FISIOTERAPI PADA POST CORONARY ARTERY BY PASS GRAFT

1

FISIOTERAPI PADA

POST

CORONARY ARTERY BY PASS GRAFT

DISUSUN UNTUK MEMENUHI SALAH SATU TUGAS KELOMPOK DALAM PRAKTIKUM SEMESTER VI DI RSPAD GATOT SUBROTO

DISUSUN OLEH KELOMPOK C FT. D : WYDIA CITRA ANGGRAENI 1110702025

PUTRI DWITA ANDINI 1110702006

IBNU HIBBAN 1110702040

IRLIA AGUSTIN T.A 1110702038

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL“VETERAN“ JAKARTA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN JURUSAN FISIOTERAPI

Jl. RS.FatmawatiPondokLabu Jakarta Selatan 12450 Telp.(021) 7656 971 Ext. 178, Fax.(021) 7656 904 up. Sek.Akfis

2

DAFTAR ISI

BAB I ... 4

PENDAHULUAN ... 4

I. Latar Belakang ... 4

II. Rumusan Masalah ... 6

III. Tujuan Penulisan ... 6

1. Tujuan Umum ... 6

IV. Manfaat Penulisan ... 7

BAB II ... 8

TINJAUAN PUSTAKA ... 8

I. Anatomi dan Fisiologi Jantung ... 8

I.1 Anatomi ... 8

I.2 Fisiologi ... 14

II. Kateterisasi Jantung ... 16

A. Definisi ... 16

B. Indikasi Karteterisasi Jantung ... 17

C. Komplikasi Kateterisasi Jantung ... 19

III. CAD (coronary artery disease) ... 20

A. Definisi ... 20

B. PENYEBAB ... 21

C.TANDA DAN GEJALA ... 22

D. PATOFISIOLOGI ... 22 E. KOMPLIKASI ... 24 F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ... 24 G. Epidemiologi ... 25 H. Etiologi ... 26 I. PENCEGAHAN ... 26

E. Manifestasi Klinis CAD ... 27

IV. Coronary Artery Bypass Grafting ( CABG ) ... 27

3

B. Arteri ... 29

C.Vena ... 30

D.Indikasi CABG menurut American Heart Association ( AHA ) ... 31

F. Kontra indikasi CABG... 31

IV. Penatalaksaan Fisioterapi ... 32

A. Breathing Exercise : ... 32

B.Postural Drainage (PD) ... 33

4

BAB I PENDAHULUAN I. Latar Belakang

Dewasa ini Penyakit Jantung Koroner / Coronnary Artery Disease (PJK / CAD) merupakan salah satu penyakit jantung yang sangat penting karena penyakit ini diderita oleh jutaan orang dan merupakan penyebab kematian utama di beberapa negara termasuk Indonesia. Berbagai transisi yang ada, baik transisi demografik, sosio-ekonomi maupun epidemiologi telah menimbulkan pergeseran-pergeseran, termasuk dalam bidang kesehatan. Angka kematian menurun dan usia harapan hidup secara umum makin panjang, pola penyakit dan penyebab kematian telah berubah. Penyakit-penyakit yang mematikan bukan lagi penyakit menular, namun telah bergeser kearah penyakit-penyakit tak menular, misalnya stroke, penyakit jantung koroner dan lainnya. PJK juga merupakan penyebab disabilitas dan kerugian ekonomis yang tertinggi dibanding penyakit lain. Di Indonesia, dilaporkan bahwa PJK merupakan penyebab kematian nomor satu. Oleh karena itu, diagnosis dan terapi penyakit yang menjadi pembunuh nomor satu di banyak negara tersebut terus berkembang.(Jurnal Kedokteran,2003)

CAD (Coronery Artery Disease) merupakan salah satu penyebab utama dan pertama kematian di Negara maju dan berkembang, termasuk di Indonesia. Hasil penelitian pada tahun 2005 menyebutkan 17,5 juta orang meninggal karena penyakit kardiovaskuler yang merupakan 30% dari angka kematian secara global. Berdasarkan data yang dihimpun oleh Department Kesehatan (DEPKES), peningkatan mortalitas akibat penyakit jantung koroner ( CAD ) terlihat jelas pada tahun 1975 hanya 5,9% dan pada tahun 1987 menjadi 9,1% dan berkembang menjadi 16% pada tahun 1986 dan terakhir mencapai 19,0% pada tahun 1995. Dan di perkirakan bahwa diseluruh Dunia, CAD pada tahun 2020 menjadi pembunuh pertama yakni sebesar 36% dari seluruh kematian, angka ini dua kali lebih tinggi dari angka kematian akibat kanker.

5

Penyakit jantung koroner ini disebabkan oleh pembentukan plak didalam arteri pembuluh darah jantung. Plak tersebut terdiri dari kolesterol, dan kalsium yang berada didalam pembuluh darah yang lama kelamaan akan menumpuk di dalam dinding pembuluh darah jantung ( arteri kolonaria ) serta arteri yang berada di tempat lain. Proses ini disebut dengan pengerasan arteri atau atherosclerosis atau ateroma ( Davidson, 2013 ).

Banyak factor yang mempengaruhi terjadinya CAD , sehingga upaya pencegahan harus bersifat multifactor. Pencegahan dapat dilakukan dengan cara mengendalikan factor_faktor risiko CAD yang merupakan hal yang sangat penting dalam upaya pencegahan PJK baik berupa primer maupun sekunder.

Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya CAD antara lain umur, kelamin, ras, geografis, keadaan social, kolesterol, hipertensi, merokok, diabetes, obesitas, perilaku/kebiasaan sehari-hari, strees dan keturunan ( Soeharto, 2004 ). Tiga faktor resiko utama yang saling terkait sebagai penyebab PJK yaitu kebiasaan merokok, kurang aktivitas fisik, makan tidak seimbang, kegemukan, diet rendah serat atau kurang buah dan sayur & tinggi kalori/lemak hewani dan lain-lain terus meningkat. (Yayasan Jantung Indonesia,2006)

Untuk mengurangi kasus ini, dilakukan penanganan yang berupa operasi Bypass Artery Koroner yang merupakan jenis operasi dimana darah dilewati sekitar arteri tersumbat sehingga aliran darah dan oksigen ke jantung meningkat. Operasi ini juga dirujuk ke CABG ( Coronary Arteri Bypass Grafting ). Arteri koroner bertanggung jawab untuk membawa darah ke otot jantung, Kadang – kadang arteri bisa tersumbat yang disebabkan oleh plak dan bahan lemak lainnya. Sumbatan ini dapat memperlambat aliran

6

darah atau dapat menghentikan aliran darah sepenuhnya. Ketika seseorang memiliki penyumbatan arteri koroner, ia akan mengalami nyeri dada atau mengembangkan serangan jantung. Namun, dengan melakukan operasi Bypass Arteri Koroner, aliran darah ke jantung akan membaik dan dapat mengurangi nyeri dada dan risiko serangan jantung.

II. Rumusan Masalah

Setelah mengetahui permasalahan di atas maka tujuan penulisan ini adalah :

1. Apa yang dimaksud dengan CAD ?

2. Untuk mengetahui apa yang dimaksud dengan operasi CABG ? 3. Untuk apa dilakukan operasi CABG ?

4. Apa saja komplikasi yang dapat ditimbulkan dari operasi CABG ?

5. Latihan apa saja yang dapat diberikan seorang fisioterapis kepada pasien post-op CABG ?

III. Tujuan Penulisan

Tujuan yang ingin dicapai penulis melalui proses penelitian harus jelas dan tepat, maka dari itu penulis akan membagi tujuan tersebut menjadi 2 bagian yaitu:

1. Tujuan Umum

Setelah mengetahui permasalahan di atas maka tujuan penulisan ini adalah Untuk mengetahui penatalaksanaan fisioterapi dan terapi latihan post-op CABG .

2. Tujuan Khusus Terapi Latihan Breathing exercise (PLB) , Postural drainage (positioning,vibration, clapping ,huffing&coughing) , ROM exercise shoulder kanan dan Massage untuk mengembalikan aktifitas fungsional pasien sehari-hari .

7

IV. Manfaat Penulisan

Makalah ini dibuat untuk memberi referensikepada pembaca untuk lebih mengenal tentang kasus Post CABG . Dan sebagai tugas kelompok praktik Komprehensif di RSPAD Gatot Subroto . Menambahkan ilmu pengetahuan,pengalaman dan kompetensi kami dalam melakukan penatalaksanaan fisioterapai pada kasus Post CABG.

8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA I. Anatomi dan Fisiologi Jantung

I.1 Anatomi

A. Letak Jantung

System kardiovaskuler merupakan system yang memeberi fasilitas proses pengakutan berbagai substansi dari , dan ke sel-sel tubuh . System ini terdiri dari organ penggerak yang disebut jantung , dan system saluran yang terdiri dari arteri yang mengalirkan darah dari jantung dan vena yang mengalirkan menuju jantung .

Jantung terletak di dalam rongga mediastinum dari rongga dada diantara kedua paru . terdapat selaput yang mengitari jantung yang disebut pericardium , terdiri dari dua lapisan :

• Perikardium parietalis : lapisan luar yang melekat pada tulang dada dan paru-paru • Pericardium viseralis : laisan permukaan jantung / pericardium

Jantung merupakan organ utama dalam system kardiovaskuler . Jantung dibentuk dari organ-organ muscular , memiliki dua atrium dan dua ventrikel kanan dan kiri . Ukuran jantung kira-kira panjang 12 cm , lebar 8-9 cm dan tebal kira-kira 6 cm . Berat jantung sekitar 7-15 ons atau 200 sampai 425 gram dan sedikit lebih besar dari kepalan tangan . setiap harinya jantung berdetak 100.000 kali dalam masa periode itu jantung memompa 2000 galon drah atau setara bila dihitung dengan liter maka kan didapatkan 7.571 liter darah .

9

Posisi jantung terletak antara kedua paru-paru dan berada diantara tengah-tengah dada , bertumpu pada diaphragm thoracis dan berada kira-kira 5 cm di atas processus xiphoideus . Ukuran jantung manusia mendekati ukuran kepalan tangannya atau dengan ukuran panjang kira-kira 5″ (12cm) dan lebar sekitar 3,5″ (9cm). Jantung terletak di belakang tulang sternum, tepatnya di ruang mediastinum diantara kedua paru-paru dan bersentuhan dengan diafragma. Bagian atas jantung terletak dibagian bawah sternal notch, 1/3 dari jantung berada disebelah kanan dari midline sternum , 2/3 nya disebelah kiri dari midline sternum. jantung di interkostal

(Gambar 1 ) (Gambar 2)

B.Struktur jantung

Dinding jantung terdiri dari 3 lapisan yaitu :

1. Epikardium,yaitu bagian luar otot jantung atau pericardium visceral

2. Miokardium, yaitu jaringan utama otot jantung yang bertanggung jawab atas kemampuan kontraksi jantung.

10

3. Endokardium, yaitu lapisan tipis bagian dalam otot jantung atau lapisan tipis endotel sel yang berhubungan langsung dengan darah dan bersifat sangat licin untuk aliran darah, seperti halnya pada sel-sel endotel pada pembuluh darah lainnya.

C.Ruang Jantung

Jantung terdiri dari 4 ruang yaitu 2 dinding tipis disebut atrium (serambi) dan 2 berdinding tebal disebut ventrikel (bilik) .

I. Atrium

1. Atrium kanan berfungsi sebagai penampung darah rendah oksigen dari seluruh tubuh . kemudian darah dipompakan ke ventrikel kanan melaui katub dan selanjutnya ke paru-paru .

2. Atrium kiri menerima darah yang kaya oksigen dari kedua paru melalui 4 buah vena pulmonalis . kemudian darah mengalir ke ventrikel kiri melalui katub dan selanjutnya ke seluruh tubuh melalui aorta

II. Ventrikel

Merupakan alurotot yang disebut trabekula. Alur yang menonjol disebut muskulus papilaris, ujungnya dihubungkan dengan tepi daun katub antriventrikuler oleh serat yang disebut korda tendinae.

Ventrikel terdiri:

1. Ventrikel kanan menerima darah dari atrium kanan dan dipompakan ke paru melalui arteri pulmonalis

2. Ventrikel kiri menerima darah dari atrium kiri dan dipompakan keseluruh tubuh melaui aorta

Kedua ventrikel dipisahkan oleh sekat yang disebut septum ventrikel yang memisahkan antara ventrikel kanan dan ventrikel kiri .

11 D.Katup –Katup Jantung

Katup jatung terbagi menjadi 2 bagian, yaitu katup yang menghubungkan antara atrium dengan ventrikel dinamakan katup atrioventrikuler, sedangkan katup yang menghubungkan sirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmonal dinamakan katup semilunar.

a. Katup Atrioventrikuler

Terletak antara atrium dan ventrikel katup yang terletak diantara atrium kanan dan ventrikel kanan mempunyai tiga buah katup (trikuspid) . Sedangkan yang terletak antara atrium kiri dan ventrikel kiri mempunyai dua buah daun katup (mitral) . Memungkinkan darah mengalir dari atrium ke ventrikel pada fase diastole dan mencegah aliran balik pada fase sistolik .

b.Katup Semilunar

1) Katup pulmonal terletak pada arteri pulmonalis dan memisahkan pembuluh ini dari ventrikel kanan .

2) Katup aorta terletak antara ventrikel kiri dan aorta .

Kedua katup ini mempunyai bentuk yang sama terdiri dari tiga buah daun katup yang simetris . dan katup ini memungkinkan darah mengalir dari masing-masing ventrikel ke arteri selama systole dan mencegah aliran balik pada waktu diastole . Pembukaan katup terjadi pada waktu masing-masing ventrikel berkontraksi , dimana tekanan didalam pembuluh darah arteri .

Katup berfungsi mencegah aliran darah balik ke ruang jantung sebelumnya sesaat setelah kontraksi atau sistolik dan sesaat saat relaksasi atau diastolik. Tiap bagian daun katup jantung diikat oleh chordae tendinea sehingga pada saat kontraksi daun katup tidak terdorong masuk keruang sebelumnya yang bertekanan rendah. Chordae tendinea sendiri berikatan dengan otot yang disebut muskulus papilaris.

12 (Gambar 3)

E.Pembuluh darah koroner a. Arteri dibagi menjadi dua :

1) Left Coronary Artery (LCA) : left main kemudian bercabang besar menjadi : left anterior decending arteri (LAD) , left circumplex arteri (LCX)

2) Right Coronary Arteri (RCA)

b. Vena : vena tebesin , Vena kardiaka anterior dan Sinus koronarius

Pembuluh Darah Besar Jantung

Ada beberapa pembuluh besar yang perlu anda ketahui, yaitu:

1. Vena cava superior, yaitu vena besar yang membawa darah kotor dari bagian atas diafragma menuju atrium kanan.

2. Vena cava inferior, yaitu vena besar yang membawa darah kotor dari bagian bawah diafragma ke atrium kanan.

3. Sinus Coronary, yaitu vena besar di jantung yang membawa darah kotor dari jantung sendiri.

13

4. Pulmonary Trunk,yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah kotor dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis

5. Arteri Pulmonalis, dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa darah kotor dari pulmonary trunk ke kedua paru-paru.

6. Vena pulmonalis, dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa darah bersih dari kedua paru-paru ke atrium kiri.

7. Assending Aorta, yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah bersih dari ventrikel kiri ke arkus aorta ke cabangnya yang bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian atas.

8. Desending Aorta,yaitu bagian aorta yang membawa darah bersih dan bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian bawah.

G.Fungsi System Kardiovaskuler

Lingkaran sirkulasi dapat dibagi atas dua bagian besar yaitu sirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmonalis

- Sirkulasi Sistemik

• Mengalirkan darah ke berbagai organ • Memenuhi kebutuhan organ yang berbeda • Memerlukan tekanan permulaan yang besar • Banyak yang mengalami tahanan

• Kolom hidrostatik yang panjang - Sirkulasi Pulmonal

• Hanya mengalirkan darah ke paru • Hanya berfungsi untuk paru

• Mempunyai tekanan permulaan yang rendah • Kolom hidrostatik rendah

14 - Sirkulasi Koroner

Sirkulasi koroner meliputi seluruh permukaan jantung dan membawa oksigen untuk miokardium melalui cabang cabang miokardial yang kecil . aliran darah

kororner meningkat pada : • Aktifitas

• Denyut jantung

• Rangsang system saraf simpatis H.Biofisika Jantung

Hubungan antara aliran , tekanan dan tahanan : • Aliran darah

• Tekanan darah

• Tahanan (resitensi) terhadap aliran darah

• Dikenal sebagai SVR (systemic vascular resistance) dan PVR (pulmonal vascular resistance) . ditentukan oleh diameter pembuluh darah dan viscositas .

I.2 Fisiologi A. Pacemaker

 Kontraksi otot jantung untuk mendorong darah,dicetuskan oleh pot. Aksi (oleh sel otot otoritmik) yang menyebar melalui membran sel-sel otot atrium atau ventrikel.

 Sel-sel otoritmik tidak memiliki pot.istirahat,memperlihatkan aktivitas pemacu (pacemaker activity)

 Sel-sel otoritmik mencetuskan potensial aksiyang kemudian menyebar ke seluruh jantung denyutan berirama tanpa perangsangan syarafapapun.

15 B. System Konduksi

Di dalam otot jantung terdpata jaringan khusus yang menghantarkan aliran listrik . Jaringan tersebut memiliki sifat khusus :

• Otomatisasi : menimbulkan impuls / rangsangan secara spontan • Irama : pembentukan rangsnagan yang teratur

• Daya konduksi ;

• Kemampuan untuk menghantarkan

• Daya rangsang : kemampuan bereaksi terhadap rangsang

Perjalanan impuls dimulai dari ;

• Nodus SA (sino atrial) : traktus iternodal , brachman bundle • Nodus AV (atrio ventrikel)

• Bundle of HIS (bercabag menjadi dua : kanan dan kiri) : Right bundle branch , left bundle brach

• Sitem purkinje • Siklus jantung

• Fase kontraksi isovolumetrik • Fase ejeksi cepat

• Fase diastasis

• Fase pengisian cepat

16

• Factor penentu kerja jantung oleh 4 faktor utama yang saling berkaitan dalam menentukan isi sekuncup (stroke volume) dan curah jantung (cardiac output)

II. Kateterisasi Jantung A. Definisi

Kateterisasi jantung adalah prosedur diagnostic invasive dimana menggunakan karteter satu atau lebih dimasukkan ke jantung atau pembuluh darah koroner untuk mengukur tekanan dalam berbagai ruang-ruang jantung , menentukan saturasi oksigen dalam darah , (brunner dan Suddarth,2002). Sejauh ini kateterisasi jantung paling sering dilakukan untuk mengkaji potensi arteri koronaria pasien dan untuk menentukan terapi yangn diperlukan misalnya untuk PCI (Percutaneus Coronary Intervention ) atau CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) yaitu membuat pintasan koroner bila dalam tindakan katerisasi ditemukan adanya sumbatan total atau bila terdapat tiga stenosis di pembuluh arteri koronaria yang utama . Selama kateterisasi jantung haemodinamik pasien dipantau, karena tindakan memasukan kateter ke dalam jantung dapat mengakibatkan diskripma. di ruang keteterisasi jantung harus dipersiapkan obat - obatan dan peralatan resusitasi jantung harus dipersiapkan obat - obatan dan peralatan resusitasi bila tindakan sedang berjalan terjadi kegawatan maka secara cepat dapat digunakan.

kateterisasi jantung biasanya dilakukan bersama angiografi, suatu tehnik memasukkan media kontras kedalam sistem pembuluh darah untuk menggambarkan jantung dan pembuluh darah tertentu yang dipelajari, maka prosedur dinamakan angiografi selektif. Angiografi menggunakan sineanginogram, satu seri film atau gambar hidup pada layar floroskopi yang di perkuat yang mencatat perjalanan media kontras melalui berbagai tempat dan berbagai posisi pembuluh darah. Pencatat informasi tersebut memberikan perbandingan berbagai informasi dari ke waktu. Terdapat dua jenis katerisasi yaitu:

a. Katerisasi koroner : kateterisasi yang ditujukan untuk memeriksa pembuluh korener yang yang memperdarahi jantung.

b. Kateterisasi penyadapan jantung : kateterisasi yang di tunjukan untuk memeriksa tekanan dan kandungan oksigen (saturasi) dalam ruang jantung.

17

B. Indikasi Karteterisasi Jantung

Indikasi kateterisasi jantung adalah sebagai berikut :

a. Untuk memastikan dan menentukan lokasi dan beratnya penyempitan arteri korener pada penyakit jantung kororner yang membutuhkan tindakan operasi bypass atau tindakan intervensi.

b. Untuk menentukan derajat kelainan katup jantung, maupun insufisiensi katup jantung, sebelum dilakukan pembedahanjantug, sehingga bisa ditentukan apakash pasien membutuhkan pergantian katup atau perbaikan katup saja.

c. Untuk menentukan faal ventrikel kiri.

d. Untuk menentukan perubahan anatomi jantung pada penyakit jantung kongenital yang dilakukan tindakan operasi.

B. Prosedur Kateterisasi Jantung

Prosedur tindakan kateterisasi jantung menurut, adalah sebagai berikut : a. Penyadapan jantung kanan

Kateter dimasukkan melalui arteri femoris, arteri brachialis dan arteri radialis secara perkutan dan dengan kontrol fluroskopi kateter dapat didorong ke vena kava, kemudian ke atrium kanan, ventrikel kanan, arteri pulmonaris, tekanan darah dan saturisasi tiap ruangan dapat diperiksa. Kateter dai arium kanan dapat masuk ke atrim kiri melalui voramen ovale atau bila ada defek saptal atrial. melalui kateter juga dapat disuntikan zat kontas yang sifatnya radio oparine untuk melihat kondisi ruang di jantung kanan dan perubahan darah paru.

b. Penyadapan Jantung Kiri

Penyadapan jantung kiri, kateter dimasukkan ke dalampembuluh arteri, melalui arteri femoralis, brakialis, dan radialis secara percutan. pada penyadapan jantung kiri dapat juga dilakukan pengukuran tekanan dan saturasi oksigen di aorta dan ventrikel kiri. Kateter

18

radiopaque dengan kontrol flurosi dapat didorong melalui aorta kemudian dimasukkan ke ventrikel kiri melalui katup aorta. Melalui kateter dapat disuntikkan zat kontras radiopaque dan dilakukan angiografi ventrikel kiri (left ventriculigraphy), untuk mengevaluasi fungsi ventrikel kiri. Dalam keadaan norma 50% sampai 80% darah dalam ventrikel kiri dapat dipompakan keluar, fraksi ejeksi (ejection fraction)antara 50% sapai 80%. dari left venmeulography dapat terlihat apakah terdapat aneurisma ventrikel kiri. Trombus di ventrikel kiri, yang biasanya terletak didaerah apeks, dan adanya insufisiensi mitral dimana tampak aliran darah dari ventrikel kiri ke atrium kiri pada masa sistol, juga dapat melihat apakah ada defek septal ventrikel.

c. Arteriografi korener

Pemeriksaan angiografi koroner digunakan untuk menentukan berat ringannya. Sternosis dari pembuluh darah koroner. Kateter dimasukkan ke muara arteri koronaria kanan dan kiri secara bergantau mellui aorta dan secara selektif disuntikan zat kontras secra simultan dilakukan pemotretan dengan alat cineangiogram sehingga tervisualisai sampai ke cabang - cabang terkecil. Untuk menghindrai adanya overlapping dan berat ringannya sternosis, maka dalam pengambilan gambar dilakukan dari beberapa proyeksi. adapun proyeksi yang sering dilakukan adalah sebagai berikut :

1) Arteri koronaria kanan (Right Coronary Artery) proyeksi RAO (Right Anterior Oblique), LAO (Left Anterior Oblique), dan frontal cranial.

2) Arteri coronaria kiri (Left Coronary Artery) proyeksi LAO (Left Anterior Oblique), RAO (Right Anterior Oblique) dan Frontal Cranial

Dengan arteriografi koroner, lokasi, berat dan morfologi tempat penyempitan dapat dianalisis denga baik. dan hasilnya penting untuk menentukan apakah pasien membutuhkan bedah pintas koroner (baypass) atau tindakan intervensi PCI (Percuraneus Coronary Intervention) (Trisnohadi : 2006)

19

C. Komplikasi Kateterisasi Jantung

Komplikasi yang dapat terjadi misalnya perdarahan atau hematoma pada tempat masuknya kateter infeksi , reaksi pirogen , hipotensi dan hipotensi , reaksi vagal, hipertensi , thrombosis , emboli , perforasi pembuluh darah , perforasi miokardium , alergi terhadap kontras , mual sampai muntah , gangguan irama jantung juga dapat terjadi selama berjalannya tindakan katerisasi jantung seperti sinus bradikardia , ekstra systole ventrikel , ekstra sistol atrial , fibrilasi atrial , fibrilasi ventrikel .

20

III. CAD (coronary artery disease) A. Definisi

Penyakit Jantung Koroner (PJK) adalah penebalan dinding dalam pembuluh darah jantung (pembuluh koroner). Di dalam kondisi seperti ini, darah yang mengalir ke otot jantung berkurang, sehingga organ yang berukuran sekitar sekepalan tangan itu kekurangan darah.

Penyakit jantung koroner / penyakit arteri koroner merupakan suatu manifestasi khusus dan aterosklerosis pada arteri koroner. Plak terbentuk pada percabangan arteri yang ke arah arteri kiri, arteri koronaria kanan dan agak jarang pada arteri sirkumflek. Aliran darah ke distal dapat mengalami obstruksi secara permanen maupun sementara yang disebabkan oleh akumulasi plak atau penggumpalan. Sirkulasi kolateral berkembang di sekitar obstruksi arteromasus yang menghambat pertukaran gas dan nutrisi ke miokardium.

(Joanne and Gloria. 1995)

Kegagalan sirkulasi kolateral untuk menyediakan suplai oksigen yang adekuat ke sel yang berakibat terjadinya penyakit arteri koronaria, gangguan aliran darah karena obstruksi tidak permanen (angina pektoris dan angina preinfark) dan obstruksi permanen (miocard infarct).

(Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan Dep.kes, 1993).

Penyakit jantung yang paling sering di Amerika Serikat adalah penyakit aterosklerosis koroner. Kondisi patologis arteri koroner ini ditandai dengan penimbunan abnormal lipid atau bahan lemak dan jaringan fibrosa di dinding pembuluh darah yang mengakibatkan perubahan struktur dan fungsi arteri dan penurunan aliran darah ke jantung. Penyakit arterosklerosis disebabkan oleh kelainan metabolisme lipid, koagulasi darah dan keadaan biofisika serta biokimia dinding arteri. Meskipun terdapat perbedaan pendapat diantara beberapa ahli mengenai bagaimana aterosklerosis merupakan penyakit progresif, dapat dikurangi dan pada beberapa kasus dapat dihilangkan.

Pembuluh darah jantung dikenali sebagai arteri koronari. Kadangkala, pembentukan bahan berlemak atau plak daripada kolestrol boleh menyempitkan pembuluh darah jantung. Plak ini mengurangkan jumlah jumlah oksigen ke jantung, menyebabkan kematian.

21

Sakit dada yang berkepanjangan berlaku apabila arteri yang sempit dihalang secara tiba-tiba dan sepenuhnya. Ini adalah karena kekurangan oksigen di dalam sel-sel jantung, sehingga menyebabkan sel-sel jantung tersebut mati, yaitu suatu keadaan yang dipanggil infark miokardium atau lebih lazim, serangan jantung.

Penyakit jantung koronari disebut sebagai penyakit pembunuh nomor satu di dunia, dan dianggap 'musuh nomor satu' dalam kehidupan yang paling ditakuti. Selain itu, juga menduduki tempat teratas, penyakit jantung bukan lagi menjadi pembunuh misteri. Pada kolesterol yang tinggi, diabetes, hipertensi, kegemukan, merokok, kurang melakukan olahraga, dan proses penuaan adalah antara faktor penyumbang kepada penyakit ini. Isu-isu yang dikaitkan dengan penyakit ini lebih banyak berkisar kepada aspek pencegahan yang merangkumi gaya hidup sehat, makanan yang seimbang, olahraga dan sebagainya. Namun, statistik kematian mengenai penyakit jantung tetap mencatatkan peningkatan yang membimbangkan.

(Noer, Sjaifoellah. 1996)

B. PENYEBAB

Dalam pengobatan telah mengenal pasti beberapa faktor risiko untuk CAD. Mereka yang mempunyai faktor risiko berikut mempunyai peluang yang lebih tinggi untuk mendapat CAD: Faktor risiko utama termasuk:

1. Merokok

2. Diet kolesterol yang tinggi 3. Tekanan darah tinggi 4. Diabetes

5. Peningkatan umur

Faktor risiko yang lain termasuk: 1. Kegemukan (Obesitas)

2. Sejarah keluarga, di mana penyakit arteri koronari berlaku pada umur yang muda 3. Kaum etnik

22

C.TANDA DAN GEJALA

Pada penyakit arteri koronaria ini, penderita mungkin merasa sakit dada dan/atau sesak nafas pada saat olah raga atau melakukan aktivitas, sakit dada atau dikenali sebagai angina pektoris. Sakit ini dialami pada bagian tengah dada atau sebelah kiri dada. Kesakitan ini dialami dengan:

1. Seolah-olah ada cengkraman yang kuat pada dada. 2. Sesak pada dada.

3. Sukar bernafas

Sakit ini akan merebak ke leher dan bagian lengan kiri. Hal ini terjadi selama aktivitas fisik atau tekanan emosi. Tekanan emosi atau aktivitas yang lain juga dapat menyumbangkan masalah ini. Sakit dada ini terbagi menjadi dua peringkat yaitu:

1. Stabil : mengalami sakit dada apabila melakukan aktivitas.

2. Tidak stabil : mengalami sakit dada yang berulang-ulang dan berkepanjangan. Sakit ini dialami sekalipun dengan melakukan aktivitas yang ringan atau semasa sehat.

Kadangkala pada orang tua merasakan sakit pada bagian bahu, lengan, leher, rahang atau belakang badan. Semasa serangan jantung, penderita akan mengalami sakit dada secara tiba-tiba dan diiringi dengan berkeringat, berdebar, rasa lemas badan, dan pusing kepala.

Dalam keadaan seperti diabetes dan usia tua, simptom mungkin ringan maupun luar biasa (contohnya sakit pada bagian ulu hati). Sekiranya gejala-gejala angina tidak stabil dibiarkan tanpa perawatan, penderita akan mendapat serangan jantung (penginfarkan miokardium)

D. PATOFISIOLOGI

Angina (sakit dada apabila kepenatan) terjadi akibat berlakunya aterosklerosis yang menyebabkan saluran yang mengalirkan darah ke otot-otot jantung menyempit dan pengaliran darah terhalang. Serangan sakit jantung terjadi apabila darah membeku di bagian aterosklerosis dan menghalang sepenuhnya pengaliran darah ke otot-otot jantung. Keadaan ini menyebabkan sel jantung mati akibat tidak mendapat oksigen. Tanda-tanda penyakit jantung termasuk kesakitan di bagian jantung, berkeringat, lemas, dan kesulitan untuk bernafas.

23

Penyakit jantung koroner dan miocardial infark merupakan respons iskemik dari miokardium yang disebabkan oleh penyempitan arteri koronaria secara permanen atau tidak permanen. Oksigen di perlukan oleh sel-sel miokardial, untuk metabolisme aerob di mana, Adenosine Triphospate di bebaskan untuk energi jantung pada saat istirahat membutuhakn 70 % oksigen. Banyaknya oksigen yang di perlukan untuk kerja jantung disebut sebagai Myocardial Oxygen Cunsumption (MVO2), yang dinyatakan oleh percepatan jantung, kontraksi miocardial, dan tekanan pada dinding jantung.

Jantung yang normal dapat dengan mudah menyesuaikan terhadap peningkatan tuntutan tekanan oksigen dangan menambah percepatan dan kontraksi untuk menekan volume darah ke sekat-sekat jantung. Pada jantung yang mengalami obstruksi aliran darah miocardial, suplai darah tidak dapat mencukupi terhadap tuntutan yang terjadi. Keadaan adanya obstruksi letal maupun sebagian dapat menyebabkan anoksia dan suatu kondisi menyerupai glikolisis aerobic berupaya memenuhi kebutuhan oksigen.

Penimbunan asam laktat merupakan akibat dari glikolisis aerobik yang dapat sebagai predisposisi terjadinya disritmia dan kegagalan jantung. Hipokromia dan asidosis laktat mengganggu fungsi ventrikel. Kekuatan kontraksi menurun, gerakan dinding segmen iskemik menjadi hipokinetik.

Kegagalan ventrikel kiri menyebabkan penurunan stroke volume, pengurangan cardiac out put, peningkatan ventrikel kiri pada saat tekanan akhir diastol dan tekanan desakan pada arteri pulmonalis, serta tanda-tanda kegagalan jantung.

Kelanjutan dan iskemia tergantung pada obstruksi pada arteri koronaria (permanen atau sementara), lokasi, serta ukurannya. Tiga manifestasi dari iskemik miocardial adalah angina pektoris, penyempitan arteri koronarius sementara, preinfarksi angina, dan miocardial infark atau obstruksi permanen pada arteri koronari.

24

E. KOMPLIKASI

1. Lemah jantung

2. Denyutan jantung yang luar biasa 3. Kematian

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Pengambilan contoh darah

Untuk memeriksa fungsi ginjal dan jantung, bagi memastikan darah boleh beku seperti biasa dan untuk menguji kencing manis. Jangka akan dicucuk jarum apabila darah diambil.Bilangan contoh darah bergantung kepada keadaan individu.

2. X-ray dada

Untuk mencari lokasi jantung dan mengukur ukurannya, serta untuk memastikan tidak ada jangkitan dada atau paru-paru. Jika ada jangkitan, ia perlu dirawati dahulu. Ini merupakan prosedur yang tidak menyakitkan dan tidak invasif.

3. Elektrokardiogram 12 dedawai (EKG)

Untuk memastikan otot-otot jantung berfungsi seperti biasa. Ini merupakan prosedur yang tidak menyakitkan dan tidak invasif. Gambaran EKG yang dibuat pada waktu istirahat dan bukan pada waktu serangan arteri koroner sering kali masih normal. Gambaran EKG terkadang menunjukkan bahwa pasien pernah mendapat infark miokard akut di masa lampau. Terkadang EKG menunjukkan pembesaran ventrikel kiri pada pasien hipertensi dan arteri koroner. Kadang-kadang EKG menunjukkan perubahan segmen ST dan gelombang T yang tidak khas. Pada saat terjadi arteri koroner, EKG akan menunjukkan adanya depresi segmen ST dan gelombang T dapat menjadi negatif.

25 4. Koronari Angiogram

Angiogram adalah satu pemeriksaan yang menggunakan imbasan sinar-x untuk memperlihatkan salur darah dengan menggunakan bahan kontras. Angiogram digunakan untuk mendiagnos penyakit arteri koronari. Ia juga boleh digunakan untuk mengenal pasti lokasi sebenar dan keterukan CAD.

Image angiografi dapat memperlihatkan dengan tepat tahap penyumbatan penyakit arteri. Angiogram juga dapat membantu doktor memilih rawatan yang sesuai bagi pesakit yang mengidapi serangan jantung (myocardial infection) atau angina. perawatan ini mungkin mengandungi ubat-ubatan, belon angioplasti, stenting, artherectomy, rotablator atau pembedahan jantung (bypass).

Prosedur Arteri Kononari dan PTCA/stents banyak dilakukan di Pusat pengobatan HSC (lebih kurang 500 kasus setiap tahun). Kebanyakan penderita selalunya dirawat sebagai penderita luar dan boleh kembali pada hari yang sama setelah pemeriksaan. Hanya segelintir kesehatan di mana penderita dirawat dalam sekiranya bantuan klinikal diperlukan.

Penderita diminta berpuasa selama enam hingga delapan jam sebelum prosedur dijalankan. Pengalaman di pusat perubatan kami menunjukkan kolerasi yang baik (80-90%) di antara MSCT koronari dan pengkateteran koronari.

G. Epidemiologi

Tingginya angka kematian di Indonesia akibat penyakit jantung koroner (PJK) mencapai 26%. Dalam sepuluh tahun terakhir, angka tersebut cenderung mengalami peningkatan. Pada tahun 1991, angka kematian akibat PJK adalah 16 %. Kemudian pada tahun 2001 angka tersebut melonjak menjadi 26,4 %. Angka kematian akibat PJK diperkirakan mencapai 53,5 per 100.000 penduduk di negara kita. Himpunan Mahasiswa Epidemiologi FKM Unhas ,2008) Di Provinsi Jawa Tengah berdasarkan laporan dari rumah sakit, kasus tertinggi penyakit tantung koroner adalah di Kota Semarang yaitu sebesar 4.784 kasus (26,00%) dibanding dengan jumlah keseluruhan kasus penyakit jantung koroner di kabupaten atau kota lain di Jawa Tengah. Apabila dilihat berdasarkan jumlah kasus keseluruhan PTM lain di Kabupaten Klaten adalah 3,82%. Sedangkan kasus tertinggi kedua adalah Kabupaten Banyumas yaitu sebesar 2.004 kasus (10,89%) dan apabila dibanding dengan jumlah keseluruhan PTM lain di Kabupaten Banyumas adalah sebesar 9,87%. Kasus ini paling sedikit dijumpai di Kabupaten Tegal yaitu 2 kasus

26

(0,01%). Sedangkan kabupaten Semarang dan Kabupaten Cilacap belum melaporkan. Rata-rata kasus Jantung Koroner di Jawa Tengah adalah 525,62 kasus. (Himpunan Mahasiswa Epidemiologi FKM Unhas ,2008)

H. Etiologi

Penyakit jantung koroner pada mulanya disebabkan oleh penumpukaan lemak pada dinding dalam pembuluh darah jantung ( pembuluh koroner ), dan hal ini lama kelamaan diikuti oleh berbagai proses seperti penimbunan jaringan ikat, pengapuran, pembekuan darah, dan lain – lain. Yang kesemuanya akan mempersempit atau menyumbat pembuluh darah tersebut. Hal ini akan mengakibatkan otot jantung di daerah tersebut akan mengalami kekurangan aliran darah dan dapat menimbulkan berbagai akibat yang cukup serius, dari angina pectoralis ( nyeri dada ) sampai infark jantung, yang dikenal masyarakat adalah serangan jantung yang dapat menyebabkan kematian secara mendadak.

I. PENCEGAHAN

Mengenal pasti dan menangani faktor risiko arteri koronari melalui: 1. Mengetahui faktor risiko melalui pemeriksaan perobatan secara berkala. 2. Amalan cara hidup sehat:

a. Berhenti merokok b. Makanan seimbang c. Pengukuran berat badan d. olahraga berkala

3. Tindakan awal secara optimal: a. Mengukur tekanan darah tinggi b. Diet gula untuk penderita diabetes c. Diet kolesterol

27

E. Manifestasi Klinis CAD

1. Asimptomatik

2. Angina pektoris stabil

3. Sindrom koroner akut (SKA) : a. AP tidak stabil

b. Infark miokard tanpa elevasi gelombang ST c. IMA dengan elevasi gelombang ST

4. Angina variant (prinzmetal) 5. Aritmia

6. Kematian mendadak 7. Gagal jantung

IV. Coronary Artery Bypass Grafting ( CABG ) A. Definisi

CABG adalah salah satu penanganan intervensi dari penyakit jantung koroner ( PJK ), dengan cara membuat saluran baru melewati bagian arteri coronaria yang mengalami penyempitan atau penyumbatan. Banyak penelitian telah dilakukan dengan membandingkan revaskularisasi yang terjadi dan kelangsungan hidup pasien pasca operasi , mempergunakan berbagai variasi teknik operasi dengan menggunakan pembuluh-pembuluh darah tersebut , dengan hasil yang beragam tergantung dari kondisi dan keadaan dari keparahan PJK yang dideritanya .

Coronary Artery By Pass Grafting (CABG) bertujuan utnuk mengatasi kurang atau terhambatnya aliran artery Coronaria akibat adanya penyempitan bahkan penyumbatan ke otot jantung . pemastian daerah yang mengalami penyempitan atau penyumbatan telah dilakukan sebelumnya dengan melakukan katerisasi Arteria Coronaria . CABG dilakukan dengan membuka dinding dada melalui pemotongan tulang sternum , selanjutnya dilakukan pemasangan pembuluh darah baru dari Artery Mammaria interna atau pun vena Shapenous tergantung pada kebutuhan , teknik yang dipakai atau pun keadaan anatomic pembuluh darah pasien tersebut .

28

Awalnya CABG dilakukan dengan memakai mesin jantung paru (heart lung machine) , dengan cara ini jantung tidak berdenyut setelah diberikan obat cardioplegic , sebagai gantinya mesin jantung paru akan bekerja mempertahankan sikulasi nafas dan sirkulasi darah selama operasi berlangsung .

Sejak awal tahun 2000 , telah diperkenalkan teknik operasi tanpa mesin jantung dan paru (off pump cardiopulmonary) , sehingga jantung dan paru tetap berfungsi seperti biasa saat operasi berlangsung . metode ini banyak memberikan keuntungan , selain masa pemulihan lebih cepat juga biaya operasi pun bias ditekan . tetapi tidak semua pasien yang memerlukan CABG dapat dilakukan dengan metode ini , tentunya tergantung pada indikasi pada masing-masing pasien .

Operasi CABG tetap mempunyai resiko kegagalan . beberapa factor dapat mempengaruhi pasaca operasi yang tidak berkaitan dengan operasi itu sendiri , yaitu adanya diabetes militus , usia tua dan usia tua dan penurunan fraksi ejeksi. Selain itu infeksi npada sternum dapat terjadi pada pasca pemulihan pasca operasi CABG . peningkatan insidens ini kemungkinan karena rendahnya cardiac output , yang dapat disebabkan karena pasien mengidap Diabetes Millitus , usia tua ataupun COPD. tentunya kegagalan yang paling berkaitan dengan operasi CABG itu sendiri adalah tidak terjadinya revaskularisasi dari penyambungan arteri tersebut .

Kegagalan operasi CABG dapat ditandai secara dini dengan terjadinya Myocard Ischemic . jika hal ini terjadi menyusul setelah dilakukannya operasi CABG , Tindakan Percutaneus Coronary Intervention (PCI) merupakan pilihan utnuk mengatasinya . diyakini tindakan ini lebih tepat dan minimal dalam hal intervensi serta memungkinkan untuk dapat terjadinya revaskularisasi yang komplit. Hal ini dapat menjadi pertimbangan agar dalam setiap prosedur operasi CABG yang dilakukan oleh dokter bedah jantung , hendaknya selalu didampingi oleh ahli jantung yang dapat melakukan tindakan intervensi dengan katerisasi pembuluih darah jantung Myocard Ischemic teridentifikasi secara dini pasca operasi .

29

B. Arteri

 Arteri Radialis

Muncul dari rami lateralis yang lebih kecil Arteri Brachialis dalam Fossa Cubiti. Pada bagian bawah lateralnya ditutupi oleh Musculus Brachioradialis dengan Nervus Superfisialis pada sisi lateralnya, didepan Musculus Supinator dan Musculus Flexor Pollicis Longus.

Arteri ini melengkung melintasi sisi radialis tulang – tulang Carpalia dibawah tendon Abductor Pollicis Longus dan tendon Extensor Pollicis Longus dan Brevis.

Memasuki Palmar Manus melalui Foveola Radialis (anatomical snuff box), yaitu daerah triangularis yang dibatasi sebalah dorsal oleh tendon Musculus Extensor Pollicis Longus. Dan berakhir sebagai Arcus Volaris Profundus.

Memberikan cabang – cabang Arteri Current Radialis, Rami Musculares, Ramus Volaris Supervicialis, Ramus Carpus Volaris, Ramus Carpus Dorsalis dan Arteri metacarpal Dorsalis.

Arteri recurrent radialis muncul sedikit dibawah origo dari Arteri Radialis. Berjalan didepan dari Epycondylus lateralis dan beranastomosis dengan rami kollalateralis radialis arteri profunda brachii.

Ramus Volaris superficialis berjalan melalui oto – otot thenar dan beranastominosis dengan rami superficialis arteri ulnarisuntuk melengkapi Arcus arterilialis radialis volaris supervicialis.

Ramus carpeus dorsalis bergabung dengan rami carpeus volaris dari arteri ulnaris dan membentuk arcus carpi volaris.

Ramus carpeus dorsalis bergabung dengan rami carpus dorsalis dari arteri ulnaris dan cabang terminal dorsalis dari arteri Interossae anterior untuk membentuk arcus carpalis dorsalis.

 Arteri Mammaria Interna

Biasanya berasal dari dinding bawah dari arteri subclavicula, pada belakang bawah dari vena subclavicula, melewati bagian atas pleura dan kemudian menurun secara tegak lurus langsung dibelakang cartilage costa 1 sampai 7, tepat lateral terhadap sternum.

30

Mempercabangkan sepasang arteri Intercostalis anterior pada masing – masing enam spatium intercostalis yang teratas. Pada spatium intercostalis keenam berakhir dan mempercabangkan dua cabang terminal yaitu arteri epigastrica superior dan arteri muscul ophrenica.

Arteri epigastrica superior berjalan diantara processus xiphoideus dan cartilage costa ke tujuh, menurun pada permukaan dalam musculus rectus abdominis dalam vagina musculus recti, memperdarahi sebagian diapragma, peritoneum dan dinding anterior abdomen.

Arteri musclulophrenica berjalan mengikuti arcus costalis pada permukaan dalam cartilage costalis. Mempercabangkan sepasang arteri intercostalis anterior pada spatium intercostalis ketujuh, kedelapan dan kesembilan, menembus diaphragma dan berakhir pada spatium intercostalis kesepuluh. Pada tempat ini beranastomosis dengan arteri circumflexia ilium profunda. Memperdarahi juga pericardium, diaphagma dan otot – otot dinding abdomen.

C.Vena

 Vena sapheneus

Vena supervicialis tungkai bawah adalah vena saphena magna dan parva. Dalam hal ini yang dibahas adalah vena saphena magna karena vena inilah yang biasanya dipakai sebagai saluran baru pada operasi CABG.

Vena saphena magna mengangkut pergi darah dari ujung medial arcus venosus dorsalis pedis dan berjalan naik tepat di depan maleolus medialis. Vena ini kemudian naik bersama – sama Nervus sapheneus pada fascia profunda dan bergabung dengan vena femoralis lebih kurang 4 cm dibawah dan lateral terhadap tuberculum pibicum.

Vena saphena magna memiliki banyak katup, vena ini berhubungan dengan dena spahena parva melalui satu atau dua cabang yang berjalan dibelakang lutut. Sejumlah vena perforans menghubungkan vena saphena magna dengan vena profunda sepanjang sisi medial betis.

Pada hiatus sapheus di fascia profunda, vena saphena magna biasanya mendapat tiga cabang berbagai ukuran dan susunanan yaitu vena epigastrica superfisialis, vena circumflexa ilium superficialis dan vena pudenda interna superficialis. Sebuah vena tambahan, dikenal

31

sebagai vena accesoria biasanya bergabung dengan vena utama lebih berkurang pada pertengahan paha atau lebih keatas pada muara vena saphena magna.

D.Indikasi CABG menurut American Heart Association ( AHA )

1. Stenosis left mean coronary artery yang signifikan 2. Angina yang tidak dapat di control dengan terapi medis 3. Angina yang tidak stabil

4. Iskemia yang mengancam dan tidak respon terhadap terapi non bedah yang maksimal 5. Gagal pompa ventrikel yang progresif dengan stenosis koroner yang mengancam daerah

miokardium

6. Pasien dengan sumbatan 3 pembuluh darah arteri( three vessel disease ) dengan angina stabil atau tidak stabil dan pada klien dengan 2 sumbatan pembuluh darah dengan angina stabil atau tidak stabil

7. Pasien dengan stenosis ( penyempitan lumen >70% pada 3 arteri, arteri koronia komunis sinistra, bagian proksimal dari arteri desendenanterior sinistra.

F. Kontra indikasi CABG

1. Usia lanjut

2. Struktur arteri koroner yang tidak memungkinkan untuk disambung

3. Sumbatan pada arteri <70% sebab jika sumbatan pada arteri koroner kurang dari 70% maka aliran darah tersebut masih cukup banyak sehingga mencegah aliran darah yang adekuat pada pintasan. Akibatnya, akan terjadi pembekuan pada graft sehingga hasil operasi akan menjadi sia – sia ( muttaqin, 2009)

32

IV. Penatalaksaan Fisioterapi A. Breathing Exercise :

A.1 Tujuan Breathing Exercise

1. Meningkatkan ventilasi.

2. Meningkatkan efektifitas mekanisme batuk. 3. Mencegah atelektasis

4. Meningkatkan kekuatan, daya tahan dan koordinasi otot-otot respirasi. 5. Mempertahankan atau meningkatkan mobilitas chest dan thoracal spine. 6. Koreksi pola-pola nafas yang tidak efisien dan abnormal.

7. Meningkatkan relaksasi.

8. Mengajarkan pasien bagaimana melakukan tindakan bila terjadi gangguan nafas

A.2 Pursed lips breathing

a. Menarik napas (inspirasi) secara biasa beberapa detik melalui hidung (bukan menarik napas dalam) dengan mulut tertutup.

b. Kemudian mengeluarkan napas (ekspirasi) pelan-pelan melalui mulut dengan posisi seperti bersiul

c. PLB dilakukan dengan atau tanpa kontraksi otot abdomen selama ekspirasi d. Selama PLB tidak ada udara ekspirasi yang mengalir melalui hidung

e. Dengan pursed lips breathing (PLB) akan terjadi peningkatan tekanan pada rongga mulut, kemudian tekanan ini akan diteruskan melalui cabang-cabang bronkus sehingga dapat mencegah air trapping dan kolaps saluran napas kecil pada waktu ekspirasi

33 A.3 Thorakal Breathing

Tujuan : Mengembangkan pola pernafasan dada  Posisi pasien relaksi atau half lying

 Posisi terapis disamping pasien

Penatalaksaan :

 Tangan terapis di letakkan di perut pasien untuk mengkontrol kontraksi otot perut  Pasien diminta untuk tarik nafas perlahan menggunakan pernafasan dadanya  Tarik nafas sesuai toleransi pasien

 Kemudian hembuskan melalui mulut secara perlahan  Perhatikan jangan ada kontraksi otot perut

A.4 Segmental breathing.

Adalah suatu latihan nafas pada segmen paru tertentu dengan tujuan melatih pengembangan paru persegmen.

Penatalaksanaan :

Posisi pasien tidur miring dan diganjal bantal dengan posisi paru kanan berada diatas. Tangan fisioterapis berada pada segment paru-paru kanan (atas, tengah atau bawah), kemudian instruksikan pasien untuk menarik napas dan tangan fisioterapis pada akhir inspirasi diberikan tekanan kearah atas dalam dan saat akhir ekspirasi berikan tekanan ke arah luar bawah.

B.Postural Drainage (PD)

Postural Drainage (PD) adalah tehnik pengaturan posisi tertentu untuk mengalirkan sekresi pulmonari pada area tertentu dari lobus paru dengan pengaruh grafitasi. Pembersihan dengan cara ini dicapai dengan melakukan salah satu atau lebih dari 10 posisi yang berbeda. Setiap posisi mengalirkan bagian khusus dari pohon trakeabronkial – bidang paru atas, tenga,

34

atau bawah ke dalam trakhea. Batuk atau penghisapan kemudian mendapat membuang sekret dari trakea.

B.1 Tujuan :

a) Untuk mengeluarkan secret yang terampung

b) Untuk mencegah akumulasi secret agar tidak terjadi atelektasis c) Mencegah dan mengeluarkan secret

B.2 Indikasi

a) Mencegah penumpukan secret b) Mobilisasi secret yang tertahan

B.3Kontra Indikasi

a) Tension pneumotoraks b) Hemoptisis

c) Gangguan sistem kardiovaskuler seperti hipotnsi, infark miokard d) Edema paru

e) Efusi pleura yang luas

B.4 Posisi untuk postural drainase

a) Bronkus apikal anterior lobus atas

Untuk mengurngi lendir dengan nyaman dikursi atau sisi tempat tidur dengan membungkuk, lengan menggantung, menghadap bantal. Terapis menepuk dan menggetarkan dengan kedua tangan di atas punggung diatas area otot antar tulang selangka dan sangat bagian atas tulang belikat (daerah di arsir dari diagram) dikedua sisi selama 3 sampai 5 menit. Dorong pasien untuk mengambill nafas dalam – dalam dan batuk selama perkusi untuk membantuk membersikan saluran pernafasan.

35

b) Bronkus apikal posterior lobus kanan

Posisi pasien duduk dengan nyaman dikursi atau di sisi tempat tidur dan membungkuk, lengan menggantung menghadap bantal. Terapis menempuk dan menggetarkan dengan kedua tangan diatas punggung atas pada kedua sisi kanan dan kiri

c) Bronkus lobus atas anterior

Pasien berbaring datar di tempat tidur atau meja dengan bantal dibawah kepala dan kakinya untuk kenyamanan. Terapis menepuk dan menggetarkan sisi kanan dan kiri bagian depan dada, antar tulang selangka dan putting

d) Bronkus lobus tengah kanan

Pasien berbaring miring kiri dan ditinggikan kaki tempat tidur sekitar 30cm. Tempatkan bantal dibelakang punggung pasien dan gulingkan klien seperempat putaran bantal. Terapis menepuk dan menggetarkan daerah putting.

B.5 Batuk Efektif

Merupakan suatu metode batuk dengan benar, dimana klien dapat menghemat energi sehingga tidak mudah lelah dan dapat mengeluarkan dahak secara maksimal.

B.5.1 Tujuan

Batuk efektif dan napas dalam merupakan teknik batuk efektif yang menekankan inspirasi maksimal yang dimulai dari ekspirasi , yang bertujuan : Merangsang terbukanya system kolateral, Meningkatkan distribusi ventilasi, Meningkatkan volume paru, Memfasilitasi pembersihan saluran napas ( Jenkins, 1996 ).

36 B.5.2 Batuk Yang tidak efektif menyebabkan :

1) Kolaps saluran nafas 2) Ruptur dinding alveoli 3) Pneumothoraks

B.5.3 Indikasi

Dilakukan pada pasien seperti : COPD/PPOK, Emphysema, Fibrosis, Asma, chest infection, pasien bedrest atau post operasi

B.5.4 MENGAJARKAN TEKNIK BATUK EFEKTIF

1. Evaluasi batuk pasien baik yang voluntary atau refleks

2. Tempatkan pasien pada posisi yang rileks dan comfortable untuk melakukan deep breathing dan coughing

3. Ajarkan pasien untuk mengontrol deep diaphragmatic breathing 4. Tunjukkan teknik batuk yang tepat dan dalam (double cough)

5. Tunjukkan otot yang berkontraksi ketika melakukan coughing ( abdominals muscles ) 6. Minta pasien menempatkan tangan pada abdomen dan melakukan huffing dengan

expirasi untuk merasakan kontraksi pada abdominal muscles

7. Minta pasien untuk menyebutkan huruf K untuk merasakan pengencangan pada pita suara dan penutupan glottis

8. Ketika pasien melakukan hal tersebut secara bersamaan, minta untuk melakukan secara dalam tetapi dengan inspirasi rileks yang diikuti dengan double cough yang tepat

Huff Coughing adalah tehnik mengontrol batuk yang dapat digunakan pada pasien menderita penyakit paru-paru seperti COPD/PPOK, emphysema atau cystic fibrosis

37  Penatalaksaan :

Untuk menyiapkan paru-paru dan saluran nafas dari Tehnik Batuk huff, keluarkan semua udara dari dalam paru-paru dan saluran nafas. Mulai dengan bernafas pelan. Ambil nafas secara perlahan, akhiri dengan mengeluarkan nafas secara perlahan selama 3 – 4 detik.

- Tarik nafas secara diafragma, Lakukan secara pelan dan nyaman, jangan sampai overventilasi paru-paru.

- Setelah menarik nafas secra perlahan, tahan nafas selama 3 detik, Ini untuk mengontrol nafas dan mempersiapkan melakukan batuk huff secara efektif.

- Angkat dagu agak keatas, dan gunakan otot perut untuk melakukan pengeluaran nafas cepat sebanyak 3 kali dengan saluran nafas dan mulut terbuka, keluarkan dengan bunyi Ha,ha,ha atau huff, huff, huff. Tindakan ini membantu epligotis terbuka dan

mempermudah pengeluaran mucus.

- Kontrol nafas, kemudian ambil napas pelan 2 kali.

- Ulangi tehnik batuk diatas sampai mucus sampai ke belakang tenggorokkan - Setelah itu batukkan dan keluarkan mucus/daha

C.ROM Exercise

Latihan aktif ROM adalah merupakan suatu kebutuhan manusia untuk melakukan pergerakan dimana pergerakan tersebut dilakukan secara bebas. latihan aktif ROM dapat dilakukan kapan saja dimana keadaan fisik disesuaikan dengan keadaan pasien.

C.1 Tujuan

1. Untuk memelihara fungsi dan mencegah kemunduran.

2. Untuk memelihara dan meningkatkan pergerakan dari persendian. 3. Untuk merangsang sirkulasi darah.

38

5. Untuk memelihara dan meningkatkan kekuatan otot.

C.2 Langkah-langkah Latihan Aktif ROM

 Latihan I:

Pasien diminta untuk dorsal fleksi dan dorsal ekstensi pada ankle

 Latihan II:

Pasien diminta untuk melakukan fleksi shoulder, ekstensi shoulder, abduksi shoulder dan adduksi shoulder

C.3 Active assisted axercise

Latihan dilakukan dapat secara aktif sendiri dan dengan bantuan minimal dari terapi atau active assisted exercise . Active assisted exercise dilakukan untuk membantu pasien untuk bergerak dengan bantuan minimal dari terapis .

 Latihan I :

Pasien diminta untuk dorsal fleksi dan plantar fleksi pada ankle . Atau menggerakkan pergelangan kaki untuk naik dan turun sesuai instruksi terapis . Bantuan minimal di berikan pada telapak kaki pasien .

 Latihan II :

Pasien diminta untuk melakukan fleksi shoulder (mengangakat bahunya kea rah atas depan), ekstensi shoulder (menggerakkan bahunya kearah belakang), abduksi shoulder (menggerakkan bahun dan tangannya kearah samping ) dan adduksi shoulder (menggerakkan bahunya kea rah dalam) . bantuan minimal diberikan pada lengan bawah atau dapat diberikan pada lengan atas distal .

D.Chest Mobility

Chest mobility adalah suatu terapi latihan untuk meningkatkan ekspansi thoraks dengan melakukan pergerakkan anggota tubuh .

39  Latihan leher dan kepala

1. Menengok kekiri dan kekanan ( head side to side ) 2. Memutar kepala ( head rolling )

 Latihan punggung ( spine )untuk koreksi posture

1. Berdiri membelakangi tembok ( stand against a wall )  Latihan bahu ( shoulder )untuk upper & middle chest

1. Mengangkat bahu ( shoulder shrugs ) 2. Memutar bahu (shoulder circling ) 3. Memutar siku ( elbow circling )

4. Peregangan otot pectoralis ( stretching pectoralis muscles )

 Latihan dada ( chest )untuk middle dan lower chest 1. Badan membungkuk ( forward bending ) 2. Badan kesamping ( side bending )

3. Mengembangkan salah satu samping dada / segmental ( to mobilize one side of the chest )

4. Badan memutar ( chest twist )

5. Menggeser pantat kesamping ( pelvic side to side ) 6. Memutar lutut ( knee rolling )

Penatalaksanaan :

 Latihan leher dan kepala 1. Menengok kekiri dan kekanan

 Prosedur :

◦ Menengok kekiri sambil hembuskan napas ◦ Lalu tarik napas dalam posisi tsb.

40

◦ Masing masing gerakan diulang 5 x ( toleransi ) 2. Memutar kepala

◦ Kepala miring kekiri lalu putar kebelakang sambil tarik napas ◦ Lalu putar kekanan dan kedepan sambil hembuskan napas ◦ Masing masing gerakan diulang 3 X ( toleransi )

 Latihan punggung

1. Berdiri membelakangi tembok

◦ Pasien berdiri membelakangi tembok

◦ Jarak kaki dengan tembok kira-kira 10 -15 cm ◦ Hembuskan napas sambil membungkuk pelan-pelan

◦ Tarik napas sambil tegak dengan menekan tembok ( dari pinggang lalu bahu dan leher)

◦ Gerakan diulang 5 x ( toleransi)  Latihan bahu

1. Latihan mengangkat bahu

◦ Bahu diangkat kearah telinga sambil tarik napas ◦ Lalu turun sambil hembus napas

◦ Gerakan diulang 5 – 10 x 2. Latihan memutar bahu

◦ Memutar ke dua bahu kedepan lalu keatas sambil tarik napas

◦ Kemudian kebelakang dan kebawah sambil hembus napas dan sebaliknya ◦ Masing -masing gerakan diulang 5 – 10 x

41

◦ Ujung Jari-jari tangan pasien menyetuh bahu nya

◦ Gerakan memutar siku kedepan lalu keatas sambil tarik napas

◦ Kemudian ke kebelakang dan kebawah sambil hembus napas dan sebaliknya

◦ Masing-masing gerakan diulang 5 – 10 x ( toleransi ) 4. Gerakan peregangan otot pectoralis

◦ Posisi duduk kedua tangan di belakang kepala.

◦ Kepala tegak, lengan dibuka sambil tarik napas dan stretching m.pectoralis ◦ Kembali ke posisi semula sambil hembuskan napas

◦ Bisa dilakukan dengan posisi tidur terlentang. ◦ Gerakan diulang sebanyak 5-10 x ( toleransi )

E. Massage

Prosedur :

Posisikan pasien rileks atau half lying Posisi terapis di samping pasien Penatalaksanaan :

 Siapkan peraltan yang dibutuhkan seperti baby oil

 Buka area yang akan di massage dari baju atau kain yang menghalangi

 Lakukan teknik stroking pada daerah Upper trapezius kanan sampai baby oil rata  Dilanjutkan dengan teknik efflurage di area upper trapezius kanan

 Selanjutnya di bagian otot deltoid lateral dilakukan teknik stroking , eflurage dan friction di m. deltoid lateral

42 Pengertian teknik massage :

 Stroking adalah sejenis usapan atau membelai lembut ringan dan arahnya tidak menentu yang tujuannya membuat pra kondisi pasien agar pasien atau klien dalam keadaan rileks tidak tegang biasanya dilakukan sambil meratakan bahan pelican atau baby oil .

 Efflurage adalah gosokan yang lebih mantap , cukup keras dan dalam yang tujuannya untuk memperlancar aliran vena dan limfe oleh karena itu arahnya tertentu dari distal ke proksimal atau dari insertion dan origo suatu otot (searah serabut otot ).

 Friction adalah tekanan lebih keras dan dalam menggunakan ujung jari atau ibu jari pada ujung otot atau tendon atau pun ligament di dekat sendi bias dilakukan transversal dan longitudinal untuk sirkulasi . tujuan : untuk menhancurkan perlengketan jaringan serta membuat inflasi baru agar proses penyembuhan lebih cepat

43

BAB III

LAPORAN KASUS

Universitas Pembangunan Nasional ‘’Veteran‘’ Jakarta Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan

Program D-III Fisioterapi

LAPORAN KASUS A. Assesment

1. Data Pasien

Nama Lengkap : Tn.T

Tempat tanggal lahir : 1 Agustus 1945

Usia : 68 tahun

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Alamat : Bintaro jaya sector IX , Tangerang Agama : Islam

Pekerjaan : Konsultan Hoby / Kebiasaan : jalan-jalan

Diagnosa Medis : Post OP CABG e.c CAD Nama Mahasiswa :

Nrp :

Lahan Praktik : RSPAD GATOT SUBROTO Fisioterapis : Hanidar AmpH.Spd.S.S.T.Fis

Yadi Siswanto AMd.Ft

Peminatan : FT. D No Registrasi : 23. 71. 52.

Ruangan : ICU & Rawat Inap Tanggal Periksa : 6 Maret 2014

44

B. Riwayat Penyakit ( Autoanamnesa 2 Mei 2014)

1. Keluhan Utama

-nyeri saat tarik dan buang nafas 2. Riwayat Penyakit Sekarang

Sudah ±6 bulan lalu pasien mengeluh nyeri dada bila naik dan turun tangga dan berdebar saat menggendong cucu. Tiga bulan terakhir pasien merasa semakin merasa mudah lelah. Pada bulan april OS memeriksakan dirinya kedokter umum di rumah sakit RSPAD Gatot Soebroto, saat diperiksa tidak ada gangguan pada jantung. Seminggu kemudian memeriksakan diri kembali ke dokter spesialis karena keluhan semakin meningkat, saat diperiksa ternyata OS mengalami penyempitan pada arteri coronaria dan diharuskan melakukan pemasangan ring, sebelum pemasangan ring dokter melakukan tindakan kateterisasi untuk mengetahui berapa besar penyempitan pada arteri coronary dengan hasil penyempitan sudah mencapai 80%. Sehingga Tahun 2013 pasien terkena serangan ringan ± 3 kali. Pada selasa, tgl 11 february 20014 os terkena serangan jantung ringan pada tgl 11 february 2014, karena tidak begitu parah , keluarga tidak membawa kerumah sakit. Sudah seminggu keadaan pasien tak kunjung membaik, akhirnya keluarga membawa pasien ke Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat (RSPAD). Os tiba di RSPAD dan langsung masuk ruang IGD , pada tgl 24 febuary 2014 os dirawat diruang IGD. Dan kelanjutannya os perawatan kepoli jantung direncanakan akan di lakukan operasi CABG . os dirawat untuk persiapan dilakukan operasi CABG. Os operasi pada tgl 4 maret 2014 Dan setelah operasi dibawa ke ICU ruang IMCU pada tgl 5 dan 6 maret kemudian tanggal 7 maret 2014 os dipindah ke ruang bedah jantung lantai 4.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Kolesterol

Jantung koroner Hipertensi

45 4. Riwayat Keluarga Kolesterol Hipertensi C. Pemeriksaan Umum 1. Vital Sign a. HR : 83 x/menit b. RR : 18 x/menit c. Tekanan darah : 130/80 mmhg d. BB : 100 kg e. TB : 175 cm IMT = BB/(TB/100)2 = 100kg/ (175cm/100)2 = 30,62kg/cm2 (obesitas) f. Suhu tubuh : 36,5 (afebris)

g. Kesadaran : composmentis

D. Pemeriksaan Khusus

1. Inspeksi : Posisi pasien berbaring

Terpasang perban pada sepanjang sternal node sampai xipoid

Tampak perban ke 2 pada tungkai kanan sepanjang middle os femur sampai maleolus medial

Pola nafas : dalam dan lambat Tidak ada gerak cuping hidung Tidak ada sianosis

46 Bentuk dada normal

2. Palpasi :

- Gerak pernafasan Abdominal thorak - Suhu normal

- Tidak ada oedem

- Adanya spasme pada M.Upper Trapezius - Gerakan pengembangan simetris dada

Upper : dada kanan dan dada kiri simetris Middle : dada kanan dan dada kiri simetris - Adanya nyeri tekan pada sekitar insisi 3. Auskultasi :

Adanya sputum pada bagian atas kanan dan kiri bagian depan

E. Pemeriksaan ROM (6 Maret 2014)

No Objek Dextra Sinistra 1 Shoulder S = 0-75 S= 0-160 F = 70-0-10 F= 165-0-15 F. Pemeriksaan MMT (6 Maret 2014)

Fleksi shoulder : nilai 3

Ekstensi shoulder : tidak dilakukan ABD Shoulder : nilai 2

ADD shoulder : nilai 2 Fleksi hip : nilai 3

Ekstensi hip : tidak dilakukan ABD hip : tidak dilakukan

ROM

Ket : 1. Pemeriksaan dilakukan saat posisi pasien tidur terlentang

2. Adanya nyeri gerak dan nyeri tekan pada M upper trapezius , M deltoid lateral dan biceps dextra

47 ADD hip : tidak dilakukan NB : dilakukan pada posisi pasien tidur terlentang

G. Pemeriksaan Nyeri (2 Mei 2014)

Nyeri Tekan nilai 7 (sangat nyeri) Nyeri Gerak nilai 5 (nyeri ringan)

NB: diukur menggunakan skala VAS

H. Pemeriksaan Ekspansi Thoraks ( Tgl 2 Mei 2014 )

No Objek Inspirasi max Ekspirasi max Selisih Normal 1 upper 108 cm 106 cm 2cm 2 – 3 cm 2 middle 106 cm 103 cm 3 cm 3 – 5 cm 3 lower 112 cm 110 cm 2 cm 5 – 7 cm

HB: Penurunan ekspansi thoraks lower

I. Pemeriksaan Fungsional (Tgl 2 Mei 2014)

Os sudah mampu berjalan menghirup udara segar Os mampu duduk selama 15 menit

J. Pemeriksaan Bio-Psikososial

1. Kognitif

Pasien dapat mengikutii intruksi dari terapis 2. Intrapersonal

Motivasi pasien untuk sembuh sangat baik 3. Interpersonal

Pasien mampu berinteraksi dan komunikasi baik dengan terapis dan keluarganya

K. Pemeriksaan Penunjang

Kimia klinik (LAB)

Glukosa darah (sewaktu) 260 < 140Mg/DL Magnesium (mg) 3.60 1,8-3.0 mEq/L

9

48

Radiologi : Radiologi thoraks AP dengan kesan - Kardiomegali

- Pulmo dalam batas normal

L. Daftar Masalah

a. Daftar Masalah - Adanya sputum

- Penurunan ekspansi thoraks lower - Adanya spasme pada M.upper trapezius - Adanya nyeri tekan pada sekitar insisi - Adanya nyeri gerak pada saat respirasi

b. Diagnosa Fisioterapi

- Gangguan fungsional pernafasan karena adanya sputum, adanya nyeri tekan pada sekitar insisi , adanya nyeri gerak pada saat respirasi serta penurunan ekspansi thoraks lower akibat post op CABG.

- Adanya gangguan gerak dan fungsional akibat adanya spasme pada upper trapezius akibat post CABG

M. Program Fisioterapi :

a. Tujuan Fisioterapi :

1. Tujuan Jangka Pendek : 1. Mengurangi sputum

2. Meningkatkan ekspansi thoraks lower 3. Menghilangkan nyeri

4. Menghilangkan spasme

2. Tujuan Jangka Panjang

49

N. Modalitas Fisioterapi :

1. Modalitas alternative : - Ultra sound (US) - Infra red (IR)

- Exercise ( BE,chest mobility,Postural Drainage,ROM exercise, segmental breathing dan angkle pumping)

- Massage

2. Modalitas terpilih : - Breathing exercise - Postural drainage - Segmental Breathing

- ROM exercise shoulder kanan - Angkle pumping

- Chest mobility - Massage

O. Pelaksanaan Program Fisioterapi 1. Pursed Lip Breathing

Dosis : F : 5x/minggu T : 5 – 10 menit I : 8x repetisi

 Posisi pasien half lying

 Posisi terapis disamping pasien Penatalaksaan :

 Tangan terapis diletakkan pada perut pasien untuk mengontrol kontraksi otot perut  Pasien diminta untuk mentarik nafas dalam dan pelan melalui hidung lalu ditahan

50 Selama 2 – 3 detik

 Kemudian di hembuskan secara perlahan melalui mulut seperti meniup lilin atau seperti bersiul (mulut mencucu)

 Perhatikan jangan ada kontraksi otot perut

2. Thorakal Breathing

Dosis : F: 5x /minggu T:5 – 10 menit I : 8x repetisi  Posisi pasien half lying

 Posisi terapis disamping pasien Penatalaksaan :

 Tangan terapis di letakkan di perut pasien untuk mengkontrol kontraksi otot perut  Pasien diminta untuk tarik nafas perlahan menggunakan pernafasan dadanya  Tarik nafas sesuai toleransi pasien

 Kemudian hembuskan melalui mulut secara perlahan  Perhatikan jangan ada kontraksi otot perut

3. Segmental Breathing

Dosis : F: 5x/minggu T: 5 – 10 menit I : 8x repetisi

Posisi pasien tidur terlentang dan diganjal bantal di bagian kepala. Tangan fisioterapis berada pada segment paru-paru kanan (upper dan middle), Kemudian instruksikan pasien untuk menarik napas dan tangan fisioterapis pada akhir inspirasi diberikan tekanan kearah atas dalam dan saat akhir ekspirasi berikan tekanan ke arah luar bawah.

51 4. Postural Drainage Dosis : F : 5x/minggu T : 5 – 10 menit I : 5x repetisi Penatalaksanaan

Bronkus lobus atas anterior

Pasien berbaring datar di tempat tidur atau meja dengan bantal dibawah kepala dan kakinya untuk kenyamanan. Terapis menepuk melakukan clapping dan menggetarkan atau melakukan vibration di sisi kanan atas bagian depan dada pasien.

Mengajarkan batuk efektif

- Tarik nafas secara diafragma, Lakukan secara pelan dan nyaman, jangan sampai overventilasi paru-paru.

- Setelah menarik nafas secra perlahan, tahan nafas selama 3 detik, Ini untuk mengontrol nafas dan mempersiapkan melakukan batuk huff secara efektif.

- Angkat dagu agak keatas, dan gunakan otot perut untuk melakukan pengeluaran nafas cepat sebanyak 3 kali dengan saluran nafas dan mulut terbuka, keluarkan dengan bunyi Ha,ha,ha atau huff, huff, huff. Tindakan ini membantu epligotis terbuka dan

mempermudah pengeluaran mucus.

- Kontrol nafas, kemudian ambil napas pelan 2 kali.

- Ulangi tehnik batuk diatas sampai mucus sampai ke belakang tenggorokkan - Setelah itu batukkan dan keluarkan mucus/daha

5. ROM exercise

Dosis F: 5x /minggu T: 10 – 15 menit I: 5x repetisi

52 Penatalaksanaan =

ROM exercise dengan Free Active pada ekstremitas yang tidak bermasalah ROM exercise dengan Active Assited exercise

 Latihan :

Pasien diminta untuk melakukan fleksi shoulder (mengangakat bahunya kearah atas depan), abduksi shoulder (menggerakkan bahunya dan tangannya kearah samping ) dan adduksi shoulder (menggerakkan bahunya kearah dalam) . Bantuan minimal diberikan pada lengan bawah atau dapat diberikan pada lengan atas distal .

Dilanjutkan dengan menekukkan kakinya , dilakukan satu persatu dengan tujuan menjaga persendian pada ekstremitas bawah post op CABG .

6. Ankle Pumping

Dosis : F : 5x/minggu T : 5 – 10 menit I : 5x repetisi  Latihan :

Pasien diminta untuk dorsal fleksi dan plantar fleksi pada ankle . atau menaikkan atau menurunkan pergelangan kakinya .

7. Chest Mobility

Dosis F: 5x/minggu T: 5 -10 menit I: 8x repetisi Penatalaksanaan :

 Latihan leher dan kepala 1. Menengok kekiri dan kekanan

 Prosedur :

◦ Menengok kekiri sambil hembuskan napas ◦ Lalu tarik napas dalam posisi tsb hitungan 3