Tugas
: MAKALAH KMB III SISTEM PERSYARAFAN
DOSEN
: M. Ridwan S.Kep, Ns
OLEH
KELOMPOK 9
ANITA
ARIS MUNANDAR
ILHAM ZULFICHAR
FIRLY WAHYUNINGTIAS
TAHUN AJARAN 2011-2012
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
karena atas berkat dan karunianya kami dapat menyelesaikan tugas
makalah untuk memenuhi tugas kuliah “ KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH III “ yang berjudul “ASKEP PARKINSON“ tepat pada
waktunya.
Kami juga menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari
sempurna, oleh karena itu kami harapkan saran dan kritik yang
sifatnya membangun dari pembaca sekalian terkhusus rekan-rekan
mahasiswa sekalian. Tak lupa kami juga mohon maaf bila dalam
penyusunan makalah ini ada hal yang kurang berkenan bagi para
pembaca sekalian, besar harapan kami makalah ini dapat
bermanfaat dan berguna dalam proses pembelajaran maupun
didalam kehidupan kita semua. Akhir kata kami ucapkan terima
kasih.
Limbung, 17 Maret 2011
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
i
KATA PENGANTAR ii
DAFTAR ISI iii
BAB I
I. Konsep Dasar Medis
A. Defenisi
1
B. Etiologi
1
C. Patofisiologi 1
D. Manifestasi Klinik
2
E. Pemeriksaan Diagnostik
3
F. Penatalaksanaan
3
BAB II
II.
Konsep Dasar Keperawatan
A. Pengkajian
5
B. Diagnosa Keperawatan
6
C. Intervensi Rasional
10
D. Evaluasi
14
DAFTAR PUSTAKA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
GANGGUAN PERSYARAFAN “ PARKINSON”
I. KONSEP DASAR MEDIS A. Definisi
Penyakit Parkinson (paralysis agitans) atau sindrom Parkinson (Parkinsonismus) merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan pada ganglia basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke globus palidus/ neostriatum (striatal dopamine deficiency).
Penyakit Parkinson adalah gangguan neurologik progresif yang mengenai pusat otak yang bertanggung jawab untuk tetapi banyak kasus tidak diketahui penyebabnya. Penyakit ini paling umum terjadi usia 60 tahun dan merupakan gangguan neurologik paling umum kedua pada lansia.
B. Etiologi
Parkinson disebabkan oleh rusaknya sel-sel otak, tepatnya di substansi nigra. Suatu kelompok sel yang mengatur gerakan-gerakan yang tidak dikehendaki (involuntary). Akibatnya, penderita tidak bisa mengatur/menahan gerakan-gerakan yang tidak disadarinya. Mekanis-me bagaimana kerusakan itu belum jelas benar.Penyakit Parkinson sering dihubungkan dengan kelainan neurotransmitter di otak faktor-faktor lainnya seperti:
a. Defisiensi dopamine dalam substansia nigra di otak memberikan respon gejala penyakit Parkinson,
b. Etiologi yang mendasarinya mungkin berhubungan dengan virus, genetik, toksisitas, atau penyebab lain yang tidak diketahui.
C. Patofisiologi
Jauh di dalam otak ada sebuah daerah yang disebut ganglia basalis. Jika otak memerintahkan suatu aktivitas (misalnya
iii
mengangkat lengan), maka sel-sel saraf di dalam ganglia basalis akan membantu menghaluskan gerakan tersebut dan mengatur perubahan sikap tubuh. Ganglia basalis mengolah sinyal dan mengantarkan pesan ke talamus, yang akan menyampaikan informasi yang telah diolah kembali ke korteks otak besar.
Keseluruhan sinyal tersebut diantarkan oleh bahan kimia neurotransmiter sebagai impuls listrik di sepanjang jalur saraf dan di antara saraf-saraf. Neurotransmiter yang utama pada ganglia basalis adalah dopamin.
Pada penyakit Parkinson, sel-sel saraf pada ganglia basalis mengalami kemunduran sehingga pembentukan dopamin berkurang dan hubungan dengan sel saraf dan otot lainnya juga lebih sedikit. Penyebab dari kemunduran sel saraf dan peradangan otak). Kasus lainnya terjadi jika penyakit degeneratif lainnya, obat-obatan atau racun memengaruhi atau menghalangi kerja dopamin di dalam otak. Misalnya obat anti psikosa yang digunakan untuk mengobati paranoia berat dan skizofrenia menghambat kerja dopamin pada sel saraf.
D. Manifestasi Klinis
Gangguan gerakan, kaku otot, tremor menyeluruh, kelemahan otot, dan hilangnya refleks postural. Tanda awal meliputi kaku ekstremitas dan menjadi kaku pada bentuk semua gerakan. Pasien mempunyai kesukaran dalam memulai,mempertahankan, dan membentuk aktivitas motorik dan pengalaman lambat dalam menghasilkan aktivitas normal.
Karakteristik penyakit ini mempengaruhi wajah, sikap tubuh, dan gaya berjalan. Terdapat kehilangan ayunan tangan normal. Akhirnya ekstremitas kaku dan menjadi terlihat lemah. Karena hal ini menyebabkan keterbatasan otot, wajah mengalami sedikit ekspresi di mana saat bicara wajah seperti topeng (sering mengedipkan mata), raut wajah yang ada muncul sekilas.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. EEG (biasanya terjadi perlambatan yang progresif)
2. CT Scan kepala (biasanya terjadi atropi kortikal difus, sulki melebar, hidrosefalua eks vakuo). Penyakit Parkinson merupakan penyakit kronis yang membutuhkan penanganan secara holistik meliputi berbagai bidang. Pada saat ini tidak ada terapi untuk menyembuhkan penyakit ini, tetapi pengobatan dan operasi dapat mengatasi gejala yang timbul.
F. Penatalaksanaan
Pengobatan penyakit parkinson bersifat individual dan simtomatik, obat-obatan yang biasa diberikan adalah untuk pengobatan penyakit atau menggantikan atau meniru dopamin yang akan memperbaiki tremor, rigiditas, dan slowness.
Perawatan pada penderita penyakit parkinson bertujuan untuk memperlambat dan menghambat perkembangan dari penyakit itu. Perawatan ini dapat dilakukan dengan pemberian obat dan terapi fisik seperti terapi berjalan, terapi suara/berbicara dan pasien diharapkan tetap melakukan kegiatan sehari-hari.
1. Terapi Obat-Obatan
Beberapa obat yang diberikan pada penderita penyakit parkinson:
a) Antikolinergik
Benzotropine ( Cogentin), trihexyphenidyl ( Artane). Berguna untuk mengendalikan gejala dari penyakit parkinson. Untuk mengaluskan pergerakan, mengontrol tremor dan kekakuan. b) Carbidopa/levodopa
Merupakan preparat yang paling efektif untuk menghilangkan gejala.
c) Derivat dopamin-agonis-ergot berguna jika ditambahkan kedalam levodopa untuk mempelancar fluktasi klinis.
d) Obat-obat antihistamin untuk menghilangkan tremor.
Preparat antivirus, Amantandin
hidroklorida,digunakan untuk mengurangi kekakuan,tremor dan bradikinestesia.
e) Inhibitor MAO untuk menghambat pemecahan dopamine
f) Obat-obat antidepresan
g) Selain terapi obat yang diberikan, pemberian makanan harus benar-benar diperhatikan, karena kekakuan otot bisa menyebabkan penderita mengalami kesulitan untuk menelan sehingga bisa terjadi kekurangan gizi (malnutrisi) pada penderita. Makanan berserat akan membantu mengurangi ganguan pencernaan yang disebabkan kurangnya aktivitas, cairan dan beberapa obat.
2. Terapi Fisik
Sebagian terbesar penderita Parkinson akan merasa efek baik dari terapi fisik. Pasien akan termotifasi sehingga terapi ini bisa dilakukan di rumah, dengan diberikan petunjuk atau latihan contoh diklinik terapi fisik. Program terapi fisik pada penyakit Parkinson merupakan program jangka panjang dan jenis terapi disesuaikan dengan perkembangan atau perburukan penyakit, misalnya perubahan pada rigiditas, tremor dan hambatan lainnya. Latihan fisik yang teratur, termasuk yoga, taichi, ataupun tari dapat bermanfaat dalam menjaga dan meningkatkan mobilitas, fleksibilitas, keseimbangan, dan range of motion. Latihan dasar selalu dianjurkan, seperti membawa tas, memakai dasi, mengunyah keras, dan memindahkan makanan di dalam mulut.
3
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN
Pengumpulan data subjektif dan objektif pada klien dengan gangguan sistem persarafan meliputi anamnesis, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, dan pengkajian psikososial.
Anamnesis
Identitas klien meliputi nama, umur (lebih sering pada kelompok usia lanjut, pada usia 50-an dan 60-an), jenis kelamin (lebih banyak laki-laki), pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register dan diagnosis medis. pada salah satu lengan dan tangan, kemudian kebagian lain, dan akhirnya bagian kepala, walaupun tremor ini tetap unilateral. Karakteristik tremor dapat berupa lambat, gerakan membalik (pronasi-supinasi) pada lengan bawah dan telapak tangan, dan gerakan ibu jari terhadap jari-jari seolah-olah memutar sebuah pil diantara jari-jari. Keadaan ini meningkat bila klien sedang sering menderita dermatitis seboroik, sulit menelan, konstipasi, dan gangguan kandung kemih yang diperberat oleh obat-obat antikolinergik dan hipertrofi prostat.
Pertanyaan yang bisa disampaikan pada klien pada pengkajian ini meliputi :
Apakah Anda mengalami kekakuan tangan atau kaki?
Apakah Anda mengalami sentakan tidak teratur pada tangan atau kaki?
Apakah Anda mengalami “beku” atau terpaku dan tidak mampu bergerak?
Pernakah Anda (orang lain) melihat diri Anda meringis atau membuat gerakan wajah atau menguyah?
Aktivitas fisik apa yang sulit Anda lakukan?
Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian yang dilakukan adalah dengan mengajukan pertanyaan tentang adalah riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, anemia, penggunaan obat-obat antikoagulan, aspirin, vasodilator, dan penggunaan obat-obat antikolinergik dalam jangka waktu yang lama.
Riwayat Penyakit Keluarga
Walaupun tidak ditemukan adanya hubungan penyakit Parkinson dengan sebab genetik yang jelas, perawat perlu melakukan pengkajian riwayat penyakit pada keluarga. Pengkajian dilakukan dengan menanyakan apakah anggota keluarga terdahulu yang menderita hipertensi dan DM. Hal ini diperlukan untuk melihat adanya komplikasi penyakit lain yang dapat mempercepat progresifnya penyakit.
Pengkajian Psiko-Sosio-Spiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien perlu dilakukan untuk menilai respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya, perubahan dalam keluarga dan masyarakat, dan respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
Apakah klien mengalami dampak yang timbul akibat penyakit seperti ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra tubuh).
Adanya perubahan hubungan dan peran disebabkan oleh Parkinson adalah tanda depresi. Manifestasi mental muncul dalam bentuk penurunan kognitif, persepsi dan penurunan memori (ingatan). Beberapa manifestasi psikiatrik (perubahan kepribadian, psikosis, demensia, konfusi akut) umumnya terjadi pada lansia.
Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data yang diperoleh dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per sistem (B1-B6) dan terarah dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 dan dihubungkan dengan keluhan klien.
Keadaan Umum
Klien dengan penyakit Parkinson umumnya tidak mengalami penurunan kesadaran. Adanya perubahan pada tanda vital, yaitu bradikardi, hipotensi, dan penurunan frekuensi pernafasan.
B1 (Breathing)
Gangguan fungsi pernapasan yang terjadi berkaitan dengan hipoventilasi, inaktivitas, aspirasi makanan atau saliva, dan berkurangnya fungsi pembersihan saluran nafas.
Inspeksi, ditemukan klien batuk atau mengalami penurunan kemampuan untuk batuk efektif, peningkatan produksi sputum, sesak napas dan penggunaan otot bantu napas.
Palpasi, ditemukan taktil premitus seimbang kanan dan kiri.
Perkusi, ditemukan adanya suara resonan pada seluruh lapangan paru.
Auskultasi, ditemukan bunyi napas tambahan seperti napas berbunyi, stridor, ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering ditemukan pada klien dengan inaktivitas.
B2 (Blood)
Hipotensi postural yang terjadi berkaitan dengan efek samping pemberian obat dan juga gangguan pada pengaturan tekanan darah oleh sistem saraf otonom.
B3 (Brain)
pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.
Pada inspeksi umum ditemukan perubahan pada gaya mengakibatkan perubahan pada status kognitif klien.
Pemeriksaan fungsi serebri
Status mental : biasanya mengalami perubahan yang berhubungan dengan penurunan status kognitif, penurunan persepsi, dan penurunan memori baik jangka pendek dan memori jangka panjang.
Pemeriksaan saraf kranial
Saraf I. Biasanya pada klien cedera tulang belakang tidak ditemukan kelainan dan fungsi penciuman tidak ada kelainan.
Saraf II. Hasil uji ketajaman penglihatan mengalami perubahan sesuai tingkat usia, biasanya klien lanjut usia dengan penyakit Parkinson mengalami penurunan ketajaman penglihatan.
Saraf III, IV, dan VI. Gangguan saraf okulomotorius : sewaktu melakukan konvergensi penglihatan menjadi kabur karena tidak mampu mempertahankan kontraksi otot- otot bola mata.
Saraf V. Pada klien dengan penyakit Parkinson umumnya ditemukan perubahan pada otot wajah. Adanya keterbatasan otot wajah menyebabkan ekspresi wajah klien mengalami penurunan , saat bicara wajah seperti topeng (sering mengedipkan mata).
Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal.
Saraf VIII. Adanya tuli konduktif dan tuli persepsi yang
Saraf XII. Lidah simetris, tidak ditemukan deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi. Indra pengecapan normal.
Sistem Motorik
Inspeksi umum, ditemukan perubahan pada gaya berjalan, tremor secara umum pada seluruh otot dan kaku pada seluruh gerakan. Klien sering mengalami rigiditas deserebrasi.
Tonus otot ditemukan meningkat.
Keseimbangan dan koordinasi, ditemukan mengalami gangguan karena adanya kelemahan otot, kelelahan, perubahan pada gaya berjalan, tremor secara umum pada seluruh otot dan kaku pada seluruh gerakan.
Pemeriksaan Refleks
Terdapat kehilangan refleks postural, apabila klien mencoba untuk berdiri, klien akan berdiri dengan kepala cenderung kedepan dan berjalan dengan gaya berjalan seperti didorong. Kesulitan dalam berputar dan hilangnya keseimbangan (salah satunya kedepan atau kebelakang) dapat menimbulkan sering jatuh.
Sistem Sensorik
Sesuai berlanjutnya usia Klien dengan penyakit Parkinson mengalami penurunan terhadap sensasi sensorik secara progresif. Penurunan sensorik yang ada merupakan hasil dari neuropati.
B4 (Bladder)
Penurunan refleks kandung kemih perifer dihubungkan dengan disfungsi kognitif dan persepsi klien secara umum. Klien mungkin mengalami inkontinensia urine, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik steril.
B5 (Bowel)
Pemenuhan nutrisi berkurang yang berhubungan dengan asupan nutrisi kurang karena kelemahan fisik umum, kelelahan otot dan adanya tremor menyeluruh. Klien sering mengalami konstipasi karena penurunan aktivitas.
B6 ( Bone)
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kelelahan otot, tremor secara umum pada seluruh otot dan kaku pada seluruh gerakan menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan pemenuhan aktivitas sehari-hari.
Adanya gangguan keseimbangan dan koordinasi dalam melakukan pergerakan karena perubahan pada gaya berjalan dan kaku pada seluruh gerakan memberikan risiko pada trauma fisik bila melakukan aktivitas.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kekakuan dan kelemahan otot.
2) Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskular, menurunnya kekuatan, kehilangan kontrol otot/koordinasi.
3) Hambatan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan volume bicara, pelambatan bicara, ketidakmampuan menggerakan otot-otot wajah.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 1: Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kekakuan dan kelemahan otot.
Tujuan : Dalam waktu 2 x 24 jam, klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya.
Kriteria Hasil : Klien dapat ikut serta dalam program latihan, tidak terjadi kontraktur sendi, bertambahnya kekuatan otot. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.
Intervensi Rasional
Kaji mobilitas yang ada dan observasi peningkatan kerusakan. Kaji secara teratur fungsi motorik.
Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas.
Lakukan program latihan yang
meningkatkan kekuatan otot. Meningkatkan koordinasi danketangkasan, menurunkan kekakuan otot dan mencegah kontraktur bila otot tidak digunakan.
Lakukan latihan postural. Latihan postural untuk melawan kecenderungan kepala dan leher tertarik kedepan dan kebawah.
Ajarkan teknik berjalan khusus : Ajarkan untuk lebar (misalnya berjalan dengan kaki terpisah). Klien dianjurkan untuk
latihan berjalan dengan diiringi musik marching band atau lagu, karena hal ini memberikan rangsangan sensorik. Latihan bernapas sambil
kadar oksigennya rendah. aktif dan mengurangi nyeri otot akibat spasme yang mengakibatkan kekakuan.
Bantu klien melakukan latihan ROM, perawatan diri, sesuai toleransi.
Untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai kemampuan.
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
untuk latihan fisik klien. Peningkatan kemampuan dalammobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik oleh tim fisioterapis.
Diagnosa 2: Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskular, menurunnya kekuatan, kehilangan kontrol otot/koordinasi.
Tujuan : Dalam waktu 2 x 24 jam, perawatan diri klien terpenuhi. Kriteria Hasil : Klien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan merawat diri, klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuannya, mengidentifikasi personal/masyarakat dapat yang membantu.
Intervensi Rasional
Mandiri
Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL.
Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individual.
Hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila perlu.
Menghindari klien dari keadaan cemas dan ketergantungan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien rendah.
Ajarkan dan dukung klien selama
diri.
Rencanakan tindakan untuk mengatasi keterbatasan penglihatan seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam
Modifikasi lingkungan. Modifikasi lingkungan diperlukan untuk mengompensasi ketidakmampuan fungsi.
Gunakan pagar disekeliling tempat tidur.
Kaji kemampuan komunikasi untuk buang air kecil,
Pemberian supositoria dan pelumas feses/pencahar.
Pertolongan utama terhadap fungsi bowel atau buang air besar.
Konsultasi kedokter terapi
okupasi. Untuk mengembangkan terapi danmelengkapi kebutuhan khusus.
Diagnosa 3: Hambatan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan volume bicara, pelambatan bicara, ketidakmampuan menggerakan otot-otot wajah.
Tujuan : Dalam waktu 2 x 24 klien mampu membuat teknik/metode komunikasi yang dapat dimengerti sesuai kebutuhan dan meningkatkan kemampuan berkomunikasi.
Kriteria Hasil : klien dapat berkomunikasi dengan sumber yang ada.
Parkinson. Bicara mereka yang lemah, monoton, dan terdengar halusmenuntut kesadaran berupaya untuk bicara dengan lambat, dengan penekanan perhatian pada apa yang mereka katakan.
Menentukan cara-cara komunikasi seperti mempertahankan kontak mata, memberikan pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak, menggunakan kertas dan pensil/bolpoin, gambar, atau papan tulis, bahasa isyarat, perjelas arti dari komunikasi yang disampaikan.
Mempertahankan kontak mata akan membuat klien tertarik selama komunikasi. Jika klien dapat menggerakan kepala, mengedipkan mata, atau senag dengan isyarat-isyarat sederhana, lebih baik dengan menggunakan pertanyaan ya/tidak.
Kemampuan menulis kadang-kadang melelahkan klien, selain itu dapat mengakibatkan frustasi dalam upaya memenuhi kebutuhan komunikasi. Keluarga dapat bekerja sama untuk membantu memenuhi kebutuhan klien.
Pertimbangkan bentuk komunikasi bila terpasang kateter intravena.
Kateter intravena yang terpasang ditangan akan mengurangi kebebasan klien dalam menulis panggilan tersebut dengan segera. Penuhi kebutuhan klien. Katakan kepada klien bahwa perawat siap membantu jika dibutuhkan.
Ketergantungan klien pada ventilator akan membuat klien lebih baik dan rileks, merasa aman dan mengerti bahwa selama menggunakan ventilator, perawat akan memenuhi segala
Buatlah rekaman pembicaraan
Anjurkan keluarga/orang lain yang dekat dengan klien untuk berbicara dengan klien, memberikan informasi tentang keluarganya, dan keadaan yang sedang terjadi.
Keluarga dapat merasa akrab dengan klien dalam berada dekat klien selama berbicara. Pengalaman ini dapat membantu atau mempertahankan kontak nyata seperti merasakan kehadiran anggota keluarga yang dapat mengurangi perasaan kaku.
Kolaborasi dengan ahli wicara
bahasa. Ahli terapi wicara bahasa dapatmembantu dalam membentuk peningkatan latihan percakapan dan membantu petugas kesehatan untuk mengembangkan metode komunikasi untuk memenuhi kebutuhan klien.
D. EVALUASI
1) Klien dapat ikut serta dalam program latihan, tidak terjadi kontraktur sendi, bertambahnya kekuatan otot. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.
2) Klien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan merawat diri, klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuannya, mengidentifikasi personal/masyarakat dapat yang membantu. 3) Klien dapat berkomunikasi.
DAFTAR PUSTAKA
