Lampiran 1
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Kualitas Tidur dan Faktor-Faktor Gangguan Tidur pada Penderita Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Medan Teladan
Oleh:
Dwi Putriana Lubis
Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang sedang melakukan penelitian dengan tujuan mengidentifikasi kualitas tidur dan faktor-faktor gangguan tidur pada penderita hipertensi.
Saya mengharapkan kesediaan Bapak/ Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Penelitian ini tidak memberikan dampak yang membahayakan. Jika Bapak/ Ibu bersedia maka saya akan memberikan kuesioner kepada Bapak/ Ibu untuk dijawab. Peneliti memohon kesediaan Bapak/ Ibu memberikan jawaban berdasarkan kuesioner dengan jujur apa adanya.
Partisipasi Bapak/ Ibu bersifat sukarela, sehingga Bapak/ Ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Semua informasi yang Bapak/ Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya akan dipergunakan dalam penelitian ini. Terimakasih atas partisipasi Bapak/ Ibu dalam penelitian ini. Jika Bapak/ Ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, maka silahkan menandatangani lembar persetujuan ini.
Medan, 2013
Peneliti Responden
Lampiran 2
INSTRUMEN PENELITIAN
Instrumen dalam penelitian ini adalah kuesioner data demografi, kualitas tidur dan faktor-faktor gangguan tidur. Ada 3 bagian yang termasuk di dalam kuesioner ini yaitu:
Bagian 1. Kuesioner Data Demografi (KDD) Bagian 2. Kuesioner Kualitas Tidur (KKT)
Bagian 3. Kuesioner Faktor-Faktor Gangguan Tidur (KFGT) 3.1. Faktor-faktor fisik
Kode : Tgl/ Waktu :
Bagian 1. Kuesioner Data Demografi
Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu dengan memberi tanda (√)
1. Umur : _______ tahun
2. Tekanan Darah : _______ mm/Hg
3. Jenis Kelamin :
5. Pendidikan Terakhir : 1.SD 2.SMP 3.SMA
4.Perguruan Tinggi
6. Agama :
7. Status Perkawinan :
1.Belum menikah 2.Menikah 3.Janda/ Duda 4. Lain-lain,...
8. Pekerjaan :
1.PNS/ TNI/ POLRI
2.Pegawai swasta/ wiraswasta 3.Buruh
4.Bertani 5.Lain-lain,...
9. Penghasilan/ bulan :
1.< Rp 1.000.000,-
2. >Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.500.000,- 3. >Rp 1.500.000,- s/d Rp 2.000.000,- 4. >Rp 2.000.000,-
10. Lokasi tempat tinggal :
1.Pemukiman rumah penduduk yang padat 2.Di pinggir jalan umum/ jalan raya
12. Zat stimulasi yang digunakan : 1. Alkohol 2. Kafein (Kopi) 3. Temabakau 4. Teh
5. Lain-lain,...
13. Obat-obatan yang digunakan :
13.1 Obat yang menyebabkan tertidur 1. Obat tidur 2. Antipsikotik 3. Obat Batuk 4. Lain-lain,...
13.2 Obat yang mennyebabkan gangguan tidur 1. ACEI
Bagian 2. Kuesioner Riwayat Kualitas Tidur
Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu dengan memberi tanda (√) sesuai dengan keadaan yang Bapak/Ibu alami
1. Berapa lama waktu yang Bapak/ Ibu butuhkan untuk tidur di malam hari? 1. <5 jam
2. 5-6 jam 3. 6-7 jam 4. >7 jam
2. Berapa lama waktu yang Bapak/ Ibu butuhkan untuk dapat tertidur di malam hari?
1. >60 menit 2. 31-60 menit 3. 16-30 menit 4. <15 menit
3. Berapa kali Bapak/ Ibu terbangun dari tidur di malam hari? 1. >5 kali
2. 3-4 kali 3. 1-2 kali 4. Tidak ada
4. Bagaimana perasaan Bapak/ Ibu ketika bangun tidur di pagi hari? 1. Sangat mengantuk
2. Mengantuk
5. Seberapa nyenyak tidur Bapak/ Ibu di malam hari? 1. Sebentar-bentar terbangun
2. Tidur dan kemudian terbangun 3. Tidur tetapi tidak nyenyak 4. Tidur sangat nyenyak
6. Apakah Bapak/ ibu merasa segar saat bangun tidur di pagi hari? 1. Sangat segar
2. Sedang 3. Cukup segar 4. Tidak sama sekali
7. Apakah Bapak/ Ibu merasa lemah/ lelah saat beraktivitas pada pagi hari? 1. Sangat lemah atau sangat lelah
2. Lemah atau lelah 3. Sedikit lemah atau lelah
Bagian 3. Faktor-Faktor Gangguan Tidur
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda (√) sesuai dengan gangguan tidur yang anda rasakan. Anda diminta menilai seberapa jauh gangguan tidur yang mengganggu tidur anda dengan penilaiannya adalah sebagai berikut: Nilai 1 : Tidak Ada Gangguan
Nilai 2 : Gangguan Ringan Nilai 3 : Gangguan Sedang Nilai 4 : Gangguan Berat
Saya merasakan gangguan saat tidur, karena:
1. Faktor Fisik
Faktor Fisik Pengalaman Tingkat Gangguan Tidur Ya Tidak Tidak ada
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda (√) sesuai dengan gangguan tidur yang anda rasakan. Anda diminta menilai seberapa jauh gangguan tidur yang mengganggu tidur anda dengan penilaiannya adalah sebagai berikut: Nilai 1 : Tidak Ada Gangguan
Saya merasakan gangguan saat tidur, karena:
2. Faktor Lingkungan Faktor
Lingkungan
Pengalaman Tingkat Gangguan Tidur
Lampiran 3 RIWAYAT HIDUP
Nama : Dwi Putriana Lubis Tempat/ Tanggal Lahir : Medan, 11 Maret 1992 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bajak II, Gg Sekolah, No.273-A, Medan
Riwayat Pendidikan :
Medan, 20 Desember 2012
Kepada Yth.
Ibu Evi Karota Bukit, SKp, MNS Di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilakukannya penelitian tentang “Kualitas Tidur dan Faktor-Faktor Gangguan Tidur pada Penderita Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Medan Teladan”, maka peneliti berharap dapat menggunakan Sleep Quality Questionaires (SQQ) yang telah Ibu buat untuk thesis Ibu dengan judul “Sleep Quality and Factors Interfering with Sleep Among Hospitalized Elderly in Medical Units, Medan Indonesia”.
Adapun tujuan dari penelitian ini adalah mengidentifikasi kualitas tidur dan faktor-faktor yang mengganggu tidur pada penderita hipertensi di wilayah kerja Puskesmas Medan Teladan.
Peneliti memilih Sleep Quality Questionaires (SQQ) karena dirasakan yang paling sesuai untuk pemakaian instrument SQQ demi kelancaran penelitian ini.
Demikianlah surat ini saya perbuat, atas perhatian Ibu saya ucapkan terimakasih.
Hormat saya,
Kepada Yth.
Sdr. Dwi Putriana Lubis Di Tempat
Sehubungan dengan surat saudara tertanggal 20 Desember 2012 perihal permohonan izin pemakaian instrument Sleep Quality Questionaires (SQQ), bersama ini disampaikan bahwa saya menyetujui permohonan tersebut dengan syarat harap menyerahkan satu laporan penelitian dan masukan tentang instrumen Sleep Quality Questionaires (SQQ).
Atas perhatian saudara, disampaikan terimakasih.
Medan, 4 Januari 2013
