KEGANASAN PAROTIS
I. PENDAHULUAN
Glandula salivatorius dibagi atas dua bagian: glandula salivatorius mayor yang terdiri dari 3 pasang glandula yaitu glandula parotis, glandula submandibularis dan glandula sublingualis. Glandula salivatorius minor yang terdiri dari 600-1000 glandula kecil yang tersebar disepanjang upper aerodigestivus tract. 1
Dari seluruh neoplasma glandula salivatorius, 80% lokalisasinya dari glandula parotis (25% maligna), kira-kira 10% di glandula submandibularis (50% maligna), 1% di glandula sublingualis (90% maligna) dan kira-kira 10% dalam kelenjar ludah kecil yang letaknya di submukosa (60% maligna). Mayoritas tumor kelenjar ludah adalah benigna (adenoma pleomorf). Pegangan yang mudah adalah: makin kecil kelenjar yang didalamnya terjadi tumor kemungkinan tumor kelenjar ludah itu maligna makin meningkat (kecuali glandula sublingualis).
Berbagai kelenjar tumor itu sendiri terbatas besarnya dan mempunyai hubungan anatomik dengan sekitarnya. Ini menyebabkan bahwa tumor maligna cukup cepat tumbuh kedalam struktur disekitarnya dan dengan itu menimbulkan destruksi jaringan lunak, tulang dan kulit. 2
II. ANATOMI
Kelenjar parotis adalah kelenjar ludah yang terbesar. Dapat ditemukan pada jaringan subkutan dari wajah, melapisi ramus mandibula dan anterior serta inferior sampai telinga eksterna. Pembuluh dari kelenjar ini (juga dikenal sebagai Stensens Duct) mengosongkan didalam cavitas bucca (didalam pipi) berlawanan dengan molar atas kedua. Cairan serous dihasilkan oleh kelenjar. Nervus facialis dan percabangannya, melewati kelenjar ludah juga arteri carotis eksterna dan percabangannya.3
Cabang arteri eksterna mensuplai kelenjar parotis dan vena retromandibular. Drainase limfatik melalui nodus limfe intra glandular dan ekstra glandural dan kemudian masuk kedalam cincin kelenjar jugular. 4
Walaupun nervus facialis atau N VII melewati kelenjar ini namun tidak mengatur kelenjar ludah. Sekresi saliva oleh kelenjar ludah diatur oleh Nervus Glossopharyngeus (N IX). Kelenjar parotis menerima serat sekretori dari nervus aurculotemporal yang timbul dari ganglion otic-serat preganglion yang mengontrol sekresi kelenjar parotis berada dibagian inferior dari Nukleus Salivatory dan meninggalkan otak melalui N.Glossopharyngeus (N.IX) 3
Nervus facialis memasuki tulang melalui foramen stylomastideum. Nervus ini berjalan kearah anterior dan lateral memasuki glandula parotis. Cabang-cabang nevus facialis menginnervasi muskulus auricularis posterior, muskulus digastrikus posterior, dan muskulus stylohyoideus sebelum memasuki glandula parotis. Sebelum memasuki glandula parotis, nervus ini bercabang atas 2 cabang utama, bagian atas dan bagian bawah. Bagian bawah bercabang menjadi buccal (C), cabang mandibular marginal (D) dan cabang servikal (E). Bagian atas bercabang menjadi cabang zygomatikus (B) dan temporal(A). 1
Gambar dikutip dari kepustakaan:5 Percabangan Nervus Facialis
Kelenjar parotis merupakan bagian superficial yang terletak pada bagian leher atas, diatas bagian posterior M.Digastric Posterior. Merupakan kelenjar saliva yang memiliki duktus yang besar (pd) yang menyilang pada M.Masseter, menembus M.Buccinator, kontralateral pada gigi molar (II) bagian atas. Duktus tersebut dapat terlipat diantara jari dan m.masseter. Kulit yang menyelimuti bagian bawah dari kelenjar tersebut disuplai oleh N.Auricular (ga) cabang arteri dari pleksus cervicalis.
Apabila kelenjar parotis diangkat perlahan, kita dapat mengidentifikasi struktur yang terdapat dibawahnya.
Lapisan pertama , yakni lapisan vena yang terdiri dari V. Retromandibular (rm) dan percabangannya, yaitu:
- st V. Temporal superficial - rm V. Retromandibular - m V. Maksilaris
- f Facialis - cf V. Facialis
- pd V. Retromandibular posterior - pa V. Auricular posterior
- ej . V.Jugularis eksterna
Vena facialis akan berakhir pada vena jugularis interna dan eksterna lalu ke vena Subclavia.
Saat lapisan vena dilepaskan, kita sampai pada lapisan nervus yang paling penting.
Yang paling penting pada lapisan ini yakni adanya N. Facialis (VII). Nervus facial tersebut meninggalkan cranium melalui foramen stylomastoid dan langsung memasuki bagian terdalam dari kelenjar parotis dan memberikan percabangan:
- N. Auricular posterior (pa)
- Cabang mororik untuk M. Digastric posterior (db) - N. Temporal (t)
- N. Zygomaticum (z) - N. Buccalis (b) - N. Mandibular (m) - N. Cervical (c)
Bagian terdalam yang terletak di nervus adalah lapisan arteri yang termasuk bagian terminal dari arteri carotis eksternal dan memberikan percabangan:
- A. Carotis eksternal (EC) - A. Occipitalis (oc) - A. Maksillaris (m) - A. Facial transversal (tf) - A. Temporalis superficial (st)
Bagian yang paling dalam pada regio parotid adalah ‘Parotid bed’ dan ‘Houses’ yang merupakan bagian dalam dari kelenjar yang mengisi ruangan kecil antara leher dari condilus mandibula (nc) dan prosessus mastoid (m)
Struktur lain yang membentuk dasar dari ruang ini adalah: - Prosessus styloid (sp)
- M. Stylohyoid (sh)
- M. Stylopharyngeus (sph)
III. HISTOLOGI
Ini adalah gambaran yang kurang jelas dari kelenjar parotis.
Panah biru menunjukkan lobulus dari kelenjar. Kelenjar parotis terdiri dari serous asini, yang berwarna gelap. Jadi lobulus ini secara keseluruhan berwarna gelap. Warna dari asini dan lobulus-lobulus merupakan petunjuk penting untuk melihat kelenjar apa yang dilihat. Jadi, disini secara keseluruhan berwarna gelap adalah karakteristik dari kelenjar parotis.
Panah merah menunjukkan saluran interlobular (ekskretorius) yang besar. 7
IV. FISIOLOGI
Fungsi utama dari kelenjar saliva adalah menghasilkan air liur (saliva). Saliva dihasilkan pada fase awal mencerna (fase menelan), dimana saliva melubrikasi dan melembabkan makanan yang dikunyah. Saliva mendinginkan makanan yang panas, menguraikan zat makanan, dan secara terus menerus membasahi cavum oral. Disamping itu, konsentrasi mukus saliva pada permukaan mukosa melindungi terhadap iritasi kimia dan kekeringan. Saliva merupakan salah satu unsur penting dalam mencegah karies gigi dan telah dibuktikan memegang peranan penting dalam pembentukan enamel pada maturasi gigi dengan menyediakan ion anorganik (kalsium, fluorida, fosfat dan magnesium).
Ketika kelenjar ludah tidak distimulasi oleh saraf otonom, kelenjar tersebut memproduksi saliva sekitar 0,001 sampai 0,2 ml/menit/kelenjar. Produksinya dapat meningkat dari 0,18 sampai dengan 1,7 ml/menit/kelenjar jika distimulasi. Sekresi saliva dalam 24 jam kira-kira 1000-1500 ml atau rata-rata 1 ml/menit.
Kelenjar saliva yang tidak distimulasi khususnya diproduksi oleh kelenjar submandibula (69%), kelenjar parotis dan sublingual sebanyak 26% dan 5%. Sekali distimulasi kontribusi saliva dihasilkan pada kelenjar parotis dan submandibula, dengan kelenjar parotis menghasilkan 2-3 lebih banyak. Kelenjar saliva minor, yang tidak tergantung stimulasi, memproduksi sekitar 7-8% dari seluruh produksi kelenjar saliva. 8
V. EPIDEMIOLOGI
Tumor ganas dari kelenjar parotis adalah jarang terjadi. Insiden dari tumor kelenjar air ludah adalah 1-2 kasus /100.000 orang. Hanya 20% dari tumor parotis yang ganas. Ras : Eskimo meningkatkan resiko untuk karsinoma lymphoepithelian undiffrensiasi. Sex : Tumor parotis sedikit lebih banyak terjadi pada perempuan dibanding laki-laki. Umur : Kebanyakan tumor parotis terjadi pada pasien berumur 30-70 tahun. Tumor parotis kebanyakan ganas pada anak-anak (kurang lebih 30%) dibandingkan pada orang dewasa.
Tumor ganas parotis yang banyak terjadi pada orang dewasa, adalah: (1) Mucoepidermoid carcinoma (2) Adenoid cystic carcinoma dan (3) Tumor ganas campuran.
Tumor ganas parotis yang banyak terjadi pada anak-anak, adalah: (1) mucoepidermoid carcinoma (2) Carcinoma sel acini dan (3) karsinoma yang tidak diketahui. 9
VI. ETIOLOGI
Faktor penyebab keganasan parotis masih belum diketahui secara pasti.10 Namun, terdapat sejumlah faktor predisposisi, yang mungkin memegang peranan dalam berkembangnya penyakit, yaitu :
1. Ekspos radiasi sebelumnya. 2. Pekerjaan
3. Nutrisi 4. Genetik 11
VII. PATOGENESIS
Ada 2 teori utama yaitu teori stem sel biselluler dan teori multiseluler. a.Teori Stem Sel Biselluler
Teori ini menyatakan bahwa tumor berasal dari 1 dari 2 stem sel yang tidak berdifferensiasi, yaitu sel yang membentuk duktus ekskretorus dan sel yang membentuk duktus intercalated. Stem sel ekskretorius berkembang menjadi karsinoma sel skuamosa dan karsinoma mukoepidermoid, sementara stem sel intercalated berkembang menjadi adenoma pleomorfik, onkositoma, karsinoma adeno-kistik, adenokarsinoma dan karsinoma sel asini.
b.Teori Multiseluler
Teori multiseluler ini menyatakan, tiap jenis tumor berhubungan dengan sel differensiasi spesifik yang asalnya dari bagian glandula salivatorius. Karsinoma sel skuamosa berkembang dari sel duktus ekskretorius, adenoma pleomorfik berkembang dari sel duktus intercalated, onkositoma berkembang dari sel duktus striae dan karsinoma sel asini berasal dari sel-sel asinar. 1
VIII. KLASIFIKASI
Ada beberapa sistem dari klasifikasi tumor parotis: A. Klasifikasi histopatologi (WHO/AJCC)
a. Tumor jinak
- Plemorphic adenoma (mixed benign tumor) - Monomorphic adenoma
- Papillary cystadenoma lymphomatosum (Warthim’s tumor) b. Tumor ganas
- Mucoepidermoid carcinoma - Acinic cel carcinoma - Adenoid cystic carcinoma
- Adenocarcinoma - Epidermoid carcinoma - Small cell carcinoma - Lymphoma
c. Malignan mixed tumor
Carcinoma ex pleomorpic adenoma (carcinosarcoma) B. Klasifikasi menurut grade (WHO/AJCC)
a. Low grade malignancy - Acinic cell tumor
- Mucoepidermoid carcinoma (grade I atau II) b. High grade malignancy
- Mucoepidermoid carcinoma (grade III)
- Adenocarcinoma porly diffrensial carcinoma anaplastic carcinoma - Squamous cel carcinoma
- Malignan mixed tumor - Adenoid cystic carcinoma 11
IX. STADIUM
The American Joint Committee on Cancer (AJCC) membagi stadium-stadium berdasarkan klasifikasi TNM.
a. Klasifikasi TNM Tumor Primer
Tx : Tumor primer tak dapat ditentukan T0 : Tidak ada tumor primer
T1 : Tumor < 2 cm, tidak ada ekstensi ekstraparenkim T2 : Tumor > 2 cm-4 cm, tidak ada ekstensi ekstraparenkim
T3 : Tumor > 4 cm-6 c, atau ada ekstensi ekstraparenkim tanpa terlibat N VII.
Nodus Limfe Regional
Nx : Metastasis ke kelenjar getah bening tidak dapat ditentukan N0 : Tidak ada metastasis k.g.b
N1 : Metastasis k.g.b tunggal < 3 cm, ipsilateral
N2 : Metastasis k.g.b tunggal/multipel > 3 cm-6 cm, ipsilateral/ bilateral/ Kontralateral
N2a : Metastasis k.g.b tunggal > 3 cm-6 cm, ipsilateral N2b : Metastasis k.g.b multipel > 6 cm, ipsilateral N2c : Metastasis k.g.b > 6 cm, bilalateral/kontralateral N3 : Metastasis k.g.b > 6 cm
Metastasis Jauh
Mx : Metastasis jauh tak dapat ditentukan M0 : Tidak ada metastasis jauh
M1 : Metastasis jauh
b. Pengelompokan Stadium-Stadium Menurut AJCC Stadium I : T1 N0 M0 T2 N0 M0 Stadium II : T3 N0 M0 Stadium III : T1 N1 M0 T2 N1 M0 Stadium IV : T4 N0 M0 T3 N1 M0 T4 N1 M0 Tiap T N2 M0 Tiap T N3 M0 Tiap T, Tiap N, M1 11
X. GAMBARAN KLINIK
Tumor maligna, yang merupkan sisa 25% dari tumor parotis itu, biasanya tumbuh lebih cepat (bulanan), sering menimbulkan nyeri dan biasanya konsistensinya lebih padat. Jika secara spontan terjadi paralisis cabang-cabang nervus facialis atau seluruh saraf itu atau trismus yang jelas, maka hampir selalu yang dihadapi adalah suatu proses maligna.
Gambar dikutip dari kepustakaan: 12 Parese N. Facialis kiri
Glandula parotidea yang letaknya didepan, dan dibawah daun telinga mempunyai hubungan yang erat dengan mastoid, saluran pendengaran luar, basis tengkorak, mandibula, otot-otot pengunyah, nervus facialis, saraf-saraf sensibel dan kulit. Infiltrasi kedalam salah satu struktur ini mungkin terjadi dalam stadium dini. Ini secara klinis akan bermanifestasi dalam bentuk nyeri, fiksasi kepada sekelilingnya, ulserasi, trismus (pertumbuhan lanjut didalam otot-otot pengunyah) dan hilangnya motorik muskulatur muka.2
XI. DIAGNOSIS
Diagnosis keganasan parotis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang.
Anamnesis
Pada anamnesis harus ditanyakan mengenai radiasi terdahulu pada daerah kepala – leher, operasi yang pernah dilakukan pada kelenjar ludah dan penyakit tertentu yang dapat menimbulkan pembengkakan kelenjar ini (diabetes, sirosis hepatis, alkoholisme). Juga obat-obat seperti opiat, antihipertensi, derivat fenotiasin, diazepam (valium) dan
klordiazepoksid (librium) dapat menyebabkan pembengkakan, karena obat-obat ini menurunkan fungsi kelenjar ludah.2
Pemeriksaan fisis
Dengan inspeksi dalam keadaan istirahat dan pada gerakan dapat ditentukan apakah ada pembengkakan abnormal dan di mana, bagaimana keadaan kulit dan selaput lendir diatasnya dan bagaimana keadaan fungsi nervus facialis.Kadang-kadang pada inspeksi sudah jelas adanya fiksasi kejaringan sekitarnya, dan langsung tampak adanya trismus. Penderita juga harus diperiksa dari belakang untuk melihat asimetrisitas yang mungkin lolos dari perhatian kita.
Palpasi yang dilakukan dengan teliti dapat mengarah ke penilaian lokalisasi tumor yang tepat, ukuran (dalam cm), bentuknya, konsistensi dan hubungan dengan disekelilingnya. Juga stasiun-stasiun kelenjar regional harus diikutsertakan dalam pemeriksaan ini.2
Palpasi bimanual curiga ganas bila konsistensi keras, batas tidak jelas, mobilitas terbatas, lesi N. Facialis dan pembesaran kelenjar getah bening. 11
Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin seperti darah, urine, SGOT/SGPT, Alkali fosfatase, BUN/kreatinin, globulin, albumin, serum elektrolit, faal hemostasis untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi.11
- Pemeriksaan radiologis
CT-Scan dan MRI telah menjadi alat yang berguna untuk mengevaluasi keganasan parotis.13 Gambaran Cross Sectional sudah sangat menggantikan pemeriksaan sialografi untuk diagnosa tumor. 14
1. CT- Scan
Teknik Cross Sectional dengan gambaran lemak yang jelas memungkinkan untuk menentukan apakah tumor itu didalam atau diluar kelenjar.14 CT Scan diindikasikan untuk perluasan tumor dilobus superficial, tumor yang dicurigai dilobus profunda atau perluasan
kelobus profunda, atau pasien dengan trismus. Pasien dengan tumor yang besar, CT scan berguna untuk menilai perluasan medial tumor, hubungannya dengan mandibula, tulang temporal dan vertebra cervical.15
Gambar dikutip dari: Kepustakaan 9
Tumor ganas parotis. CT Scan leher dengan kontras menunjukkan gambaran yang baik yang memperjelas massa dikelenjar parotis kanan superfisial. Secara
patologis, gambaran ini menggambarkan suatu Adenokarsinoma Low Grade 2. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
MRI memberikan gambaran jaringan halus yang lebih kontras pada parotis dan struktur disekelilingnya.14 MRI diindikasikan apabila fungsi dari nervus facialis berpengaruh untuk dapat melihat kanal fallopi dengan lebih baik. 15
Gambar dikutip dari: Kepustakaan 9
Tumor ganas parotis. MRI axial T1 menggambarkan adanya massa intensitas rendah pada kelenjar parotis kiri. Secara patologis, gambaran ini
mengindikasikan adanya Karsinoma Mucoepidermoid - Pemeriksaan patologi
1. FNA.
Apabila massa dari parotis bergerak, merupakan ciri tersendiri dan mengikat lobus superficialis. Pre operatif FNA tidak diperlukan kecuali kondisi medis pasien sangat berisiko terhadap anastesi umum dan perlu ditetapkan prioritas. FNA diperlukan apabila tumor parotis bersifat metastasis (mis. dari kulit atau organ lainnya). Beberapa dokter bedah merasa bahwa FNA diperlukan pada saat konseling pasien dan perencanaan terapi pada saat terjadi suspek keganasan. Apabila pasien memiliki penyakit dengan metastasis meluas dan diagnosa jaringan diperlukan untuk pengadaan terapi atau apabila massa tidak dapat direseksi, FNA akan membantu dalam menentukan terapi paliatif.15 Pemeriksaan ini harus ditunjang oleh ahli sitopatologi handal yang khusus menekuni pemeriksaan kelenjar liur.11
XII. DIAGNOSIS BANDING
1. Tumor Jinak Parotis 2. Kista Parotis 16
XIII. PENATALAKSANAAN
A. Tumor Operable
1. Terapi utama (pembedahan)
a. Parotidektomi superficial, dilakukan pada: Tumor jinak parotis lobus superficialis b. Parotidektomi total, dilakukan pada:
- Tumor ganas parotis yang belum ada ekstensi ekstraparenkim N.VII - Tumor jinak parotis yang mengenai lobus profundus.
c. Parotidektomi total diperluas, dilakukan pada:
Tumor ganas parotis yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim atau N.VII. d. Diseksi leher radikal (RND), dikerjakan pada:
Dikutip dari kepustakaan 16 2. Terapi tambahan (adjuvant)
Radioterapi pasca bedah diberikan pada tumor ganas kelenjar liur dengan kriteria: 1. High grade malignancy
2. Masih ada residu makroskopis atau mikroskopis
3. Tumor menempel pada syaraf (n.facialis, n.lingualis, n.hipoglossus, n.aksesorius)
4. Setiap T3 T4 5. Karsinoma residif
6. Karsinoma parotis lobus profundus
Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan untuk memberikan penyembuhan luka operasi yang adekuat.Radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi meliputi bekas insisi sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu.11
Dikutip dari kepustakaan 10
Dikutip dari kepustakaan 10 B. Tumor Inoperable
1. Terapi utama
Radioterapi : 65-70 Gy dalam 7-8 minggu 2. Terapi tambahan
Kemoterapi:
a. Untuk jenis adenokarsinoma:
Adriamisin 50 mg/m2 iv pada hari 1
5 Fluorourasil 500 mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3 minggu Sisplatin 100 mg/m2 iv pada hari ke 2
b. Untuk jenis karsinoma sel skuamous:
- Methotrexate 50 mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7 diulang tiap 3 minggu - Sisplatin 100 mg/m2 iv pada hari ke 2
C. Metastasis Kelenjar Getah bening (N) 1. Terapi utama
A. Operable : deseksi leher radikal (RND)
b. Inoperable : radioterapi 40 Gy/+ kemoterapi preoperatif, kemudian dievaluasi 4-6 minggu.
- Menjadi operable RND
- Tetap inoperable Radioterapi dilanjutkan sampai 70 Gy 2. Terapi tambahan
Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy D. Metastasis jauh (M)
Terapi paliatif kemoterapi seperti kemoterapi pada tumor inoperable.11 E. Terapi radiasi pasca operasi
Sekarang ini, terapi radiasi pasca operasi dianjurkan untuk kebanyakan tumor parotis ganas. Penelitian terakhir dengan kontrol riwayat penyakit, data memberi kesan bahwa terapi radiasi tambahan menurunkan angka kekambuhan lokal. Hal ini sebaiknya disadari bahwa terapi radiasi bukan merupakan pengganti untuk reseksi bedah yang adekuat dan tidak menurunkan angka kekambuhan jika batas tumor positif. 16
Pada umumnya terapi radiasi digunakan pada tumor maligna yang diangkat dengan batas yang sangat dekat dengan nervus facialis, tumor dengan jaringan halus yang luas/invasi tulang (mis kulit wajah, masseter, mandibula, fossa infratemporal), tumor maligna dari lobus dalam yang tidak bisa dieksisi dengan batas luas, dan tumor yang menunjukkan invasi perineural atau intravaskuler yang luas, dan tumor yang berhbungan dengan metastasis multiple nodus limfe.15
XIV. KOMPLIKASI
Ada beberapa komplikasi yang menyertai paratidektomi, yaitu:
1. Paralisis N. Facialis : karsinoma parotis sering menyusup ke n. Facialis menyebabkan paralisis. Tumor parotis lama yang menyebabkan paralisis n. facialis harus dianggap karsinoma parotis18. Kelumpuhan dari nervus facialis harus diminimalisasi pada pembedahan minor. Saat pembedahan, sangat memungkinkan untuk memperbaiki nervus yang terpotong. Setelah pembedahan besar, graft digunakan untuk memperbaiki fungsi nervus pada otot wajah.19
2. Fistula saliva. Dapat muncul saat saliva terkumpul pada bagian insisi atau mengalir melalui bagian insisi.
3. Hematom 4. Infeksi
5. Sindrom Frey’s . Komplikasi jangka panjang yang paling sering dijumpai yakni eritema dan berkeringat dibagian pipi.19
XV. PROGNOSIS
Prognosis pada tumor maligna sangat tergantung pada histologi, perluasan lokal, besarnya tumor, dan jumlah metastasis kelenjar leher. Jika sebelum penanganan tumor maligna telah ada kehilangan fungsi saraf, maka prognosisnya lebih buruk Ketahanan hidup 5 tahun kira-kira 50%, tetapi seperti telah dikatakan, sangat tergantung pada histologinya. Misalnya penderita karsinoma mukoepidermoid dengan derajat malignitas rendah mempunyai ketahanan hidup 5 tahun 90%, tetapi dengan adenokarsinoma derajat malignitas tinggi ketahanan hidup ini hanya 15%.2
Prognosis untuk dewasa dengan tumor parotis ganas tegantung dari stadium dan ukuran tumor pada saat ditemukan, ada atau tidaknya paralisis saraf facialis, dan menunjukkan metastasis servikal. Hal yang sangat menarik bahwa keluhan awal dari nyeri telah diperlihatkan dalam beberapa penelitian sebagai tanda prognosis yang buruk.17
DAFTAR PUSTAKA
1. Johns MM. Salivatorius Gland Neoplasma. Available from
http://www.emedicine.com Accessed on: October 18th 200.
2. Van de velde CJH, Bosman FT, wagner DJT. Tumor Glanduka Ludah dalam Onkologi. Edisi ke-5. 1999. 303-13.
3. Anonim. Parotid Gland. Available from http://www.wikipedia.com Accessed on: October 18th 2006.
4. Harrison,LB. Malignant Neoplasms dalam Head and Neck Cancer. A Wolters Kluwer Company. 2004. 1043-76
5. Anonim. Facial Nerves Branches. Available from http://www.google.com. Accessed on: October 18th 2006.
6. Norman,W. The Parotid Region of the Face. Available from http://www.parotid.htm.
Accessed on: October 18th 2006.
7. Anonim. The Parotid Gland. Available from http://www.parotid.htm.doc Accessed on: October 18th 2006.
8. Bailey, B.J. Anatomy and Physiology of the Salivary Glands dalam Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Lippincott-raven Publish. 1998. 531-8
9. Vanderheiden,S. Parotid Malignant Tumors. Available from
http://www.emedicine.com. Accessed on: October 18th 2006.
10.Eisele DW, kleinberg L. Management of Malignant Salivary Gland Tumors dalam Head and Neck Surgery. Lippincott-raven Publish. 2004. 620-36
11.Anonim. Pengelolaan Neoplasma Kelenjar Liur dalam Protokol Peraboi. Fakultas Kedokteran Unhas Makassar. 2003.
12.Anonim. Facial Nerves VII Disorders. Available from http://www.neuromuscular.doc
Accessed on: October 18th 2006.
13.Anonim. Parotid Tumors Malignant . Available from http://www.emedicine.com
14.Lee,K.J. Head and Neck Radiology dalam Essential Otolaryngology. Mc Graw Hill Pub. 2004. 959-62
15.Anonim. Parotid. Available from: http://American Head and Neck.com Accessed on: October 18th 2006.
16.Bailey, B.J. Salivary Gland Neoplasm dalam Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Lippincott-raven Publish. 1998. 1485-1507
17.Adams,G. Tumor Jinak Kelenjar Liur dalam BOIES Buku Ajar Penyakit THT. ECG. 2004. 314-8
18.Sjamsuhidajat,R. Tumor Ganas Kepala dan Leher dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. 2003. 455.
19.Anonim. Parotidectomy. Available from: http://www.parotid.htm.doc Accessed on: October 18th 2006.
