan betadin dengan teknik sterilisasi# Balon kanul dikempiskan setelah 2< !am pas)a TD- dan dikembang selama pemberian nutrisi. !uga saat pembersihan kanul dalam. dikanul dalam dilepas se)ara hati  hati dan terarah sesuai rekomendasi dari kanul trakeostomi yang digunakan# +aat melepas kanul dalam perhatikan agar kanul trakeostomi tidak terlepas saat penarikan# Eepasnya kanul tanpa senga!a saat melepas)an kanul dalam. dapat ter!adi kegaatan !alan napas !ika ter!adi kesulitan insersi ulang kanul. akibat alur kanul dari kulit ke lumen trakea belum terbentuk baik# -asien diintubasi ulang !ika perlu dan dilakukan TD- sesuai urutan# -embersihan kanul dalam dilakukan dengan )ara merendam dalam air hangat dan kemudian disikat dengan sikat khusus kanul setelah itu dibilas dengan air hangat# Dikasa steril. kemudian direndam dengan air hangat lagi dan diseka dengan kasa steril# +elama pembersihan kanul dalam. dipasang kanul dalam  pengganti untuk memfasilitasi keamanan $entilasi mekanik terhadap pasien#-enghisapan sekret atau sisa darah dari paru melalui kanul trakeostomi dipermudah dengan melakukan humidifikasi dan pemberian mukolitik. sehingga lendir atau sisa kotoran di !alan napas dan paru mudah dihisap# (ika perlu dapat diberikan Na'l 0.&> sekitar %  10 mE sebelum  penghisapan lendir agar pembersihan !alan napas dan paru lebih mudah# -embersihan gigi dan rongga orofaring menggunakan air hangat dan menggunakan a  antiseptik oral merupakan tindakan penting untuk men)egah infeksi dari daerah orofaring dan trakea di atas balon ke paru# -embersihan oral merupakan suatu )ara pen)egahan $entilator" assos)iated pneumonia khususnya pada pasien dengan $entilasi mekanik lama#

-eraatan kanul trakeostomi !angka lama setelah tu!uh hari. ditu!ukan untuk peraatan luka dan pen)egahan infeksi serta pen)egahan komplikasi terhadap trakea akibat  penggunaan kanul trakeostomi !angka pan!ang# (ahitan fiksasi kanul dilepas pada hari ketu!uh. dianggap alur kanul dari kulit ke lumen trakea sudah terbentuk )ukup baik# Biasanya !ika kanul trakea utama terlepas se)ara tidak senga!a atau senga!a untuk diganti atau dibersihkan per satu bulan sekali. alur yang sudah terbentuk memudahkan reinsersi dari kanul# -eraatan luka. kanul dalam dan pembersihan gigi serta daerah orofaring tetap dilakukan setiap hari sampai kemungkinan bisa dilakukan pelepasan keseluruhan kanul trakeostomi# Balon kanul selalu dikempiskan ke)uali ada kepentingan untuk  memfasilitasi target $entilasi mekanik. misal perlu adanya penggunaan -- *positi$e end"epiratory pressure, untuk meningkatkan oksigenasi terhadap pasien# -embersihan

yang tidak baik dapat menyebabkan infeksi sampai pembentukan granuloma di !alan napas# +tenosis trakea bisa ter!adi akibat rangsangan kronis dari balon atau kanul trakeostomi terhadap !alan napas yang disertai dengan infeksi yang berulang#

-elepasan dari trakeostomi atau disebut tindakan dekanulasi memiliki indikasi seperti ekstubasi pipa endotrakea# 7ndikasi utamanya adalah tidak lagi memerlukan proteksi !alan napas *misal refleks menelan dan batuk baik, danatau tidak memerlukan $entilasi mekanik lagi# +ebelum dilakukan dekanulasi dilakukan penggantian kanul dengan ukuran yang lebih ke)il dari yang dipakai atau dengan !enis kanul dengan lubang *fenestrate atau )uffless tube,untuk melihat patensi !alan napas atas pasien dan latihan bi)ara# -rotokol  penilaian dan dekanulasi kanul trakeostomi dapat berbeda di berbagai institusi# Beberapa menyatakan dekanulasi bisa dilakukan pada pasien yang sudah lepas dari $entilator. sedang beberapa menyatakan baha dekanulasi bisa dilakukan !ika pasien sudah dapat mentoleransi kanul khusus bi)ara# +e)ara umum dekanulasi dilakukan !ika pasien sudah tidak memerlukan bantuan $entilasi mekanik danatau tidak perlu tindakan proteksi !alan napas# -ersiapan tindakan dekanulasi perlu mempersiapkan alat  peralatan dan obat   obatan untuk mengantisipasi ke!adian kegaatdaruratan yang mungkin timbul# Dekanulasi dan penggantian kanul trakeostomi dapat menimbulkan keadaan mengan)am nyaa seperti ruptur arteri inominata. kolaps !alan napas. pnemomediastinum sampai henti !antung# -enggantian kanul trakeostomi luar dapat dilakukan dengan )ara dekanulasi biasa kurang lebih satu bulan pas)a trakeostomi atau lebih. sambil diaasi tindakan peraatan kanul dan tanda infeksi yang mungkin ter!adi akibat penggunaan kanul trakeostomi yang lama# +aat penggantian kanul. pasien dibaringkan telentang dan leher diekstensikan# Teknik klasiknya adalah kanul lama di)abut dan langsung dipasang kanul yang baru# Teknik railroad yaitu menggunakan alat pemandu *misal kaat  pemandu TD-. kateter su)tion, dengan teknik modifikasi +eldinger#

9. _{-eraatan -as)a Trakeostomi}

+egera setelah trakeostomi dilakukan:

• Rontgen dada untuk menilai posisi tuba dan melihat timbul atau

tidaknyakomplikasi

• Antibiotik untuk menurunkan risiko timbulnya infeksi

• enga!ari pihak keluarga dan penderita sendiri )ara meraat

 pipatrakeostomi-eraatan pas)a trakeostomi sangat penting karena sekret dapatmenyumbat dan menimbulkan asfiksia#

@leh karena itu. sekret di trakea dankanul harus sering diisap ke luar dan kanul dalam di)u)i sekurang"kurangnya duakali sehari lalu segera dimasukkan lagi ke dalam kanul luar# Bila kanul harusdipasang dalam !angka aktu lama. maka kanul harus dibersihkan dua minggusekali# 6ain basah di baah kanul harus diganti untuk menghindari timbulnyadermatitis# 3unakan kompres hangat untuk mengurangi rasa nyeri pada daerahinsisi#

10. _6omplikasi

Tindakan TD- memiliki kelebihan seperti lebih mudah. lebih )epat. lebih ke)il tindakan in$asifnya sehingga memberikan respons stres yang lebih ringan dibandingkan T+# Akan

tetapi disebutkan !uga baha TD- memiliki komplikasi yang ber$ariasi pada masa  perioperatif. postoperati$e#

6omplikasi trakeostomi dibagi men!adi:

• +egera#

- Apnea akibat hilangnya rangsangan hipoksia pernapasanb#

- -erdarahan-erdarahan dapat ter!adi akibat robeknya pembuluh darah utamadi leher terutama di baah )in)in trakea ke"<# 9ntuk men)egah dapatdilakukan  palpasi pada regio substernal terlebih dahulu untuk mengetahui daerah yang

terdapat pulsasi sebelum melakukantindakan pembedahan#

- -neumothoraks dan pneumomediastinumd#

- Trauma kartilago krikoid

• enengah

- Trakeitis dan trakeobronkitis

- rosi trakea dan perdarahan

- ;iperkapnea

-  Atelektasis

- -ergeseran pipa trakeostomi

-asien trakeostomi membutuhkan pengaasan ketat untuk men)egah ter!adinya komplikasi. terutama dalam beberapa hari post"operasi# +alah satu komplikasi yang paling berbahaya daritrakeostomi adalah dekanulasi tidak senga!a yang  berlangsungsebelum saluran udara antara kulit dan trakea matang. kira"kira %sampai / hari setelah prosedur# !ika stoma belum )ukup matang.maka !aringan akan saling tumpang tindih saat tabung trakeostomidilepaskan# dekanulasi tidak  senga!a sebelum keadaan saluran stabilterbentuk dapat menyebabkan hilangnya saluran udara# Beberapayang dapat mempengaruhi pasien untuk pelepasan tabung se)arapaksa. termasuk : *a, melonggarkan tali !ahitan pengaman tabungtrakeostomi# *b, penggunaan tabung trakeostomi yang pan!angnyabisa diatur# *), batuk yang berlebihan#*d, seorang pasien yang lebih berat badan dengan saluran meman!ang dari kulit trakeamenyebabkan posisi tabung tidak   pada semestinya#

- @bstruksi pipa trakeostomi

- mfisema subkutan

- Aspirasi dan abses paru

• Ean!ut

- 4istel trakeokutan menetap

- +tenosis laring atau trakea

- 3ranulasi trakea

- Trakeomalasia

- 6esukaran dekanulasi

- 4istel trakeoesofagus

- asalah !aringan parut trakeostomi

Trakeostomi dipertimbangkan sebagai luka bersih yang terkontaminasi#6e!adian infe)ti yang dilaporkan sangat bergantung pada kriteria infeksi dalampenelitian indi$idu yang dipertimbangkan# pada dasarnya. seaktu tingkatinfeksi stomal dilaporkan berkisar =/> oleh +tauffer. @lson. dan -etty *1&81,.ke!adian selulitis dan purulense se)ara umum telah dilaporkan sekitar => " 8> *Delayet dkk. 200/,# 7nfeksi stoma biasaynya mun)ul sebagai infeksi yanglambat. sellulitis ringan. atau penggumpalan !aringan# infeksi yang serius sepertimediastinitis. fas)iitis. abs)ess. dan osteomyelitis kla$ikularis !arang ter!adi.akan tetapi. ketika itu ter!adi. dapat mengakibatkan hilangnya !aringan trakea.kebororan udara yang  besar. dan pendarahan *+no. Ri)hardson. and 4lint.1&81,#

Sementara ada beberapa palsu dimulai sebelumnya, teknik tracheostomy perkutan diterima secara luas pertama dijelaskan oleh Pat Ciaglia, seorang ahli bedah New  York, pada tahun 19!" #eknik ini melibatkan serangkaian dilatations berurutan

menggunakan satu set tujuh dilator ukuran semakin besar" #eknik banyak digunakan berikutnya dikembangkan pada tahun 199 oleh $illiam %riggs , seorang spesialis perawatan intensi& 'ustralia" #eknik ini melibatkan penggunaan sepasang dimodi(kasi khusus &orsep dengan lubang pusat yang memungkinkan mereka untuk melewati sebuah kawat pemandu memungkinkan kinerja pelebaran utama dalam satu langkah" Sejak saat itu sejumlah teknik lainnya telah dijelaskan" Pada tahun 199!, )antoni mengembangkan pendekatan translaryngeal dari trakeostomi perkutan yang melibatkan melewati kawat pemandu melalui laring dan di atasnya railroading tabung trakeostomi dengan kerucut berbentuk struktur" *al ini juga dikenal sebagai +n-dan-out prosedur" Sebuah arian dari teknik Ciaglia asli menggunakan dilator meruncing tunggal yang dikenal sebagai badak biru adalah yang paling umum digunakan teknik yang lebih baru dan sebagian besar diambil alih dari teknik awal dilator beberapa" 'mbesh SP ./00! memperkenalkan kit #- #rach .#-2agger yang berisi dilator berbentuk # dengan poros elips" 3atang dilator ditandai panjang yang sesuai dengan ukuran tabung trakeostomi untuk diperkenalkan dan memiliki sejumlah lubang" 2ilator berbentuk # ini memberikan pegangan yang lebih baik pada pengenalan dan poros elips yang membentuk trakea stoma dikalibrasi antara dua cincin trakea dan meminimalkan &raktur cincin trakea" #he %riggs dan Ciaglia 3iru 4hino teknik adalah dua teknik utama yang digunakan saat ini" Sejumlah studi perbandingan telah dilakukan antara dua teknik ini dengan tidak ada perbedaan yang jelas muncul"

Komplikasi

Sebuah studi /000 dari Spanyol samping tempat tidur trakeostomi perkutan melaporkan tingkat komplikasi keseluruhan 10-1!5 dan mortalitas prosedural 05, yang sebanding dengan seri lain yang dilaporkan dalam literatur dari 3elanda dan 'merika Serikat"

Sebuah studi /006 kadaer 'merika diidenti(kasi beberapa patah cincin trakea dengan teknik Ciaglia 3iru 4hino sebagai komplikasi yang terjadi pada 1005 dari seri kecil mereka kasus" Studi banding atas patah cincin juga mengidenti(kasi di 9 dari 60 pasien hidup sedangkan seri kecil lain diidenti(kasi patah tulang cincin di ! dari /0 pasien mereka" Signi(kansi jangka panjang &raktur cincin trakea tidak diketahui"