FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP
STATUS KOGNITIFPADA PENDERITA DIABETES
MELLITUS TIPE-2 LANJUT USIA
FACTORS THAT INFLUENCE COGNITIVE STATUS IN ELDERLY PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS TYPE-2
LAPORAN AKHIR HASIL PENELITIAN
KARYA TULIS ILMIAH
Disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan guna mencapai derajat sarjana strata-1 kedokteran umum
FAIZAL ARMANDO NUGROHO
G2A 007 070
PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
Lembar
Pengesahan
Laporan Akhir Hasil Penelitian
FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP
STATUS KOGNITIF PADA PENDERITA DIABETES
MELLITUS TIPE-2 LANJUT USIA
FACTORS THAT INFLUENCE COGNITIVE STATUS IN ELDERLY PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS TYPE-2
Disusun oleh:
FAIZAL ARMANDO NUGROHO
G2A 007 070
Telah dilakukan seminar pada tanggal 10 Agustus 2011 dan revisi:
Penguji Dosen Pembimbing
dr. K. Heri Nugroho, Sp.PD-KEMD dr. Yosef Purwoko, M.Kes., Sp.PDNIP. 19690603 2005011 001 NIP. 19661230 1997021 001
Ketua Penguji
FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP STATUS KOGNITIF
PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS TIPE-2 LANJUT USIA
Faizal Armando Nugroho 1, Yosef Purwoko2 ABSTRAK
Latar belakang: Paparan hiperglikemia berkepanjangan berkontribusi terhadap berkembangnya komplikasi kemunduran kognitif pada diabetesi lanjut usia. Diperlukan pengenalan faktor-faktor berpengaruh untuk mempertahankan status kognitif baik/normal. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang berpengaruh terhadap status kognitif diabetesi lanjut usia.
Metode: Desain penelitian ini adalah cross sectional dan melibatkan 57 diabetesi lanjut usia yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi di poliklinik rawat jalan Instalasi Geriatri RSUP Dr. Kariadi Semarang selama bulan April hingga Juli 2011. Data mengenai usia, pendidikan terakhir, lama menderita diabetes mellitus, dan status kognitif dikumpulkan melalui wawancara dengan kuesioner. Penilaian status kognitif dengan kuesioner Mini Mental State Examination. Data mengenai status pengendalian gula darah, penatalaksanaan, dan komplikasi dikumpulkan melalui pencatatan informasi pada rekam medis. Data dideskripsikan dalam bentuk tabel dan gambar, serta dilakukan uji korelasi yang sesuai menggunakan program komputer.
Hasil: Penelitian ini mendapatkan 48 subyek dengan status kognitif normal, 5 subyek dengan gangguan kognitif ringan, dan 4 subyek dengan gangguan kognitif moderate. Usia berpengaruh signifikan terhadap status kognitif pada uji korelatif Spearman (p=0.003;r=0,384). Sedangkan, status pendidikan, (p=0.202;r=0.171), lama menderita diabetes mellitus (p=0.136;r=0.20), dan status pengendalian gula darah (p=1.00;r=0.00) tidak berpengaruh terhadap status kognitif. Penatalaksanaan tidak berpengaruh terhadap status kognitif pada Uji korelatif Lambda (r=0.02;p=0.714). Komplikasi tidak bepengaruh terhadap status kognitif pada uji korelatif Coefficient Contingency (p=0.255;r=0.214).
Simpulan: Usia merupakan faktor yang mempengaruhi status kognitif diabetesi lanjut usia. Pendidikan terakhir, lama menderita diabetes mellitus, pengendalian gula darah, penatalaksanaan diabetes mellitus, dan komplikasi tidak mempengaruhi status kognitif pada diabetesi lanjut usia.
Kata kunci: diabetes mellitus tipe-2, lanjut usia, status kognitif
1 Mahasiswa program pendidikan S-1 Kedokteran umum FK Undip
FACTORS THAT INFLUENCE COGNITIVE STATUS IN ELDERLY PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS TYPE-2
ABSTRACT
Background: Prolonged exposure to hyperglycemia contributes to the cognitive decline in elderly diabetics. Recognition influencing factors is necessary to maintain good/normal cognitive status. This study aimed to identify factors that influence the cognitive status of older diabetics.
Methods: This research design is cross sectional and involved 57 elderly diabetics who meet inclusion and exclusion criteria at the outpatient clinic of Geriatric Installation RSUP Dr. Kariadi Semarang during April to July 2011. Data on age, last education, long suffered from diabetes mellitus, and cognitive status were collected by interviews with the questionnaire. Assessment of cognitive status was done with questionnaire Mini Mental State Examination. Data on the status of blood glucose control, treatment, and complications were collected by recording information from medical records. The data described in the form of tables and figures, as well as the appropriate correlation test performed using a computer program.
Results: This research was getting 48 subjects with normal cognitive status, 5 subjects with mild cognitive impairment, and 4 subjects with moderate cognitive impairment. Age have a significant effect on cognitive status with Spearman correlation test (p = 0.003; r = 0.384). Meanwhile, educational status, (p = 0202; r = 0171), long suffered from diabetes mellitus (p = 0136; r = 0.20), and blood glucose control status (p = 1.00; r = 0.00) have no effect on cognitive status. Treatment of diabetes mellitus have no effect on the cognitive status with Lambda correlation test (r = 0.02, p = 0714). Complications of diabetes mellitus did not affect to the cognitive status with Contingency Coefficient correlative test (p = 0255; r = 0214).
Conclusion: Age is a factor affecting the cognitive status of elderly diabetics. Educational background, long suffering from diabetes mellitus, blood glucose control, treatment of diabetes mellitus, and complications do not effect on cognitive status of elderly diabetics.
Pendahuluan
Indonesia merupakan negara tertinggi dalam pertumbuhan penduduk lanjut usia yaitu sebesar 414% dalam kurun waktu 1990-2010. Hal tersebut menghantarkan Indonesia menjadi negara keempat negara berpenduduk lanjut usia terbanyak di dunia setelah China, India, dan Amerika Serikat.1
Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia tahun 1998 tentang Kesejahteraan Lanjut Usia Pasal 1 yang dimaksud dengan lanjut usia adalah seseorang yang telah berumur 60 tahun ke atas.2 Peningkatan jumlah penduduk lanjut usia diperkirakan akan diikuti dengan meningkatnya permasalahan kesehatan terutama kesehatan lanjut usia.3 Allen Brocklehurst melalui hasil peneliiannya telah mengklasifikasikan kumpulan gejala yang sering dikeluhkan oleh para lanjut usia dan/atau keluarganya, akan tetapi tidak cocok dengan dengan ciri khas penyakit tertentu (sindroma geriatri) menjadi tujuh gejala yang paling sering dikeluhkan dan dikenal sebagai "The Geriatric Giants". Salah satu keluhan tersering pada The Geriatric Giants adalah demensia.4 Demensia merupakan gangguan fungsi intelektual dan memori didapat yang disebabkan oleh penyakit otak dan tidak berhubungan dengan gangguan kesadaran.5,6
Penurunan fungsi kognitif pada awal demensia sering dianggap wajar karena proses penuaan. Sebagai akibatnya, penurunan fungsi kognitif terus berlanjut hingga mempengaruhi status fungsional pasien. Bila gejala penurunan kognitif dapat dikenali lebih awal maka dapat dilakukan upaya-upaya peningkatan atau paling tidak mempertahankan fungsi kognitif agar tak jatuh dalam keadaan demensia.5
Rostam Seyfaddini (2006) dalam penelitiannya pada penderita diabetes mellitus berusia 25-65 tahun memperoleh hasil bahwa kejadian penurunan fungsi kognitif lebih banyak terdapat pada penderita diabetes mellitus.7 Velayudhan, et al (2010) juga telah memberikan kesimpulan bahwa diabetes mellitus tidak hanya berisiko terhadap terjadinya kemunduran fungsi kognitif, tetapi juga meningkatkan progresivitas suatu kemunduran kognitif menjadi demensia.8
ketika tubuh tidak dapat menggunakan hormon insulin secara efektif.9 Adanya paparan hiperglikemia berkepanjangan dapat berkontribusi terhadap kemunculan komplikasi diabetes mellitus dalam berbagai cara, termasuk komplikasi mikrovaskuler pada pasien diabetes mellitus lanjut usia.10 Otak, bersama bagian tubuh lain, mengalami mikroangiopati yang luas dan dapat menyebabkan degenerasi neuron generalisata.11 Keseluruhan mekanisme ini akhirnya terkait dengan penurunan fungsi kognitif pada penderita lanjut usia dengan gangguan pengendalian toleransi glukosa yang utamanya disebabkan karena disfungsi endotel.10
Oleh karena itu, penelitian yang berjudul "Faktor-faktor yang Berpengaruh Terhadap Status Kognitif Penderita Diabetes Mellitus Tipe-2" ini, sangat penting dilaksanakan untuk mencari berbagai faktor yang dapat memicu maupun memperberat timbulnya suatu kemunduran kognitif pada penderita diabetes mellitus tipe-2 lanjut usia. Dengan demikian, dari hasil penelitian ini dapat dilakukan suatu upaya pencegahan dan pengendalian timbulnya demensia atau kemunduran kognitif berat yang lebih efektif.
Metode
Data yang dikumpulkan adalah data primer yang diperoleh melalui kunjungan ke rumah untuk wawancara yang berpedoman pada kuesioner dan data sekunder melalui penulusuran rekam medis subjek. Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap status kognitif yang diteliti dalam penelitian ini adalah usia, pendidikan terakhir, lama menderita diabetes mellitus, kualitas pengendalian gula darah, terapi diabetes mellitus, dan komplikasi akibat diabetes mellitus. Usia dinyatakan dalam tahun berdasar ulang tahun terakhir yang telah dilalui. Pendidikan dikelompokkan sesuai jenjang pendidikan yang berlaku di Indonesia, antara lain tidak sekolah, SD/setara, SMP/setara, SMA/setara, diploma, dan sarjana. Kualitas pengendalian gula darah diukur dan dikategorikan berdasarkan kadar HbAlc penderita yang diperiksa minimal dalam 3 bulan terakhir, menjadi baik (<6,5%), moderate (6,5-8%), dan buruk (>8%). Terapi diabetes mellitus dikelompokkan menjadi terapi dengan obat hipogikemik oral (OHO), insulin, serta kombinasi OHO dan insulin. Penilaian status kognitif subyek dilakukan dengan kuesioner Mini Mental State Examination (MMSE) dan dikategorikan menjadi normal (skor 25-30), gangguan kognitif ringan (skor 21-24), sedang (skor 11-20), dan berat (skor < 10).
Pengolahan data dilakukan dengan program komputer meliputi analisis univariat (distribusi frekuensi, rata-rata), dan analisa bivariat untuk mengetahui perbedaan antara kedua kelompok (Spearman, Lambda, koefisien kontingensi).
Hasil
Penelitian ini melibatkan 57 subyek diabetesi lanjut usia dengan karakteristik
Obese (≥25) 16 (28,1%)
Lama Menderita Diaberes Mellitus (rerata) 12,4+SD 8,95 tahun (range 39 tahun).
Usia merupakan faktor yang memiliki hubungan bermakna secara statistik dengan status kognitif (p = 0.003, r = 0.38). Sedangkan pendidikan terakhir dengan status kognitif didapatkan hubungan tidak bermakna (p = 0,202, r = 0.17). Berdasarkan analisis statistika, lama menderita diabetes mellitus juga didapatkan hubungan tidak bermakna terhadap status kognitif (p = 0,136, r = 0.20).
darah dengan status kognitif (p = 1.00, r = 0.00). Hasil uji hubungan non parametrik antara skor dengan skor MMSE juga tidak didapatkan hubungan signifikan (p = 0.558, r = -0.11).
Terdapat subyek yang mengalami gangguan kogntif (5 subyek dengan gangguan kognitif ringan dan 4 subyek dengan gangguan kognitif sedang) pada kelompok subyek dengan penatalaksanaan diabetes mellitus dengan mengonsumsi OHO. Sedangkan kelompok dengan penatalaksanaan mengonsumsi insulin, baik insulin saja maupun kombinasi OHO tidak terdapat subyek yang mengalami gangguan kognitif. Hasil analisis statistika antara variabel penatalaksanaan diabetes mellitus dengan status kognitif tidak didapatkan hubungan signifikan (p = 0.714, r = 0.019).
Kelompok subyek dengan tanpa komplikasi terdapat lebih banyak yang mengalami gangguan kogntif (5 subyek) dengan 1 subyek mengalami gangguan kognitif sedang. Hasil analisis statistika antara status komplikasi dengan status kognitif didapatkan hubungan yang tidak bermakna (p = 0.26, r =0.21). Hasil analisis statistika antara jenis komplikasi dislipidemia, angiopati, dan neuropati dengan adanya gangguan kognitif juga tidak didapatkan hubungan yang signifikan (Tabel 3).
Tabel 2. Hasil Analisis Statistika Hubungan Antara Variabel Bebas dengan Status Kognitif
Variabel Relasi (r) Signifikansi (p)
Usia 0.38 0.003
Pendidikan Terakhir 0.17 0.202
Lama Menderita DM 0.20 0.136
Kualitas Pengendalian Gula Darah 0.00 1.000
Penatalaksanaan DM 0.019 0.714
Tabel 3. Hasil Analisis Statistika Hubungan Antara Jenis Kompikasi dengan Adanya Gangguan Kognitif
Jenis Komplikasi Signifikansi (p)
Dislipidemia (9 subyek) 1.000 Angiopati (4 subyek) 0.510 Neuropati (7 subyek) 1.000
Pembahasan
Pada penelitian ini digunakan populasi pasien DM tipe-2 lanjut usia dimana didapatkan prevalensi penurunan fungsi kognitif sebesar 15.8%. Dari 57 subyek yang terlibat pada penelitian ini didapatkan 48 subyek dengan status kognitif normal, 5 subyek dengan gangguan kognitif ringan, dan 4 subyek dengan gangguan kognitif moderate.
Hasil penelitian ini menunjukkan ada hubungan bermakna antara faktor usia dengan status kognitif dengan arah hubungan positif lemah yang menunjukkan apabila semakin tua usia penderita diabetes mellitus, maka status kognitif akan semakin buruk. Hasil penelitian ini sesuai dengan studi yang dilakukan Pieter Jelle Visser yang menyatakan bahwa usia memiliki hubungan lemah terhadap kemunduran kognitif.12 Svanborg et al, menyatakan bahwa terjadi penurunan anatomik dan fungsional setelah usia 70 tahun yang cenderung lebih terkait umur biologik seseorang.13 Penurunan-penurunan ini terjadi pada semua tingkat baik pada tingkat seluler, organ, maupun sistem organ.
Scott et al, dalam studinya menyimpulkan tidak terdapat hubungan antara diabetes mellitus tipe-2 dengan fungsi kognitif pada subyek dengan modus durasi menderita diabetes mellitus selama 3 tahun.15 Hasil tersebut sejalan dengan penelitian ini yang menyimpulkan terdapat hubungan tidak bermakna antara lama menderita diabetes mellitus dengan status kognitif subyek dengan rerata durasi 12,4 tahun dan modus 7 tahun. Akan tetapi, hasil tersebut tidak sesuai dengan studi oleh Ebady et al, yang menyimpulkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara lama menderita diabetes mellitus dengan skor modified Mini Mental State Examination (mMMSE) yang didapat dengan rerata durasi 8,45 tahun.16 Perbedaan hasil dari penelitian-penelitian ini dapat dikarenakan variasi lama menderita diabetes mellitus dari subyek yang didapatkan. Selain itu, perbedaan jumlah subyek dan cara penilaian status kognitif yang digunakan juga dapat memberikan kesimpulan yang berbeda dari setiap penelitian.
Berdasarkan hasil analisis statistika, pada penelitian ini tidak didapatkan hubungan signifikan antara faktor penatalaksanaan diabetes mellitus terhadap status kognitif. Pada penelitian ini, dari 57 subyek, sembilan subyek dengan penatalaksanaan mengonsumsi obat hipoglikemik oral (OHO) mengalami kemunduran kognitif. Pada penelitian lain oleh Gregg et al, didapatkan hasil bahwa penatalaksanaan dengan insulin berkaitan dengan penurunan kognitif.18 Hasil tersebut sejalan dengan penelitian oleh Roberts et al, yang menunjukkan bahwa odds ratio (OR) penatalaksanaan insulin terhadap kemunduran kognitif meningkat signifikan.14 Terapi insulin dapat menurunkan produksi insulin degrading enzyme (IDE), dan meningkatkan pembentukan plak beta amyloid.19 Selain itu, keadaan hipoglikemia yang berulang atau rekuren akibat penatalaksanaan dengan insulin dapat menyebabkan kemunduran kognitif permanen.20,21 Akan tetapi, dalam penelitian ini tidak didapatkan subyek dengan penatalakasanaan menggunakan insulin yang mengalami kemunduran kognitif untuk dianalisis hubungan antara terapi insulin dengan status kognitif subyek.
Pada penelitan ini, kelompok subyek dengan komplikasi terdapat lebih banyak yang mengalami gangguan kogntif. Sementara hubungan antara status komplikasi (adanya komplikasi) dengan status kognitif didapatkan hubungan yang tidak bermakna. Hasil ini bertentangan dengan penelitian oleh Roberts et al, yang menunjukkan adanya komplikasi berhubungan signifikan dengan adanya kemunduran kognitif.14 Perbedaan hasil dari penelitian ini dengan penelitian oleh Roberts et al, dapat disebabkan karena pada penelitian ini sedikit sekali didapatkan subyek dengan gangguan fungsi kognitif. Selain itu, perbedaan jumlah subyek, metode, penkategorian fungsi kognitif, dan skala variabel yang digunakan juga dapat memberikan kesimpulan yang berbeda.
kemunduran kogntif.14 Kejadian angiopati pun juga meningkat signifikan terhadap kemunduran kognitif, seperti hasil studi dari Mogi et al.23 Perbedaan dari hasil penelitian ini dengan penelitian-penelitian tersebut dapat disebabkan karena jumlah subyek dengan masing-masing jenis komplikasi yang didapatkan tidak sebanyak studi yang telah dilakukan sebelumnya.
Keterbatasan penelitian ini antara lain kurangnya representasi dari kelompok dengan kemunduran kognitif ini sehingga menghalangi kemampuan mendeteksi hubungan yang signifikan antara beberapa faktor yang berpengaruh pada status kogntif penderita diabetes mellitus tipe-2. Pada pengambilan data rekam medis pada penelitian ini terdapat data yang kurang lengkap, seperti data hasil pemeriksaan glikosilasi darah (HbA1C) sehingga tidak dapat memenuhi jumlah subyek yang dibutuhkan. Selain itu, proses pengambilan data melalui wawancara terhadap subyek dapat dimungkinkan adanya bias. Disamping itu, faktor-faktor lain yang mungkin berpengaruh pada status kognitif penderita diabetes mellitus belum dapat dikontrol secara keseluruhan.
SIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan di atas, terdapat korelasi positif yang bermakna antara usia dengan status kognitif pada penderita diabetes mellitus tipe-2 lanjut usia. Sedangkan faktor status pendidikan terakhir, lama menderita diabetes mellitus, status pengendalian gula darah, dan jenis terapi subyek tidak didapatkan hubungan yang bermakna terhadap status kognitif pada penderita diabetes mellitus tipe-2 lanjut usia.
DAFTAR PUSTAKA
1. Martono, Heru. Gerakan Nasional Pemberdayaan Lanjut Usia [homepage on
the internet]. c2008 [cited 2010 Nov 16]. Available from: http://www.gemari.or.id/file/edisi88/gemari8933 .pdf
2. Dewan Perwakilan Rakyat. Undang-undang Republik Indonesia No. 13 Tahun
1998 Tentang Kesejahteraan Lanjut Usia [homepage on the internet]. C1998 [cited 2010 Dec 14]. Available from:
http://www.dpr.go.id/uu/uul 998/UUJ 99813 .pdf
from:
http ://nasional.kompas. com/read/2008/06/17/2005 5984/Siapkanlah. Agar.Hari.Tua.Bahagia
4. Martono H, Pramantara EDP. Pelayanan Kesehatan, Sosial, dan Kesejahteraan
pada Usia Lanjut. In: Sudoyo Aru W, Setiyohadi B, Alwi I, Setiati S, Simadibrata M, editors. Buku Ajar Hmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing, 2009; p. 779-88.
5. Rochmah W, Hanmurti K. Demensia. In: Sudoyo Aru W, Setiyohadi B, Alwi
I, Setiati S, Simadibrata M, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing, 2009; p. 837-44.
6. Encyclopedia Dictionary of Medicine, Nursing, and Allied Health. Saunders
Elsevier; 2003. Dementia; p,479:
7. Seyfaddini R. Cognitive Functions in Diabetes Mellitus Patients. American Journal of Applied Sciences [serial online]. 2006 [cited 2010 Nov 16]; 3 (1): 1682-1684. Available from;
http://www.scipub.org/fulltext/ajas/ajas311682-1684.pdf
8. Velayudhan L, Poppe M, Archer N, Protisi P, Brown RG, Lovestone S. Risk
of Developing Dementia in People with Diabetes and Mild Cognitive Impairent The British Journal of Psychiatry [serial online]. 2010 [cited 2010 Dec 16]; 196(1): 36-40, Available from:
http://bjp.rcpsych.Org/cgi/reprint/196/l/36
9. World Health Organization. Diabetes [homepage on the internet]. c2011 [cited
2011 7]. Available from:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/
10. Suastika K. Patogenesis Komplikasi Mikrovaskuler pada Diabetes. In Kumpulan Naskah Ilmiah Obesitas, Sindrom Metabolik, Diabetes,
Dislipidemia, Penyakit Tiroid. Denpasar: Udayana University Press, 2006; p. 147-150
11. Clare-Salzler MJ, Crawford JM, Kumar V. Pankreas. In: Hartanto H, Darmaniah N, Wulandari N, editors. Robbins Buku Ajar Patologi Vol. 2 Ed. 7. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2007; p. 711-734 12. Visser PJ. Mild Cognitive Impairment. In: Pathy MSJ, Sinclair AJ, Morley
JE, editors. Principles and Practice of Geriatric Medicines Ed.4. New York: John Wiley & Sons, Ltd.; 2006; p. 94-100.
13. Hadi-Martono. 2006. Aspek Fisiologis dan Patologik Akibat Proses Menua. In: Boedhi-Darmojo R, Martono H, editor. Buku Ajar Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut) edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2630223/pdf/nihms-82737.pdf
15. Scott RD, Kritz-Silverstein D, Barrett-Connor E, Wiederholt WC. The
Association of Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus and Cognitive Function in an Older Cohort. J Am Geriatr Soc. [serial online] 1998 [cited 2011 Jul 24]; 46(10):1217-22. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9777902
16. Ebady SA, Arami MA, Shafigh MH. Investigation on The Relationship Between Diabetes Mellitus Type 2 and Cognitive Impairment. Diabetes Research and Clinical Practice [serial online]. 2008 [cited 2010 Nov 16]; 82: 305-309. Available from:
http ://www.diabetesresearchclinicalpractice. com/article/SO 168- 8227(08)00394-X/pdf
17. Puspita KR, Ludirdja JS. Hubungan Status HbA1C dan Status Proteinuria Terhadap Penurunan Fungsi Kognitif pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 Lanjut Usia. Essence of Scientific Medical Journal. 2010; 7(1): 57-64 18. Gregg EW, Yaffe K, Cauley JA, Rolka DB, Blackwell TL, Narayan KMV, et
al. Is Diabetes Associated With Cognitive Impairment and Cognitive Decline Among Older Women? Arch Intern Med. [serial online] 2000 [cited 2011 Jul 25]; 160:174-180. Available from:
http://134.147.247.42/han/JAMA/archinte.ama-assn.org/cgi/reprint/160/2/174?
maxtoshow=&hits=10&RESULTFORMAT=&searchid=1&FIRSTINDEX =0&minscore=50&sortspec=date&resourcetype=HWCIT
19. Farris W, Mansourian S, Chang Y, Lindsley L, Eckman EA, Frosch MP, et al. Insulin Degrading Enzyme Regulates The Levels of Insulin, β Amyloid Protein, and The β Amyloid Precursor Protein Intracellular Domain in Vivo. PNAS. [serial online] 2003 [cited 2011 Jul 25]; 100(7): 4162-4167. Available from:
www.pnas.org_cgi_doi_10.1073_pnas.0230450100
20. Perlmuter LC, Flanagan BP, Shah PH, Singh SP . Glycemic Control and Hypoglycemia: Is the loser the winner? Diabetes Care. [serial online] 2008 [cited 2011 Jul 26]; 10: 2072-2076. Available from:
http://care.diabetesjournals.org/content/31/10/2072.long
21. Puente EC, Silverstein J, Bree AJ, Musikantow DR, Wozniak DF, Maloney S, et al. Recurrent Moderate Hypoglycemia Ameliorates Brain Damage and Cognitive Dysfunction Induced by Severe Hypoglycemia. Diabetes. [serial online] 2010 [cited 2011 Jul 26]; 59: 1055-62. Available from: http://diabetes.diabetesjournals.org/content/59/4/1055.long
22. Carlsson CM, Nondahl DM, Klein BEK, McBride PE, Sager MA, Schubert CR, et al. Increased Atherogenic Lipoproteins are Associated with
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2662715/pdf/nihms84723. pdf
23. Mogi M, Horiuchi M. Neurovascular Coupling in Cognitive Impairment Associated with Diabetes Mellitus. Circ J. [serial online] 2011 [cited 2011 Jul 27]; 75(5):1042-8. Available from:
