IZIN LINGKUNGAN (NON BERUSAHA)

(1)

halaman 1 dari 154 LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI ASAHAN

NOMOR : 112-PMPTSP-TAHUN 2020

TENTANG STANDAR PELAYANAN PERIZINAN DAN NONPERIZINAN DI LINGKUNGAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN

TERPADU SATU PINTU KABUPATEN ASAHAN a. IZIN LINGKUNGAN (NON BERUSAHA)

NO KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum 1) Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan;

2) Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 8 Tahun 2013 tentang Tata Laksana Penilaian dan Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup serta Penerbitan Izin Lingkungan;

3) Peraturan Bupati Nomor 20 Tahun 2014 tentang Izin Lingkungan.

2. Persyaratan 1) Surat Permohonan;

2) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk; 3) Fotokopi NPWP;

4) Fotokopi kepesertaan jaminan sosial kesehatan; 5) Fotokopi kepesertaan jaminan sosial

ketenagakerjaan (badan usaha);

6) Fotokopi bukti lunas pembayaran iuran terakhir kepesertaan Jaminan Sosial Kesehatan dan ketenagakerjaan yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

7) Fotokopi bukti lunas pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan;

8) Izin Lokasi (apabila diperlukan);

9) Dokumen AMDAL atau UKL-UPL yang telah mendapat rekomendasi dari Kepala Dinas Lingkungan Hidup; dan

10) Profil Usaha dan/ atau kegiatan. 3. Sistem,

Mekanisme, dan Prosedur

1) Pemohon mengajukan permohonan dilengkapi dengan persyaratan ke loket pelayanan;

2) Petugas Pelayanan menerima dan memverifikasi berkas permohonan, setelah berkas dinyatakan lengkap, tanda terima berkas diberikan ke pemohon; 3) Petugas Pelayanan melakukan pendaftaran

permohonan;

4) Seksi Pendataan melakukan entry data;

5) Seksi Penelitian Lapangan mengentry dan mencetak SPTL;

6) Tim Teknis Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Asahan melaksanakan pemeriksaan teknis dan menerbitkan Berita Acara Pemeriksaan;

7) Seksi Pelayanan Perizinan Usaha melakukan pengumuman permohonan izin lingkungan melalui website PTSP dan/atau media massa;

8) Seksi Pelayanan Perizinan Usaha mencetak Izin; 9) Kabid Pelayanan Administrasi Perizinan memeriksa

administrasi secara lengkap dan benar dan mengentry penetapan;

(2)

halaman 2 dari 154 10) Kepala Dinas menandatangani secara digital atau

manual Surat Izin;

11) Seksi Pelayanan Perizinan Usaha melakukan pengumuman izin lingkungan melalui website PTSP dan/atau media massa; dan

12) Petugas Pelayanan menyerahkan Izin Lingkungan ke pemohon.

4. Jangka Waktu Penyelesaian

Paling lama dalam waktu 10 (sepuluh) hari kerja setelah diterima permohonan dan dokumen persyaratan dinyatakan lengkap dan benar.

5. Biaya/ Tarif Tidak dikenakan biaya (Gratis) 6. Produk Pelayanan Surat Izin Lingkungan.

7. Sarana,

prasarana, dan/ atau fasilitas

- Komputer, Printer dan Internet; - Ruang Front Office dan Back Office; - Ruang Tunggu;

- Meja Layanan Diffable; - Ruang Laktasi;

- Ruang bermain anak; - Parkir;

- Toilet, dll. 8. Kompetensi

Pelaksana

- Kualifikasi formal lulusan SMA, Diploma/ Sarjana atau Pasca Sarjana;

- Mengerti Peraturan Perundang-undangan dan Teknologi Informasi;

- Mampu memberikan pelayanan prima. 9. Pengawasan

Internal

- Supervisi atasan langsung;

- Monitoring dan Evaluasi Pelayanan; - Survey Kepuasan Masyarakat. 10. Penanganan

Pengaduan,

Saran dan

Masukan

- Kotak saran;

- Langsung melalui petugas yaitu Staf Seksi Pengaduan dan Informasi atau Kepala Seksi Pengaduan dan Informasi; - Website:http://eperizinan.asahankab.go.id. 11. Jumlah Pelaksana 10 Orang 12. Jaminan Pelayanan

Pelayanan diberikan sesuai dengan Standar Pelayanan dan Standar Operasional Prosedur.

13. Jaminan

Keamanan dan Keselamatan Pelayanan

Pelaksanaan Maklumat Pelayanan, Kode Etik, Etika Pelayanan, Fakta Integritas dan Zona Integritas.

14. Evaluasi Kinerja Pelaksana

Evaluasi kinerja dilaksanakan minimal satu kali dalam satu tahun.

(3)

halaman 3 dari 154 b. IZIN REKLAME

1. Dasar Hukum Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2002 tentang Izin Reklame;

2. Persyaratan 1) Surat Permohonan; 2) Fotokopi NIB;

3) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk; 4) Fotokopi NPWP;

6) Fotokopi kepesertaan jaminan sosial kesehatan;

7) Fotokopi kepesertaan jaminan sosial ketenagakerjaan (badan usaha);

8) Bukti lunas pembayaran iuran terakhir kepesertaan Jaminan Sosial Kesehatan dan ketenagakerjaan yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

9) Proposal dan Gambar rencana penyelenggaraan/ pemasangan reklame;

10) Surat pernyataan bahwa pemohon bersedia mematuhi segala ketentuan yang diatur Peraturan Daerah Kab. Asahan tidak akan melakukan perubahan wujud dan bersedia membongkar reklame yang telah habis masa waktu pajaknya (kadaluarsa dan tidak diperpanjang); dan

11) Fotokopi bukti setor pajak reklame dan menunjukkan aslinya.

3. Sistem,

Mekanisme dan Prosedur

permohonan;

5) Seksi Pelayanan Perizinan Usaha mencetak Izin;

6) Kabid Pelayanan Administrasi Perizinan memeriksa administrasi secara lengkap dan benar dan mengentry penetapan;

7) Kepala Dinas menandatangani Surat Izin Reklame secara digital atau manual; dan

8) Petugas Pelayanan menyerahkan Izin Reklame ke pemohon.

4. Jangka Waktu Penyelesaian

3 (tiga) hari kerja setelah diterima permohonan dan dokumen persyaratan dinyatakan lengkap dan benar. 5. Biaya/ Tarif Tidak dikenakan biaya (Gratis).

(4)

halaman 4 dari 154 6. Produk

Pelayanan

Surat Izin Reklame. 7. Sarana,

Pelaksana

Internal

Pengaduan,

Saran dan

Masukan

- Kotak saran;

13. Jaminan

(5)

halaman 5 dari 154 c. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

1. Dasar Hukum Peraturan Daerah Kabupaten Asahan Nomor 14 Tahun 2011 tentang Retribusi Perizinan Tertentu sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Asahan Nomor 14 Tahun 2011 tentang Retribusi Perizinan Tertentu.

2. Persyaratan 1) Surat Permohonan; 2) Fotokopi KTP dan NPWP;

3) Fotokopi bukti lunas pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan;;

4) Fotokopi kepesertaan jaminan sosial kesehatan; 5) Fotokopi kepesertaan jaminan sosial ketenagakerjaan

(badan usaha);

6) Bukti lunas pembayaran iuran terakhir kepesertaan Jaminan Sosial Kesehatan dan ketenagakerjaan yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

7) Nomor Induk Berusaha (bagi Badan Usaha);

8) Fotokopi status kepemilikan tanah tempat berdiri bangunan :

- Fotokopi surat tanah yang bersertifikat dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

- untuk tanah yang belum bersertifikat yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, melampirkan surat keterangan tidak silang sengketa dari Kepala Desa/Lurah setempat;

- untuk surat kepemilikan tanah yang bukan atas nama pemohon wajib melampirkan surat kuasa membangun diketahui oleh Kepala Desa/Lurah setempat.

9) Rancangan gambar struktur bangunan;

10) Pernyataan jaminan bangunan tidak runtuh (jika bertingkat);

11) Pernyataan peruntukan bangunan (bangunan fungsi usaha);

12) Pernyataan bangunan sesuai dengan Garis Sempadan Bangunan;

13) Bukti pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB); 14) Rekomendasi Camat;

15) Dokumen Kajian Lingkungan Hidup bagi yang terkena kewajiban sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

16) Dokumen analisis dampak lalu lintas (ANDALALIN) bagi yang terkena kewajiban sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

(6)

halaman 6 dari 154 18) Untuk Bangunan Tower ditambah:

- Surat Kuasa dari Perusahaan ke Pemohon; - Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan;

- Surat Pernyataan Persetujuan Warga dalam radius menara yang diketahui oleh Kepling/Kadus, Lurah/Kades, dan Camat;

- Surat Pernyataan/Jaminan Asuransi Menara; - Gambar Struktur Tower;

- Soil Test (apabila di atas tanah);

- Analisa Struktur Bangunan (apabila diatas bangunan gedung);

- Hammer Test Bangunan (apabila diatas bangunan gedung);

- Surat Pernyataan Tower Bersama; dan

- Surat Pernyataan Pemilik Menara Telekomunikasi atas kesediaan merelokasi dan/atau membongkar menara tersebut apabila dinyatakan tidak bermanfaat/ berfungsi lagi.

3. Sistem,

permohonan;

5) Seksi Penelitian Lapangan mengentry dan mencetak SPTL dan Entry Hasil Tinjauan Lapangan;

6) Tim Penelitian Lapangan melaksanakan peninjauan lapangan untuk menerbitkan Berita Acara terkait Retribusi Daerah sedangkan Tim Teknis Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Asahan melaksanakan pemeriksaan teknis dan menerbitkan Berita Acara Pemeriksaan Teknis;

7) Seksi Penetapan menghitung Retribusi dan mengentry Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD); 8) Pemohon membayar Retribusi Daerah ke Bendahara

Penerima;

9) Bendahara Penerima mencetak Surat Setoran Retribusi Daerah (SSRD);

10) Seksi Pelayanan Perizinan Usaha mencetak Izin; 11) Kabid Pelayanan Administrasi Perizinan memeriksa

administrasi secara lengkap dan benar dan mengentry penetapan izin;

12) Kepala Dinas menandatangani Surat izin secara digital atau manual; dan

(7)

halaman 7 dari 154 4. Jangka Waktu

Penyelesaian

14 (empat belas) hari kerja setelah diterima permohonan dan dokumen persyaratan dinyatakan lengkap dan benar.

5. Biaya/ Tarif  Penghitungan tarif Retribusi ditentukan dengan rumus sebagai berikut :

a. Bangunan Gedung :

RIMB = LB X THDB per m² X Koefisien

Yang dimaksud dengan :

RIMB : adalah Retribusi Izin Mendirikan Bangunan adalah jumlah biaya retribusi IMB yang harus dibayarkan kepada Pemerintah Daerah oleh orang pribadi atau Badan.

LB : adalah Luas Bangunan.

THDB : adalah Tarif Harga Dasar Bangunan m².

Koefisien : adalah prosentase yang dikenakan sebagai angka pengkalian dalam komponen perhitungan Retribusi IMB . b. Bangunan Bukan Gedung :

1. RIMB Pagar, Turap dan Tanggul = Panjang x Tinggi x Tarif

2. RIMB Pelataran/Lapangan = LB (Panjang x Lebar) x Tarif

3. RIMB Kolam =

Panjang x Lebar x Tinggi x Tarif 4. RIMB Tower/Menara Seluler =

LB (Panjang x Lebar) x Tarif

 Tarif Harga Dasar Bangunan (THDB) per m² untuk bangunan baru milik orang pribadi atau Badan adalah sesuai tabel berikut ini :

BANGUNAN TIDAK BERTINGKAT BANGUNAN BERTINGKAT PERMANEN (Rp) SEMI PERMANEN (Rp) PERMANEN (Rp) SEMI PERMANEN (Rp) 650.000,- 300.000,- 800.000,- 600.000,-  Tarif Harga Dasar Bangunan (THDB) untuk

rehab/merubah bangunan milik orang pribadi atau Badan adalah sebagai berikut:

a. rehab berat, ditetapkan sebesar 75 % dari Tarif Harga Dasar Bangunan (THDB) bangunan baru. b. rehab sedang, ditetapkan sebesar 45 % dari Tarif

Harga Dasar Bangunan (THDB) bangunan baru. c. rehab ringan, ditetapkan sebesar 25 % dari Tarif

(8)

halaman 8 dari 154 d. menambah bangunan baru yang berdampingan

ataupun pada lokasi bangunan lama ditetapkan sesuai dengan tarif izin baru.

 Besar koefisien bangunan ditetapkan sebagai berikut : Jenis

Bangunan

Jumlah Lantai Permanen Semi Permanen Fungsi Hunian Tidak Bertingkat 1 % 1 % Bertingkat : Lantai I (dasar) 1 % 1 % Lantai II – III 1.5 % 1 % Lantai IV- IX Lantai X dst 2 % 2,5 % - Fungsi Usaha Tidak Bertingkat 1,5 % 1 % Bertingkat : Lantai I (dasar) 1,5 % 1 % Lantai II – III 2 % 1,5 % Lantai IV- IX Lantai X dst 2,5 % 3 % - Ganda/ Campuran Tidak Bertingkat 1,5 % 1 % Bertingkat : Lantai I (dasar) 1,5 % 1 % Lantai II – III 2 % 1,5 % Lantai IV- IX Lantai X dst 2,5 % 3 % -  Besaran Tarif Izin Mendirikan Bangunan Bukan

Gedung adalah sebagai berikut:

Jenis Bangunan Tarif

a. Pagar, Turap, dan Tanggul Rp. 3.500 / m2 b. Pelataran / Lapangan Rp. 3.000 / m2 c. Bangunan Kolam Rp. 5.000 / m3

 Khusus IMB Tower / Menara Seluler dikenakan tarif khusus dengan rumus perhitungan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b dengan ketentuan sebagai berikut:

(9)

halaman 9 dari 154 Ketinggian dari Permukaan Tanah Tarif < 40 m Rp. 100.000 / m2 41 – 50 Rp. 150.000 / m2 51 – 60 Rp. 200.000 / m2 61 dst Rp. 250.000 / m2

6. Produk Pelayanan Surat Izin Mendirikan Bangunan. 7. Sarana,

Pelaksana

Internal

Pengaduan, Saran dan Masukan

- Kotak saran;

- Langsung melalui petugas yaitu Staf Seksi Pengaduan dan Informasi atau Kepala Seksi Pengaduan dan Informasi;

- Website:http://eperizinan.asahankab.go.id. 11. Jumlah Pelaksana 10 Orang

12. Jaminan Pelayanan

13. Jaminan

Keamanan dan Keselamatan

Pelayanan

(10)

halaman 10 dari 154 d. SURAT IZIN PRAKTIK PSIKOLOG KLINIS

1. Dasar Hukum 1) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 45 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Psikolog Klinis.

2) Surat Edaran Nomor HK.03.03/MENKES/537/2015 Tentang Penggunaan Surat Keterangan Pengurusan Surat Tanda Registrasi (STR) untuk Kepentingan Permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik (SIP) Tenaga Kesehatan.

3) Bukti lunas pembayaran iuran terakhir kepesertaan Jaminan Sosial Kesehatan;

4) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP); 5) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

6) Fotokopi bukti lunas pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB);

7) Fotokopi ijazah yang dilegalisasi;

8) Fotokopi STRPK yang masih berlaku dan dilegalisasi; 9) Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki

surat izin praktik;

10) Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Psikolog Klinis berpraktik;

11) Surat Persetujuan dari Atasan Langsung untuk Praktik Ke-2;

12) Pasfoto terbaru dan berwarna dengan ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar; dan

13) Rekomendasi dari Organisasi Profesi. 3. Sistem,

permohonan;

5) Seksi Pelayanan Perizinan Usaha mencetak Surat Izin; 6) Kabid Pelayanan Administrasi Perizinan memeriksa

7) Kepala Dinas menandatangani Surat Izin secara digital atau manual; dan

(11)

Penyelesaian

5 (lima) hari kerja setelah diterima permohonan dan dokumen persyaratan dinyatakan lengkap dan benar. 5. Biaya/ Tarif Tidak dikenakan biaya (Gratis).

6. Produk Pelayanan

Surat Izin Praktik Psikolog Klinis. 7. Sarana,

Pelaksana

Internal

Pengaduan,

Saran dan

Masukan

- Kotak saran;

13. Jaminan

(12)

halaman 12 dari 154 e. SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)

1. Dasar Hukum 1) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2019 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan;

7) Fotokopi ijazah yang dilegalisasi; 8) Fotokopi STRP yang masih berlaku;

9) Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;

10) Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat perawat berpraktik;

11) Surat Persetujuan dari Atasan Langsung untuk Praktik Ke-2 dan seterusnya;

12) Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;

13) Rekomendasi dari Organisasi Profesi; dan

14) Surat pernyataan memiliki tempat praktik (untuk Praktik Perawat Mandiri).

3. Sistem,

permohonan;

5) Seksi Pelayanan Perizinan Usaha mencetak Surat Izin; 6) Kabid Pelayanan Administrasi Perizinan memeriksa administrasi secara lengkap dan benar dan mengentry penetapan;

(13)

Penyelesaian

5 (lima) hari kerja setelah diterima permohonan dan dokumen persyaratan dinyatakan lengkap dan benar. 5. Biaya/ Tarif Tidak dikenakan biaya (Gratis).

6. Produk Pelayanan

Surat Izin Praktik Perawat (SIPP). 7. Sarana,

Pelaksana

Internal

Pengaduan,

Saran dan

Masukan

- Kotak saran;

13. Jaminan

(14)

halaman 14 dari 154 f. SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

1. Dasar Hukum 1) Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2019 tentang Kebidanan;

2) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;

7) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Bidan (STRB) yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;

8) Fotokopi Ijazah Bidan;

9) Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;

10) Pasfoto terbaru dan berwarna dengan ukuran 3x4 cm sebanyak 1 (satu) lembar;

11) Surat Rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten Asahan;

12) Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan berpraktik;

13) Surat persetujuan dari atasan langsung bagi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan Pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu (untuk praktik kedua);

14) Surat pernyataan memiliki tempat praktik (untuk Praktik Bidan Mandiri);

15) Fotokopi Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Pendamping (untuk Praktik Mandiri); dan

16) Surat Pernyataan Pengelolaan Limbah Medis (untuk praktik mandiri).

3. Sistem,

2) Petugas Pelayanan menerima dan memverifikasi berkas permohonan, setelah berkas dinyatakan lengkap, tanda terima berkas diberikan ke pemohon;

3) Petugas Pelayanan melakukan pendaftaran permohonan;

(15)

halaman 15 dari 154 7) Kepala Dinas menandatangani Surat Izin secara digital

atau manual; dan

8) Petugas Pelayanan menyerahkan Izin ke pemohon. 4. Jangka Waktu

Penyelesaian

5 (lima) hari kerja setelah diterima permohonan dan dokumen persyaratan dinyatakan lengkap dan benar (Praktik Mandiri).

5. Biaya/ Tarif Tidak dikenakan biaya (Gratis). 6. Produk

Pelayanan

Surat Izin Praktik Bidan. 7. Sarana,

Pelaksana

Internal

- Kotak saran;

13. Jaminan

(16)

halaman 16 dari 154 g. SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER

1. Dasar Hukum 1) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 Tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.

8) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) yang dilegalisir;

9) Fotokopi Ijazah yang dilegalisir;

10) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran;

11) Surat rekomendasi dari organisasi profesi;

12) Pasfoto ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;

13) Surat persetujuan dari atasan langsung bagi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan Pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu (untuk praktik kedua); dan

14) Fotokopi akte perjanjian kerjasama Apoteker pengelola dengan pemilik sarana Apotik.

3. Sistem,

(17)

halaman 17 dari 154 8) Petugas Pelayanan menyerahkan Izin ke pemohon. 4. Jangka Waktu

Penyelesaian

5 (lima) hari kerja setelah diterima permohonan dan dokumen persyaratan dinyatakan lengkap dan benar.

Pelayanan

Surat Izin Praktik Apoteker. 7. Sarana,

Pelaksana

Internal

- Kotak saran;

13. Jaminan

(18)

halaman 18 dari 154 h. SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

1. Dasar Hukum 1) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 Tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.

7) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) yang dilegalisasi;

8) Fotokopi Ijazah dilegalisasi;

9) Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian;

10) Surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian;

11) Pasfoto ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar; dan 12) Surat persetujuan dari atasan langsung bagi yang

bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan Pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu (untuk praktik kedua).

3. Sistem,

(19)

halaman 19 dari 154 8) Petugas Pelayanan menyerahkan Izin ke pemohon. 4. Jangka Waktu

Penyelesaian

Pelayanan

Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian. 7. Sarana,

Pelaksana

Internal

- Kotak saran;

13. Jaminan

(20)

halaman 20 dari 154 i. SURAT IZIN PRAKTIK PENATA ANESTESI

1. Dasar Hukum 1) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Penata Anestesi.

7) Fotokopi ijazah yang dilegalisasi;

8) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Penata Anestesi (STRPA) yang dilegalisasi;

9) Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;

10) Surat pernyataan memiliki tempat praktik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

11) Pasfoto terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang merah;

12) Rekomendasi dari Organisasi Profesi; dan

13) Surat persetujuan dari atasan langsung bagi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan Pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu (untuk praktik kedua).

3. Sistem,

8) Petugas Pelayanan menyerahkan Surat Izin ke pemohon.

(21)

Penyelesaian

Pelayanan

Surat Izin Praktik Penata Anestesi. 7. Sarana,

Pelaksana

Internal

- Kotak saran;

13. Jaminan

(22)

halaman 22 dari 154 j. SURAT IZIN PRAKTIK RADIOGRAFER

1. Dasar Hukum 1) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 81 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Radiografer.

7) Fotokopi ijazah yang dilegalisir;

8) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Radiografer (STRR) yang dilegalisasi;

10) Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;

11) Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (empat) lembar berlatar belakang merah;

12) Rekomendasi dari organisasi profesi; dan

3. Sistem,

(23)

Penyelesaian

Pelayanan

Surat Izin Praktik Radiografer. 7. Sarana,

Pelaksana

Internal

- Kotak saran;

13. Jaminan

(24)

halaman 24 dari 154 k. SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA GIZI

1. Dasar Hukum 1) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi.

8) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi (STRGz); 9) Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki

Surat Izin Praktik;

10) Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik pelayanan gizi secara mandiri;

11) Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;

3. Sistem,

(25)

halaman 25 dari 154 8) Petugas Pelayanan menyerahkan Surat Izin ke

pemohon. 4. Jangka Waktu

Penyelesaian

Pelayanan

Surat Izin Praktik Tenaga Gizi. 7. Sarana,

Pelaksana

Internal

- Kotak saran;

13. Jaminan

(26)

halaman 26 dari 154 l. SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA SANITARIAN

1. Dasar Hukum 1) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 32 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian. 2) Surat Edaran Nomor HK.03.03/MENKES/537/2015

Tentang Penggunaan Surat Keterangan Pengurusan Surat Tanda Registrasi (STR) untuk Kepentingan Permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik (SIP) Tenaga Kesehatan.

8) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Tenaga Sanitarian (STRTS) dilegalisasi;

10) Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

11) Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang merah;

3. Sistem,

(27)

Penyelesaian

Pelayanan

Surat Izin Praktik Tenaga Sanitarian. 7. Sarana,

Pelaksana

Internal

- Kotak saran;

13. Jaminan

(28)

halaman 28 dari 154 m. SURAT IZIN PRAKTIK FISIOTERAPIS

NO KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum 1) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis.

8) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Fisiorerapis (STRF) dilegalisasi;

10) Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik pelayanan Fisioterapi secara mandiri;

11) Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang merah;

13) Surat persetujuan dari atasan langsung bagi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan. Pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu (untuk praktik kedua).

3. Sistem,

7) Kepala Dinas menandatangani Surat Izin secara digital atau manual;

(29)

Penyelesaian

Pelayanan

Surat Izin Praktik Fisioterapis. 7. Sarana,

Pelaksana

Internal

- Kotak saran;

13. Jaminan

(30)

halaman 30 dari 154 n. SURAT IZIN PRAKTIK REFRAKSIONIS OPTISIEN

1. Dasar Hukum 1) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Refraksionis Optisien dan Optometris;

8) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Refraksionis Optisien (STRRO);

3. Sistem, Mekanisme dan Prosedur

(31)

Penyelesaian

5 (Lima) hari kerja setelah diterima permohonan dan dokumen persyaratan dinyatakan lengkap dan benar.

Pelayanan

Surat Izin Praktik Refraksionis Optisien. 7. Sarana,

Pelaksana

Internal

- Kotak saran;

13. Jaminan

(32)

halaman 32 dari 154 o. SURAT IZIN PRAKTIK OPTOMETRIS

1. Dasar Hukum 1) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Refraksionis Optisien dan Optometris.

8) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Optometris (STRO); 9) Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki

Surat Izin Praktik;

3. Sistem,

(33)

Penyelesaian

Pelayanan

Surat Izin Praktik Optometris. 7. Sarana,

Pelaksana

Internal

- Kotak saran;

13. Jaminan

(34)

halaman 34 dari 154 p. SURAT IZIN PRAKTIK TERAPIS GIGI DAN MULUT

1. Dasar Hukum 1) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 20 Tahun 2016 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut.

8) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Terapis Gigi dan Mulut (STRTGM);

10) Surat pernyataan memiliki tempat praktik;

3. Sistem,

3) Petugas Pelayanan melakukan pendaftaran permohonan; 4) Seksi Pendataan melakukan entry data;

(35)

Penyelesaian

Pelayanan

Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut. 7. Sarana,

Pelaksana

Internal

- Kotak saran;

13. Jaminan

(36)

halaman 36 dari 154 q. SURAT IZIN PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

1. Dasar Hukum 1) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2015 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik.

2) Surat Edaran Nomor HK.03.03/MENKES/ 537/2015 Tentang Penggunaan Surat Keterangan Pengurusan Surat Tanda Registrasi (STR) untuk Kepentingan Permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik (SIP) Tenaga Kesehatan.

8) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Terapis Ahli Teknologi Laboratorium Medik;

10) Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan;

3. Sistem,

(37)

Penyelesaian

Pelayanan

Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik. 7. Sarana,

Pelaksana

Internal

- Kotak saran;

13. Jaminan