ASUHAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN
HIPOTENSI
HIPOTENSI
KELOMPOK 3 KELOMPOK 3 Oleh Oleh 1.1. Fajrunnidah noor khasanahFajrunnidah noor khasanah
2.
2. Fenti khasanahFenti khasanah
3.
3. Heru yuliastinHeru yuliastin
4.
4. Isti yulaikhaIsti yulaikha
5.
5. Jenny mulwatiJenny mulwati
6.
6. KartikosariKartikosari
7.
7. Khamdan nafiKhamdan nafi
8. 8. KhoiriyahKhoiriyah 9. 9. M.solichinM.solichin 10. 10. MiyartiMiyarti 11. 11. yubaidahyubaidah
HIPOTENSI
HIPOTENSI
(tekanan darah rendah)
(tekanan darah rendah)
Suatu keadaan dimana
Suatu keadaan dimana tek
tekanan
anan darah
darah
lebih rendah dari nilai 90/60 mmHg
lebih rendah dari nilai 90/60 mmHg
atau tek
atau tek
anan darah cu
anan darah cu
kup rendah
kup rendah
(A.J.Ramadhan,2010).
PENYEBAB HIPOTENSI
PENYEBAB HIPOTENSI
1. Dehidrasi, perdarahan, peradangan, dan
1. Dehidrasi, perdarahan, peradangan, dan
anemia
anemia
2. kurangny
2. kurangnya pemompaa
a pemompaan darah dari
n darah dari jantung
jantung
volume (jumlah) darah berkurang kapasitas
volume (jumlah) darah berkurang kapasitas
pembulu darah
TANDA DAN GEJALA HIPOTENSI
TANDA DAN GEJALA HIPOTENSI
Jantung berdebar kencang dan tidak teratur
Jantung berdebar kencang dan tidak teratur
Pusing dan lemas
Pusing dan lemas
Perasaan tidak nyaman pada perut
Perasaan tidak nyaman pada perut
Mual dan muntah
Mual dan muntah
Pandangan buram dan kehilangan keseimbangan
Pandangan buram dan kehilangan keseimbangan
Otot terasa kram
Otot terasa kram
Gelisah atau cemas
Gelisah atau cemas
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HIPOTENSI
HIPOTENSI
TTes ini dilakues ini dilakukan dirkan diruangan yang tenang dengan suhuuangan yang tenang dengan suhu
680F hingga 750F(200C sampai 240C). 680F hingga 750F(200C sampai 240C).
PPasien harus asien harus beristirahat sementara terlentang beristirahat sementara terlentang selamaselama lima menit sebelum tes dimulai.
lima menit sebelum tes dimulai.
SewSewaktu tes aktu tes pasien diikat pasien diikat diatas meja diatas meja yyangang
rata,kemudian meja secara berangsur-angsur rata,kemudian meja secara berangsur-angsur
dimiringkan kesudut 70/80 derajat,pembacaan dimiringkan kesudut 70/80 derajat,pembacaan tekanan darah dan denyut jantung terus menerus tekanan darah dan denyut jantung terus menerus diambil.
diambil.
Pasien dibiarkan diatas meja selama lebih dari 10Pasien dibiarkan diatas meja selama lebih dari 10 menit
menit untuk untuk mencari mencari perubahanperubahan-perubahan -perubahan orthostaticorthostatic tac
KONSEP DASAR
KONSEP DASAR
Aktivitas dan istirahatAktivitas dan istirahat
SirkulasiSirkulasi
Integritas egoIntegritas ego
EliminasiEliminasi Makanan/cairanMakanan/cairan NeurosensorikNeurosensorik Nyeri/kenyamananNyeri/kenyamanan PernafasanPernafasan KeamananKeamanan
u
u
r
r
s
s
n
n
g
g
a
a
r
r
e
e
a
a
n
n
r
r
e
e
n
n
c
c
a
a
n
n
a
a
a
a
s
s
u
u
a
a
n
n
keperawatan)
keperawatan)
Diagnosa KeperawDiagnosa Keperawatan diagnosa atan diagnosa 11
PPerubahan erubahan perfusi jaringan sperfusi jaringan serebral berhubunganerebral berhubungan dengan hipoksia dan edema s
dengan hipoksia dan edema serebral ditandai denganerebral ditandai dengan perubahan tingkat kesadaran, perubahan respon
perubahan tingkat kesadaran, perubahan respon
motorik atau sensorik, gelisah, perubahan tanda-tanda motorik atau sensorik, gelisah, perubahan tanda-tanda
vital. (Doenges, 1999). vital. (Doenges, 1999).
TTujuan : ujuan : Setelah dilakukan Setelah dilakukan tindakan keperawatantindakan keperawatan tingkat kesadaran membaik.
tingkat kesadaran membaik.
Kriteria Hasil : Mempertahankan tingkat kesadaranKriteria Hasil : Mempertahankan tingkat kesadaran
biasa atau perbiakan, tanda-tanda vital (TTV) kembali biasa atau perbiakan, tanda-tanda vital (TTV) kembali
normal dan tanda-tanda peningkatan tekanan intra normal dan tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial (TIK).
Intervensi 1
Intervensi 1
Intervensi: Intervensi:
Tentukan faktor-faktor yang menyebabkan koma atau penurunan perfusi jaringanTentukan faktor-faktor yang menyebabkan koma atau penurunan perfusi jaringan
otak dan p
otak dan potensial peningkatan TIK. Untuk otensial peningkatan TIK. Untuk mengetahui penmengetahui penyeyebab cedera, untukbab cedera, untuk memantau tekanan TIK dan atau pembedahan.
memantau tekanan TIK dan atau pembedahan.
PPantau status antau status neuroloneurologik secara gik secara teratur dan bateratur dan bandingkan dengan nilai ndingkan dengan nilai standarstandar..
Untuk mengetahui perubahan nilai
Untuk mengetahui perubahan nilai GCS, mengkaji adanya kecenGCS, mengkaji adanya kecenderungan padaderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat
tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalamdalam menentukan lokasi.
menentukan lokasi.
Pantau TTV. Ketidakstabilan TTV mempengaruhi tingkat kesadaran.Pantau TTV. Ketidakstabilan TTV mempengaruhi tingkat kesadaran.
PPertahankan kepala pada ertahankan kepala pada posisi tengah atau pada posisi tengah atau pada posisi netral Kepala yangposisi netral Kepala yang
miring pada salah satu sisi
miring pada salah satu sisi menekan vena jogularis dan menghambat aliran darahmenekan vena jogularis dan menghambat aliran darah venaPerhatikan adanya gelisah yang meningkat.Petunjuk nonverbal ini
venaPerhatikan adanya gelisah yang meningkat.Petunjuk nonverbal ini mengidentifikasi adany
mengidentifikasi adanya peningkatan a peningkatan TIK TIK atau menandakan atau menandakan adanyadanya nyeri.a nyeri.
Kolaborasi pemberian cairan sesuai indikasi. Pembatasan cairan dapat menurunkanKolaborasi pemberian cairan sesuai indikasi. Pembatasan cairan dapat menurunkan
edema cerebral. edema cerebral.
Diagnosa 2
Diagnosa 2
PPola nafas tidaola nafas tidak efektif k efektif berhubungan denganberhubungan dengan
kerusakan neurovaskuler, kerusakan persepsi dan kerusakan neurovaskuler, kerusakan persepsi dan
obstruksi
obstruksi trakeobrtrakeobronkial ditandai dengan kelemahanonkial ditandai dengan kelemahan atau paralisis otot pern
atau paralisis otot pernafasan. (Doenges, 1999).afasan. (Doenges, 1999).
TTujuan : ujuan : Setelah dilakukan Setelah dilakukan tindakan keperawatan polatindakan keperawatan pola
nafas kembali normal. nafas kembali normal.
Kriteria Hasil : Mempertahankan pola pernafasanKriteria Hasil : Mempertahankan pola pernafasan efektif
efektif, bebas sanasis, Nafas nor, bebas sanasis, Nafas normal (16-24 x mal (16-24 x / mnt),/ mnt), irama regular
irama regular, bunyi nafas nor, bunyi nafas normal, GDA normal, PHmal, GDA normal, PH
darah normal (7,35-7,45). Pa02 (80-100 mmHg), darah normal (7,35-7,45). Pa02 (80-100 mmHg), PaCO2 (35-40 mmHg), HCO2 (22-26). Saturasi PaCO2 (35-40 mmHg), HCO2 (22-26). Saturasi
ok
Intervensi 2
Intervensi 2
PPantau frekuensi pernafasan, irama antau frekuensi pernafasan, irama dan kedalaman pernafasan. Perubahan dapatdan kedalaman pernafasan. Perubahan dapat
menandakan awitan komplikasi, pulmonal
menandakan awitan komplikasi, pulmonal atau menandakan lokasi / atau menandakan lokasi / luasnyluasnyaa keterlibatan otak.
keterlibatan otak.
Angkat kepala tempat tidur sesuai aturan, posisi miring Angkat kepala tempat tidur sesuai aturan, posisi miring sesuai indikasi. Untuksesuai indikasi. Untuk
memudahkan ekspansi pans dan
memudahkan ekspansi pans dan menurunkan adanymenurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh dana kemungkinan lidah jatuh dan menyumbat jalan nafas
menyumbat jalan nafas
Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan leLakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari bih dari 10-15 detik. Untuk10-15 detik. Untuk
membersihkan jalan nafas, penghisapan dibutuhkan jika pasien koma atau dalam membersihkan jalan nafas, penghisapan dibutuhkan jika pasien koma atau dalam keadaan imobilisasi, dan tidak dapat
keadaan imobilisasi, dan tidak dapat membersihkan jalan nafas sendiri.membersihkan jalan nafas sendiri.
Auskultasi bunyi nafas, perhatikan daerah hipoventilasi dan Auskultasi bunyi nafas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanyadanya suaraa suara
tambahan yang tidak normal.. Untuk mengidentifikasi adany
tambahan yang tidak normal.. Untuk mengidentifikasi adanya masalah pans a masalah pans sepertiseperti atelektasis konge
atelektasis kongesti atau obstruksi jalan sti atau obstruksi jalan nafas.nafas.
Kolaborasi pemberian oksigen.Menentukan kecukupan pernafasan, memaksimalkanKolaborasi pemberian oksigen.Menentukan kecukupan pernafasan, memaksimalkan
oksigen pada darah arteri dan
oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia.membantu dalam pencegahan hipoksia.
Diagnosa Keperawatan III
Diagnosa Keperawatan III
Perubahan nutrisi kebutuhan kurang dari kebutuhan
Perubahan nutrisi kebutuhan kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan peningkatan asam
tubuh berhubungan dengan peningkatan asam
lambung, mual, muntah dan anoreksia ditandai
lambung, mual, muntah dan anoreksia ditandai
dengan penurunan BB
dengan penurunan BB, penurunan
, penurunan masa otot, tonus
masa otot, tonus
otot bur
otot buruk. (Carpenito, 2006).
uk. (Carpenito, 2006).
TTujuan :
ujuan : Kebutuhan akan nutrisi tidak
Kebutuhan akan nutrisi tidak terganggu.
terganggu.
Kriteria Hasil : BB meningkat,
Kriteria Hasil : BB meningkat, tidak mengalami
tidak mengalami
tanda-tanda mal nutrisi, nilai
tanda-tanda mal nutrisi, nilai laboratorium dalam
laboratorium dalam
batas normal.
Intervensi 3
Intervensi 3
Kaji kemampuan klien untuk Kaji kemampuan klien untuk mengunymengunyah, menelan, batukah, menelan, batuk
dan mengatasi sekresi.Faktor ini dapat menentukan dan mengatasi sekresi.Faktor ini dapat menentukan
pemilihan terhadap jenis makanan. pemilihan terhadap jenis makanan.
Auskultasi bising usus. Fungsi saluran pencernaanAuskultasi bising usus. Fungsi saluran pencernaan biasany
biasanya baik a baik pada kasus pada kasus cedera kepala.cedera kepala.
Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasienJaga keamanan saat memberikan makan pada pasien lew
lewat NGTat NGT. Menur. Menurunkan resiko unkan resiko regurgitasi / regurgitasi / terjaditerjadi aspirasi.
aspirasi.
Tingkatkan kenyamanan. Lingkungan yang nyamanTingkatkan kenyamanan. Lingkungan yang nyaman
dapat meningkatkan nafsu makan. dapat meningkatkan nafsu makan.
Kolaborasi pemberian makan lewat NGT. Makan lewatKolaborasi pemberian makan lewat NGT. Makan lewat NGT diperlukan pada awal pemberian.
Diagnosa Keperawatan IV
Diagnosa Keperawatan IV
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
penekanan vaskuler serebral dan edema otak
penekanan vaskuler serebral dan edema otak
ditandai dengan tengangan maskuler, wajah
ditandai dengan tengangan maskuler, wajah
menahan nyeri dan perubahan TTV. (Engram,
menahan nyeri dan perubahan TTV. (Engram,
1998).
1998).
TTujuan :
ujuan : Setelah dilakukan
Setelah dilakukan tindakan keperaw
tindakan keperawatan
atan
nnyeri dapat ber
yeri dapat berkurang atau hilang.
kurang atau hilang.
Kriteria Hasil :
Kriteria Hasil : Ny
Nyeri ber
eri berkurang atau hilang
kurang atau hilang, TTV
, TTV
dalam batas normal.
dalam batas normal.
Intervensi IV
Intervensi IV
Kaji karakteristik nyeri (P, Q, R, S, T). Untuk mengetahuiKaji karakteristik nyeri (P, Q, R, S, T). Untuk mengetahui
letak dan cara mengatasinya. letak dan cara mengatasinya.
Buat posisi senyBuat posisi senyaman munaman mungkinMenurunkagkinMenurunkan tingkat n tingkat nynyerieri
PPertahankan ertahankan tirah baring. Tirah baring dtirah baring. Tirah baring dapatapat mengurangi pemakaian oksigen jaringan dan mengurangi pemakaian oksigen jaringan dan
menurunkan resiko meningkatnya TIK. menurunkan resiko meningkatnya TIK.
Kurangi stimulus Kurangi stimulus yyang dapat merangsang ang dapat merangsang nynyeri. Stresseri. Stress dapat menyebabkan sakit kepala dan menyebabkan dapat menyebabkan sakit kepala dan menyebabkan kejang.
kejang.
Kolaborasi pemberian obat analgetik. UntukKolaborasi pemberian obat analgetik. Untuk menurunkan
Diagnosa Keperawatan V
Diagnosa Keperawatan V
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan
perdarahan serebral ditandai dengan respon
perdarahan serebral ditandai dengan respon
inflamasi tertekan, hipertemia. (Doenges, 1999).
inflamasi tertekan, hipertemia. (Doenges, 1999).
TTujuan :Setelah
ujuan :Setelah dilakukan tind
dilakukan tindakan keperaw
akan keperawatan
atan
tidak ada tanda-tanda infeksi.
tidak ada tanda-tanda infeksi.
Kriteria Hasil :Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
Kriteria Hasil :Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
dan mencapai
Intervensi v
Intervensi v
Lakukan cuci tangan sebelum dan Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakansesudah melakukan tindakan keperawatan. Untuk menurunkan terjadinya infeksi nosokomial keperawatan. Untuk menurunkan terjadinya infeksi nosokomial
Observasi Observasi daerah yang mengalami luka/kerusakan, daerah yangdaerah yang mengalami luka/kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi. Deteksi
terpasang alat invasi. Deteksi dini terdini terjadinyjadinya perkembangan infeksi,a perkembangan infeksi, kemungkinan untuk melakukan tindakan dengan segera dan
kemungkinan untuk melakukan tindakan dengan segera dan mencegah komplikasi.
mencegah komplikasi.
Monitor suhu tubuh dan penurMonitor suhu tubuh dan penurunan kesadarunan kesadaran. suhu yang tinggian. suhu yang tinggi dapat mengidentifikasi terjadinya infeksi yang selanjutnya
dapat mengidentifikasi terjadinya infeksi yang selanjutnya memerlukan tindakan
memerlukan tindakan dengan segera.dengan segera.
Kolaborasi pemberian obat antibiotik. Kolaborasi pemberian obat antibiotik. Menurunkan terjadinyMenurunkan terjadinyaa infeksi nasokomial
infeksi nasokomial
Kolaborasi pemeriksaan Kolaborasi pemeriksaan laboraturium. Untuk laboraturium. Untuk mengetahui adanymengetahui adanyaa resiko infeksi melalui hasil laboraturium darah
Diagnosa Keperawatan VI
Diagnosa Keperawatan VI
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeriGangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri kepala ditandai dengan ketidakmampuan bergerak, kepala ditandai dengan ketidakmampuan bergerak, kerusakan koordinasi, keterbatasan rentang gerak, kerusakan koordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan atau
penurunan kekuatan atau kontrol otakkontrol otak
Tujuan : Mempertahankan posisi yang optimalTujuan : Mempertahankan posisi yang optimal
Kriteria hasil :Kriteria hasil :
Mempertahankan kekuatan dan fungsi bagian tubuhMempertahankan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit
yang sakit
Mendemonstrasikan teknik yang mungkin dilakukanMendemonstrasikan teknik yang mungkin dilakukan aktifitas
Intervensi
Intervensi
VI
VI
Kaji derajat imobilisasi Kaji derajat imobilisasi pasien dengan menggunakan skalapasien dengan menggunakan skala keterg
ketergantungan (0-4). Untuk mengetahui tingkat antungan (0-4). Untuk mengetahui tingkat imobilisasi imobilisasi pasien.pasien.
Ubah posisi pasien secara teratur dan buat sedikit perubahanUbah posisi pasien secara teratur dan buat sedikit perubahan posisi. Perubahan posisi dapat meningkatkan sirkulasi pada selur
posisi. Perubahan posisi dapat meningkatkan sirkulasi pada seluruhuh
tubuh. tubuh.
Bantu pasien untuk melakukan latihan rentang Bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak.gerak.
Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi / posisi normal Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi / posisi normal ekstrimitas dan
ekstrimitas dan menurunkan terjadinya vmenurunkan terjadinya vena yang statisena yang statis
Sokong kepala dan badan, tangan dan lengan, kaki dan pahaSokong kepala dan badan, tangan dan lengan, kaki dan paha ketika berada pada kursi roda. Mempertahankan kenyamanan, ketika berada pada kursi roda. Mempertahankan kenyamanan, keaman
keamanan dan an dan postur tubuh yang normalpostur tubuh yang normal
