46
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN SUBJEK PENELITIAN
Salam sejahtera,
Bapak/Ibu yang saya hormati, nama saya Kamelia Sitorus, mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk melengkapi Karya Tulis Ilmiah yang menjadi kewajiban saya untuk menyelesaikan pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Adapun penelitian saya berjudul “Ambang Dengar Lansia Penderita Presbikusis di Panti Jompo Kota Medan dan Binjai”.
Untuk melengkapi penelitian ini, saya harus melakukan wawancara, pemeriksaan menggunakan otoskopi, pemeriksaan berbisik dan audiometri pada Bapak/Ibu. Pemeriksaan ini akan dilakukan di panti jompo yang Bapak/Ibu tempati.
Tidak ada biaya apapun yang akan dikenakan pada penelitian ini. Partisipasi penelitian ini bersifat bebas, tanpa ada paksaan dan Bapak/Ibu berhak untuk menolak berpartisipasi tanpa dikenakan sanksi apapun.
47
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………..
Umur : ………..
Jenis Kelamin : ………..
Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang penelitian “Ambang Dengar Lansia Penderita Presbikusis di Panti Jompo Kota Medan dan Binjai” maka dengan ini saya menyatakan bahwa saya memahami penjelasan secara lengkap serta secara sukarela dan tanpa paksaan bersedia ikut serta sebagai responden dalam penelitian tersebut.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat digunakan seperlunya.
Medan, 2015 Responden
48
Riwayat Penyakit Sistemik : O Tidak mempunyai riwayat
49
Pemeriksaan Otoskopi
Pemeriksaan Audiometri
Derajat Gangguan Pendengaran Audiometri Menurut ISO
Derajat Ambang Dengar
Normal 0 - 25 dB
Tuli ringan >25 - 40 dB Tuli sedang >40 – 55 dB Tuli sedang berat >55 – 70 dB Tuli berat >70 – 90 dB Tuli sangat berat >90 dB
Tandatangan Pemeriksa
(...)
Hasil Pemeriksaan
Kanan : ______________________ Kiri : ________________________
Lampiran 4
Tabulasi Data Lansia Penderita Presbikusis di Panti Jompo Kota Medan dan Binjai
Nama Umur Sex
Lampiran 5
Kelompok Umur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Report
Kelompok Umur Ambang Dengar
Telinga Kanan
Ambang Dengar
Telinga Kiri
>80 tahun Mean 75,57 70,86
N 7 7
Std. Deviation 12,778 10,123
Minimum 56 57
Maximum 98 91
60-69 tahun Mean 61,13 57,80
N 15 15
Std. Deviation 15,892 15,717
Minimum 39 39
Maximum 87 88
70-79 tahun Mean 58,47 56,27
N 15 15
Std. Deviation 13,876 12,027
Minimum 34 37
Maximum 83 76
Total Mean 62,78 59,65
N 37 37
Std. Deviation 15,524 14,143
Minimum 34 37
Ambang Dengar Telinga Kanan Ambang Dengar Telinga Kiri *
Jenis Kelamin
Jenis Kelamin Ambang Dengar
Telinga Kanan
Ambang Dengar
Telinga Kiri
Laki-laki Mean 59,64 54,09
N 11 11
Std. Deviation 17,654 13,042
Minimum 34 37
Maximum 87 74
Perempuan Mean 64,12 62,00
N 26 26
Std. Deviation 14,703 14,165
Minimum 40 39
Maximum 98 91
Total Mean 62,78 59,65
N 37 37
Std. Deviation 15,524 14,143
Minimum 34 37
Ambang Dengar Telinga Kanan Ambang Dengar Telinga Kiri
* Riwayat Penyakit Sistemik
Riwayat Penyakit Sistemik Ambang Dengar
Telinga Kanan
Std. Deviation 14,886 14,790
Minimum 40 39
Maximum 98 91
Ya Mean 60,47 58,79
N 19 19
Std. Deviation 16,160 13,851
Minimum 34 37
Maximum 87 81
Total Mean 62,78 59,65
N 37 37
Std. Deviation 15,524 14,143
Minimum 34 37
Lampiran 6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : Kamelia Sitorus Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjungbalai/27 Januari 1995 Warga Negara : Indonesia
Status : Belum menikah
Alamat : Jl. Sakura II No.113 Helvetia Medan E-mail : sitoruskamelia@yahoo.com
Riwayat Pendidikan :
1. TK Budi Murni Tanjungbalai (1999-2000) 2. SDS Rom Katolik II Tanjungbalai (2000-2006) 3. SMPN 1 Tanjungbalai (2000-2006)
4. SMAN 4 Medan (2009-2012)
5. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-Sekarang)
Organisasi :
1. Tim Visitasi Persisten Perkantas (Persekutuan Kristen Antar Universitas) (2013-2015)
