LAMPIRAN 1
NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN
Selamat pagi/siang.
Perkenalkan nama saya dr. Nelly. Saya sedang menjalani Program
Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan.
Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian tentang penyakit kulit yang sedang
diderita oleh Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/i dengan judul “Hubungan
Dermatitis Atopik dengan Kejadian Dermatitis Kontak Alergi”
Dermatitis atopik merupakan penyakit kulit inflamasi yang khas, bersifat
kronis dan sering terjadi kekambuhan terutama mengenai bayi dan anak, dapat
juga terjadi pada dewasa, biasanya disertai denganpeningkatan kadar
imunoglobulin E (IgE) dalam serum dan riwayat rhinitis alergika dan/atau asma
pada pasien atau keluarganya. Dermatitis kontak alergi adalah suatu dermatitis
atau peradangan kulit yang disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas tipe lambat
terhadap bahan-bahan alergen yang kontak dengan kulit. Penelitian ini bertujuan
untuk mengetahui hubungan antara dermatitis atopik dengan dermatitis kontak
alergi pada pasien dermatitis kontak. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah
untuk membuka wawasan mengenai peran dermatitis atopik sebagai faktor risiko
dalam perkembangan dermatitis kontak alergi sehingga nantinya diharapkan dapat
dilakukan evaluasi yang bermanfaat dalam mengobati atau mencegah terjadinya
Banyak faktor yang dapat menjadi faktor risiko dalam perkembangan
kejadian dermatitis kontak alergi, salah satunya adalah dermatitis atopik. Berbagai
penelitian telah dilakukan dalam menilai hubungan antara dermatitis atopik
dengan kejadian dermatitis kontak alergi, tetapi hasil yang didapat masih
bertentangan. Oleh karena itu, diperlukan penelitian lebih lanjut untuk
memastikan hal ini.
Ada beberapa cara yang dapat dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya
pengaruh dermatitis atopik terhadap timbulnya dermatitis kontak alergi. Salah satu
dari cara tersebut adalah dengan melakukan pengkajian hipersensitivitas terhadap
alergen standar dengan menggunakan uji tempel untuk mengetahui adanya
dermatitis kontak alergi yang kemudian hasilnya akan dihubungkan dengan
riwayat dermatitis atopik yang ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan
fisik menurut kriteria diagnostik Hanifin dan Rajka. Uji tempel ini reaksinya pada
kulit akan positif bila dijumpai adanya alergi terhadap bahan alergen standar yang
diuji tersebut.
Jika Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta
dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap
Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi
secara lebih lengkap, melakukan pemeriksaan fisik untuk melihat ada/tidaknya
dermatitis kontak, serta melakukan uji tempel pada bagian punggung atas dan
pemeriksaan klinis untuk dermatitis atopik. Uji tempel akan dilakukan dengan
menggunakan alergen standar dari European Baseline Series pada IQ
Ultra®chamber yang akan ditempelkan pada punggung atas yang telah
berhati-hati bila sedang mandi serta mengurangi kegiatan yang dapat
menimbulkan keringat berlebihan.Pembacaan dilakukan pada jam ke 48 dan 72
(atau dilepas lebih awal jika timbul keluhan sangat gatal atau rasa terbakar pada
lokasi uji tempel). Jika Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya
bercak-bercak berwarna merah yang terasa gatal atau nyeri, pusing (sakit kepala),
demam, lemas (perasaan ingin pingsan), sesak nafas (perasaan sesak), maka
Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya di
nomor 08126513746 atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu
menghubungi saya.
Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak terdapat unsur paksaan apapun
terhadap Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/i serta kerahasiaan akan tetap
dijaga. Jika Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/i di kemudian hari berubah
pikiran dan ingin keluar dari penelitian maka dapat menghubungi saya melalui
telepon genggam ataupun mengunjungi saya di SMF IK Kulit dan Kelamin
RSUP. H. Adam Malik Medan. Jika Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/i
bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir
persetujuan ikut serta dalam penelitian.
Demikianlah yang dapat saya sampaikan, jikalau nanti
Bapak/Ibu/Abang/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih
lanjut dapat menghubungi saya.
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………
Jenis Kelamin* : Laki-laki / Perempuan
Umur : ……. Tahun
Alamat : ………
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian
dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan
sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan, ___ / ___ / 20___
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
(dr. Nelly) (……….)
LAMPIRAN 3
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan :
Nomor urut penelitian :
Nomor catatan medik :
Nama :
IDENTITAS
Alamat :
Telp :
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :
Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Bangsa/suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu
4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lainnya
Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan
3. Kristen Katolik 4.Hindu 5. Budha
Pendidikan : 1. Belum sekolah 2. SD/ sederajat
3. SMP/ sederajat 4. SMA/sederajat
5. Perguruan tinggi
Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI/ Polri 2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta 4. Tidak bekerja
Keluhan utama :
ANAMNESIS
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit terdahulu :
Stigmata atopik :
Riwayat penyakit DK/DA :
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum :
Status generalisata
• Kesadaran :
• Gizi :
• Tekanan darah :
• Frekuensi nadi :
• Suhu :
Keadaan spesifik
Likenifikasi fleksor pada orang dewasa
Keterlibatan wajah, permukaan fleksor dan ekstensor pada anak-anak dan
remaja
Kombinasi kedua pola pada anak-anak dan dewasa
Kronis dan rekuren
Kriteria minor
Iktiosis
Reaktivitas kulit segera (tipe I) pada pengujian kulit
Kadar IgE serum yang meningkat
Usia onset dini
Kecenderungan untuk infeksi kulit dan defisiensi imunitas diperantarai sel
Kecenderungan untuk dermatitis tangan dan kaki non spesifik
Cincin mata (“shiner”), penggelapan periokular kulit
Pucat atau eritema wajah
Pitiriasis alba
Lipatan kulit pada bagian anterior kerongkongan
Pruritus yang diinduksi oleh keringat
Intoleransi terhadap wol dan pelarut lemak
Peningkatan perifolikular
Intoleransi terhadap beberapa makanan
Perjalanan penyakit yang dipengaruhi oleh faktor lingkungan dan
emosional
Pemeriksaan uji tempel
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• Hasil :
DIAGNOSIS KERJA :
PENATALAKSANAAN :
PROGNOSIS
• Quo ad vitam :
• Quo ad functionam :
LAMPIRAN 5
ANAMNESIS TES TEMPEL
---
Nama : ____________________________ Tanggal : _____________
Pekerjaan : ____________________________ Umur : ______ tahun
Alamat : _______________________________________________________
5. Bagaimana pengaruh sinar matahari pada keluhan Anda?
Bertambah jelek ………..
Perbaikan ……….
Tidak ada efek ……….
6. Apa menurut dugaan Anda penyebabnya?
______________________________________________________________
7. Apakah Anda ada mengolesi obat-obatan?
Losion badan ………...
Balsam ……….
Tabir matahari ……….
Vaporisator ………..
8. Obat-obat apa yang telah diberikan oleh dokter sebelumnya?
a. ____________________________________________________________
b. ____________________________________________________________
c. ____________________________________________________________
d. ____________________________________________________________
e. ____________________________________________________________
9. Apakah Anda juga ada memakan obat-obat lainnya?
a. ____________________________________ sejak
10. Dapatkah Anda menentukan obat-obat yang tidak cocok untuk Anda?
a. ____________________________________ efeknya _________________
b. ____________________________________ efeknya _________________
c. ____________________________________ efeknya _________________
11. Apakah Anda alergi terhadap?
Debu rumah ………...
12. Apakah sudah pernah dilakukan tes tempel sebelumnya?
Tanggal _____________ dimana _____________ hasilnya ______________
13. Apakah Anda waktu kecil pernah menderita?
Eczema ……… Asthma ……… Rhinitis ……….
Lokalisasi Eczema
______________________________________________________________
14. Apakah juga dijumpai pada famili?
Bila Ya, pada siapa?
______________________________________________________________
15. Apakah Anda pernah menderita?
Eczema pada tangan ……….
16. Apakah Anda dapat mengetahui perhiasan yang tidak dapat dipakai?
- Anting/kerabu ………
- Lain-lain yang penting _________________________________________
17. Apakah Anda memakai protese ini?
- Kaca mata ……….
- Gigi palsu ……….….
- Lensa kontak ……….……
- Kawat gigi ……….……
- Alat bantu pendengaran ………….……
- Pen pada tulang ………..……
18. Apa pekerjaan Anda?
19. Apa pekerjaan Anda sebelumnya?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
20. Apa kelainan kulit yang Anda derita ada hubungan dengan pekerjaan.
a. Apakah ada perbaikan kalau libur
____________________________________________________________
b. Apakah kambuh lagi kalau bekerja
____________________________________________________________
c. Apakah timbul kelainan kulit bila berkontak dengan bahan-bahan baru
____________________________________________________________
Apa ____________________________ Kapan ______________________
d. Apakah ada teman sekerja menderita seperti Anda?
____________________________________________________________
e. Apakah tangan Anda kotor bila bekerja?
____________________________________________________________
f. Dll
21. Apakah dalam bekerja Anda menggunakan?
22. Hobi Anda?
26. Hal-hal lain yang penting
______________________________________________________________
______________________________________________________________
27. Hubungan dengan lainnya yang penting
______________________________________________________________
28. Kesimpulan
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
29. Lokalisasi Gambar
30. Rencana Tes Tempel
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
31. Diagnosis
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
LAMPIRAN 6
14. Epoxy resin, Bisphenol A
15. Myroxylon pereirae resin
16. 4-tert-Butylphenolformaldehyde resin (PTBP)
17. 2-Mercaptobenzothiazole (MBT)
18. Formaldehyde
19. Fragrance mix I
20. Sesquiterpene lactone mix
LAMPIRAN 7
(TAHUN) SUKU AGAMA PENDIDIKAN
DATA PENELITIAN (LANJUTAN)
18 I L 55 Banten Islam SD Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
19 DLS P 37 Jawa Islam Perguruan Tinggi Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
20 CI P 29 Tionghoa Katolik Perguruan Tinggi Belum Menikah (+) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
21 BP L 39 Batak Protestan SLTP Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
22 SU L 58 Jawa Islam SD Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
23 SK P 46 Jawa Islam SLTP Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
24 LA P 38 Jawa Islam Perguruan Tinggi Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
25 RR P 33 Jawa Islam Perguruan Tinggi Menikah (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
26 NA P 30 Jawa Islam Perguruan Tinggi Menikah (-) (-) (+) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
27 CY P 36 Aceh Islam Perguruan Tinggi Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
28 AT L 20 Batak Protestan SLTA Belum Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
29 S P 44 Tionghoa Buddha SLTA Menikah (-) (+) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
30 F P 22 Jawa Islam SLTA Belum Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
31 A P 50 Tionghoa Katolik SLTA Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
32 M P 32 Jawa Islam SLTA Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
33 NRP P 27 Batak Protestan Perguruan Tinggi Belum Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
34 CM P 28 Batak Islam Perguruan Tinggi Menikah (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
DATA PENELITIAN (LANJUTAN)
ALERGEN DERMATITIS
ATOPIK
RIWAYAT KELUARGA
ATOPI 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DATA PENELITIAN (LANJUTAN)
(-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-)
LAMPIRAN 8
ANALISIS STATISTIK
Frekuensi
Jenis_Kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Agama
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid (+) 27 79.4 79.4 79.4
(-) 7 20.6 20.6 100.0
Riwayat_Keluarga_Atopi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid (+) 11 32.4 32.4 32.4
(-) 23 67.6 67.6 100.0
Total 34 100.0 100.0
DKA
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid + 21 61.8 61.8 61.8
- 13 38.2 38.2 100.0
Crosstabs
% within Dermatitis_Atopik 66.7% 33.3% 100.0%
% within DKA 85.7% 69.2% 79.4%
% of Total 52.9% 26.5% 79.4%
(-) Count 3 4 7
Expected Count 4.3 2.7 7.0
% within Dermatitis_Atopik 42.9% 57.1% 100.0%
% within DKA 14.3% 30.8% 20.6%
% of Total 8.8% 11.8% 20.6%
Total Count 21 13 34
Expected Count 21.0 13.0 34.0
% within Dermatitis_Atopik 61.8% 38.2% 100.0%
% within DKA 100.0% 100.0% 100.0%
Continuity Correctionb .517 1 .472
Likelihood Ratio 1.301 1 .254
Fisher's Exact Test .387 .234
Linear-by-Linear Association 1.295 1 .255
N of Valid Cases 34
LAMPIRAN 9
GAMBAR UJI TEMPEL DAN HASIL PEMBACAAN
Gambar uji tempel pada subjek penelitian
LAMPIRAN 10
RIWAYAT HIDUP
NAMA : dr. Nelly
IDENTITAS
TEMPAT/TGL LAHIR : Medan / 9 Agustus 1985
ALAMAT : Jalan Pukat Harimau No.107 A Medan
TELEPON : 08126513746
EMAIL : nelly_mettasilani@yahoo.com
TAHUN 1991 – 1997 : SD R.A. Kartini Tebing Tinggi
RIWAYAT PENDIDIKAN
TAHUN 1997 – 2000 : SLTP Perg. Nas. Ir. H. Djuanda Tebing Tinggi
TAHUN 2000 – 2003 : SMUSutomo 1 Medan
TAHUN 2003 – 2008 : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan
TAHUN 2011 – sekarang : PPDS Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan
TAHUN 2008 – sekarang : Anggota IDI Cabang Medan
KEANGGOTAAN PROFESI
