SESI 11b HUBUNGAN KODE DIAGNOSIS dengan SISTEM PENAGIHAN BIAYA

SESI 11b

HUBUNGAN

KODE DIAGNOSIS

dengan

SISTEM PENAGIHAN BIAYA

Disusun oleh

DISKRIPSI

Satu di antara aspek terkomplek sistem

Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan adalah:

KUANTITAS & KUALITAS

PRODUK

Era Globalisasi Ekonomi

membuka peluang tebukanya

Pasar Bebas

Pelayanan Kesehatan Manajemen mengembangkan

PERUBAHAN TEKNOLOGI INFORMASI

Diperlukan akibat:

• Globalisasi Busines • Inovasi Teknologi • Perubahan Sospol

• Meningkatnya Kesadaran • & Tuntutan Pelanggan

Persaingan Pasar yang Berat

• Organisasi Privat/Publik Harus berupaya mengukur:

PENINGKATAN • Produktifitas

Pendekatan Manajemen Baru

akan berkisar pada:

TELOKOMUNIKASI

&

PROSES

RE-ENGINEERING

Untuk:

DORONGAN TERBESAR adalah

• PERUBAHAN-PERUBAHAN

TEKNOLOGI INFORMASI

yang

Menjadi INTI dari berbagai

INOVASI

yang digunakan organisasi sebagai kunci untuk

Foundation

of Information Technology

BUILDING SYSTEMS

BUSINESS ENVIRONMENT: 1. Hard & Soft ware, Interface, Business Networks , Database

Problems & Opportunity 2. Architecture, Infrastructure 3. System analysis & Design

development

SOLUTION IT SUPPORT SOLUTION

Increase productiivity, Mission critical systems,

provitabilty, group work, decision support Seize opportunity communication intelligent systems

enhance Buss. Perform.

DESIGN & IMPLEMENTATION

OF HEALTH INFORMATION SYSTEM (WHO, Geneve, 2000)

Situational analysis

Priority Evaluation

setting INFORMATION

Option Implementation

PROGRAMMING & monitoring

FUNGSI PRIMER UNIT KERJA

INFORMASI KESEHATAN

1 Memastikan terlaksananya

A Good Rekam Medis – Kesehatan yang

- Akurat, - Komplit dan - Tepat waktu bagi:

Kesinambungan asuhan medis pasien.

(lanjutan-1)

2. Harus mampu menyediakan data klinis

yang - akurat, - komplit,

bagi: - proses pengkodean diagnoses dan

- prosedure tindakan yang terkait bagi : Rincian penagihan biaya pelayanan yang penting bagi

(lanjutan-2)

Di samping harus mampu menyediakan data mentah bagi kepentingan penagihan biaya rawat, Unit Kerja Informasi Kesehatan

harus mampu menghasilkan: Informasi Klinis bagi

Perencanaan

berbagai tipe pelayanan asuhan yang perlu diselenggarakan dan dikembangkan

Contoh: Pokok Permasalahan

• Di USA

Disebut bahwa: Besarnya biaya asuhan

kesehatan dan bagaimana cara pembayaran kembali merupakan masalah besar.

Dari tahun ke tahun, biaya kesehatan terus membumbung tinggi, pada:

- th. 1960 menduduki 5.3%

Apa Sebabnya?

• Dipercaya akibat adanya:

Peningkatan :

- akses ke asuhan kesehatan

- jumlah tempat tidur tersedia di RS

- oversupply dan maldistribusi tenaga medis

Peingkatan: (Lanjutan)

- Kemajuan teknologi medis Diagnostik dan Terapuetik

- Penduduk lansia

- Usia harapan hidup

- Pemanfaatan pelayanan .

Asuhan Kesehatan lansia

- Perubahan pola DIAGNOSES

Di Bumi tercinta Indonesia

• Terpengaruh oleh jumlah penduduk yang terus meningkat, akibat:

- Program KB yang tersendat-sendat - Peningkatan:

- masalah balita kurang gizi

- kembalinya penyakit infeksi menular tertentu

- narkoba yang sulit ditanggulangi - HIV/AIDS yang meningkat tajam

Naiknya Biaya yang Tajam

Memerlukan pelaksanaan pengukuran pengendalian biaya

( USA: Pemerintah Federal menjadi pelopor

pengendali biaya (cost containment), walau kemudian diikuti perusahaan

USA

• Pemerintah sangat berkenan karena

pemerintah adalah pembiaya/pembayar utama pelayanan asuhan kesehatan

rakyatnya.

• Swasta dan Industri hanya menanggung sebagian besar sisa pengeluaran yang dilaksanakan melalui keuntungan

USA (Lanjutan)

• Pemerintah dan Badan Industri menuntut: adanya keseimbangan

antara:

- biaya pengeluaran

dan

- mutu produk yang akan mereka beli/bayar.

IPTEK >>



BIAYA

APAKAH:

EFEKTIF? EFISIEN? SESUAI ETIKA?

Atau hanya untuk memenuhi

TUNTUTAN EKONOMIK?

PERLU:

ANALISIS KONTROL EVALUASI

Pada:

MASUKAN – PROSES – KELUARAN

OUTCOME ???

KEM-KES di INDONESIA

• Sudah berjalan 5 -7 tahun, mengendalikan besarnya pembiayaan pelayanan asuhan kesehatan bagi yang tidak mampu melalui:

Program: Jamkesmas, Jamkesda dan Gakin

dengan memberlakukan sistem INA-DRGs yang saat ini dikembangkan menjadi INA-CBGs untuk

menentukan besarnya rincian biaya yang harus

dibayar kembali pengguna jasa pelayanan! .

Sudah sejauh mana keberhasilannya ?

(lanjutan)

• Keberhasilan pengoperasian sistem memerlukan ketersedianya:

Tenaga Profesional

Rekam Medis – Informasi Kesehatan

yang handal

dalam jumlah yang memadai untuk bisa disebar ke seluruh

DIAGNOSE(S)

• Kata /phrasa

Sebutan

yang diderita seorang pasien atau

Keadaan/Kondisi yang menyebabkan Pasien: - Memerlukan

- Mencari

- _{Menerima asuhan medis/}

pelayanan kesehatan

ICD

, WHO

• Memberi batasan definisi Diagnoses:

Bisa:

- Penyakit & Penyebab Penyakit - Bentuk cedera

- Kecacatan

DIAGNOSE

Atau

- Serangkaian Diganoses - Kombinasi Diagnoses

- Ringkasan Diagnoses Adalah penting bagi analisis

- Asuhan Medis

- & Pelayanan Kesehatan Institusi

??? Besarnya Biaya yang harus

BIAYA & PERFORMANCE

RS Perlu RS Perlu

memperkirakan memonitor

profl asuhan klinik

P-MIX & TERAPI + OUTPUT = PERFORMANCE= RS Perlu

Mengetahui BIAYA

RS Perlu RS Perlu memonitor

BIAYA Bidang kerja Struktural

= PERFORMANCE=

OUTCOME

ASUHAN KLINIK

PASIEN BER-DIAGNOSIS Sembuh

Perlu kontrol ulang, dirujuk atau meninggal .

SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

•

Input



Proses



Output

Outcome

Manual

MR/HR

INFORMATION

Automatic

-

Administratif/

fnansial

- Clinical/Medical

SISTEM REKAM KESEHATAN

A Good Good Good

MR/HR PROGRAM INFORMATION

MANAGEMENT - Effective?

- Efficient ?

? Good MR/HR - Complete

- Accurate Good

DIAGNOSES = BIAYA

(1)Biaya yang harus ditanggung institusi pelayanan untuk menyiapkan segala

keperluan manajemen keperawatan,

pemeriksaan, terapi medis atau tindakan diagnostik dan operasi pasiennya.

(Lanjutan)

(3)Tagihan yang harus dibayar kembali

pasien atau pihak ketiga pembiaya pelayanan

Masalahnya:

Berapa besar jumlahnya?

DIAGNOSIS FINAL

BAGAIMANA

MENENTUKAN DIAGNOISIS FINAL (PULANG) dan

BAGAIMANA MEMILIHNYA DI ANTARA

DIAGNOSES

YANG DISANDANG PASIENNYA?

Pendekatan hypothetico-deductive * Patient presents with a problems Ask questions (ID/CC/HPI) **

Forms initial hypotheses

Ask more question (HPI/PMH/FH/SH/ROS) **

Refne hypotheses

Examine patients (PE) **

Perform laboratory tests

Perform radiological studies

Perform Diagnostic tests Select most likely diagnosis Treat patient Observe results Patient recovers; No further care

needed

Keterangan * dan **

* The process of medical data collection & treatment is intimately tied to an ongoing process of hypothesis

generation and refinement (p.62, Shortliffe, Perrault et.al, Medical Informatic).

** Abbreviations:

ID = patient identification CC = chief complaint

HPI = history of patient’s illness PMH = past medical history

FH = family history SH = social history

ROS = Review of system

TUJUAN MANAJEMEN SISTEM RM/HR?

• Pendokumentasian Rekam tepat dan lengkap. • Isi RM/HR:

(1) Kehidupan & Riwayat sakit/kesehatan pasiennya Meliputi:

Riwayat sakit/penyakit yang lalu, penyakit keluarga dan penyakit yang sedang berjalan. (2) Tindakan dan jenis pemeriksaan-2

Contoh: Evaluasi Asuhan Medis

• Item Evaluated:

I. Records  (Rp.- ?)

A. History

B. Physical examination C. Progress notes

D. Organization of the medical record e. Justification of the recorded

(Cont.-1) Item evaluated:

• II. Diagnostic Management  (Rp.- ?) A. Time involved in obtaining indicated

procedures

B. Indicated laboratory studies, with a minimum of Hb, urine analysis, and serology

required in every case.

C. X-ray examination, with a minimum of chest film required in every case

D. Indicated consultations

(Cont.-2) Item evaluated:

• III. Treatment and Follow-up  (RP.- ?)

A. Therapy

B. Follow-up laboratory and X-ray studies C. Adequacy of follow-up visits

D. Over-all management.

(Sumber: Nancy O. Graham: Quality Assurance in Hospitals,

(Cont.-3) Item evaluated: HISTORY

RATING:

Good: History includes present illness, family, and past history. If a complete history is present

some-where within the chart, an interim history will be sufficient.

Note: If history id adequate in all respect except that of family history, please note.

Fair: Record includes chief complaint and history of the present illness only

(Cont.-4) Item evaluated: WEIGHTS

• Each case studied had a potential value of 100

points

Each item had an arbitrary weight which was fixed for designation of Good or Fair. Items rated Poor received no credit. The general categories had the following

weights: %

Records 30

Diagnostic management 40

(Cont.-5) Item evaluated: WEIGHTS

• The final score given to a physician considered

of the averaged scores of the cases studied. To assure uniformity, editing and scoring were done by the associate study director.

• In order to relate a physician’s score to a level of acceptable performance , a conference was held with the interviewing internals as well as with

GOOD DIAGNOSIS DATA

DATA DIAGNOSES

YANG

MANA DAN BAGAIMANA ?

DIAGNOSIS UTAMA

•

Physicians refer to the set of

active

hypotheses

as the:

Differential Diagnoses among

which the physician must distinguish

in order to determine

how best to

Diagnose Utama

Bagi kepentingan “Single cause” analysis Morbidity Statistic, manakala diagnose yang ditemukan > dari 1

Dokter harus menentukan diagnosis utamanya!

DIAGNOSIS

Account must be taken of accuracy of the - data being analyzed,

- changes in clinical practice, - social as well as

- medical factors, and so on,

 the task is far from easy.

DIAGNOSIS

• The determination by a physician of the cause of a person’s problem.

Usually this entails identifying both the disease process and the agent responsible

Diagnosis is

Part Science and Part Art

An experienced physician relies not only on his/her scientific knowledge and

experience, but also on intuition to

recognize the pattern of an illness and establish a diagnosis.

ICD-WHO

• Memberi batasan definisi DIAGNOSE: Bisa

(1)Penyakit & Penyebab Sakit (2)Bentuk cedera (akibat luar) (3)Kecacatan

(4)Keadaan masalah terkait kesehatan.

yang prosedur diagnostiknya, terapinya akan berbeda-beda pula!  Rp.- ?

DIAGNOSIS



DIAGNOSES

• AHIMA, Basic Healthcare Statistic for Health information Management Professionals:

Diagnoses: all diagnoses that affect the current hospital stay

Diagnosis: A word or phrase used by

physician to identify a disease from which an individual patient suffers or a condition for which the patient needs, seeks, or receives medical care.

Diagnosis

atau Serangkaian Diagnoses atau Kombinasi Diagnoses

atau Ringkasan Diagnoses adalah:

Penting bagi analisis: Asuhan medis

&

DRGs

(Diagnosis-Related Groups)

Adalah klasifikasi pasien rawat

CASEMIX

Information tool involving the use of scientific methods to build and make use of:

Classifications of patient care episodes (= the mix of type of patients treated by

What Is Case-Mix System?

• Suatu sistem yang mengklasifikasi pasien sesuai karateristik umum.

Apa itu Severity of Illness System?

• Suatu sistem yang menentukan keparahan penyakit pasien.

• Kedua sistem tersebut dapat dibagi menjadi:

(1) Sistem pengguna data claims

Sistem pengguna data claims

• Diduga bahwa severity of illness pasien akan memerlukan sumber daya bagi terapi  oleh karenanya bagi kepentingan penagihan biaya pelayanan sistem case mix membagi kasus ke dalam 2 kelompok kelas berbasis keparahan penyakit sebagai faktor penentu pengelom-pokkan tersebut.

Requirements for Case-mix System

• (1) Accurate diagnosis

-Primary Diagnosis

- Principle Diagnosis

- Main Reasons for admission

- Used to assign MDC

- Secondary Diagnosis - Complication

(Cont.-1)

• (2)Costing Data:

- Charges

- Step-down costing

- Case-Mix costing

- Activity based costing

(Cont.-2)

• (3) Classification System

- Disease Classification

- ICD-10

- Procedures Classification - Surgical procedures

- Non-surgical procedures

(Cont.-3)

(4)Health Management Information System

- Properly established: hardware & software

- Trained manpower: Trained Coders

- Proper Record keeping

(Cont.-4)

• (5) Support from Hospital Management

- Quality Assurance Programme - medical Audit

- Hospital Benchmarking - Use Case-Mix System

DRGs (Diagnosis-Related-Groups)

• Ini adalah klasifikasi pasien rawat.

DRGs are designed to categorise

acute inpatient episodes, but

CASEMIX classification have been

developed for other kinds of episodes: - outpatients

(Cont.- 1, DRGs)

(1) The first step involves looking at the

principle diagnosis

= The diagnosis or condition

established after study to be chiefly

responsible for the patient’s admission to hospital.

(Cont.- 2, DRGs)

(3)Taking account on the patient’s age

(children or old)

(4)COMPLICATIONS or COMORBIDITIES

(batasan definisi bagi istilah ini ada di ICD-10, Vol. 2)

SEVERITY OF ILLNESS

Ini adalah istilah sebutan yang digunakan dalam berbagai cara:

• Khususnya, kondisi yang dikaitkan dengan risiko timbulnya kematian atau disabilitas yang

permanent (efisien?, efektif?  Rp.- >)

EDNA HUFFMAN:

• The patient’s stage of disease severity is not

directly reflected in DRG assignment.

• Patient with multiple complications or co-morbid

conditions are assigned to the same DRG as those with one complication or co-morbid

(Cont.-1)

• Many health care professional believe

severity of illness must be considered

to achieve equitable prospective payment

and that tertiary hospital treating proportionately more patients at the higher levels of severity

may be exposed to great financial risk under

(Cont.-2)

• The government has recognized these inequities

and plans to adjust its Medicare DRGs for severity of fiscal year 1995 or 1996 (USA).

• Masalah di Indonesia:

Pengukuran

SEVERITY of lLLNESS

• Ada 6 yang prominent yang digunakan di USA:

(1) Acuity Index Method (AIM) (2) APACHE, APACHE II

(3) COMPUTERIZED SEVERITY INDEX (4) DISEASE STAGING

(5) Medis Groups II

Severity of Illness System

A database,

Established from coded data on Diseases

And

Operations,

SISTEM PEMBAYARAN PELAYANAN

KESEHATAN BERDASARKAN DIAGNOSIS

• Sudah sejak tahun 2007-2008 Dep.Kes. RI memulai pengontrolan biaya pelayanan rawat pasien Jamkesmas berdasarkan PPS dengan dasar biaya per kasus sesuai INA-DRG CBGs

• Memasuki abad ke 20-21 ini di bidang perumah-sakitan Indonesia gencar memasarkan konsep pengembangan sistem QA dan Manajemen

(Lanjutan-1)

• Sudah saatnya bidang manajemen informasi kesehatan menitikberatkan pentingnya:

- pengevaluasian kualitas data rekam medis-kesehatan berikut

- efisiensi prosedur dan

(Lanjutan-2)

• Memperhatikan dan mengikuti rentetan riwayat

perkembangan iptek bidang asuhan medis dan manajemen pelayanan kesehatan, sudah saatnya bidang manajemen informasi kesehatan, harus memperoleh pengakuan para tenaga

dokter dan manajer pelayanan terkait:

pentingnya:

(Lanjutan)

Rekam Medis-Kesehatan yang:

- komplit,

- akurat dan - tepat waktu

berserta data diagnoses yang terkode dengan presisi

TUNTUTAN PERATURAN DRGs

Peraturan pemanfaatan DRGs sebagai sistem penentu besaran tagihan biaya rawat pelayanan kesehatan, memerlukan:

- seleksi ketepatan DIAGNOSIS UTAMA (ICD-10)

- dokumentasi komplit serta kode akurat tindakan bedah (di Kamar bedah)

- rekam tepat kondisi komplikasi dan co-morbid - usia, kelamin dan

(Lanjutan-1)

• Tagihan tidak dapat diterbitkan apabila

data rekam medis-kesehatan pasien terkait tidak lengkap.

• Alir dana yang memadai bergantung pada

(lanjutan-2)

• Hitungan biaya pembayaran kembali

biaya rawat bergantung pada dokumentasi akurat oleh tenaga medis dokter dan

penentuan kode diagnosis dan tindakan terapuetik yang akurat oleh tenaga rekam medis-kesehatan.

(Lanjutan-3)

Saat ini banyak rumah sakit yang melayani pasien Jamkesmas mengeluh bahwa secara finansial banyak dirugikan.

Ada dokter rumah sakit yang merubah

singkatan sebutan diagnosis pasien agar dapat memperoleh pembayaran yang lebih tinggi.  Perlu dikembangkan penulisan singkatan diagnosis dan tindakan yang

(Lanjutan-2)

Ada kalanya data yang diambil dari abstrak yang dilengkapi oleh departemen penagihan rumah sakit kurang memenuhi kebutuhan.

Seyogyanya para administrator rumah sakit

mengetahui kualitas data apa yang bagaimana, yang harus tersedia, tepat, tidak kurang atau berlebih yang bisa mempengaruhi perhitungan biaya tagihan  Kode Diagnoses.

(Lanjutan-3)

• Dalam upaya menuju keberhasilan pengaplikasian INA-DRGs (CBGs) diperlukan jawaban terhadap: - Bagaimana pengeluaran modal biaya yang

diperlukan untuk menyusun sistem DRGs

- Bagaimana DRGs bisa diaplikasikan oleh para dokter di pelayanan rawat

- Kemungkinan penerapan tatanan laju DRGs yang nasional?

INA-DRG



CBGs

• DRGs yang digunakan diambil dari Malaysia

 CBGs, apa sudah mampu memenuhi kebutuhan di Indonesia?

• Apakah sistem mungkin diterapkan di RS swasta? • Apa mungkin diberlakukan bagi RS pendidikan? • Perlu dicarikan metodologi untuk menghindarkan

overlap pembayaran kembali

Kekurangan yang Umum Ditemui:

1. Data yang terkoleksi tidak selalu lengkap

2. Rekam proses yang melibatkan para dokter belum cukup memadai

3. Prosedure invasif diperintahkan, tanpa rasional atau kurang ditunjang alasan yang terdata di rekam medis 4. Laporan operasi direkam kemudian, lambat setelah

tindakan terlaksana

5. Laporan patologis anatomi umumnya tidak dicantumkan di rekam medis pasien

HUBUNGAN DIAGNOSIS DENGAN

BIAYA ASUHAN KESEHATAN

Task where patient classification can help.

Menemukan: (USA)

- bahwa laju re-admisi terlalu tinggi

- bahwa pemanfaatan pemeriksaan test patologis terlalu berlebih atau sangat kurang

Menjumpai dan mematok masalah outcome yang kurang memenuhi sarat dari perawatan rehabilitasi

(Lanjutan-1)

• Menentukan bagaimana alokasi SD di antara rumah sakit pemerintah

• Menentukan alokai dana di antara departemen asuhan di satu rumah sakit

• Merencanakan jumlah tempat tidur dan staf pada satu rumah sakit baru.

• Menginvestigasi apakah nurse-staffing mix perlu diubah. • Semua pasien adalah unique, adalah keharusan dan

(Lanjutan-2)

• Walau demikian, ada juga gunanya bila kita

memanfaatkan atau mengenal pengklasifikasian pasien bahwa antara kelompok pasien ada yang mempunyai banyak kesamaan (similiarity)

(Lanjutan-3)

• Kelas umumnya dibagi, di antaranya:

- surgical

- non-surgical

- psikiatri

- high dependency

- post operasi, dst.

(Lanjutan-4)

• Kita harus mengakui bahwa klasifikasi pasien akan sangat bermanfaat untuk membantu kita menemukan adanya:

- outcome yang berbeda - kualitas yang berbeda

- besarnya biaya asuhan yang berbeda

INDONESIA

• Klasifikasi Case-mix bermanfaat untuk

kan klasifikasi episode asuhan pasien untuk lebih dapat digunakan.

• Indonesia:

Yang telah diharuskan digunakan di pelayanan

rumah sakit pemerintah adalah sistem INA-DRGs , yang konon adalah adaptasi yang digunakan di

Malaysia, namun konon kabarnya sudah tidak digunakan lagi di Malaysia??? Saat menjadi INA-CBGs

KLASIFIKASI

CASE-MIX

Yang membedakannya dengan sistem klasifikasi lain adalah:

1. Arti klinis: pasien dalam satu kelas harus memiliki kesamaan klinis.

2. Homogenisitas SD: pasien dalam kelas yang sama harus terbiaya oleh perlakuan peng-obatan yang sama.

1. Arti Klinis yang Sama

• Tidak dibenarkan bahwa di dalam satu kelas

terdiri dari hanya oleh kelompok episode asuhan yang hanya ada kesamaan biayanya.

• Pengelompokkan harus secara klinis masuk akal. (Oleh karenanya penyusunan sistem harus

melibatkan para klinikus yang mahir dalam hal tersebut).  episode dalam satu kelas harus terwakili oleh:

2. SD yang diserap Homogen

• Kelas yang episode kesamaan penyerapan SD Contoh:

- Ada 4 episode perawatan:

Tujuan: membagi episode menjadi 2 kelas 

lebih baik membagi menjadi: kelas surgical dan medical (daripada kelas sesuai usia)

Alasan: kelas usia lanjut dengan biaya 1.5 juta dan 1 juta kurang homogen dibanding dengan kelas surgical,

(Lanjutan)

• Oleh karenanya lebih baik dipertimbangkan juga: - DIAGNOSIS

- fungsional ability - tipe admisi

 perlu metode statistik untuk menentukan

 untuk inilah diperlukan komputer Support System.

• _{Apapun alasannya, intinya adalah: menentukan}

Jumlah Optimal dalam Satu Kelas

• Sulit untuk menentukan berapa jumlah kelas episode pasien rawat yang harus disediakan.

• Apabila kelas terlalu banyak, akan ada sebagian jumlah observasi yang terlalu kecil untuk bisa diambil sebagai kesimpulan.

(Lanjutan)

• Dengan kata lain:

Kelas jangan juga terlalu sedikit.

Apabila jumlah besar kasus sejenis ditempatkan

di kelas yang sama, perbedaan yang benar dari dokter, perawat, rumah sakit dsb, akan kabur dan arti klinisnya hilang.

Some Common (and in-precise) Assertions about CASEMIX

DRGs are only one of many casemix

classification. They just happen to be the best-known.

Casemix classification can help in funding formula, but they do not dictate the funding

(lCont.-1)

• A method of cutting costs: Costs can be cut or increased with or without casemix.

Casemix just help ensure that the cuts or increases will be sensible.

• Casemix does not cause better or worst quality. It can, however, help quality problems to be

found.

• _{Casemix is a tool to control doctors: casemix is}

(lCont.-2)

• A tool to measure costs: it not only help us to

understand cost . It also helps us make a more sense of quality and outcome data

• A way to fund hospital: Casemix is useful in

A MORE PRECISE S TATEMENT ABOUT CAEMIX

• Casemix is part of a scientific approach to

producing good information about health care.

• _{It focuses on: building useful classification of}

UHDDS

(Keseragaman perangkat data pasien discharge dari RS)

1. Identitas pasien  Sistem penamaan, sistem penomoran.

2. Usia/tgl. Lahir  Kekhususan indiv. & pelay. 3. Kelamin, agama  idem dito

4. a. Warga negara  perundang-undangan b. Ethnic pola penyakit

(Lanjutan-1)

6. Identitas RS  Legal, bukti lokasi, izin opersional resmi

7.8. Tgl. Masuk/keluar RS  Hari rawat, LOS BOR = Rupiah  (1)

9. 10. identitas para dokter, paramedis  Kekhususan hasil peringkat

(Lanjutan-2)

11.12. DIAGNOSE & Kode ICD-10

Tindakan Medis/Operasi + tanggal rawat = Bukti pemberian segenap pelayanan

tindakan

= Paparan justifikasi dari: administrasi utilisasi sarana fasilitas jenis

pelayanan, kekhususan medis

terapi/tindakan medis-bedah. = Rupiah  (2)

(a) yang dikeluarkan RS

(Lanjutan-3)

• Harus bisa menjawab:

Apakah: (a) = (b)  tidak untung (a) > (b)  rugi ?

(a) <(b)  = untung

13. Cara pasien keluar  kualitas produk pelay.

utilisasi fasilitas pelay. penunjang non medis

(Lanjutan-5)

14. Cara pembayaran  Kredit/tunai? Kualitas pelayanan medis?

Akuntabilitas biaya?

Relevansi tindakan >< diagnoses Diagnoses >< biaya 

Casemix

dst.

 Apakah sistem pelay. Fasilitas profitable?

Ketepatan kode Diagnoses dan Tindakan

medis-operasi adalah suatu keharusan

Rincian Tagihan Biaya Yang Tepat !

TENAGA

PENGKODE DIAGNOSES DAN

Pengembangan Karier

Tenaga Profesional

Pengembangan Karier Tenaga

Profesional Rekam-Medis/Kesehatan

Medical Insurance Specialist

-

Consultant

-

Educator

-

Writer

-

Enterpreneur

Educational Requirements

• The training program usually includes

cources in:

- Medical terminology

- Anatomy and physiology - Medical billing practice - Mecical coding practice

Skill and Responsibilities

• A medical insurance specialist should:

- Work independently

- Have high ethical standards - Pay attention to detail

- Have an understanding of anatomy & physiology - Know diagnosis and procedural coding

- Be able to think critically - Communicate well

- Understand medical terminology

Medical Insurance Specialist’s

Job Descriptions

- Review patient records and related documents

- Properly code diagnoses, procedures, and services

- Understand insurance rules and regulations

- Operate office bookkeeping systems

- Post charges and payments

- Prepare and review claims for accuracy

- Review insurance payments

- Appeal claims when necessary

- Update staff about new regulations

Tasks that You are expected

to perform:

• _{Keep up-to-date on rules and regulations}

governing claims for insurers

• _{Submit claims and invoice patients}

• Post charges to patients’ accounts

• Post payments and reimbursement to

(Cont.-)

• _{Report on the status of claims and forecast}

reimbursements to help with the cash flow analysis for the practice.

• Process responses from insurers

• Appeal claims that are denied or underpaid

• _{Keep staff informed of insurance regulation}

and laws

• _{Make sure pretreatment authorizations are}

requested and received

Selamat

Berpraktek

Semoga Bidang Studi

Manajemen Rekam-Medis/Kesehatan (manual atau e-)

semakin