Kejadian Edema Sistoid Makula Paska Operasi Katarak Dengan Pemeriksaan Optical Coherence Tomography Di RSUP. H. Adam Malik Medan Dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan

(1)

Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya dr. M. Syukri

Hamonangan akan melakukan penelitian yang berjudul “Kejadian Edema

Sistoid Makula Paska Operasi Katarak dengan Pemeriksaan Optical

Coherence Tomography Di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr.

Pirngadi Medan.”

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui timbulnya pembengkakan

berbentuk kista di pusat retina yang timbul setelah operasi katarak dengan

pemeriksaan alat optical coherence tomography di RSUP. H. Adam Malik

Medan dan RSUD. Dr Pirngadi Medan, serta memberikan gambaran

faktor resiko jenis operasi katarak, letak lensa tanam, kehilangan cairan isi

bola mata, trauma iris, sisa korteks lensa, peradangan setelah operasi,

umur, riwayat darah tinggi, riwayat sakit gula terhadap timbulnya

pembengkakan berbentuk kista di pusat retina setelah operasi katarak di

RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan. Manfaat

penelitian untuk memberikan informasi tentang kejadian pembengkakan

berbentuk kista di pusat retina setelah operasi katarak di RSUP. H. Adam

Malik Medan dan RSUD. Dr Pirngadi Medan sehingga dapat diambil

kebijakan yang berhubungan dengan penatalaksanaan serta memberikan

referensi data tentang penderita pembengkakan berbentuk kista di pusat

retina setelah operasi katarak untuk penelitian selanjutnya.

Penelitian yang akan dilakukan berupa pemeriksaan ketebalan

retina dengan menggunakan alat stratus optical coherence tomography

merek Zeiss buatan Jerman. Alat ini merupakan alat yang aman serta

tidak menimbulkan efek samping. Pada pemeriksaan ini, Bapak/Ibu

dipersilakan duduk senyaman mungkin pada bangku yang telah

disediakan di depan alat. Selanjutnya Bapak/Ibu agar menempatkan dahi

dan dagu pada sandaran alat yang ada. Bapak/Ibu kemudian melihat

(2)

lurus ke objek (titik merah) yang terlihat di dalam alat. Selanjutnya

pemeriksa akan memfoto retina Bapak/Ibu dan menganalisa

ketebalan/pembengkakan retina dengan alat tersebut. Pemeriksaan

dengan alat ini akan dilakukan pada minggu 1, 2, 4, 8 dan 12 setelah

operasi katarak yang Bapak/Ibu jalani.

Pada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya

akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian,

mengikuti wawancara, dan pemeriksaan ketebalan retina dengan

menggunakan alat optical coherence tomography.

Bapak/Ibu berhak untuk menolak dan tidak ikut serta dalam

penelitian ini. Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian juga berhak

apabila sewaktu-waktu Bapak/Ibu ingin mengundurkan diri dari penelitian

ini dan tidak akan dituntut apapun.

Segala biaya pemeriksaan ditanggung oleh peneliti dan tidak

dibebankan pada Bapak/Ibu. Bila masih terdapat pertanyaan, maka

Bapak/Ibu dapat menghubungi saya :

Nama : dr. M. Syukri Hamonangan

Alamat : Jl. Karya Wisata Gg. Karya Bersama No. 7A Medan.

Telepon/ HP : 081264336323

Medan,………..2015

(3)

Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONCERN)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………

Alamat : ………...

Umur : ………… Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan

keburukan prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia ikut serta

dalam penelitian“Kejadian Edema Sistoid Makula Paska Operasi Katarak

dengan Pemeriksaan Optical Coherence Tomography Di RSUP. H. Adam

Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan.” Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut

apapun.

Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat

untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,………..2015

(………)

(4)

(5)

NO CME Peradangan COA

Robekan Kapsul Posterior

Letak IOL Traum

(6)

(7)

(8)

Lampiran 5

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Identitas

Nama : dr. M. Syukri Hamonangan

Tempat/tanggal lahir : Padangsidimpuan/ 23 Oktober 1979

Suku/bangsa : Mandailing/ Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jln. Karya Wisata Gg. Karya Bersama

No. 7A Medan

II. Keluarga

Istri : drg. Eva Dian Sari Siregar

Anak : Rivandri Alimu Faiq Daulay

III. Pendidikan

SD Negeri 142417 Padangsidimpuan, Tamat Tahun 1992

SMP Negeri 1 Padangsidimpuan, Tamat Tahun 1995

SMU Negeri 1 Padangsidimpuan, Tamat Tahun 1998

Fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tamat Tahun 2004

IV. Riwayat Pekerjaan

PNS di Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Tapanuli Selatan tahun

2005 s/d sekarang.

V. Perkumpulan Profesi

Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI)

Anggota Muda Persatuan Dokter Mata Indonesia (PERDAMI)

(9)

1. Outdoor Activity and Myopia in Singapore Teenage Children.

2. Management of Acquired Nasolacrimal Duct Obstruction: External and Endonasal Dacryocystorhinostomy. Is There a Third Way? 3. CNS Metastasis From Malignant Uveal Melanoma: a Clinical and

Histopatological.

4. Neuro-ophthalmologic Aspect of Multiple Sclerosis: Using Eye Movement As a Clinical and Experimental Tool.

5. Risk Factors for Progression to Blindness in High Tension Primary Open Angle Glaucoma: Comparison of Blind and Non Blind Subjects. 6. Normative Data for Macular Thicness by High Definition Spectral

Domain Optical Coherence Tomography (Spectralis).

7. Retinoscopic (Refractive) Estimation of Axial Length In Pediatric Aphakia: a Comparison With Ultrasonic Measurement.

VII. Tulisan

1. Sikloplegia dan Non Sikloplegia Refraksi dan Over Refraksi.

2. Konsep Dasar Imunologi.

3. Melanoma Maligna.

VIII. Karya Ilmiah

1. M. Syukri Hamonangan, Suratmin. Orbital Prostese for Recurrent

Socket Problem. Poster. The 9th Sumatera Ophthalmologist Meeting,

Palembang, 9 - 11 Maret 2012.

2. M. Syukri Hamonangan, Nurchaliza H. Siregar, Syaiful Bahri,

Masang Sitepu, Aslim D. Sihotang. Karakteristik Penderita Kelainan

Refraksi Di RSUP. H. Adam Malik Medan Tahun 2013. Penelitian.

The 40th Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist

Association, Bandung, 13 – 15 Agustus 2015.

IX. Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah

1. Peserta The 8th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Bukit Tinggi, 11-

13 Maret 2011.

2. Peserta The 9th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Palembang, 9

-11 Maret 2012.

(10)

3. Peserta, Ministry of Health HMDP Visiting Expert, Prof. David B.

Granet's Programme, Singapura, 7 – 9 Mei 2012.

4. Peserta, The 37th Annual Scientific Meeting of Indonesian

Ophthalmologist Association, Surabaya, 5 - 7 Juli 2012

5. Peserta, Daily Practice In Pediatric Ophthalmology, Medan, 25 Mei

2013.

Ophthalmologist Association, Yogyakarta, 30 Oktober -1 November

2014.

(11)

Lampiran 6

STATUS PASIEN EDEMA SISTOID MAKULA

PASKA OPERASI KATARAK

I. Data Demografi

Nama : ……….

No. MR : ……….

Alamat lengkap : ……….

Telepon : ……….

Umur : ………. tahun

Jenis kelamin : laki-laki/Perempuan

Suku : ……….

Pekerjaan : ……….

Pendidikan terakhir : ……….

II. Pemeriksaan Pre Operasi Katarak

 Tanggal pemeriksaan : ……… 2015

 Anamnesis:

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

DM (+/-) …….. tahun, terkontrol / tidak

HT (+/-) ……... tahun, terkontrol / tidak

(12)

 Status Oftalmikus:

Mata Kanan Mata Kiri

Visus VOD: PH: VOS: PH:

Palpebra Superior

Palpebra Inferior Konjungtiva Tarsal

Sup

Konjungtiva Tarsal Inf

Konjungtiva Bulbi

Kornea

Bilik Mata Depan

Iris

Pupil

Lensa

III. Proses Operasi Katarak

Tanggal operasi : ………2015

Jenis Operasi : Fakoemulsifikasi / ECCE

Operator :

Proses operasi :

 Letak IOL : in the bag / sulcus / anterior chamber

 Kehilangan vitreous : ada / tidak

 Trauma iris : ada / tidak

(13)

IV. Pemeriksaan Post Operasi Katarak

 Minggu I

Tanggal Pemeriksaan: ………..2015

Status Oftalmikus Mata Kanan / Kiri

Visus VO : PH:

Palpebra Superior

Palpebra Inferior

Konjungtiva Tarsal Sup

Konjungtiva Bulbi

Kornea

Bilik Mata Depan

Iris

Pupil

Lensa

Funduskopi Mata Kanan / Kiri

Media

Papil

Retina

Makula

OCT Mata Kanan / Kiri

Fovea

Temporal Inner Makula

Superior Inner Makula

Nasal Inner Makula

Inferior Inner Makula

Temporal Outer Makula

(14)

Superior Outer Makula

Nasal Outer Makula

Inferior Outer Makula

CME : ada / tidak

 Minggu II

Visus VO : PH:

Palpebra Superior

Palpebra Inferior

Konjungtiva Bulbi

Kornea

Bilik Mata Depan

Iris

Pupil

Lensa

Media

Papil

Retina

Makula

(15)

 Minggu IV

Visus VO : PH:

Palpebra Superior

Palpebra Inferior

Konjungtiva Bulbi

Kornea

Bilik Mata Depan

Iris

Pupil

Lensa

Media

Papil

Retina

(16)

Makula

Fovea

 Minggu VIII

Visus VO : PH:

Palpebra Superior

Palpebra Inferior

Konjungtiva Bulbi

Kornea

Bilik Mata Depan

Iris

(17)

Lensa

Media

Papil

Retina

Makula

Fovea

 Minggu XII

Visus VO : PH:

Palpebra Superior

Palpebra Inferior

Konjungtiva Bulbi

(18)

Kornea

Bilik Mata Depan

Iris

Pupil

Lensa

Media

Papil

Retina

Makula

Fovea