Referat Nekrosis tubular akut

REFERAT

REFERAT

NEKROSIS TUBULAR AKUT

NEKROSIS TUBULAR AKUT

Oleh Oleh Boby Gunawan Boby Gunawan 132011101078 132011101078 Pembimbing Pembimbing dr. Yuli Hermansyah, Sp.PD dr. Yuli Hermansyah, Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB. ILMU PENYAKIT DALAM SMF/LAB. ILMU PENYAKIT DALAM

RSD dr. SOEBANDI JEMBER RSD dr. SOEBANDI JEMBER

2017 2017

REFERAT

REFERAT

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF/Lab. Ilmu Penyakit Dalam RSD dr. Soebandi Jember 

SMF/Lab. Ilmu Penyakit Dalam RSD dr. Soebandi Jember 

Oleh

Oleh

Boby Gunawan

Boby Gunawan

132011101078

132011101078

Pembimbing

Pembimbing

dr. Y

dr. Yuli Herma

uli Hermansyah,

nsyah, Sp.PD

Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB. ILMU PENYAKIT DALAM

SMF/LAB. ILMU PENYAKIT DALAM

RSD dr. SOEBANDI JEMBER

RSD dr. SOEBANDI JEMBER

2017

2017

BAB 1. PENDAHULUAN

BAB 1. PENDAHULUAN

 Nekrosis tubular

 Nekrosis tubular akut akut (NTA) (NTA) adalah suatu adalah suatu proses patoproses patologis yang logis yang bermanifestasi klinisbermanifestasi klinis sebagai gagal ginjal akut. Tubular nekrosis akut ditandai secara morfologi oleh destruksi sel sebagai gagal ginjal akut. Tubular nekrosis akut ditandai secara morfologi oleh destruksi sel epitel tubulus dan secara klinik oleh suprsei akut fungsi ginjal. Nekrosis dapat disebabkan epitel tubulus dan secara klinik oleh suprsei akut fungsi ginjal. Nekrosis dapat disebabkan oleh bermacam-macam agen etiologi dan dapat menyebabkan kematian dalam beberapa hari oleh bermacam-macam agen etiologi dan dapat menyebabkan kematian dalam beberapa hari seperti zat toksik dan logam berat, gangguan metabolic dan infeksi virus (Suyono, 2001). seperti zat toksik dan logam berat, gangguan metabolic dan infeksi virus (Suyono, 2001).  Nekrosis

 Nekrosis tubulus tubulus adalah adalah lesi lesi ginjal ginjal yang yang reversible reversible dan dan timbul timbul pada pada suatu suatu sebaran sebaran kejadiankejadian klinik. Menurut Cotran (1995), kerusakan ginjal berupa nekrosis tubulus disebabkan oleh klinik. Menurut Cotran (1995), kerusakan ginjal berupa nekrosis tubulus disebabkan oleh sejumlah racun organik. Hal ini terjadi karena pada sel epitel tubulus terjadi kontak langsung sejumlah racun organik. Hal ini terjadi karena pada sel epitel tubulus terjadi kontak langsung dengan bahan yang direabsorbsi, sehingga sel epitel tubulus ginjal dapat mengalami kerusakan dengan bahan yang direabsorbsi, sehingga sel epitel tubulus ginjal dapat mengalami kerusakan  berupa degenerasi lemak ataupun nekrosis pada inti sel ginjal

 berupa degenerasi lemak ataupun nekrosis pada inti sel ginjal  Nekrosis

 Nekrosis tubular tubular akut akut adalah adalah penyebab penyebab gagal gagal ginjal ginjal akut akut yang yang paling paling sering sering padapada  pasien

 pasien yang yang sakit sakit kritis. kritis. Kelainan Kelainan ini ini ditemukan ditemukan pada pada sekitar sekitar 75% 75% kasus kasus gagal gagal ginjal ginjal akut.akut. Penyakit ini mencederai segmen tubular nefron, sehingga menyebabkan gagal ginjal dan Penyakit ini mencederai segmen tubular nefron, sehingga menyebabkan gagal ginjal dan sindrom uremik (Suyono, 2001). Mortalitasnya bisa sebesar 70% tergantung pada komplikasi sindrom uremik (Suyono, 2001). Mortalitasnya bisa sebesar 70% tergantung pada komplikasi akibat penyakit yang mendasari. Penderita tubular nekrosis akut non oligurik mempunyai akibat penyakit yang mendasari. Penderita tubular nekrosis akut non oligurik mempunyai  prognosis yang lebih baik.

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Histologi Ginjal 2.1 Anatomi dan Histologi Ginjal

Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen di daerah lumbal, di sebelah kanan dan Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen di daerah lumbal, di sebelah kanan dan kiri tulang belakang dibungkus lapisan lemak, dibelakang peritonium (Price dan Wilson, kiri tulang belakang dibungkus lapisan lemak, dibelakang peritonium (Price dan Wilson, 2006). Ginjal merupakan sepasang organ yang besar, berbentuk seperti kacang dengan warna 2006). Ginjal merupakan sepasang organ yang besar, berbentuk seperti kacang dengan warna kemerahan. Posisi hati menyebabkan ginjal kanan terletak 1-2cm lebih rendah dibandingkan kemerahan. Posisi hati menyebabkan ginjal kanan terletak 1-2cm lebih rendah dibandingkan ginjal kiri. Masing-masing ginjal memiliki berat 130-150gram dengan ukuran panjang 11cm, ginjal kiri. Masing-masing ginjal memiliki berat 130-150gram dengan ukuran panjang 11cm, lebar 4-5cm, dan tebal 3cm. Permukaan ginjal licin dan terdapat di dalam suatu kapsul yang lebar 4-5cm, dan tebal 3cm. Permukaan ginjal licin dan terdapat di dalam suatu kapsul yang dikelilingi lemak perinefrik dan fasia Gerota. Bila massa ginjal membesar, ini ditandai dikelilingi lemak perinefrik dan fasia Gerota. Bila massa ginjal membesar, ini ditandai  pergeseran

 pergeseran lemak lemak di di sekitar sekitar ginjal (Effendi ginjal (Effendi dan dan Markum, Markum, 2007). 2007). Sisi medial Sisi medial ginjal ginjal berbentukberbentuk cekung dan sisi lateralnya cembung. Sisi cekung medial (hilum) ginjal merupakan tempat cekung dan sisi lateralnya cembung. Sisi cekung medial (hilum) ginjal merupakan tempat masuknya saraf, keluar masuknya pembuluh darah dan pembuluh limfa, serta keluarnya ureter masuknya saraf, keluar masuknya pembuluh darah dan pembuluh limfa, serta keluarnya ureter (Junqueira dan Carneiro, 2007).

(Junqueira dan Carneiro, 2007).

Gambar 1. Struktur Anatomi Ginjal Gambar 1. Struktur Anatomi Ginjal

Struktur yang melalui hilus adalah arteri dan vena renalis, pembuluh syaraf, dan Struktur yang melalui hilus adalah arteri dan vena renalis, pembuluh syaraf, dan  pembuluh

 pembuluh limfe. limfe. Arteri Arteri renalis renalis berasal berasal dari dari aorta aorta abdomen abdomen yang yang kanan kanan lebih lebih panjangpanjang dibandingkan yang kiri. Tiap arteri renalis pecah menjadi 3 cabnag, a cabang anterior berjalan dibandingkan yang kiri. Tiap arteri renalis pecah menjadi 3 cabnag, a cabang anterior berjalan didepan ureter, dan cabang posterior berjalan di belakag ureter. Selanjtunya terbagi lagi didepan ureter, dan cabang posterior berjalan di belakag ureter. Selanjtunya terbagi lagi menjadi cabang-cabang yang lebih kecil. Yaitu arteri interlobaris, arteri arkuata dan arteri menjadi cabang-cabang yang lebih kecil. Yaitu arteri interlobaris, arteri arkuata dan arteri interlobularis. Lima atau enam vena-vena kecil bersama sama membentuk vena renalis yang interlobularis. Lima atau enam vena-vena kecil bersama sama membentuk vena renalis yang meninggalkan ginjal didepan cabang anterior, arteri renalis dan selanjutnya masuk ke vena meninggalkan ginjal didepan cabang anterior, arteri renalis dan selanjutnya masuk ke vena cava inferior. Vena renalis kiri lebih panjang dibandingkan dengan yang kanan.

cava inferior. Vena renalis kiri lebih panjang dibandingkan dengan yang kanan.

Persarafan ginjal berasal dari pleksus simpatikus renalis dan tersebar sepanjang Persarafan ginjal berasal dari pleksus simpatikus renalis dan tersebar sepanjang cabang-cabang arteri vena renalis. Serabut aferen yang berjalan melalui plexus renalis masuk cabang-cabang arteri vena renalis. Serabut aferen yang berjalan melalui plexus renalis masuk ke medula spinalis melalui nervus torakalis X, XI, dan XII. Sifat inervasinya adalah ke medula spinalis melalui nervus torakalis X, XI, dan XII. Sifat inervasinya adalah vasomotor untuk pembuluh-pembuluh darah (Junqueira dan Carneiro, 2007).

vasomotor untuk pembuluh-pembuluh darah (Junqueira dan Carneiro, 2007).

Gambar 2. Histologi Ginjal Gambar 2. Histologi Ginjal

Nefron

Nefron merupakan merupakan unit unit fungsifungsional onal dan dan anatomi anatomi dari dari ginjal. ginjal. Tiap Tiap ginjal ginjal memilikimemiliki 400.000-800.000 nefron. Tiap nefron terdiri dari 2 bagian utama yaitu glomerulus dan tubulus. 400.000-800.000 nefron. Tiap nefron terdiri dari 2 bagian utama yaitu glomerulus dan tubulus. Glomerulus adalah suatu pleksus anatomis kapiler yang dikelilingi oleh kapsula bowman, Glomerulus adalah suatu pleksus anatomis kapiler yang dikelilingi oleh kapsula bowman, suatu lekukan kapsula dan sel epitel tubuler, dimana urin difiltrasi. Glomerulus juga suatu lekukan kapsula dan sel epitel tubuler, dimana urin difiltrasi. Glomerulus juga mengandung sel-sel mesangial sebagai penyangga kapiler dimana sel-sel tersebut bersifat mengandung sel-sel mesangial sebagai penyangga kapiler dimana sel-sel tersebut bersifat kontraktil

kontraktil dan dapat melakukan fungsi fdan dapat melakukan fungsi fagosit. agosit. Darah masuk Darah masuk ke kapiler glomerulus melke kapiler glomerulus melaluialui arteriol aferen dan keluar melalui arteriol eferen. Vasokonstriksi dari arteriol aferen akan arteriol aferen dan keluar melalui arteriol eferen. Vasokonstriksi dari arteriol aferen akan menghasilkan tekanan hidrostatik yang tinggi dalam kapiler glomerulus; menggerakan air dan menghasilkan tekanan hidrostatik yang tinggi dalam kapiler glomerulus; menggerakan air dan ion-ion dan moleul-molekul kecil melewati perintang untuk filtrasi kedalam kapsula bowman. ion-ion dan moleul-molekul kecil melewati perintang untuk filtrasi kedalam kapsula bowman. Bahan yang dapat difiltrasi ditentukan oleh ukuran molekul dan muatannya.

Bahan yang dapat difiltrasi ditentukan oleh ukuran molekul dan muatannya.

Filtrat urin yang dibentuk di glomerulus selanjtunya akan masuk tubulus dimana Filtrat urin yang dibentuk di glomerulus selanjtunya akan masuk tubulus dimana volume dan bahan yang dikandungnya akan diubah dengan cara reabsorbsi atau sekresi. Filtrat volume dan bahan yang dikandungnya akan diubah dengan cara reabsorbsi atau sekresi. Filtrat ini selanjtunya masuk ke dala tubulus kontortus proksimal, disini banyak bahan yang dapat ini selanjtunya masuk ke dala tubulus kontortus proksimal, disini banyak bahan yang dapat direabsorbsi secara aktif seperti Na, K, Ca, P, glukosa, dan asam amino. Sel epitel tubulus direabsorbsi secara aktif seperti Na, K, Ca, P, glukosa, dan asam amino. Sel epitel tubulus  proksimal

 proksimal sangat sangat peka peka terhadap terhadap anoksia anoksia dan dan rentan rentan terhadap terhadap toksik. toksik. Banyak Banyak faktor faktor yangyang memudahkan tubulus mengalami toksik, seperti permukaan bermuatan listrik yang luas untuk memudahkan tubulus mengalami toksik, seperti permukaan bermuatan listrik yang luas untuk reabsorbsi tubulus, sistem transport aktif untuk ion dan asam organik, kemampuan melakukan reabsorbsi tubulus, sistem transport aktif untuk ion dan asam organik, kemampuan melakukan  pemekatan

 pemekatan secara secara efektif, selain efektif, selain itu itu kadar kadar sitokrom P450 sitokrom P450 yang yang tinggi utinggi untuk ntuk mendetoksifikasimendetoksifikasi atau mengaktifkan toksikan (Cotran

atau mengaktifkan toksikan (Cotran et al.,et al., 2003). 2003).

Tubulus kontortus proksimalis berlanjut sebagai ansa henle. Ansa henle adalah struktur Tubulus kontortus proksimalis berlanjut sebagai ansa henle. Ansa henle adalah struktur  berbentuk

 berbentuk ‘U’ ‘U’ terdiri terdiri atas atas ruas ruas tebal tebal desenden, desenden, dengan dengan struktur struktur yang yang sangat sangat mirimirip p tubulustubulus kontortus proksimalis, sedangkan ruas tipis desenden, ruas tipis asenden, dan ruas tebal kontortus proksimalis, sedangkan ruas tipis desenden, ruas tipis asenden, dan ruas tebal asenden, yang strukturnya sangat mirip tubulus kontortus distal. Di medula bagian luar, ruas asenden, yang strukturnya sangat mirip tubulus kontortus distal. Di medula bagian luar, ruas tebal desenden dengan garis tengah luar sekitar 60μm, secara mendadak menipis sampai tebal desenden dengan garis tengah luar sekitar 60μm, secara mendadak menipis sampai sekitar 12μm dan berlanjut sebagai

sekitar 12μm dan berlanjut sebagai ruas tipis desenden. Lumen ruas nefron ini lebar karenaruas tipis desenden. Lumen ruas nefron ini lebar karena dindingnya terdiri atas sel epitel gepeng yang intinya hanya sedikit menonjol ke dalam dindingnya terdiri atas sel epitel gepeng yang intinya hanya sedikit menonjol ke dalam (Junqueira dan Carneiro, 2007).

Tubulus kontortus distalis merupakan bagian akhir dari nefron, dilapisi epitel sel Tubulus kontortus distalis merupakan bagian akhir dari nefron, dilapisi epitel sel kuboid. Disinilah tempat mekanisme yang mengendalikan jumlah total garam dan air tubuh. kuboid. Disinilah tempat mekanisme yang mengendalikan jumlah total garam dan air tubuh. Tubulus distal mensekresi ion hidrogen dan amonium kedalam urin tubulus dan aktifitas ini Tubulus distal mensekresi ion hidrogen dan amonium kedalam urin tubulus dan aktifitas ini  penting

 penting untuk untuk mempertahankan mempertahankan keseimbangan keseimbangan asam-basa asam-basa dalam dalam darah darah (Junqueira (Junqueira dandan Carneiro, 2007)

Carneiro, 2007)

2.2 Fisiologi Ginjal 2.2 Fisiologi Ginjal

Ginjal mengatur komposisi kimia dari lingkungan dalam melalui suatu proses Ginjal mengatur komposisi kimia dari lingkungan dalam melalui suatu proses majemuk yang

majemuk yang melibatkan filtrasimelibatkan filtrasi, a, absorpsi aktif, absorpsi pasif dan sekresi. Filtrasi terjadibsorpsi aktif, absorpsi pasif dan sekresi. Filtrasi terjadi dalam glomerulus, tempat ultrafiltrat dari plasma darah terbentuk. Tubulus nefron dalam glomerulus, tempat ultrafiltrat dari plasma darah terbentuk. Tubulus nefron terutama tubulus proksimalis mengabsorbsi zat-zat dalam substrat yang berguna bagi terutama tubulus proksimalis mengabsorbsi zat-zat dalam substrat yang berguna bagi metabolisme tubuh, sehingga memelihara homeostatis lingkungan dalam (Junqueira dan metabolisme tubuh, sehingga memelihara homeostatis lingkungan dalam (Junqueira dan Carneiro, 2007). Filtrasi memindahkan produk sisa tertentu dari darah ke dalam lumen Carneiro, 2007). Filtrasi memindahkan produk sisa tertentu dari darah ke dalam lumen tubulus, yang dikeluarkan bersama urin. Dalam keadaan tertentu, dinding duktus koligens tubulus, yang dikeluarkan bersama urin. Dalam keadaan tertentu, dinding duktus koligens dapat ditembus air, sehingga membantu memekatkan urin, yang umumnya

dapat ditembus air, sehingga membantu memekatkan urin, yang umumnya hipertonikhipertonik terhadap plasma darah. Dengan cara ini, organisme mengatur air, cairan interselular dan terhadap plasma darah. Dengan cara ini, organisme mengatur air, cairan interselular dan keseimbangan osmotik (Junqueira dan Carneiro, 2007).

keseimbangan osmotik (Junqueira dan Carneiro, 2007). Ginjal merupakan alat tubuh yangGinjal merupakan alat tubuh yang strukturnya amat rumit, berperan penting dalam pengelolaan berbagai faal utama tubuh. strukturnya amat rumit, berperan penting dalam pengelolaan berbagai faal utama tubuh. Beberapa fungsi ginjal :

Beberapa fungsi ginjal :

1. Regulasi volume dan o

1. Regulasi volume dan osmolalismolalitas cairan tubuhtas cairan tubuh

Bila tubuh kelebihan cairan maka terdapat rangsangan melalui arteri Bila tubuh kelebihan cairan maka terdapat rangsangan melalui arteri karotis interna ke osmoreseptor di hipotalamus anterior. Rangsangan karotis interna ke osmoreseptor di hipotalamus anterior. Rangsangan tersebut diteruskan ke kelenjar hipotalamus posterior sehingga produksi tersebut diteruskan ke kelenjar hipotalamus posterior sehingga produksi hormon anti diuretik (ADH) dikurangi dan akibatnya diuresis banyak. hormon anti diuretik (ADH) dikurangi dan akibatnya diuresis banyak.

2. Regulasi keseimbangan e

2. Regulasi keseimbangan elektrolitlektrolit

Untuk mempertahankan homeostasis, ekskresi air dan elektrolit Untuk mempertahankan homeostasis, ekskresi air dan elektrolit seharusnya sesuai dengan asupan. Jika asupan melebihi ekskresi, jumlah seharusnya sesuai dengan asupan. Jika asupan melebihi ekskresi, jumlah zat dalam tubuh meningkat. Jika asupan kurang dari ekskresi, jumlah zat zat dalam tubuh meningkat. Jika asupan kurang dari ekskresi, jumlah zat dalam tubuh berkurang.

dalam tubuh berkurang.

3.

3. Regulasi keseimbangan asam basaRegulasi keseimbangan asam basa

Ginjal turut mengatur asam-basa, bersama dengan sistem dapar paru dan Ginjal turut mengatur asam-basa, bersama dengan sistem dapar paru dan cairan tubuh, dengan mengekskresi asam dan mengatur penyimpanan cairan tubuh, dengan mengekskresi asam dan mengatur penyimpanan dapar cairan tubuh.

dapar cairan tubuh.

4.

4. Ekskresi produk metabolit dan substansi asingEkskresi produk metabolit dan substansi asing

Ginjal merupakan organ utama untuk membuang produk sisa Ginjal merupakan organ utama untuk membuang produk sisa metabolisme yang tidak diperlukan lagi oleh tubuh, seperti urea (dari metabolisme yang tidak diperlukan lagi oleh tubuh, seperti urea (dari metabolisme asam amino), kreatinin (dari kreatin otot), asam urat (dari metabolisme asam amino), kreatinin (dari kreatin otot), asam urat (dari asam nukleat), produk akhir pemecahan hemoglobin (seperti bilirubin), asam nukleat), produk akhir pemecahan hemoglobin (seperti bilirubin), dan metabolit dari berbagai hormon. Ginjal membuang banyak toksin dan metabolit dari berbagai hormon. Ginjal membuang banyak toksin dan zat asing lainnya yang diproduksi oleh tubuh atau pencernaan, dan zat asing lainnya yang diproduksi oleh tubuh atau pencernaan, seperti pestisida, obat-obatan dan makanan tambahan.

seperti pestisida, obat-obatan dan makanan tambahan.

5.

5. Fungsi endokrinFungsi endokrin a.

a. Partisipasi dalam eritropoiesis ; Ginjal mengsekresi eritropoietin, yangPartisipasi dalam eritropoiesis ; Ginjal mengsekresi eritropoietin, yang merangsang pembentukan sel darah merah. Salah satu rangsangan yang merangsang pembentukan sel darah merah. Salah satu rangsangan yang  penting untuk sekresi eritropoietin oleh ginj

 penting untuk sekresi eritropoietin oleh ginjal ialah hipoksia.al ialah hipoksia.  b.

 b. Pengatur tekanan arteri; Ginjal berperan dalam mengatur tekananPengatur tekanan arteri; Ginjal berperan dalam mengatur tekanan arteri jangka panjang dengan mengekskresi sejumlah natrium dan air. arteri jangka panjang dengan mengekskresi sejumlah natrium dan air. Ginjal juga mengatur tekanan arteri jangka pendek dengan Ginjal juga mengatur tekanan arteri jangka pendek dengan mengsekresi faktor atau zat vasoaktif, seperti renin yang mengsekresi faktor atau zat vasoaktif, seperti renin yang

menyebabkan pembentukan produk vasoaktif (misalnya angiotensin menyebabkan pembentukan produk vasoaktif (misalnya angiotensin II).

II).

6.

6. Pengaturan produksi 1,25-dihidroksi vitamin D3Pengaturan produksi 1,25-dihidroksi vitamin D3

Ginjal menghasilkan bentuk aktif dari vitamin D, yaitu 1,

Ginjal menghasilkan bentuk aktif dari vitamin D, yaitu 1, 25-dihidroksi25-dihidroksi vitamin D3.

vitamin D3.

7. Sintesa glukosa 7. Sintesa glukosa

Ginjal menerima sekitar 20% hingga 25% dari curah jantung atau sekitar 1000 hingga Ginjal menerima sekitar 20% hingga 25% dari curah jantung atau sekitar 1000 hingga 1200 ml/menit untuk difiltrasi. Semua elemen akan mengalami filtrasi, termasuk air, elektrolit, 1200 ml/menit untuk difiltrasi. Semua elemen akan mengalami filtrasi, termasuk air, elektrolit, dan nonelektrolit, kecuali untuk sel darah

dan nonelektrolit, kecuali untuk sel darah merah dan sebagian besar protein. Transport ion danmerah dan sebagian besar protein. Transport ion dan molekul melalui peristiwa reabsorbsi dan sekresi di sepanjang tubulus melalui mekanisme molekul melalui peristiwa reabsorbsi dan sekresi di sepanjang tubulus melalui mekanisme transport aktif atau pasif. Molekul-molekul air bergerak secara osmosis jika terdapat gradien transport aktif atau pasif. Molekul-molekul air bergerak secara osmosis jika terdapat gradien konsentrasi ion-ion atau molekul yang melewati membran semipermeabel. Sejumlah dua konsentrasi ion-ion atau molekul yang melewati membran semipermeabel. Sejumlah dua  pertiga dari

 pertiga dari hasil filtrasi ghasil filtrasi glomerulus diabsorbsi kelomerulus diabsorbsi kembali ombali oleh tubulus proleh tubulus proksimalksimal, , hanya sekitarhanya sekitar 1% yang diekskresikan ke urin.

1% yang diekskresikan ke urin.

Gangguan pada fungsi ginjal dapat diketahui melalui pengukuran beberapa Gangguan pada fungsi ginjal dapat diketahui melalui pengukuran beberapa bahan- bahan

 bahan hasil hasil metabolisme metabolisme diantaranya diantaranya adalah adalah ureum ureum (BUN,(BUN,  Blood  Blood Urea Urea NitrogenNitrogen) dan) dan kreatinin (Guyton dan Hall, 2007).

kreatinin (Guyton dan Hall, 2007). Ureum atau urea nitrogen darah (Ureum atau urea nitrogen darah ( Blood  Blood UreaUrea  Nitrogen/ 

 Nitrogen/ BUN) merupakan hasil metabolisme protein normal. Tahapan pembentukan ureumBUN) merupakan hasil metabolisme protein normal. Tahapan pembentukan ureum dimulai dengan derivat asam amino ornitin yang bergabung dengan satu molekul dimulai dengan derivat asam amino ornitin yang bergabung dengan satu molekul karbon-dioksida dan satu molekul amonia untuk membentuk zat kedua yaitu sitrulin. Sitrulin dioksida dan satu molekul amonia untuk membentuk zat kedua yaitu sitrulin. Sitrulin kemudian bergabung dengan molekul amonia lain untuk membentuk arginin, yang kemudian kemudian bergabung dengan molekul amonia lain untuk membentuk arginin, yang kemudian dipecah menjadi ortinin dan ureum. Ureum berdifusi dari sel hati ke cairan tubuh dan dipecah menjadi ortinin dan ureum. Ureum berdifusi dari sel hati ke cairan tubuh dan dikeluarkan melalui ginjal berupa urin (Guyton dan Hall, 2007). Kadar ureum yang tinggi dikeluarkan melalui ginjal berupa urin (Guyton dan Hall, 2007). Kadar ureum yang tinggi dalam tubuh akan bersifat toksik karena sifatnya mendenaturasi protein. Sedangkan kreatinin dalam tubuh akan bersifat toksik karena sifatnya mendenaturasi protein. Sedangkan kreatinin disintesis di dalam hati dari metionin, glisin dan arginin. Dalam otot rangka, kreatin disintesis di dalam hati dari metionin, glisin dan arginin. Dalam otot rangka, kreatin

disfosforilasi membentuk fosforil kreatin, merupakan simpanan tenaga penting bagi sintesis disfosforilasi membentuk fosforil kreatin, merupakan simpanan tenaga penting bagi sintesis ATP. Kreatinin

ATP. Kreatinin diekskresikan seluruhnya dalam urin melalui filtrasi glomerulus dandiekskresikan seluruhnya dalam urin melalui filtrasi glomerulus dan meningkatnya kadar kreatinin dalam darah

meningkatnya kadar kreatinin dalam darah merupakan indikasi rusaknya fungsi ginjal.merupakan indikasi rusaknya fungsi ginjal.

2.3 Nekrosis Tubular Akut 2.3 Nekrosis Tubular Akut 2.3.1 Definisi

2.3.1 Definisi

 Nekrotik

 Nekrotik Tubular Tubular Akut Akut (NTA) (NTA) adalah adalah kesatuan kesatuan klinikopatologik klinikopatologik yang yang ditandaiditandai secara morfologik oleh destruksi sel epitel tubulus dan secara klinik oleh supresi akut secara morfologik oleh destruksi sel epitel tubulus dan secara klinik oleh supresi akut fungsi ginjal (Alpers dan Fogo, 2007), dibedakan atas NTA iskemik dan NTA nefrotoksik. fungsi ginjal (Alpers dan Fogo, 2007), dibedakan atas NTA iskemik dan NTA nefrotoksik.  NTA

 NTA nefrotoksik nefrotoksik disebabkan disebabkan oleh oleh berbagai berbagai bahan bahan seperti seperti toksin, toksin, obat obat obatan, obatan, atauatau konsentrasi tinggi zat yang potensial merusak dan berbahaya seperti zat kimia dan logam konsentrasi tinggi zat yang potensial merusak dan berbahaya seperti zat kimia dan logam  berat

 berat (Underwood, (Underwood, 2000; 2000; Alpers Alpers dan dan Fogo, Fogo, 2007). 2007). Kerusakan Kerusakan tubulus tubulus proksimal proksimal ginjalginjal akibat zat nefrotoksis terlihat adanya penyempitan tubulus proksimal, nekrosis sel epitel akibat zat nefrotoksis terlihat adanya penyempitan tubulus proksimal, nekrosis sel epitel tubulus proksimal dan adanya hialin cast di tubulus distal. Tampak juga degenerasi tubulus tubulus proksimal dan adanya hialin cast di tubulus distal. Tampak juga degenerasi tubulus  proksimal yang mengandung debris, tetapi membrana basalis utuh.

 proksimal yang mengandung debris, tetapi membrana basalis utuh.

Patogenesis Nekrotik Tubular Akut (NTA) dapat ter

Patogenesis Nekrotik Tubular Akut (NTA) dapat ter jadi karena berkurangnya aliranjadi karena berkurangnya aliran darah ke ginjal sebagai akibat suatu penurunan tekanan

darah ke ginjal sebagai akibat suatu penurunan tekanan darah. Karena epitel tubulus-darah. Karena epitel tubulus-tubulus ginjal terutama tubulus-tubulus proksimal sangat peka terhadap suatu iskemia, maka tubulus ginjal terutama tubulus proksimal sangat peka terhadap suatu iskemia, maka  jaringan

 jaringan ini dalam ini dalam batasbatas –  –  batas t batas tertentu akan ertentu akan mengalami kerusakan, mengalami kerusakan, walaupun sisa walaupun sisa jaringanjaringan ginjal lainnya tampak seperti tidak mengalami kelainan. NTA dapat juga disebabkan karena ginjal lainnya tampak seperti tidak mengalami kelainan. NTA dapat juga disebabkan karena keracunan, misalnya zat kimia, air raksa atau karbon tetraklorida. Efeknya terhadap epitel keracunan, misalnya zat kimia, air raksa atau karbon tetraklorida. Efeknya terhadap epitel tubulus langsung akibat kontak antara racun yang kemudian diekskresi dalam urin dengan tubulus langsung akibat kontak antara racun yang kemudian diekskresi dalam urin dengan epitel ini (Alpers dan Fogo, 2007).

epitel ini (Alpers dan Fogo, 2007).

 NTA

 NTA merupakan merupakan penyebab penyebab terpenting terpenting dari dari gagal gagal ginjal ginjal akut. akut. Dengan Dengan gejala gejala klinisklinis oliguria yang dilanjutkan diuresis. Adanya kerusakan tubulus menyebabkan retensi cairan, oliguria yang dilanjutkan diuresis. Adanya kerusakan tubulus menyebabkan retensi cairan, sehingga terjadi uremia, hiperkalemia, peningkatan

sehingga terjadi uremia, hiperkalemia, peningkatan blood urea nitrogenblood urea nitrogen (BUN) sekitar 25- (BUN) sekitar 25-30mg/dl per-hari, dan kreatinin kira-kira 2,5mg/dl per-hari (Price dan Wilson, 1995). 30mg/dl per-hari, dan kreatinin kira-kira 2,5mg/dl per-hari (Price dan Wilson, 1995).

Setelah penyembuhan, epitel tubulus diganti dengan sel yang belum memiliki kemampuan Setelah penyembuhan, epitel tubulus diganti dengan sel yang belum memiliki kemampuan selektif, sehingga urin mudah lewat tanpa absorbsi yang mengakibatkan dehidrasi dan selektif, sehingga urin mudah lewat tanpa absorbsi yang mengakibatkan dehidrasi dan hilangnya elektrolit tertentu (Price dan Wilson, 1995) . Tampak pula peningkatan hilangnya elektrolit tertentu (Price dan Wilson, 1995) . Tampak pula peningkatan ketidakkebalan terhadap infeksi sehingga kurang lebih 25% kematian akibat NTA terjadi ketidakkebalan terhadap infeksi sehingga kurang lebih 25% kematian akibat NTA terjadi selama fase diuretik. Nekrosis terjadi setelah suplai darah hilang atau setelah terpajan selama fase diuretik. Nekrosis terjadi setelah suplai darah hilang atau setelah terpajan toksin dan ditandai dengan pembengkakan sel, denaturasi protein, serta kerusakan organel toksin dan ditandai dengan pembengkakan sel, denaturasi protein, serta kerusakan organel sel. Perubahan inti sel nekrosis berupa piknosis, ditandai melisutnya inti sel dan sel. Perubahan inti sel nekrosis berupa piknosis, ditandai melisutnya inti sel dan  peningkatan

 peningkatan basofil, basofil, kariolisis kariolisis inti inti sel sel pucat pucat dan dan terlarut terlarut dan dan karioreksis, karioreksis, fragmen fragmen inti inti selsel yang piknotik dan selanjutnya dalam 1-2 hari inti dalam sel yang mati benar-benar yang piknotik dan selanjutnya dalam 1-2 hari inti dalam sel yang mati benar-benar menghilang (Cotran, 2007).

menghilang (Cotran, 2007).

 Nefrotoksisi

 Nefrotoksisitas tas akibat akibat zat zat toksik toksik dapat dapat menyatukan menyatukan beberapa beberapa jalur jalur molekulermolekuler apoptosis, termasuk menghilangkan molekul protektif intraseluler dan aktivasi kaspase. Zat apoptosis, termasuk menghilangkan molekul protektif intraseluler dan aktivasi kaspase. Zat kimia seperti rhodamin B sebagai zat toksik juga menginduksi stres retikulum endoplasma kimia seperti rhodamin B sebagai zat toksik juga menginduksi stres retikulum endoplasma  pada

 pada glomerulus glomerulus ginjal, ginjal, yang yang menyebabkan menyebabkan stres stres oksidatif oksidatif dan dan inflamasi inflamasi pada pada sel-selsel-sel  podosit

 podosit serta serta mesangial mesangial glomerulus glomerulus SenyawaSenyawa  Radical  Radical Oxygen Oxygen Species Species (ROS)(ROS), yang, yang merupakan hasil metabolisme rhodamin B, juga dapat menyebabkan kerusakan glomerulus merupakan hasil metabolisme rhodamin B, juga dapat menyebabkan kerusakan glomerulus (Singh

(Singh et al et al , 2006)., 2006).

Menurut

Menurut Alpers Alpers (2007) ginj(2007) ginjal yang terkena al yang terkena bahan nefbahan nefrotoksik akan mrotoksik akan melakukanelakukan  perbaikan

 perbaikan pada pada 1 1 sampai sampai 2 2 minggu minggu fase fase penyembuhan penyembuhan dan dan perbaikan perbaikan dapat dapat terusterus  berlangsung hingga 12 bulan atau sampai fungsi ginjal normal kembali.

2.3.2 Etiologi 2.3.2 Etiologi

Penyebab

Penyebab utama utama nekrosis nekrosis tubular tubular akut akut disebabkan disebabkan karena karena iskemiiskemia a ginjalginjal (Hipoperfusi ginjal yang berkepanjangan karena keadaan prarenal) dan cedera nefrotoksik ( (Hipoperfusi ginjal yang berkepanjangan karena keadaan prarenal) dan cedera nefrotoksik ( terdapat material material beracun pada ginjal).

terdapat material material beracun pada ginjal).

a)

a) IskemiaIskemia

Segala unsur yang dapat menyebabkan terjadinya iskemi dapat berakibat Segala unsur yang dapat menyebabkan terjadinya iskemi dapat berakibat  pada

 pada nekrosis nekrosis tubular tubular akut, akut, seperti seperti perdarahan perdarahan hebat hebat yang yang sulit sulit ditangani,ditangani, shock sepsis, luka bakar yang parah dan dalam, dehidrasi, diare shock sepsis, luka bakar yang parah dan dalam, dehidrasi, diare  berkepanjangan,

 berkepanjangan, gagal gagal jantung jantung kongestif, kongestif, dan dan volume redvolume redistribistribution ution (seperti(seperti  pada

 pada pankreatitis, pankreatitis, dan dan peritonitis). Setiap peritonitis). Setiap gangguan gangguan hemodinamik hemodinamik dapatdapat menyebabkan iskemia TNA. Tubular nekrosis akut iskemi dapat terjadi menyebabkan iskemia TNA. Tubular nekrosis akut iskemi dapat terjadi karena berkurangnya perfusi (distribusi darah dan oksigen) pada ginjal karena berkurangnya perfusi (distribusi darah dan oksigen) pada ginjal (hipotensi). Sel epitel tubulus merupakan sel yang selalu membutuhkan (hipotensi). Sel epitel tubulus merupakan sel yang selalu membutuhkan energi kuat untuk aktivitas metabolismenya dan organel yang jumlahnya energi kuat untuk aktivitas metabolismenya dan organel yang jumlahnya  banyak.

 banyak. Jika Jika sel-sel sel-sel ini ini kekurangan kekurangan energi energi (dalam (dalam hal hal ini ini nutrisi nutrisi dandan oksigen), maka sel-sel epitel tubulus ini akan mengalami kerusakan. Apalagi oksigen), maka sel-sel epitel tubulus ini akan mengalami kerusakan. Apalagi sel-sel ini sangat sensitif terhadap keadaan hipoksia dan anoksia sehingga sel-sel ini sangat sensitif terhadap keadaan hipoksia dan anoksia sehingga dapat terjadi kekurangan tenaga dengan sangat cepat. Akibatnya sel-sel ini dapat terjadi kekurangan tenaga dengan sangat cepat. Akibatnya sel-sel ini akan mengalami pemipihan (flattened) dan kadang-kadang terjadi nekrosis, akan mengalami pemipihan (flattened) dan kadang-kadang terjadi nekrosis, akan tetapi hanya bersifat

akan tetapi hanya bersifat lokal sehingga dikatakan sifatnya reversibel.lokal sehingga dikatakan sifatnya reversibel.

 b)

 b)  Nefrotoksin Nefrotoksin  Nefrotoksin

 Nefrotoksin merupakan merupakan zat-zat zat-zat kimia kimia yang yang dapat dapat meyebabkan meyebabkan efek efek toksiktoksik  pada

 pada ginjal, ginjal, seperti seperti antibiotik antibiotik (golongan (golongan aminoglikosida, aminoglikosida, dan dan amphotericinamphotericin B), agen kontras radiografi, heavy metal seperti merkuri, dan cisplatin yang B), agen kontras radiografi, heavy metal seperti merkuri, dan cisplatin yang  biasa

 biasa digunakan digunakan untuk untuk kemoterapi, kemoterapi, zat zat organik organik (seperti (seperti etilen etilen glikol, glikol, dandan karbon tetraklorida), dan racun-racun lainnya (contoh: paraquat yang karbon tetraklorida), dan racun-racun lainnya (contoh: paraquat yang merupakan a

 pada

 pada ginjal. ginjal. Kenapa Kenapa yang yang sering sering terkena terkena adalah adalah sel sel epitel epitel tubulus? tubulus? KarenaKarena sel-sel epitel tubulus berhubungan langsung dengan toksin-toksin, dan sel-sel epitel tubulus berhubungan langsung dengan toksin-toksin, dan mereka akan menyerap dan mengkonsentrasikan toksin-toksin tersebut. mereka akan menyerap dan mengkonsentrasikan toksin-toksin tersebut. Seperti yang telah disebutkan tadi, myoglobin dan hemoglobin merupakan Seperti yang telah disebutkan tadi, myoglobin dan hemoglobin merupakan nefrotoksin endogen. Protein heme yang bersifat toksin dari dalam tubuh, nefrotoksin endogen. Protein heme yang bersifat toksin dari dalam tubuh, dapat berupa myoglobin yang berasal dari sel otot yang mengalami dapat berupa myoglobin yang berasal dari sel otot yang mengalami kerusakan (seperti pada rhabdomyolisis), dan hemoglobin yang berasal dari kerusakan (seperti pada rhabdomyolisis), dan hemoglobin yang berasal dari hemolisis (contohnya karena ketidakcocokan d

hemolisis (contohnya karena ketidakcocokan darah pada saat transfusi).arah pada saat transfusi).

2.3.3

2.3.3 PatogenesisPatogenesis

Dari etiologi diatas akan mengakibatkan penurunan perfusi ginjal, kenaikan sekresi Dari etiologi diatas akan mengakibatkan penurunan perfusi ginjal, kenaikan sekresi ADH dan aldosteron serta kenaikan reabsorbsi natrium ditubuli proksimal. Mekanisme ADH dan aldosteron serta kenaikan reabsorbsi natrium ditubuli proksimal. Mekanisme adaptasi ini bertujuan untuk mempertahankan volume intravascular dengan mencegah adaptasi ini bertujuan untuk mempertahankan volume intravascular dengan mencegah kehilangan natrium dan air dalam urine. Istilah nekrosis tubular akut (NTA) biasanya kehilangan natrium dan air dalam urine. Istilah nekrosis tubular akut (NTA) biasanya digunakan baik untuk lesi nefrotoksik maupun iskemik pada ginjal, sekalipun tidak digunakan baik untuk lesi nefrotoksik maupun iskemik pada ginjal, sekalipun tidak mencerminkan sifat serta perubahan pada tubulus. Dua jenis lesi histologik yang sering mencerminkan sifat serta perubahan pada tubulus. Dua jenis lesi histologik yang sering ditemukan pada NTA adalah Nekrosis epitel tubulus sedangkan membran basalis tetap ditemukan pada NTA adalah Nekrosis epitel tubulus sedangkan membran basalis tetap utuh, biasanya akibat menelan bahan kimia nefrotoksik. Nekrosis epitel tubulus dan utuh, biasanya akibat menelan bahan kimia nefrotoksik. Nekrosis epitel tubulus dan membrane basalis yang sering menyertai iskemia ginjal.

membrane basalis yang sering menyertai iskemia ginjal.

Jejas sel tubulus dapat terjadi karena iskemia. Iskemia dapat menyebabkan Jejas sel tubulus dapat terjadi karena iskemia. Iskemia dapat menyebabkan  perubahan

 perubahan struktural struktural dan dan fungsional fungsional pada pada sel sel epitel epitel tubulus, tubulus, dapat dapat bersifabersifat t reversiblereversible maupun irreversible. Bersifat reversible karena masih dapat kembali seperti semula, maupun irreversible. Bersifat reversible karena masih dapat kembali seperti semula, contohnya pada kasus: cellular swelling dimana Sel membengkak, dapat terjadi karena contohnya pada kasus: cellular swelling dimana Sel membengkak, dapat terjadi karena  pompa

 pompa Na+-K+ Na+-K+ yang yang tidak tidak adekuat, adekuat, sehingga sehingga terjadi terjadi pembengkakan pembengkakan dari dari sitoplasma sitoplasma dandan organel-organel; Terjadinya kehilangan brush border (sel yang memiliki brush border organel-organel; Terjadinya kehilangan brush border (sel yang memiliki brush border hanya sel epitel kelenjar, kalau sel epitel skuamosa tidak); Kehilangan polaritas. hanya sel epitel kelenjar, kalau sel epitel skuamosa tidak); Kehilangan polaritas. Kehilangan polaritas yang dimaksud adalah keadaan selnya tidak teratur sehingga Kehilangan polaritas yang dimaksud adalah keadaan selnya tidak teratur sehingga memudahkan terjadinya pelepasan sel (cell detachment).

Untuk

Untuk yang yang irreversiirreversibel bel contohnya contohnya adalah adalah nekrosis nekrosis dan dan apoptosis. Nekrosis apoptosis. Nekrosis ada ada 33 macam : nekrosis likuefaktif (cirinya biasanya ada pus), nekrosis perkejuan macam : nekrosis likuefaktif (cirinya biasanya ada pus), nekrosis perkejuan (mikroskopiknya seperti keju), dan nekrosis koagulatif (contohnya: infark dimana rangka (mikroskopiknya seperti keju), dan nekrosis koagulatif (contohnya: infark dimana rangka sel masih terlihat). Apoptosis merupakan kematian sel secara terprogram dan tidak sel masih terlihat). Apoptosis merupakan kematian sel secara terprogram dan tidak melibatkan reaksi inflamasi sehingga tidak akan ditemukan PMN. Kalau pada nekrosis, melibatkan reaksi inflamasi sehingga tidak akan ditemukan PMN. Kalau pada nekrosis, terjadi reaksi inflamasi yang dapat menyebabkan kerusakan sel disekitarnya. Secara terjadi reaksi inflamasi yang dapat menyebabkan kerusakan sel disekitarnya. Secara  biokimia,

 biokimia, terjadi pterjadi penurunan enurunan ATP, ATP, akumulasi akumulasi kalsium kalsium intraselintrasel, , terjadinya terjadinya aktivasi aktivasi proteaseprotease yang menyebabkan disrupsi/kerusakan sitoskeleton (yang berfungsi dalam yang menyebabkan disrupsi/kerusakan sitoskeleton (yang berfungsi dalam mempertahankan bentuk sel) dan aktivasi fosfolipase yang menyebabkan kerusakan mempertahankan bentuk sel) dan aktivasi fosfolipase yang menyebabkan kerusakan membran (fosfolipid merupakan bagian dari membran sel) sel akan pecah, generation of membran (fosfolipid merupakan bagian dari membran sel) sel akan pecah, generation of ROS, dan aktivasi dari kaspase. Sel tubulus yang mengalami iskemi dapat mengekspresikan ROS, dan aktivasi dari kaspase. Sel tubulus yang mengalami iskemi dapat mengekspresikan molekul protein ICAM-1 dan sitokin yang mengakibatkan terjadinya perekrutan leukosit molekul protein ICAM-1 dan sitokin yang mengakibatkan terjadinya perekrutan leukosit yang berperan dalam jejas/cedera pada jaringan.

yang berperan dalam jejas/cedera pada jaringan.

Gambar 3. Mekanisme terjadinya kerusakan sel Gambar 3. Mekanisme terjadinya kerusakan sel

reversibel dan ireversibel reversibel dan ireversibel

Akibat perubahan secara biokimia di atas, terjadilah perubahan pada aliran darah ginjal Akibat perubahan secara biokimia di atas, terjadilah perubahan pada aliran darah ginjal sehingga menyebabkan hemodinamik yang dapat menurunkan laju filtrasi glomerulus. Selain sehingga menyebabkan hemodinamik yang dapat menurunkan laju filtrasi glomerulus. Selain itu terjadi vasokonsriksi intrarenal yang menyebabkan penurunan aliran plasma glomerular itu terjadi vasokonsriksi intrarenal yang menyebabkan penurunan aliran plasma glomerular dan penurunan pendistribusian oksigen ke bagian tubulus yang penting secara fungsional di dan penurunan pendistribusian oksigen ke bagian tubulus yang penting secara fungsional di medulla bagian luar. Akibatnya terjadi aktivasi sistem renin-angiotensis-aldosteron (RAAS) medulla bagian luar. Akibatnya terjadi aktivasi sistem renin-angiotensis-aldosteron (RAAS) yang menyebabkan terjadinya vasokonstriksi yang memperberat iskemia dari sel2 tubulus yang menyebabkan terjadinya vasokonstriksi yang memperberat iskemia dari sel2 tubulus ginjal.

ginjal.

Seperti halnya hati, ginjal juga rawan terhadap zat-zat kimia. Oleh karena itu, zat Seperti halnya hati, ginjal juga rawan terhadap zat-zat kimia. Oleh karena itu, zat kimia yang terlalu banyak berada di dalam ginjal diduga akan mengakibatkan kerusakan kimia yang terlalu banyak berada di dalam ginjal diduga akan mengakibatkan kerusakan sel, seperti piknosis dan kongesti. Piknosis atau pengerutan inti merupakan homogenisasi sel, seperti piknosis dan kongesti. Piknosis atau pengerutan inti merupakan homogenisasi sitoplasma dan peningkatan eosinofil. Piknosis merupakan tahap awal kematian sel sitoplasma dan peningkatan eosinofil. Piknosis merupakan tahap awal kematian sel (nekrosis). Tahap berikutnya yaitu inti pecah (karioreksis) dan inti menghilang (kariolisis). (nekrosis). Tahap berikutnya yaitu inti pecah (karioreksis) dan inti menghilang (kariolisis). Piknosis dapat terjadi karena adanya kerusakan di dalam sel antara lain kerusakan membran Piknosis dapat terjadi karena adanya kerusakan di dalam sel antara lain kerusakan membran yang diikuti oleh kerusakan mitokondria dan aparatus golgi sehingga sel tidak mampu yang diikuti oleh kerusakan mitokondria dan aparatus golgi sehingga sel tidak mampu mengeliminasi air dan trigliserida sehingga tertimbun dalam sitoplasma sel. Pada ginjal, mengeliminasi air dan trigliserida sehingga tertimbun dalam sitoplasma sel. Pada ginjal,  piknosis

 piknosis paling paling banyak banyak terjadi terjadi pada pada tubulus tubulus proksimalis proksimalis karena karena di di tubulus tubulus inilah inilah terjaditerjadi  proses reabsorbsi sehingga

 proses reabsorbsi sehingga peluang tpeluang terjadinya kerusakan erjadinya kerusakan akibat akibat dari toksikan padari toksikan paling tinggi.ling tinggi.  Nekrosis

 Nekrosis merupakan merupakan kematian kematian sel sel jaringan jaringan akibat akibat jejas jejas saat saat individu individu masih masih hidup. hidup. SecaraSecara mikroskopik terjadi perubahan inti (nukleus) yaitu inti menjadi keriput, tidak vasikuler lagi mikroskopik terjadi perubahan inti (nukleus) yaitu inti menjadi keriput, tidak vasikuler lagi dan tampak lebih padat, warnanya gelap hitam (karyopiknosis), inti pucat tidak nyata dan tampak lebih padat, warnanya gelap hitam (karyopiknosis), inti pucat tidak nyata (kariolisis), dan inti terpecah-pecah menjadi beberapa gumpalan (karioreksis) (Himawan, (kariolisis), dan inti terpecah-pecah menjadi beberapa gumpalan (karioreksis) (Himawan, 2003).

2.3.4 Manifestasi klinis 2.3.4 Manifestasi klinis

Perjalanan klinis terjadinya nekrosis tubular akut dicirikan dengan 3 tahap yaitu Perjalanan klinis terjadinya nekrosis tubular akut dicirikan dengan 3 tahap yaitu stadium oligouria, stadium poliuria dan stadium penyembuhan. Stadium oligouria umumnya stadium oligouria, stadium poliuria dan stadium penyembuhan. Stadium oligouria umumnya  berlangsung pada

 berlangsung pada 7 sampai 7 sampai 21 hari 21 hari biasanya kurang biasanya kurang dari 4 dari 4 minggu, kemungkinan akan minggu, kemungkinan akan terjaditerjadi nekrosis kortikal akut. Biasanya timbul dalam waktu 24 jam sampai 48 jam sesudah trauma, nekrosis kortikal akut. Biasanya timbul dalam waktu 24 jam sampai 48 jam sesudah trauma, meskipun gejala sudah biasa timbul sampai beberapa hari sesudah kontak dengan bahan kimia meskipun gejala sudah biasa timbul sampai beberapa hari sesudah kontak dengan bahan kimia nefrotoksik. Oliguria biasanya disertai azotemia. Oliguria Karena serangan akut gagal ginjal nefrotoksik. Oliguria biasanya disertai azotemia. Oliguria Karena serangan akut gagal ginjal kronik biasanya jelas diketahui dari riwayat penyakit. Riwayat oliguria yang lama, hipertensi, kronik biasanya jelas diketahui dari riwayat penyakit. Riwayat oliguria yang lama, hipertensi,  penyakit

 penyakit sistemik sistemik dari dari lupus lupus eritematosus eritematosus sistemsistematik atik atau atau diabetes diabetes mellimellitus, tus, ginjal ginjal mengisut,mengisut, dan tanda-tanda penyakit g

dan tanda-tanda penyakit ginjal yang lama seperti osteodisropi ginjalinjal yang lama seperti osteodisropi ginjal..

Fase selanjtunya terjadi stadium poliuria dimana pada fase ini terjadi diuresis. Dimana Fase selanjtunya terjadi stadium poliuria dimana pada fase ini terjadi diuresis. Dimana volume urine l

volume urine lebih dari 1 liebih dari 1 liter ter dalam 24 jam dalam 24 jam kadang-kadang sampai 4-5 liter dalam kadang-kadang sampai 4-5 liter dalam 24 jam.24 jam. Poliuria terjadi karena efek diuretik ureum. Disamping adanya gangguan faal tubuli dalam Poliuria terjadi karena efek diuretik ureum. Disamping adanya gangguan faal tubuli dalam mereabsorsi garam dan air. Pada fase ini akan banyak kehilangan cairan dan elektrolit mereabsorsi garam dan air. Pada fase ini akan banyak kehilangan cairan dan elektrolit sehingga diperhatikan kemungkinan terjadinya dehidrasi serta gangguan keseimbangan sehingga diperhatikan kemungkinan terjadinya dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit. Stadium penyembuhan terjadi saaat penyembuhan secara sempurna faal ginjal yang elektrolit. Stadium penyembuhan terjadi saaat penyembuhan secara sempurna faal ginjal yang akan berlangsung selama 6-12 bulan. Faal ginjal yang paling akhir menjadi normal adalah faal akan berlangsung selama 6-12 bulan. Faal ginjal yang paling akhir menjadi normal adalah faal konsentrasi. Stadium penyembuhan NTA yang telah menjadi GGA berlangsung sampai satu konsentrasi. Stadium penyembuhan NTA yang telah menjadi GGA berlangsung sampai satu tahun.dan selama masa itu anemia dan kemampuan pemekatan ginjal semakin membaik.

tahun.dan selama masa itu anemia dan kemampuan pemekatan ginjal semakin membaik.

Gejala dan tanda yang mungkin muncul pada nekrosis tubular akut pada umumnya Gejala dan tanda yang mungkin muncul pada nekrosis tubular akut pada umumnya adalah perubahan warna pada urin, selain itu juga didapatkan adanya oligouria. Selain itu juga adalah perubahan warna pada urin, selain itu juga didapatkan adanya oligouria. Selain itu juga  bisa

 bisa didapatkan didapatkan keluhan keluhan uremia uremia seperti seperti lelah, lelah, mual, mual, nafsu nafsu makan makan menurun, menurun, pruritus, pruritus, hiccuphiccup serta ukuran ginjal yang mengecil.

2.3.5

2.3.5 DiagnostikDiagnostik

Diagnosis nekrosis tubular akut (ATN) dilakukan secara klinis, yaitu dengan bantuan Diagnosis nekrosis tubular akut (ATN) dilakukan secara klinis, yaitu dengan bantuan riwayat yang rinci dan akurat, pemeriksaan fisik menyeluruh, dan pemeriksaan laboratorium riwayat yang rinci dan akurat, pemeriksaan fisik menyeluruh, dan pemeriksaan laboratorium dan penelitian pencitraan yang sesuai. ATN iskemik dapat dianggap sebagai bagian dari dan penelitian pencitraan yang sesuai. ATN iskemik dapat dianggap sebagai bagian dari spektrum azotemia prerenal, dan memang ATN iskemik dan azotemia prerenal memiliki spektrum azotemia prerenal, dan memang ATN iskemik dan azotemia prerenal memiliki  penyebab

 penyebab dan dan faktor risiko faktor risiko yang sama yang sama . . Urinalisis dan Urinalisis dan elektrolit urelektrolit urine dapat ine dapat digunakan udigunakan untukntuk membedakan 2 kelainan . Vaskulitis ginjal harus cepat dibedakan dari ATN. Pada pasien membedakan 2 kelainan . Vaskulitis ginjal harus cepat dibedakan dari ATN. Pada pasien dengan temuan klinis dan urin yang menunjukkan vaskulitis ginjal (misalnya, onset akut dengan temuan klinis dan urin yang menunjukkan vaskulitis ginjal (misalnya, onset akut ruam, artralgia, hipertensi, proteinuria, hematuria mikroskopis), diagnosis perlu segera ruam, artralgia, hipertensi, proteinuria, hematuria mikroskopis), diagnosis perlu segera dilakukan dengan biopsi ginjal, sehingga terapi imunomodulator yang tepat dapat dimulai. dilakukan dengan biopsi ginjal, sehingga terapi imunomodulator yang tepat dapat dimulai. Dalam sebuah penelitian multisenter, prospektif kohort terhadap 102 pasien dengan sirosis Dalam sebuah penelitian multisenter, prospektif kohort terhadap 102 pasien dengan sirosis dan cedera ginjal akut (AKI), Belcher dan rekan menilai beberapa biomarker kencing dan cedera ginjal akut (AKI), Belcher dan rekan menilai beberapa biomarker kencing digunakan untuk menentukan tiga etiologi AKI yang paling umum: ATN, azotemia prerenal, digunakan untuk menentukan tiga etiologi AKI yang paling umum: ATN, azotemia prerenal, dan sindrom hepatorenal (HRS). Nilai median dari biomarker berikut secara signifikan lebih dan sindrom hepatorenal (HRS). Nilai median dari biomarker berikut secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan ATN.

tinggi pada pasien dengan ATN.

Penilaian derajat kerusakan ginjal .

Penilaian derajat kerusakan ginjal .Tingkat cedera ginjal akut (AKI) ditentukanTingkat cedera ginjal akut (AKI) ditentukan dengan menggunakan kriteria RIFLE (Risiko Gagal Ginjal, Rugi pada Ginjal, Gagal atau dengan menggunakan kriteria RIFLE (Risiko Gagal Ginjal, Rugi pada Ginjal, Gagal atau Kehilangan fungsi ginjal, dan kriteria stadium akhir). Tujuan utama Inisiatif Kualitas Dialisis Kehilangan fungsi ginjal, dan kriteria stadium akhir). Tujuan utama Inisiatif Kualitas Dialisis Akut (ADQI), yang dibuat pada tahun 2002, adalah mengembangkan panduan berbasis Akut (ADQI), yang dibuat pada tahun 2002, adalah mengembangkan panduan berbasis konsensus dan bukti yang dapat digunakan untuk mengobati dan mencegah AKI. Definisi AKI konsensus dan bukti yang dapat digunakan untuk mengobati dan mencegah AKI. Definisi AKI yang seragam dan diterima dikembangkan, dan sebagai hasilnya, kriteria RIFLE diajukan. yang seragam dan diterima dikembangkan, dan sebagai hasilnya, kriteria RIFLE diajukan. Kriteria RIFLE terdiri dari sistem klasifikasi untuk AKI. Sejak penciptaan mereka pada tahun Kriteria RIFLE terdiri dari sistem klasifikasi untuk AKI. Sejak penciptaan mereka pada tahun 2002, kriteria RIFLE telah divalidasi oleh berbagai kelompok di seluruh dunia. Laporan 2002, kriteria RIFLE telah divalidasi oleh berbagai kelompok di seluruh dunia. Laporan AKIN mengusulkan modifikasi pada kriteria RIFLE untuk memperhitungkan bukti bahwa AKIN mengusulkan modifikasi pada kriteria RIFLE untuk memperhitungkan bukti bahwa  perubahan

 perubahan kreatinin kreatinin serum serum yang yang lebih lebih kecil kecil daripada daripada yang yang diusulkan diusulkan pertama pertama dalam dalam RIFLERIFLE adalah indikasi hasil buruk. Sistem pementasan AKIN oleh karena itu hanya membutuhkan adalah indikasi hasil buruk. Sistem pementasan AKIN oleh karena itu hanya membutuhkan

satu ukuran (kreatinin serum atau keluaran urin) yang harus

satu ukuran (kreatinin serum atau keluaran urin) yang harus dipenuhi untuk memenuhi kriteriadipenuhi untuk memenuhi kriteria tahap.

tahap.

Perhitungan jumlah sel darah merah.

Perhitungan jumlah sel darah merah. Jumlah sel darah lengkap (CBC) bisaJumlah sel darah lengkap (CBC) bisa menunjukkan anemia. Produksi eritropoietin menurun pada acute kidney injury (AKI), dan menunjukkan anemia. Produksi eritropoietin menurun pada acute kidney injury (AKI), dan trombosit disfungsi

trombosit disfungsional (dari uremia) juga onal (dari uremia) juga membuat perdarahan lebih mungkin terjadi.membuat perdarahan lebih mungkin terjadi.

Urinalisis.

Urinalisis. Pemeriksaan endapan urin yang disentrifugasi sangat membantu karenaPemeriksaan endapan urin yang disentrifugasi sangat membantu karena  bisa

 bisa mengungkapkan mengungkapkan pigmen, pigmen, coklat coklat berlumpur, berlumpur, granular granular gips, gips, yang yang menunjukkan menunjukkan bahwabahwa Gambar 4. Kriteria RIFLE untuk menentukan

Gambar 4. Kriteria RIFLE untuk menentukan derajat kerusakan ginjal

ditemukan nekrosis tubular (lihat gambar 5). Namun, ingat bahwa gips ini mungkin tidak ada ditemukan nekrosis tubular (lihat gambar 5). Namun, ingat bahwa gips ini mungkin tidak ada  pada 20-30% pasien dengan ATN.

 pada 20-30% pasien dengan ATN.

Ultrasonografi.

Ultrasonografi.  Ultrasonografi ginjal, lebih disukai dengan metode Doppler, adalah  Ultrasonografi ginjal, lebih disukai dengan metode Doppler, adalah  prosedur sederhana

 prosedur sederhana yang harus dyang harus dilakukan pada ilakukan pada semua pasien semua pasien yang hadir dengan yang hadir dengan AKI. AKI. Hal iniHal ini sangat berguna untuk menyingkirkan uropati obstruktif dan untuk mengukur ukuran ginjal dan sangat berguna untuk menyingkirkan uropati obstruktif dan untuk mengukur ukuran ginjal dan ketebalan kortikal. Menurut pedoman UKRA 2011, semua pasien yang hadir dengan AKI ketebalan kortikal. Menurut pedoman UKRA 2011, semua pasien yang hadir dengan AKI harus melakukan pemeriksaan awal, termasuk urinalisis dan ultrasonografi ginjal dalam waktu harus melakukan pemeriksaan awal, termasuk urinalisis dan ultrasonografi ginjal dalam waktu 24 jam (karena dugaan penyumbatan saluran ginjal).

24 jam (karena dugaan penyumbatan saluran ginjal).

Biopsi ginjal.

Biopsi ginjal.  Biopsi ginjal jarang diperlukan pada pasien dengan dugaan ATN.  Biopsi ginjal jarang diperlukan pada pasien dengan dugaan ATN. Indikasi mendesak untuk biopsi ginjal adalah dalam pengaturan temuan klinis dan urin yang Indikasi mendesak untuk biopsi ginjal adalah dalam pengaturan temuan klinis dan urin yang menyarankan vaskulitis ginjal daripada ATN; Diagnosis perlu segera dilakukan dengan cepat menyarankan vaskulitis ginjal daripada ATN; Diagnosis perlu segera dilakukan dengan cepat sehingga terapi imunomodulator yang tepat dapat dimulai. Biopsi mungkin juga sangat sehingga terapi imunomodulator yang tepat dapat dimulai. Biopsi mungkin juga sangat  penting

 penting dalam dalam pengaturan pengaturan pasien pasien transplantasi transplantasi ginjal ginjal untuk untuk menyingkirkan menyingkirkan penolakan. penolakan. JikaJika Gambar 5. Gambaran sedimen pada nekros

Gambar 5. Gambaran sedimen pada nekrosisis tubular akut

tidak, biopsi harus dilakukan hanya bila penyebab ginjal AKI yang sebenarnya tidak jelas dan tidak, biopsi harus dilakukan hanya bila penyebab ginjal AKI yang sebenarnya tidak jelas dan  jalurnya berlarut-larut.

 jalurnya berlarut-larut.

2.3.6 Tatalaksana 2.3.6 Tatalaksana

Penatalaksanaan bertujuan untuk mencegah kerusakan lebih lanjut pada ginjal. Penatalaksanaan bertujuan untuk mencegah kerusakan lebih lanjut pada ginjal. Volume cairan ekstraselular (ECF) harus segera dinilai, baik secara klinis atau dengan cara Volume cairan ekstraselular (ECF) harus segera dinilai, baik secara klinis atau dengan cara invasif (kateter Swan-Ganz), dan pelepasan defisit apapun harus segera dilakukan. Panduan invasif (kateter Swan-Ganz), dan pelepasan defisit apapun harus segera dilakukan. Panduan Asosiasi Ginjal Inggris 2011 menyarankan untuk mengoptimalkan status hemodinamik Asosiasi Ginjal Inggris 2011 menyarankan untuk mengoptimalkan status hemodinamik dengan terapi fluida yang tepat, memberi vasopressor dan / atau inotrop dan mengobati sepsis dengan terapi fluida yang tepat, memberi vasopressor dan / atau inotrop dan mengobati sepsis yang mendasarinya. Semua kemungkinan obat nefrotoksik harus dihentikan. Selain itu, dosis yang mendasarinya. Semua kemungkinan obat nefrotoksik harus dihentikan. Selain itu, dosis semua obat yang dieliminasi oleh ginjal harus disesuaikan. Setiap komplikasi yang semua obat yang dieliminasi oleh ginjal harus disesuaikan. Setiap komplikasi yang  berkembang

 berkembang harus harus ditangani ditangani secara secara agresif. agresif. Beberapa Beberapa tatalaksana tatalaksana yang yang perlu perlu diperhatikandiperhatikan meliputi :

meliputi :

Gambar 6. Gambaran biopsy ginjal pada Gambar 6. Gambaran biopsy ginjal pada

nekrosis tubular akut nekrosis tubular akut

Koreksi oligouria

Koreksi oligouria.. Meskipun ada beberapa kontroversi dalam literatur, secara umum,Meskipun ada beberapa kontroversi dalam literatur, secara umum,  jika

 jika ada ada oliguria, oliguria, berusaha berusaha meningkatkan meningkatkan output output urin urin dengan dengan menggunakan menggunakan diuretik diuretik looploop intravena. Gunakan diuretik hanya jika volume dan fungsi jantung ECF dinilai dengan intravena. Gunakan diuretik hanya jika volume dan fungsi jantung ECF dinilai dengan hati-hati dan cukup memadai. Furosemid intravena atau bumetanide dalam satu dosis tinggi (yaitu hati dan cukup memadai. Furosemid intravena atau bumetanide dalam satu dosis tinggi (yaitu 100-200 mg furosemid) biasanya digunakan, walaupun sedikit bukti menunjukkan bahwa ia 100-200 mg furosemid) biasanya digunakan, walaupun sedikit bukti menunjukkan bahwa ia mengubah jalannya ATN. Obat tersebut harus diinfuskan secara perlahan karena dosis tinggi mengubah jalannya ATN. Obat tersebut harus diinfuskan secara perlahan karena dosis tinggi dapat menyebabkan gangguan pendengaran. Jika tidak ada respon yang terjadi, pengobatan dapat menyebabkan gangguan pendengaran. Jika tidak ada respon yang terjadi, pengobatan harus dihentikan. Dopamin, vasodilator ginjal selektif, juga telah digunakan untuk harus dihentikan. Dopamin, vasodilator ginjal selektif, juga telah digunakan untuk meningkatkan output urin, namun perawatan ini hanya sedikit manfaatnya dan tidak meningkatkan output urin, namun perawatan ini hanya sedikit manfaatnya dan tidak dianjurkan lagi.

dianjurkan lagi.

Dialisis.

Dialisis. Secara umum, tidak ada konsensus yang jelas mengenai kapan atau seberapaSecara umum, tidak ada konsensus yang jelas mengenai kapan atau seberapa sering melakukan hemodialisis pada acute kidney injury (AKI). Beberapa penelitian telah sering melakukan hemodialisis pada acute kidney injury (AKI). Beberapa penelitian telah menyarankan bahwa inisiasi dini mungkin bermanfaat, namun dalam satu percobaan menyarankan bahwa inisiasi dini mungkin bermanfaat, namun dalam satu percobaan  prospektif,

 prospektif, dialisis dialisis agresif agresif tidak tidak memperbaiki memperbaiki tingkat tingkat pemulihan pemulihan atau atau tingkat tingkat kelangsungankelangsungan hidup. Namun, hemodialisis masih dianggap terapi standar pada AKI berat. Selain itu, hidup. Namun, hemodialisis masih dianggap terapi standar pada AKI berat. Selain itu, hemodialisis kontinu (hemodiafiltrasi venovenous kontinu dan hemofiltrasi arteriol kontinyu hemodialisis kontinu (hemodiafiltrasi venovenous kontinu dan hemofiltrasi arteriol kontinyu dengan dialisis

dengan dialisis dan dialisis dan dialisis peritoneal juga tersedia. Pedoman UKRA (peritoneal juga tersedia. Pedoman UKRA (United Kingdom RenalUnited Kingdom Renal association

association )merekomendasikan memulai terapi penggantian ginjal (hemodialisis, CVVHD,)merekomendasikan memulai terapi penggantian ginjal (hemodialisis, CVVHD, CAVHD, atau dialisis peritoneal) setelah AKI terbentuk dengan kuat namun sebelum terjadi CAVHD, atau dialisis peritoneal) setelah AKI terbentuk dengan kuat namun sebelum terjadi komplikasi ringan. Tidak ada penelitian menarik yang menunjukkan bahwa satu cara dialisis komplikasi ringan. Tidak ada penelitian menarik yang menunjukkan bahwa satu cara dialisis lebih baik dari yang lain. Secara umum, pasien dengan kegagalan multiorgan dan lebih baik dari yang lain. Secara umum, pasien dengan kegagalan multiorgan dan ketidakstabilan hemodinamik dapat mengambil manfaat dari mode kontinyu karena biasanya ketidakstabilan hemodinamik dapat mengambil manfaat dari mode kontinyu karena biasanya secara hemodinamik kurang. Panduan UKRA merekomendasikan untuk menurunkan ambang secara hemodinamik kurang. Panduan UKRA merekomendasikan untuk menurunkan ambang  batas

 batas untuk untuk memulai memulai dialisis dialisis dalam dalam kasus kasus kegagalan kegagalan multiorgan. multiorgan. Beberapa Beberapa penelitianpenelitian menunjukkan bahwa penggunaan membran biokompatibel dan bukan membran cuprophane menunjukkan bahwa penggunaan membran biokompatibel dan bukan membran cuprophane dapat memperbaiki tingkat pemulihan dan menurunkan angka kematian di AKI. Panduan UKI dapat memperbaiki tingkat pemulihan dan menurunkan angka kematian di AKI. Panduan UKI UKRA merekomendasikan penggunaan membran selulosa sintetik atau modifikasi daripada UKRA merekomendasikan penggunaan membran selulosa sintetik atau modifikasi daripada

membran seluloid yang tidak dimodifikasi jika ada pilihan. Sebagai tambahan, panduan membran seluloid yang tidak dimodifikasi jika ada pilihan. Sebagai tambahan, panduan UKRA merekomendasikan bikarbonat sebagai buffer yang disukai untuk cairan dialisat dan UKRA merekomendasikan bikarbonat sebagai buffer yang disukai untuk cairan dialisat dan  penggantian dalam dialisis kontinyu

 penggantian dalam dialisis kontinyu..

Eliminasi nefrotoksin.

Eliminasi nefrotoksin. Umumnya, pengobatan pilihan untuk ATN nefrotoksik adalahUmumnya, pengobatan pilihan untuk ATN nefrotoksik adalah menghentikan semua agen nefrotoksik untuk mencegah kerusakan ginjal lebih lanjut. Dari menghentikan semua agen nefrotoksik untuk mencegah kerusakan ginjal lebih lanjut. Dari catatan, penghambat saluran kalsium mungkin memiliki beberapa kegunaan dalam toksisitas catatan, penghambat saluran kalsium mungkin memiliki beberapa kegunaan dalam toksisitas siklosporin, di mana obat ini dapat mengurangi tindakan vasokonstriksi obat tersebut. Namun, siklosporin, di mana obat ini dapat mengurangi tindakan vasokonstriksi obat tersebut. Namun,  penggunaannya biasanya dihindari karena kemungkinan hipotensi.

 penggunaannya biasanya dihindari karena kemungkinan hipotensi.

Diet dan Nutrisi.

Diet dan Nutrisi. Dukungan nutrisi agresif dan awal meningkatkan tingkat ketahananDukungan nutrisi agresif dan awal meningkatkan tingkat ketahanan hidup. Protein yang cukup dan asupan kalori sangat penting karena peningkatan katabolisme hidup. Protein yang cukup dan asupan kalori sangat penting karena peningkatan katabolisme  protein sering diamati, terutama pada pasien dengan syok,

 protein sering diamati, terutama pada pasien dengan syok, sepsissepsis, atau , atau rhabdomyolysis. Risikorhabdomyolysis. Risiko katabolisme ini termasuk kekurangan gizi dan sistem kekebalan tubuh yang terganggu. katabolisme ini termasuk kekurangan gizi dan sistem kekebalan tubuh yang terganggu. Menurut pedoman AKI Inggris UKRA, pasien dengan AKI yang menerima dialisis harus Menurut pedoman AKI Inggris UKRA, pasien dengan AKI yang menerima dialisis harus dirujuk ke ahli gizi untuk evaluasi individu. UKRA juga merekomendasikan dukungan nutrisi dirujuk ke ahli gizi untuk evaluasi individu. UKRA juga merekomendasikan dukungan nutrisi dengan 25-35 kkal / kg / hari, dan sampai 1,7 g asam amino / kg / hari, untuk pasien yang dengan 25-35 kkal / kg / hari, dan sampai 1,7 g asam amino / kg / hari, untuk pasien yang menerima dialisis yang hiper katabolic.

menerima dialisis yang hiper katabolic.

2.3.7

2.3.7 MedikamentosaMedikamentosa

Terapi Farmakologis hanya memiliki peran tambahan dalam pengobatan nekrosis Terapi Farmakologis hanya memiliki peran tambahan dalam pengobatan nekrosis tubular akut (ATN). Antioksidan dan diuretik dapat membantu dalam keadaan tertentu. Terapi tubular akut (ATN). Antioksidan dan diuretik dapat membantu dalam keadaan tertentu. Terapi utama adalah pencegahan, penghindaran kerusakan ginjal lebih lanjut, pengobatan kondisi utama adalah pencegahan, penghindaran kerusakan ginjal lebih lanjut, pengobatan kondisi yang mendasarinya, dan penanganan komplikasi yang agresif.

yang mendasarinya, dan penanganan komplikasi yang agresif.

Antioksidan.

Antioksidan. Antioksidan dapat mencegah kerusakan reperfusi serta memperbaikiAntioksidan dapat mencegah kerusakan reperfusi serta memperbaiki hemodinamik ginjal. Obat yang digunakan adalah N-acetylsistein,obat ini digunakan untuk hemodinamik ginjal. Obat yang digunakan adalah N-acetylsistein,obat ini digunakan untuk toksisitas asetaminofen. Telah ditunjukkan untuk mencegah kerusakan ginjal pada pasien toksisitas asetaminofen. Telah ditunjukkan untuk mencegah kerusakan ginjal pada pasien dengan toksisitas asetaminofen dan sindrom hepatorenal. Temuan ini menyebabkan studinya dengan toksisitas asetaminofen dan sindrom hepatorenal. Temuan ini menyebabkan studinya

dalam pencegahan nefropati akibat imbas kontras (CIN). Ini dapat bekerja dengan dalam pencegahan nefropati akibat imbas kontras (CIN). Ini dapat bekerja dengan memperbaiki hemodinamik ginjal dan dengan mencegah kerusakan jaringan oksidatif secara memperbaiki hemodinamik ginjal dan dengan mencegah kerusakan jaringan oksidatif secara langsung. Penggunaan N-acetylcysteine (NAC) diyakini memiliki sifat antioksidan yang langsung. Penggunaan N-acetylcysteine (NAC) diyakini memiliki sifat antioksidan yang  berpotensi menangkal efek ROS.

 berpotensi menangkal efek ROS.

Diuretik.

Diuretik. Diuretik membantu mempertahankan keadaan nonoligurik, yang memilikiDiuretik membantu mempertahankan keadaan nonoligurik, yang memiliki tingkat kelangsungan hidup keseluruhan yang lebih baik. Loop diuretik bekerja untuk tingkat kelangsungan hidup keseluruhan yang lebih baik. Loop diuretik bekerja untuk meningkatkan output urin. Diuretik hanya boleh digunakan jika volume dan fungsi jantung meningkatkan output urin. Diuretik hanya boleh digunakan jika volume dan fungsi jantung ECF dinilai dengan hati-hati dan ternyata memadai.Obat yang sering digunakan adalah ECF dinilai dengan hati-hati dan ternyata memadai.Obat yang sering digunakan adalah furosemide dan bumetanide. Furosemide meningkatkan ekskresi air dengan mengganggu furosemide dan bumetanide. Furosemide meningkatkan ekskresi air dengan mengganggu sistem pengangkutan kargo klorida, yang, pada gilirannya, menghambat reabsorpsi natrium sistem pengangkutan kargo klorida, yang, pada gilirannya, menghambat reabsorpsi natrium dan klorida dalam lingkaran ascending Henle dan tubulus ginjal distal. Individualisasikan dan klorida dalam lingkaran ascending Henle dan tubulus ginjal distal. Individualisasikan dosis ke pasien. Bergantung pada respon, berikan furosemid dengan penambahan 20-40 mg, dosis ke pasien. Bergantung pada respon, berikan furosemid dengan penambahan 20-40 mg, tidak lebih cepat dari 6-8 jam setelah dosis sebelumnya, sampai diuresis yang diinginkan tidak lebih cepat dari 6-8 jam setelah dosis sebelumnya, sampai diuresis yang diinginkan terjadi. Saat merawat bayi, titrasi dengan 1 mg / kg per dosis secara bertahap sampai efek terjadi. Saat merawat bayi, titrasi dengan 1 mg / kg per dosis secara bertahap sampai efek memuaskan tercapai. Bumetanide adalah diuretik loop yang meningkatkan ekskresi air dengan memuaskan tercapai. Bumetanide adalah diuretik loop yang meningkatkan ekskresi air dengan mengganggu sistem ko-transport pengikat klorida, yang, pada gilirannya, menghambat mengganggu sistem ko-transport pengikat klorida, yang, pada gilirannya, menghambat reabsorpsi natrium, potassium, dan klorida dalam lingkaran ascending Henle. Efek ini reabsorpsi natrium, potassium, dan klorida dalam lingkaran ascending Henle. Efek ini meningkatkan ekskresi natrium, klorida, dan air kencing, sehingga diuresis sangat dalam. meningkatkan ekskresi natrium, klorida, dan air kencing, sehingga diuresis sangat dalam. Vasodilatasi ginjal terjadi setelah pemberian, resistensi vaskular ginjal menurun, dan aliran Vasodilatasi ginjal terjadi setelah pemberian, resistensi vaskular ginjal menurun, dan aliran darah ginjal meningkat.

darah ginjal meningkat.

2.3.8 Pencegahan 2.3.8 Pencegahan

Tujuan dari pencegahan adalah untuk menghindari terjadinya iskemia pada tubulus Tujuan dari pencegahan adalah untuk menghindari terjadinya iskemia pada tubulus ginjal dan mencegah nefrotoksin pada tubulus ginjal. Perlu diperhatikan untuk ginjal dan mencegah nefrotoksin pada tubulus ginjal. Perlu diperhatikan untuk mengoptimalkan fungsi kardiovaskular serta menjaga volume intravaskular, terutama pada mengoptimalkan fungsi kardiovaskular serta menjaga volume intravaskular, terutama pada  pasien dengan

 pasien dengan faktor risiko yang sudah faktor risiko yang sudah ada atada atau yang au yang memakai obat memakai obat nefrotoksik. Obat-obatannefrotoksik. Obat-obatan yang mengurangi resistensi sistemik (misalnya pereduksi afterload) dapat menyebabkan yang mengurangi resistensi sistemik (misalnya pereduksi afterload) dapat menyebabkan vasokonstriksi ginjal atau mempengaruhi respons autoregulatory ginjal (misalnya penghambat vasokonstriksi ginjal atau mempengaruhi respons autoregulatory ginjal (misalnya penghambat